Đánh giá hiệu quảnuôi dưỡng tĩnh mạch ở bệnh nhân chấn thương nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ lâu, dinh dưỡng lâm sàng biết có ý nghĩa quan trọng sống bệnh nhân cấp tính mạn tính Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chưa quan tâm mức, đặc biệt bệnh nhân khoa hồi sức tích cực (ICU) bệnh nhân có nhu cầu chuyển hóa cao, cân nitơ âm tính, lại không cung cấp dinh dưỡng đầy đủ giai đoạn cấp tính Muốn cho người bệnh chóng hồi phục sau chấn thương phẫu thuật phải vừa dùng thuốc vừa cung cấp cho người bệnh đầy đủ lượng, protein, vitamin yếu tố vi lượng người bình thường người bệnh cần bù đắp, sửa chữa, tái tạo lại mát vượt qua biến chứng chóng phục hồi Hơn nuôi dưỡng cần phải trước phương thức điều trị khác bước đạt kết điều trị tốt Trong nghiên cứu đa trung tâm bệnh nhân thở máy sử dụng thuốc vận mạch, cho thấy việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh viện, đặc biệt 28 ngày đầu, khơng có khác biệt số ngày nằm ICU Nhóm bệnh nhân ni dưỡng sớm phải sử dụng thuốc vận mạch có cải thiện sớm [1] Vì vậy, hướng dẫn ASPEN khuyến cáo nên thực ni dưỡng sớm vòng 24 - 48h đầu cho bệnh nhân sau nhập viện cố gắng đạt mục tiêu lượng 48 - 72h Theo nghiên cứu EDEN cho thấy dinh dưỡng đường tiêu hóa tồn phần làm tăng tình trạng bất dung nạp đường tiêu hóa bệnh nhân ICU [2] Theo Claudia Paula Heidegger cộng sự, việc bổ xung dinh dưỡng đường tĩnh mạch góp phần đáng kể việc giảm nguy nhiễm trùng bệnh viện (p = 0,0338), số thở máy bệnh nhân không nhiễm trùng bệnh viện (p = 0,0028), số ngày sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm trùng bệnh viện [3] Vì vậy, ni dưỡng đường tĩnh mạch cần xem xét bệnh nhân khơng thể dung nạp đường tiêu hóa có khó khăn việc đáp ứng nhu cầu lượng Ni dưỡng đường tĩnh mạch định tuyệt đối cho bệnh nhân sử dụng đường tiêu hóa liệt ruột, tắc ruột hay thiếu máu ruột đặc biệt bệnh nhân sau mổ ngoại khoa Tại Việt Nam nghiên cứu dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng bắt đầu ý Chu Mạnh Khoa cộng thông báo hiệu nuôi dưỡng sớm đường ruột bệnh nhân sọ não diễn biến lâm sàng, phục hồi miễn dịch [4] Vũ Thị Hồng Lan cộng (năm 2005) [5], thông báo so sánh nuôi dưỡng đường ruột sớm với nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh nhân chấn thương nặng Nguyễn Như Lâm cộng (2006) [6] tiến hành nghiên cứu hiệu NDTM đường ruột điều trị bệnh nhân bỏng nặng so với ni dưỡng tĩnh mạch Hàng ngày có nhiều bệnh nhân nặng phải nhập viện điều trị khoa hồi sức bệnh viện Việt Đức cần nuôi dưỡng Tuy nhiên ND đường nào? ND nào? Cung cấp phần trăm nhu cầu lượng bệnh nhân? Là câu hỏi đặt cho thầy thuốc lâm sàng chưa có nghiên cứu tiến hành Vì tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh nhân chấn thương nặng ” với mục tiêu: Đánh giá hiệu NDTM sớm dinh dưỡng ND cung cấp 100% nhu cầu calo ND cung cấp 50% nhu cầu calo giai đoạn đầu bệnh nhân chấn thương nặng Đánh giá hiệu NDTM sớm miễn dịch ND cung cấp 100% nhu cầu calo ND cung cấp 50% nhu cầu calo giai đoạn đầu bệnh nhân chấn thương nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Rối loạn chuyển hóa chấn thương 1.1.1 Chuyển hóa lượng tỷ lệ chuyển hóa Mọi hoạt động thể liên tục chuyển hóa tiêu tốn lượng Nguồn lượng thể dị hóa vật chất hữu thể, giải phóng hóa học thành dạng lượng khác nhiệt năng, công năng, điện phần dự trữ dạng ATP Năng lượng tiêu hao dạng cuối thải dạng nhiệt [7], [8], [9] Đây sở để đo chuyển hóa sở tiêu hao lượng Chuyển hóa sở mức tiêu dùng lượng tối thiểu điều kiện sở Điều kiện sở điều kiện mà thể cần lượng đủ để đảm bảo hoạt động chức gồm chuyển hóa tế bào, hơ hấp, tuần hồn, tiết trì thân nhiệt [9] Tiêu hao lượng lâm sàng xác định phương pháp trực tiếp hay gián tiếp thông qua lượng oxy tiêu thụ lượng CO thải khoảng thời gian định Khái niệm tỷ lệ chuyển hóa, thể tích oxy tiêu thụ sản nhiệt tượng chung tiêu hao lượng Khi nói đến tăng, giảm chuyển hóa tức tăng, giảm tỷ lệ chuyển hóa hay tăng, giảm nhiệt sản sinh tăng, giảm tiêu hao lượng bình thường Tỷ lệ chuyển hóa tính theo