ĐÁNH GIÁ tác DỤNG của PHƯƠNG PHÁP hạ THÂN NHIỆT CHỈ HUY làm GIẢM áp lực nội sọ ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG sọ não NẶNG

 Chấn thương sọ não là một quá trình bệnh lý phức tạp, phù não, tăng áplực nội sọ luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà chuyên môn trongnhững thập kỉ qua, đã có không ít công t

PHẠM DUY HOÀNG

§¸NH GI¸ T¸C DôNG CñA PH¦¥NG PH¸P

H¹ TH¢N NHIÖT CHØ HUY LµM GI¶M ¸P LùC NéI Sä

ë BÖNH NH¢N CHÊN TH¦¥NG Sä N·O NÆNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

§¸NH GI¸ T¸C DôNG CñA PH¦¥NG PH¸P

H¹ TH¢N NHIÖT CHØ HUY LµM GI¶M ¸P LùC NéI Sä

ë BÖNH NH¢N CHÊN TH¦¥NG Sä N·O NÆNG

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

4 CMRO2 (Cerebral metabolic

ratethe oxygen use)

Mức sử dụng oxy trong chuyển hoá não

5 CT (Computer Tomography) Chụp cắt lớp vi tính

7 CVP (center venous pressure) Áp lực tĩnh mạch trung ương

16 PaCO2 (partial pressure of

carbon dioxide in arterial blood)

Áp lực riêng phần cuả CO2 trong máuđộng mạch

17 PaO2 (partial pressure of oxygen

in arterial blood)

Áp lực riêng phần của O2 trong máu động mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý khoang trong sọ 3

1.1.1 Tuần hoàn não 3

1.1.2 Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy 6

1.2 Áp lực nội sọ và Compliance của não 7

1.2.1 Áp lực nội sọ 7

1.2.2 Compliance của não 8

1.2.3 Compliance của các thành phần trong sọ 9

1.3 Tăng áp lực nội sọ và phù não 10

1.3.1 Sinh lý bệnh của tăng ALNS 10

1.3.2 Phù não 11

1.4 Hậu quả của tăng ALNS 12

1.4.1 Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não 12

1.4.2 Chèn ép và thoát vị não 13

1.4.3 Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng áp lực nội sọ 13

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tăng áp lực nội sọ 14

1.5 Các phương pháp theo dõi áp lực trong sọ 15

1.5.1 Theo dõi áp lực dịch não thất 15

1.5.2 Theo dõi áp lực dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện 15

1.5.3 Theo dõi áp lực ngoài màng cứng 16

1.5.4 Theo dõi áp lực trong não 16

1.6 Theo dõi và kiểm soát tăng ALNS 17

1.6.1 Giảm thể tích máu não 17

1.6.2 Dẫn lưu dịch não tủy 18

1.7 Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt điều trị và các phương pháp hạ

thân nhiệt 20

1.7.1 Cơ sở lý thuyết hạ thân nhiệt trong việc bảo vệ tế bào thần kinh 20

1.7.2 Các phương pháp hạ thân nhiệt 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm - Thời gian nghiên cứu 28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.2.2 Chống chỉ định tuyệt đối 28

2.2.3 Chống chỉ định tương đối 28

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.5 Ước tính cỡ mẫu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Phương tiện nghiên cứu 29

2.3.2 Tiến hành nghiên cứu 30

2.4 Quy trình hạ thân nhiệt chỉ huy 32

2.4.1 Định nghĩa tăng ALNS 32

2.4.2 Các phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy 32

2.4.3 Các giai đoạn hạ thân nhiệt chỉ huy 32

2.4.4 Quy trình chuẩn bị 33

2.4.5 Theo dõi trong quá trình làm lạnh 35

2.4.6 Theo dõi và phát hiện các biến chứng 36

2.4.7 Các điều trị khác 36

2.4.8 Các thông số theo dõi và ghi chép sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 36

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 40

3.1.2 Đặc điểm tri giác lúc vào viện 40

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật và tổn thương 41

3.2 Đặc điểm tăng ALNS 41

3.2.1 Phân bố giữa phẫu thuật và ALNS 41

3.2.2 Phân bố giữa tổn thương và ALNS 42

3.3 Tác dụng giảm áp lực nội sọ của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy 42

3.3.1 Mức thay đổi ALNS sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 42

3.3.2 Mức thay đổi ALNS theo phẫu thuật và thời gian 43

3.3.3 Mức thay đổi ALNS theo tổn thương và thời gian 43

3.3.4 Đánh giá hiệu quả giảm ALNS của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy theo phẫu thuật 44