phương trình sau: Tỷ lệ chuyển hóa = nhiệt sản sinh = 4.87 x VO2 Hoặc: tỷ lệ chuyển hóa = (3.9 x VO2) + (1.1 x VCO2) Trong tỷ lệ chuyển hóa nhiệt sản sinh tính theo đơn vị Kcal/m 2/h VO2 VCO2 thể tích oxy tiêu thụ thể tích CO thải tính theo đơn vị lít/phút/m2 1.1.2 Các giai đoạn rối loạn chuyển hóa chấn thương Đáp ứng chuyển hóa thể với stress chấn thương Sir David Cuthbertson mô tả lần vào năm 1930 Theo ông stress chấn thương chia làm ba giai đoạn: giảm chuyển hóa thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa thời kỳ giai đoạn hồi phục Mức độ lan rộng tổn thương ảnh hưởng đến độ nặng thời gian kéo dài giai đoạn [10] Giai đoạn cấp bắt đầu sau chấn thương kéo dài từ 12 – 36 h Nó đặc trưng tiết cytokin hormon stress (cathecholamin, glucocorticoid, glucagon, hormon tăng trưởng…) biểu tăng trương lực thành mạch, tăng đường máu, cân toan – kiềm, giảm tiêu hao lượng, giảm tiêu thụ oxy, hạ thân nhiệt nhằm mục đích phục hồi lại tưới máu mơ thể tích tuần hồn Trường hợp chấn thương nặng, chuyển hóa yếm khí thiếu oxy làm toan máu, tăng đường máu kháng insulin tăng acid béo huyết Giai đoạn dị hóa diễn sau giai đoạn cấp từ 12 đến 16 h biểu tăng tiêu thụ oxy, tăng giải phóng CO2, tăng nhiệt độ Trong giai đoạn có thay đổi tiết hormone, q trình dị hóa tăng cao thể giảm dự trữ glycogen, giảm tổng hợp protein, tăng tổng hợp glucose tăng di chuyển chất béo Việc tăng tạo glucose gan kèm với tăng phân hủy protein xương nội tạng, từ gây giải phóng acid amin đáp ứng cho q trình đồng hóa chỗ vết thương Triệu chứng lâm sàng tăng chuyển hóa bao gồm nhịp tim nhanh, tăng thân nhiệt, tăng glucose máu, tăng giải phóng kali, tăng bạch cầu, tăng cung lượng tim, sức cản thành mạch giảm nhằm cung cấp nhu cầu oxy tăng cao tổ chức Thêm vào tỷ lệ tiêu thụ O2 tỷ lệ sản xuất CO2 tăng cao làm cho thơng khí phút tăng theo Giai đoạn ba giai đoạn phục hồi với việc tăng đồng hóa phục hồi trọng lượng thể với q trình liền đóng kín vết thương Trong giai đoạn rối loạn chuyển hóa giảm dần trở bình thường vết thương đóng kín 1.1.3 Rối loạn chuyển hóa chất dinh dưỡng chấn thương Bình thường, glucose cung cấp khoảng 50 – 60% tổng nhu cầu lượng cho thể (1 gam glucose cung cấp 4.1 Kcal), dự trữ chủ yếu dạng glycogen (khoảng 300g người lớn) nhanh chóng chuyển thành glucose có nhu cầu Nồng độ glucose máu tương đối ổn định nhờ chế tự điều hòa có vai trò hệ thần kinh trung ương, gan, thận hormone [7], [11] Khi bị chấn thương bỏng nặng, sản xuất glucose tăng rõ rệt tới 400g/ngày Cơ chế tăng tổng hợp glucose phần lớn từ acid amin sinh đường mà chủ yếu từ alanin glutamin (chiếm khoảng 50 – 60% tổng lượng acid amin giải phóng từ cơ), tăng phân giải glycogen thành glucose dẫn đến tăng nhu cầu hấp thu cacbonhydrat ruột Ngồi glucose tăng tổng hợp từ glycerol (tiền chất triglyceride) nguồn cung cấp glucose tiềm tàng thể Bình thường glycerol cung cấp khoảng 3% tổng lượng glucose thể Trong trường hợp chấn thương nặng bỏng nặng, glycerol huy động để sản xuất lên đến 20% tổng lượng glucose Mặc dù nồng độ glucose máu tăng cao nồng độ insulin máu không bị giảm thấp mà lại mức bình thường, chí có cao so với người bình thường Sự tăng glucose máu thực chất tăng glucagon huyết khơng phụ thuộc vào mức insulin máu Ngồi tăng cathecholamin cortisol máu Tăng glucose máu phản ánh tình trạng tăng tỷ lệ tổng hợp glucose mà giảm sử dụng glucose Glucagon hormon tăng đường máu khác tăng cao đáp ứng thể nhằm tăng tạo glucose để đáp ứng nhu cầu lượng sau stress chấn thương Lipid thể phần lớn dạng triglyceride (hợp chất glycerol acid béo), nguồn cung cấp lượng cho thể (80% dự trữ nhiệt lượng thể) Khi chấn thương nặng, việc huy động sử dụng chất béo từ kho dự trữ tăng lên tăng giải phóng hormon cathecholamin, glucagon, cortisol hạ thấp tương đối mức insulin máu tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm [12] Các hormon làm tăng giải phóng acid béo tự khỏi tổ chức mỡ làm tăng nồng độ acid béo tự huyết tương làm tăng tốc độ thủy phân triglyceride dự trữ Ngoài tăng nồng độ lactate máu việc