3.3.5 Đánh giá hiệu quả giảm ALNS của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy theo tổn thương 44

3.3.6 Thời gian giảm ALNS sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 45

3.3.7 Liên quan giữa ALNS với chụp lại CT, tình trạng phẫu thuật và tử vong sau theo dõi, điều trị 45

3.4 Đánh giá tác dụng phụ khi điều trị giảm ALNS bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy 46

3.4.1 Thay đổi mạch, HATB, ALTMN, PVC khi hạ thân nhiệt chỉ huy 46

3.4.2 Thay đổi khí máu trước và sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 46

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 40

Bảng 3.2: Tình trạng tri giác lúc vào viện theo Glassgow 40

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật và tổn thương 41

Bảng 3.4: Phân bố giữa phẫu thuật và ALNS 41

Bảng 3.5: Phân bố giữa tổn thương và ALNS 42

Bảng 3.6: Mức thay đổi ALNS sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 42

Bảng 3.7: Mức thay đổi ALNS theo phẫu thuật và thời gian 43

Bảng 3.8: Mức thay đổi ALNS theo tổn thương và thời gian 43

Bảng 3.9: Đánh giá hiệu quả giảm ALNS của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy theo phẫu thuật 44

Bảng 3.10: Đánh giá hiệu quả giảm ALNS của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy theo tổn thương 44

Bảng 3.11: Thời gian giảm ALNS sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 45

Bảng 3.12: Liên quan giữa ALNS và chụp lại CT, phẫu thuật và tử vong 45

Bảng 3.13: Thay đổi mạch, HATB, ALTMN, PVC khi hạ thân nhiệt chỉ huy 46

Bảng 3.14: Thay đổi khí máu trước và sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 46

Bảng 3.15: Thay đổi công thức máu trước và sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 46

Bảng 3.16: Thay đổi sinh hóa máu trước và sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 47

Bảng 3.17: Thay đổi áp lực thẩm thấu máu trước và sau khi hạ thân nhiệt chỉ huy 47

Hình 1.1: Tuần hoàn dịch não tủy 7

Hình 1.2 Hệ thống làm lạnh Arctic Sun bằng miếng dán 25

Hình 1.3 Hệ thống Blanketrol 25

Hình 1.4 Hệ thống chăn lạnh InnerCool STx 25

Hình 1.5 Catheter làm lạnh InnerCool RTx 26

Hình 1.6 Catheter làm lạnh ThermoGuard 26

Hình 1.7 Sơ đồ mô tả cách thức làm lạnh của hệ thống Thermoguard 26

Hình 1.8 Cách làm lạnh dòng máutrong cơ thể qua catheter 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, làmột trong những vấn đề trọng tâm của ngành y tế và của toàn xã hội ở hầu hếtcác nước Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,5 triệu ca CTSN, 52 nghìn ca tửvong, tỷ lệ nhập viện vì CTSN tăng từ 79% trên 100.000 dân năm 2002 lên87,9% trên 100.000 dân năm 2003 [1] Tại Việt Nam năm 2003 có 21,936 vụtai nạn giao thông trong đó có 5420 ca CTSN [2]

 Chấn thương sọ não là một quá trình bệnh lý phức tạp, phù não, tăng áplực nội sọ luôn là mối quan tâm hàng đầu của các nhà chuyên môn trongnhững thập kỉ qua, đã có không ít công trình nghiên cứu về vấn đề này để gópphần điều trị cũng như giảm thiểu tử vong, tuy nhiên tỷ lệ tử vong ở các bệnhnhân chấn thương sọ não nặng vẫn còn khá cao