phân giải glycogen có tác dụng gây tăng phản ứng re – ester tế bào mỡ [10] Các rối loạn cân kiềm toan sau chấn thương gây ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid Nhiễm toan, giảm pH máu gây ức chế phân giải lipid Tăng glucose máu trực tiếp ức chế phân giải lipid đồng thời kích thích trình re – ester gây tăng cao nồng độ α-glycerophosphat, chất gây tăng ester hóa acid béo tự dạng acyl – CoA sau tạo thành triglyceride Trong bỏng chấn thương nặng, khả giải phóng triglyceride từ gan vào máu bị giảm có lẽ rối loạn tổng hợp Apo – β protein, chất cần thiết trình tổng hợp VLDL – TG (Very Low Density Lipoprotein – Triglycerid) trước giải phóng khỏi gan Do chất béo tích tụ lại gan cho dù lượng lớn acid béo gan tiếp tục tổng hợp Đáp ứng bệnh lý nặng lên dùng liều cao glucose, yếu tố kích thích tăng cường tổng hợp acid béo gan Thừa glucose làm giảm q trình oxy hóa acid béo tự kích thích q trình re – ester hóa Chính ni dưỡng mức đạt nhu cầu lượng ngăn ngừa trình tổng hợp chất béo từ glucose [12] Chấn thương lớn, bỏng nặng nhiễm khuẩn dẫn đến tình trạng tăng dị hóa protein ảnh hưởng đến phân bố lại nguồn nitơ thể Hậu dị hóa protein tồn thể biểu cân nitrogen âm tính dẫn đến suy chức hô hấp, nguy nhiễm khuẩn, chậm liền vết thương phục hồi chậm Protein bị dị hóa nhằm cung cấp acid amin cho trình tổng hợp tế bào protein cho đáp ứng miễn dịch Hơn acid amin chuyển đổi thành glucose (nguyên liệu ưu tiên cho hệ thống miễn dịch) Quy mô trình bật tăng tiết ure nước tiểu từ g/ ngày nhiễm trùng nhẹ lên đến 20 - 30 g/ngày sau bỏng nặng hay chấn thương nặng Ngồi thể bị nitơ qua máu, dịch tiết, dịch rỉ viêm qua dẫn lưu vết mổ Tăng tổng hợp glucose từ acid amin dẫn đến thiếu hụt acid amin cho q trình tổng hợp protein thể Chính tăng dị hóa protein thể làm giảm trọng lượng thể Do cung cấp đủ protein cần thiết để hạn chế hậu q trình dị hóa [12], [13] 1.1.4 Hậu tăng chuyển hóa biện pháp hạn chế Tăng chuyển hóa chấn thương gây rối loạn nhiều quan thể Trước hết hệ tim mạch, gây tăng gánh cho tim để đảm bảo cho nhu cầu lượng cao Cung lượng tim thường phải tăng gấp đôi gấp ba nhanh chóng dẫn đến tình trạng suy tim người già [12], [14] Trên hệ hơ hấp chuyển hóa tăng cao gây tăng sản sinh khí CO từ làm tăng hoạt động phổi để thải khí qua đường thở Nếu có tổn thương phổi khó khăn thải khí với hậu rối loạn chức hô hấp suy hơ hấp Rối loạn chức thận xảy hậu tăng thải lượng ure đáng kể kết việc tăng sử dụng loại bỏ nitơ từ acid amin để phục vụ cho sản xuất glucose Rối loạn chức gan thường thấy với mức độ nhẹ thể tăng nhẹ nồng độ phosphatase kiềm, gan to nhiễm mỡ gặp Cơ chế tích lũy chất béo gan gây nên tăng mức glucose gan tác động tăng tiết mức glucose gan tác động tăng tiết hormone làm tăng tổng hợp glucose Các rối loạn chức kể tiền đề góp phần gây suy đa tạng chấn thương Để hạn chế hậu tăng chuyển hóa chấn thương cần phải đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng lượng bệnh nhân thông qua đo thương số hô hấp tiêu hao lượng Nuôi dưỡng sớm sau chấn thương phẫu thuật chứng minh có hiệu làm giảm tăng chuyển hóa 1.2 Rối loạn miễn dịch chấn thương nặng Đáp ứng miễn dịch chỗ toàn thân đầu sau chấn thương thể kích hoạt hệ thống chức quan miễn dịch hệ lưới nội mô, hệ đông máu, hệ bổ thể kích hoạt tế bào mơ tiết chất cytokin nitric oxide từ gây cảnh tượng phân hóa ạt chất trung gian lớp sau lớp tạo dòng thác cytokin, thác bổ thể, thác arachidonic acid, thác kallikerein – bradykinin, thác đông máu tiêu fibrin [15] Chấn thương stress kích động hệ thần kinh trung ương kèm theo kích thích đau đớn từ vùng da bị tổn thương chất gây đau sinh tiết vùng tổn thương (chất P, histamin, baradykin, prostaglandin, leukotrien…) Ngoài tượng phù nề, xung huyết, tác động trình thay băng, thủ thuật, phẫu thuật, viêm nhiễm tác động lên cảm thụ đau qua sợi C A delta tới tủy sống sau đến vỏ não từ gây kích động liên tục theo trục đồi – tuyến yên – thượng thận với tăng tiết ACTH, cortisol gây ức chế hệ thống lympho thể Ngay sau chấn thương, nồng độ globulin miễn