 Độ nặng của CTSN phụ thuộc vào 2 loại tổn thương: Tổn thương tiênphát do tác động của chấn thương gây ra máu tụ, dập não, chảy máu trongnão… và tổn thương thứ phát như phù não, thiếu oxy não, thiếu máu não, toanchuyển hóa ở não … do sai lầm trong sơ cứu, điều trị, hay các rối loạn các cơquan toàn thân hoặc tại não gây ra, hậu quả là làm tăng áp lực nội sọ

 Điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não cần đạt được: Áp lực nội sọdưới 20 mmHg, huyết áp trung bình trên 90 mmHg, áp lực tưới máu não trên

70 mmHg, thông khí đẳng thán, giữ PaO2 trên 100 mmHg, hemoglobin trên 8g/dl, đường máu bình thường, điện giải máu bình thường, tránh sốt vv TheoChestnut (1993) áp lực nội sọ là một trong 5 yếu tố tiên lượng độc lập tới kếtquả điều trị của bệnh nhân , chính vì vậy kiểm soát tăng áp lực nội sọ là rấtquan trọng

 Có nhiều biện pháp để làm giảm áp lực nội sọ như: loại bỏ khối máu tụ,tăng thông khí, an thần, hạ thân nhiệt chỉ huy, sử dụng lợi tiểu thẩm thấu, mở hộp

sọ giải ép…vv, trong đó dùng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy khá hiệu quả

để làm giảm áp lực nội sọ

 Hạ thân nhiệt chỉ huy là phương pháp bảo vệ não ở bệnh nhân tổn thươngnão cấp tính[3], [4] Hạ thân nhiệt chỉ huy là phương pháp sử dụng các kỹthuật làm lạnh để kiểm soát thân nhiệt xuống mức dưới 36 độ C Hạ thânnhiệt giúp giảm chuyển hoá cơ thể, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy, cải thiện tìnhtrạng thiếu máu, giảm sản sinh các chất oxy hoá tự do để bảo vệ não và các

mô cơ quan Có nhiều bằng chứng đã chứng minh thông qua một loạt các cơ chếphân tử khác nhau hạ thân nhiệt điều trị làm giảm chuyển hóa, ngăn chặn conđường chết theo trương trình của tế bào não, ngăn chặn dòng thác kích thích thầnkinh có hại, ức chế phản ứng viêm có hại, giảm sản xuất các gốc tự do, giảm tổnthương hàng rào máu não, chống phù não và giảm áp lực nội sọ…[5]

 Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tác dụng của phương pháp hạthân nhiệt chỉ huy để làm giảm áp lực nội sọ của bệnh nhân chấn thương sọ nãonặng Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đề cập về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ

huy để làm giảm áp lực nội sọ của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng của phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy để làm giảm

áp lực nội sọ của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

2 Đánh giá tác dụng phụ khi điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt chỉ huy để làm giảm áp lực nội sọ của bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Sinh lý khoang trong sọ

Sọ là một hộp xương cứng không giãn nở chứa: não và nước (80%),máu (12%), dịch não tủy (8%)

1.1.1 Tuần hoàn não.

Cung cấp máu cho não được đảm bảo nhờ động mạch cảnh trong vàđộng mạch đốt sống tạo nên đa giác Willis

Các mạch máu đều không có van, thành mỏng và lượng cơ trơn ít nên

dễ xẹp Máu tĩnh mạch về tim bằng tĩnh mạch cảnh trong, một phần đáng kểqua các kênh tĩnh mạch đốt sống và tủy

Đám rối thần kinh giao cảm từ hạch giao cảm cổ phân nhánh cho tĩnhmạch cảnh trong, động mạch đốt sống, màng cứng, trên bề mặt não và cácđộng mạch lớn trong não

Não là một trong những cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất LLMNtại các vùng khác nhau là 20- 80ml/100g/phút (trung bình là 50ml/100g/phút)

và chiếm 15 – 20 % lưu lượng tim [6], [7], [8], [9], LLMN của chất xám gấp

4 lần chất trắng [6], [10], của trẻ em cao hơn người lớn [11] Khi LLMN giảmxuống còn 40 – 50 %, điện não sẽ thay đổi và toan chuyển hóa ở não sẽ xuấthiện Đây là giới hạn cuối cùng của CBF