dịch giảm mạnh phụ thuộc vào mức độ nặng bệnh Mức IgG giảm thấp ngày thứ - 5, phục hồi dần tới mức bình thường tuần thứ sau chấn thương IgA giảm ngày thứ – sau chấn thương phục hồi dần vào tuần thứ hai Riêng IgM có giảm sau phục hồi nhanh Ig khác, lý kích thích nội độc tố Sự giảm thấp nồng độ Ig huyết đặc biệt IgG có ảnh hưởng khơng tốt đến tiên lượng bệnh (nếu nồng độ IgG giảm thấp đến 200mg tiên lượng xấu) [16] Nồng độ globulin miễn dịch giảm huyết tương qua thành mao mạch, dịch tiết, dịch rỉ viêm Hệ thống bổ thể bị hoạt hóa làm giảm nhanh thành phần bổ thể tăng cao thành phần thoái biến, phân cắt C3 C5 huyết 1.3 Vai trò ni dưỡng bệnh nhân chấn thương nặng Các chất dinh dưỡng đưa vào thể nhằm cung cấp lượng , đảm bảo cấu trúc, chức hoạt động bình thường tế bào Bình thường ln có cân q trình đồng hóa dị hóa, nồng độ chất máu thay đổi Sau ăn đồng hóa > dị hóa, thành phần lượng dự trữ dạng sau: triglycerid mỡ, protein cơ, glucogen gan, glucose máu Các thành phần có số lượng, tiêu thụ thời gian tác dụng khác [16], [17] Trong trình điều trị bệnh nhân chấn thương nặng, ni dưỡng đóng vai trò quan trọng SDD làm tăng nguy mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình cho xã hội kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện Nguy mắc bệnh không đủ protein dự trữ nhu cầu chuyển hóa bệnh nhân bị chấn thương nhiễm khuẩn tăng cao thể phản ứng lại tình trạng viêm nhiễm tăng tiết hormon Năm 1930, Sir David Cuthbertson mô tả phản ứng chuyển hóa với chấn thương chia thành giai đoạn: pha giảm hay shock ban đầu giảm chuyển hóa bắt đầu sau chấn thương kéo dài từ 12 đến 36h, pha tăng hay pha dị hóa diễn sau giai đoạn cấp từ 12 đến 16h, phục hồi hay pha đồng hóa xảy q trình tái tổng hợp mơ bị diễn vài tuần vài tháng Qua 80 năm, thay đổi chi tiết nội tiết (tăng 10 hormon dị hóa: tăng noradrenalin, adrenalin, cortisol, glucagon) thần kinh, kết hợp với tiết yếu tố tiền viêm cytokin, điều hòa phản ứng nghiên cứu Về bản, theo sau chấn thương, phẫu thuật bệnh cấp tính, chất chuyển từ hoạt động không cần thiết, cho hoạt động cơ, chữa lành vết thương, hoạt động hệ thống miễn dịch nhiệm vụ chuyển hóa khác liên quan đến sống từ chấn thương Các đáp ứng thay đổi tuổi, giới tính, tình trạng bệnh, tình trạng dinh dưỡng Đáp ứng đạt đỉnh vòng – ngày sau mổ trở lại bình thường vào ngày – Pha tăng đáp ứng chuyển hóa với stress xem đáp ứng “tất không” nhằm ngăn chặn chảy máu hay xâm nhập vi khuẩn v.v Một mục tiêu chuyển hóa quan trọng phản ứng thơng thường với bệnh nặng cung cấp chất cần thiết cho mơ mà hơ hấp ti lạp thể đầy đủ bạch cầu, đại thực bào mô bị tổn thương Do chấn thương bắt đầu tăng mạnh mẽ tốc độ sản suất chuyển đổi glucose nội sinh Glucose sử dụng nguồn lượng mô bị viêm thiếu oxy hay tế bào mà chất béo không đến thiếu mao mạch Hậu dị hóa protein tồn thể biểu cân nitrogen âm tính dẫn đến suy chức hô hấp, nguy nhiễm khuẩn, chậm liền vết thương phục hồi chậm Protein bị dị hóa nhằm cung cấp acid amin cho trình tổng hợp tế bào protein cho đáp ứng miễn dịch Hơn acid amin chuyển đổi thành glucose (nguyên liệu ưu tiên cho hệ thống miễn dịch) Quy mơ q trình bật tăng tiết ure nước tiểu từ g/ngày nhiễm trùng nhẹ lên đến 20 -30 g/ngày sau bỏng nặng hay chấn thương nặng Ngồi thể bị nitơ qua máu, dịch tiết, dịch rỉ viêm qua dẫn lưu vết mổ 27 Đỗ Đình Hồ (2002), Xét nghiệm sinh hóa lâm sàng, Nhà xuất y học 28 chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr.33-57 Lee R.D & al (1996), Biochemical Assessment of Nutritional Status, 29 Nutritional Assessment, 2sd edition, Mosby, pp 391-433 Nguyễn Văn Xang (2002), Một số kinh nghiệm sử dụng hiệu thực phẩm chất lượng cao phục hồi dinh dưỡng, Tài liệu hội thảo 30 dinh dưỡng hỗ trợ bệnh viện, Bệnh viện Bạch Mai, tr.20-25 Howard L (2001), Enteral and parenteral nutrition therapy, Principles 31 of internal medicine, Harrison’s, vol 1, McGraw-Hill, pp.472-480 Nguyễn Thị Kim Hưng (2002), Dinh dưỡng hỗ trợ, Tài liệu tham khảo 32 dinh dưỡng hỗ trợ bệnh viện, Bệnh viện Bạch Mai, tr 1-8 Marino P.L (1998), Nutrition and Energy Requirements, The ICU 33 book, 2nd edition, Lippincott William & Wilkins, pp 721-735 Herndon D.N (2002), Total Burn Care, Second edition, W.B Sauders 34 company, London Nguyễn Thị Kim Hưng (2002), Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, 35 Dinh dưỡng lâm sàng, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 297 – 308 Heyland D.K, Dhalival R., Day A et al (2004), Validition of the Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in glutamine supplements: A prospective, controlled, randomized clinical trial, 36 Clinical Care Medicine, 31(10), pp 2444-2449 Kripner J., Broz L., Konigova R (2004), Nutrition in patients with burn 37 injuries in the intensive care unit, Acta Chir Plast, 46(2), pp 39-40 Daren K Heyland, MD, FRCPC, MSc, Shaun MacDonal, MD, FRCSC, Laurie Keefe, RD, John W Drover (1998), Total parenteral 38 nutrition in the critically ill patient, JAMA, 280: 2013 – 2019 Heidegger CP, Darmon P, Pichard C (2008), Enteral vs parenteral nutrition for the critically ill patient: a combined support should be 39 preferred, Curr Opin Crit Care, 14:408-414 Cove ME, Pinsky MR (2011), Early or late parenteral nutrition: ASPEN vs ESPEN, Crit Care, 15:317 40 Ngô Hồng Quang (2001), “ Đánh giá số biến đổi lâm sàng, hóa sinh, miễn dịch bệnh nhân chấn thương nặng ni dưỡng sớm qua đường tiêu hóa”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, 41 Đại học Y Hà Nội, tr 32-45 Lê Thế Trung, Nguyễn Hữu Mô, Đỗ Quang (1972), Bỏng phẫu thuật 42 tiếp da, Nhà xuất y học, Hà Nội Nguyễn Thanh Chò (1994), Nghiên cứu giá trị dinh dưỡng chế phẩm đạm thủy phân máu thai điều trị bệnh nhân bỏng sâu mổ ghép da trẻ em mổ ghép da trẻ em suy dinh dưỡng protein – 43 lượng nặng, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y Nguyễn Hữu Tú, Đỗ Đức Vân Nguyễn Xuân Huyến (2000), Đánh 44 giá độ nặng tiên lượng chấn thương, Ngoại khoa XL, 2, tr.61-64 Nguyễn Hữu Tú (2003), Nghiên cứu phương pháp TRISS sửa đổi tiên lượng đánh giá kết điều trị bệnh nhân chấn thương phải mổ, 45 Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Hữu Tú, Đỗ Đức Vân Nguyễn Bửu Triều (2004), Phương pháp tiên lượng đánh giá kết điều trị bệnh nhân chấn thương, Y 46 học thực hành, 491, tr.631-634 Biolo G, Fleming RY, Maggi SP, Nguyen TT, Herndon DN, Wolfe RR (2002), Inverse regulation of protein turnover and amino acid transport in skeletal muscle of hypercatabolic patients, J Clin Endocrinol 47 Metab;87(7):3378-84 Tashiro T, Mashima Y, Yamamori H, Horibe K, Nishizawa M, Okui K (1991), Alteration of whole-body protein kinetics according to severity of surgical trauma in patients receiving total parenteral nutrition, JPEN 48 J Parenter Enteral Nutr;15(2):169-72 Bauer P., Charpentier C., Bouchet C., Nace L., Raffy F., Gaconnet N (2000), Parenteral with enteral nutrition in the critically ill, Intensive Care Med, 26 (7), pp.893-900 49 Moore FD, Brennan MF (1974), Surgical injury: body composition, protein metabolism, and neuroendocrinology, In: Ballinger WF, Collins JA, Drucker WR, Dudrick SJ, Zeppa R,editors Manual of surgical 50 nutrition Philadelphia: W.B Saunders, pp 169-222 Monk DN, Plank LD, Franch-Arcas G, Finn PJ, Streat SJ, Hill GL (1996), Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma, Ann 51 Surg;223(4):395-405 Plank LD, Connolly, Hill GL (1998), Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days 52 after the onset of peritonitis, Ann Surg;228(2):146-58 Wolfe RR, Goodenough RD, Burke JF, Wolfe MH (1983), Response of protein and urea kinetics in burn patients to different levels of protein 53 intake, Ann Surg;197(2):163-71 Vũ Đình Vinh (2001), Các xét nghiệm sinh hóa protid, Hướng dẫn sửdụng xét nghiệm sinh hóa, Nhà xuất y học, Hà nội, tr 23-31 54 Lee R.D.