LLMN = ALTMN/SCMN

Trong đó: LLMN = HATB – ALNS

HATB: huyết áp động mạch trung bình

Như vậy LLMN phụ thuộc vào HATB, ALNS, SCMN

Bình thường lưu lượng máu não được đảm bảo nhờ sự tự điều hòa củamạch não(Autoregulation) Mạch não giãn ra khi huyết áp động mạch trungbình thấp và co lại khi huyết áp động mạch trung bình cao, giới hạn của sự tựđiều hòa trong khoảng huyết áp động mạch trung bình 50 - 150 mmHg [12].Nếu huyết áp động mạch trung bình nhỏ hơn 50 mmHg có thể gây ra thiếumáu não và lớn hơn 150 mmHg gây ra tổn thương mao mạch não hoặc phùnão [8] Một số rối loạn chuyển hóa, tác dụng dược lý của một số thuốc mê[13] hoặc khi ALNS > 30 mmHg sẽ làm mất khả năng tự điều hòa Ở ngườicao huyết áp, giới hạn trên và dưới của sự tự điều hòa đều cao hơn bìnhthường [10], trong khi thừa CO2 và thiếu O2 nặng, giới hạn trên của nó lạithấp hơn.

Mức tiêu thụ oxy não (CMRO 2 )

Não có mức chuyển hóa cao và hằng định, những vùng hoạt động mạnhhơn, mức chuyển hóa cao hơn và cần cung cấp nhiều oxy hơn thì lưu lượng máunão cao hơn, tác dụng này thông qua một số chất chuyển hóa tác dụng thànhmạch như: H+, K+ , CO2, adenosine, các chất trung gian glycolytic, các chấtchuyển hóa phospholipid [14] và gần đây phát hiện thêm nitric oxide [15]

Mối tương quan giữa lưu lượng máu não và tiêu thụ oxy não có thểbiểu diễn theo công thức:

CMRO2 = avDO2 x LLMN hoặc avDO2 = CMRO2 / LLMN

Áp lực khí cacbonic trong máu (PaCO 2).

PaCO2 tác động mạnh đến sức cản mạch não [16], [17] Ưu thán(PaCO2 tăng) làm giãn mạch não, tăng LLMN Nhược thán (PaCO2 giảm) cótác dụng ngược lại Trong giới hạn từ 20 - 30mmHg, khi PaCO2 thay đổi1mmHg, LLMN thay đổi 4% Với PaCO2 100mmHg, mạch não sẽ giãn tối đa

và LLMN đạt lớn nhất Khi PaCO2 giảm còn 20 - 25 mmHg (do tăng thông

khí) LLMN sẽ giảm 40 % [18], [19] và khi PaCO2 còn 10 - 20 mmHg, mạchnão co tối đa cùng với hậu quả thiếu máu não [20], [10] Từ sự đáp ứng khácnhau của thành mạch với CO2 mà có các hiện tượng: "Hội chứng máu quáthừa" (Luxury perfusion syndrome) [21] do mạch giãn tối đa cung cấp O2 vượtquá nhu cầu; "Hội chứng ăn cắp máu não (Intracranial steal syndrome), khimạch máu ở vùng bệnh không đáp ứng với những thay đổi của CO2 trong khiphần còn lại của tuần hoàn não đáp ứng bình thường Vì vậy tăng CO2 sẽ làm

di chuyển máu từ vùng bệnh sang vùng lành, như vậy tổ chức não đã thiếu máulại thiếu hơn; Hội chứng Robin Hood hay "ăn cắp lại' (Inversesteal) tương tựnhư hội chứng trên, nhưng đảo ngược lại khi PaCO2 được hạ xuống [22]

Áp lực khí oxy trong máu động mạch (PaO 2 )

PaO2 ít ảnh hưởng hơn so với PaCO2 trên LLMN LLMN không đổi khiPaO2 > 50mmHg, tăng nhẹ khi PaO2 < 50mmHg và tăng gấp đôi ở PaO2 <30mmHg với PaCO2 ổn định [22], [10] Nếu phối hợp với giảm PaCO2 (dotăng không khí) LLMN sẽ không tăng cho đến khi PaO2 < 35mmHg [22] Lưulượng máu não sẽ giảm khi PaO2 > 350 mmHg

Các yếu tố khác ảnh hưởng đến lưu lượng máu não.