&al (1996), Biochemical Assessment of Nutritional Status, Nutritional Assessment, 2nd edition, Mosby, pp 391-433 55 Sternberg J.A., Rohovsky S.A., Blackburn G.L., Babineau T.J (2000), Total Parenteral Nutrition for the Critically 11 Patient, Textbook of critical Care, 4th edition, W.B Saunders Company, pp 898-907 56 Huang YC, Yen CE, Cheng CH, Jim KS, Kan MN (2000), Nutritional status of mechanically ventilated critically ill patients: comparison of different types of nutritional support,Clin Nutr, 19(2), pp 101-107 57 Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Liotta S, Di Carlo V (2002), Feeding the gut e arly after digestive surgery: resuls of a nine years experience Clin Nutr, 21(1), pp.59-65 58 Moore F.A., Moore E.E (1996), Early Post injury Enteral Nutrition: Does it make a difference?, Intensive Care and Emergency Medicine, J.-L.Vincent, pp 250-276 59 Cahill NE, Murch L, Jeejeebhoy K, McClave SA, Day AG, Wang M, Heyland DK (2011), When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational study, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 35:160-168 60 Heidegger CP, Berger MM, Graf S, Zingg W, Darmon P, Costanza MC, Thibault R, Pichard C (2013), Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial, Lancet, 381:385-393 61 Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, Cahill NE, Wang M, Day AG, Dhaliwal R, Heyland DK (2011), Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: results of an international multicenter observational study, Crit Care Med 2011, 39:2691-2699 62 Tizard I.R (2000), Defects in the Immune System, Immunology, 4th edition, Saunders College publishing, pp 400-410 63 Casaer MP., Mesotten D., Hermans G et al Early versus late nutrition 64 in critically ill adults N Engl J Med 2011, 365: 506-517 Doig GS., Simpson F., Sweetman E.A., Finfer S.R., Cooper D.J., Heighes P.T., Davies A.R., O'Leary M., Solano T., Peake S (2013), Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized 65 controlled trial, JAMA, 309:2130-2138 Woodcock N.P., Zeigler D., Palmer M.D., Buckley P (2001), Enteral 66 versus parenteral nutrition: a pragmatic study, Nutrition, 17(1), pp.1-12 Knapke CM, Owens JP, Mirtallo JM Management of glucose abnormalities in patients receiving total parenteral nutrition Clin Pharm 1989;8:136-44 67 Mizock BA Alterations in fuel metabolism in critical illness: 68 hyperglycemia Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2001;15:533-51 Wolfe RR Carbohydrate metabolism in critically ill patients: 69 implications for nutritional support Crit Care Clin 1987;3:11-24 The ESICM Working Group Metabolic basis of nutrition in intensive care unit patients: ten critical questions Intensive Care Med 70 2002;28:1512-20 Khaodhiar L, McCowen K, Bistrian B Perioperative hyperglycemia, 71 infection or risk? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2:79-82 Patiño JF, de Pimiento SE, Vergara A, Savino P, Rodríguez M, Escallón J (1999), Hypocaloric support in the critical ill, World J Surg.; 72 23(6):553-9 Crook MA., Hally V., Panteli JV (2001), The important of refeeding 73 syndrome, Nutrition, 17: 632 Marinella MA (2003), The refeeding syndrome and hypophosphataemia, Nutr Rev, 61: 320 PHIẾU THEO DÕI BN NGHIÊN CỨU I- HÀNH CHÍNH Họ tên Vào viện ngày: Tuổi: / Giới: nam/nữ / Số bệnh án Số nghiên cứu Bệnh nhân nhận vào phòng HS sau mổ: .h Chẩn đoán II- ĐÁNH GIÁ 24H ĐẦU Điểm RTS = Điểm ISS= Nhu cầu lượng thực tế (TEE): BN chọn vào nhóm nghiên cứu: A – B Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng sau mổ .h III- BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Biến chứng: - IC (≥ lần/ngày) - Nhiễm khuẩn (to ≥ 38oC, BC> 10.000/mm2, có ổ NK) - Tăng đường máu (> 11 mmol/l) - Hạ đường máu (< 3,3 mmol/l) - Xuất huyết tiêu hóa - Hội chứng refeeding Kết điều trị [ ] Khỏi [ ] Tử vong Thời gian thở máy: ngày TG điều trị khoa HSTC: ngày IV- CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI: Biến số Đơn vị tính Protein g/l Albumin g/l Transferrin Tế bào lympho IgA máu mg/dl % mg/dl Hematocrit % Prealbumin mg/dl Triglycerid mmol/l T1 T2 T3 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y H NễI TRN THU THO ĐáNH GIá HIệU QUả NUÔI DƯỡNG TĩNH MạCH BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NỈNG Chun ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS Trịnh Văn Đồng HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại học Y Hà Nội hồn thành luận văn Với kính trọng tỏ lòng biết ơn, tơi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư Nguyễn Thụ, người thầy mẫu mực tâm huyết trực tiếp hướng dẫn, tận tình bảo tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Trịnh Văn Đồng, thầy tận tình hướng dẫn cho tơi ý kiến xác đáng giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức hướng dẫn, bảo suốt q trình học trường Tơi xin cảm ơn GS TS Nguyễn Quốc Kính, trưởng khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức Người thầy tận tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho nhiều trình làm việc thực luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Hội đồng chấm luận văn góp ý cho tơi để hồn thiện luận văn Xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo Sau đại học nơi tạo điều kiện cho tơi thực khóa học Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, ban lãnh đạo tập thể nhân viên khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức động viên tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu suốt thời gian qua Cuối xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp giúp đỡ động viên sống học tập Xin trân trọng cảm ơn Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2014 Trần Thu Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thu Thảo, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trịnh Văn Đồng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 08 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Trần Thu Thảo CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU AF: ASPEN: BEE: CB: CMB: CTB: CTCd: CTCt CTN CTSN: DD: ECT: ESPEN: GALT: IF: ISS: ND: NDĐR: NDTM: NK: RTS: SDD: TEE: TEN: TF: TPN: VTSN: (Hiệp hội Châu Âu dinh dưỡng lâm sàng chuyển hóa) Activity Factor (Yếu tố hoạt động) American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Hiệp hội Mỹ nuôi dưỡng tĩnh mạch nuôi dưỡng đường ruột) Basal Energy Expenditure (Năng lượng cho chuyển hóa bản) Circonférence du milieu du Bras (vòng cánh tay) Circonférence musculaire Brachiale (Chu vi cánh tay) Chấn thương bụng Chấn thương chi Chấn thương chi Chấn thương ngực Chấn thương sọ não Dinh dưỡng Epaisseur du pli cutané tricipital (Độ dày mỡ da cánh tay) European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Gut – Associated lymphoid Tissue (Mô dạng lympho ruột) Injury Factor (Yếu tố chấn thương) Injury Severity Score (Bảng điểm độ nặng chấn thương) Nuôi dưỡng Nuôi dưỡng đường ruột Nuôi dưỡng tĩnh mạch Nhiễm khuẩn Revised Trauma Score (Bảng điểm chấn thương sửa đổi) Suy dinh dưỡng Total Energy Expenditure (Tổng số lượng cần thiết) Total Enteral Nutrition (Ni dưỡng đường ruột tồn bộ) Thermal Factor (Yếu tố nhiệt độ thể) Total Perenteral Nutrition (Ni dưỡng tĩnh mạch tồn bộ) Vết thương sọ não MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Rối loạn chuyển hóa chấn thương .3 1.1.1 Chuyển hóa lượng tỷ lệ chuyển hóa 1.1.2 Các giai đoạn rối loạn chuyển hóa chấn thương 1.1.3 Rối loạn chuyển hóa chất dinh dưỡng chấn thương .5 1.1.4 Hậu tăng chuyển hóa biện pháp hạn chế 1.2 Rối loạn miễn dịch chấn thương nặng 1.3 Vai trò ni dưỡng bệnh nhân chấn thương nặng.9 1.4 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng lên tình trạng bệnh lý.11 1.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 15 1.5.1 Lâm sàng .15 1.5.2 Cận lâm sàng 16 1.5.3 Các phương pháp khác 18 1.6 Nguyên lý điều trị dinh dưỡng .19 1.6.1 Đảm bảo đủ nhu cầu lượng 19 1.6.2 Đảm bảo nhu cầu protein 20 1.6.3 Nhu cầu chất béo 21 1.6.4 Đảm bảo nhu cầu nước 21 1.6.5 Đảm bảo đủ chất điện giải chất vi lượng 21 1.6.6 Vitamin 21 1.7 Các phương thức nuôi dưỡng bệnh nhân chấn thương nặng 21 1.7.1 Ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch .21 1.7.2 Nuôi dưỡng đường ruột 25 1.7.3 Thời điểm nuôi dưỡng 25 1.8 Tổng quan nghiên cứu nuôi dưỡng 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .27 2.2 Đối tượng 27 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế 27 2.3.2 Tiến hành 28 2.4 Các thông số theo dõi nghiên cứu 32 2.5 Các tiêu chí nghiên cứu 35 2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 36 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .38 3.2 So sánh số dinh dưỡng ngày đầu nuôi dưỡng41 3.3 Các số dinh dưỡng trước sau ND 42 3.4 Các số miễn dịch ngày đầu nuôi dưỡng .50 3.5 Các số miễn dịch trước sau ND 51 3.6 Thời gian thở máy nằm phòng hồi sức 53 3.7 Một số biến chứng nuôi dưỡng 55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ nghiên cứu 56 4.2 Các số dinh dưỡng ngày đầu nuôi dưỡng hai nhóm 57 4.3 Đánh giá hiệu ND sớm dinh dưỡng phương pháp NDTM cung cấp 100% nhu cầu calo so với NDTM cung cấp 50% nhu cầu calo 57 4.4 Đánh giá thay đổi số số miễn dịch trước sau nuôi dưỡng 66 4.5 Liên quan yếu tố chấn thương với biến đổi số dinh dưỡng miễn dịch 69 4.6 Thời điểm bắt đầu nuôi dưỡng 70 4.7 So sánh thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức 70 4.8 Một số tác dụng phụ 71 KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18: Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Các yếu tố hiệu chỉnh 20 Protocol kiểm soát đường huyết insulin 34 Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI theo nhóm nghiên cứu 38 Tỷ lệ giới, nghề nghiệp theo nhóm nghiên cứu 38 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo chấn thương 39 Đánh giá độ nặng chấn thương theo RTS 39 Đánh giá độ nặng chấn thương theo ISS 40 Năng lượng, protid, lipid glucid trung bình bệnh nhân ni dưỡng hai nhóm .40 Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng 41 Các số dinh dưỡng ngày đầu nuôi dưỡng 41 Hematocrit ngày đầu ND .42 Đánh giá nồng độ protein huyết trước sau ND 42 Đánh giá nồng độ albumin huyết trước sau ND 43 Đánh giá nồng độ transferrin huyết trước sau ND .44 Đánh giá nồng độ transferrin trước sau nuôi dưỡng nhóm bệnh lý .45 Đánh giá nồng độ prealbumin huyết trước sau ND 46 Đánh giá nồng độ prealbumin trước sau ni dưỡng nhóm bệnh lý .47 Đánh giá biến đổi nồng độ triglyceride máu .47 So sánh hematocrit trước sau ND hai nhóm 48 Biến đổi trọng lượng thể trước sau nghiên cứu .49 So sánh số miễn dịch ngày đầu nuôi dưỡng 50 Đánh giá biến đổi nồng độ IgA máu hai nhóm 51 Đánh giá nồng độ IgA trước sau nuôi dưỡng nhóm bệnh lý .52 So sánh tế bào Lympho trước sau ND hai nhóm .52 So sánh thời gian thở máy 53 So sánh thời gian nằm ICU .54 Đánh giá số biến chứng nuôi dưỡng 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo chấn thương 39 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân bố độ nặng chấn thương 40 Biểu đồ 3.3 Các số dinh dưỡng ngày đầu nuôi dưỡng .41 Biểu đồ 3.4 Chỉ số Hematocrit ngày đầu nuôi dưỡng 42 Biểu đồ 3.5 Protein huyết trước sau ND 43 Biểu đồ 3.6 Albumin huyết trước sau ND 44 Biểu đồ 3.7 Transferrin huyết trước sau ND .45 Biểu đồ 3.8 Prealbumin huyết trước sau ND 46 Biểu đồ 3.9 Biến đổi nồng độ triglyceride máu .48 Biểu đồ 3.10 Hematocrit trước sau ND 49 Biểu đồ 3.11 Các số miễn dịch ngày đầu nuôi dưỡng 50 Biểu đồ 3.12 Biến đổi nồng độ IgA máu 51 Biểu đồ 3.13 Tế bào Lympho trước sau ND hai nhóm 53 Biểu đồ 3.14 So sánh thời gian nằm ICU 54 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch 28 Hình 2.2 Giường Hill – rom theo dõi cân bệnh nhân 29 Hình 2.3 Bảng điện tử theo dõi cân nặng giường Hill – room 29 ... Đánh giá hiệu nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh nhân chấn thương nặng ” với mục tiêu: Đánh giá hiệu NDTM sớm dinh dưỡng ND cung cấp 100% nhu cầu calo ND cung cấp 50% nhu cầu calo giai đoạn đầu bệnh nhân. .. cao bệnh nhân chấn thương bỏng nặng áp dụng phương thức nuôi dưỡng 22 Ni dưỡng tĩnh mạch có nghĩa dưỡng chất cung cấp đường truyền tĩnh mạch Do đó, có định ni dưỡng tĩnh mạch, đường tĩnh mạch. .. cân nặng giường Hill - room 2.3.2.2 Đánh giá bệnh nhân trước nuôi dưỡng Đánh giá độ nặng bệnh nhân bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS độ nặng tổn thương giải phẫu ISS 30 2.3.2.3 Chuẩn bị bệnh nhân