Độ nhớt của máu: LLMN sẽ tăng khi thiếu máu nặng hoặc độ nhớt củamáu giảm và sẽ giảm khi độ nhớt của máu tăng [10]

Nhiệt độ cơ thể: LLMN giảm khi có hạ nhiệt độ và ngược lại Tốc độtiêu thụ O2 của não và LLMN tăng song song tới khi nhiệt độ đạt 42oC

Các thuốc mê: Đa số các thuốc mê ảnh hưởng rõ rệt tới LLMN Theo tácgiả các thuốc mê bốc hơi đều làm tăng LLMN, có thể gây tăng thể tích và ứmáu não Các thuốc mê đường tĩnh mạch làm giảm LLMN, trừ ketamin

1.1.2 Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy.

 Người lớn có khoảng 140ml dịch não tủy Nó được tạo ra với tốc độ0,35 - 4 ml/phút và cân bằng trong khoang dưới nhện - tủy sống Dịch não tủyhình thành phần lớn từ các đám rối mạch mạc ở các thành não thất nhờ cơ chếvận chuyển tích cực của natri kéo theo nước Một lượng nhỏ tạo nên từ dịchthấm của tổ chức qua đường nhu mô tới não thất hoặc dọc theo các kênhquanh mạch đổ vào khoang dưới nhện

 Tuần hoàn dịch não tủy xảy ra trong hệ thống não thất và khoang dướinhện, bao gồm: 2 não thất bên nằm ở 2 bán cầu đại não, não thất ba nằm vùnggiao thông với não thất bên bởi lỗ Monro, với não thất tư qua cống Sylvius Từnão thất tư dịch não tủy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka Sau

đó tuần hoàn dịch não tủy được tái hấp thu vào máu tại các búi mao mạch nhỏcủa màng nhện nằm ở các xoang dọc Sự khác biệt của các thành phần giữa dịchnão tủy và huyết tương là nhờ hàng rào máu - dịch não tủy

 Áp lực và thể tích dịch não tuỷ phụ thuộc tốc độ tái tạo, sự lưu thông

và tốc độ hấp thu của nó Để đảm bảo có hấp thu, áp lực dịch não tủy phải lớnhơn áp lực xoang dọc: Khi áp lực trong xoang dọc tăng lên (đường tĩnh mạch

về bị cản trở), hấp thu sẽ chậm lại

Hình 1.1: Tuần hoàn dịch não tủy

1.2 Áp lực nội sọ (ALNS) và Compliance của não.

1.2.1 Áp lực nội sọ

Não nằm trong hộp sọ kín và không giãn nở Chức năng của não phụthuộc vào sự duy trì tuần hoàn trong khoang đó Máu được đẩy vào hộp sọnhờ HAĐM Sự tác động tương hỗ giữa các thành phần trong sọ và áp lựcđộng mạch tạo nên một áp lực trong sọ [10] ALNS bình thường ≤ 10mmHg[23], [10], thay đổi theo nhịp thở và mạch đập, được coi như áp lực của dịchnão thất đo khi nằm ngửa, thở êm

Vì hộp sọ không giãn nở, sự duy trì ALNS bình thường phải dựa trên sựhằng định về thể tích (V) trong sọ

Để có sự hằng định đó, khi thể tích một thành phần tăng thì một tronghai thành phần thể tích còn lại phải giảm Mặc dù não có thể bị biến dạngnhưng không thể bị chèn ép Vì vậy dịch não tủy và máu não được coi lànhững bộ phận giảm áp (Amortisseurs du systeme) của hệ thống, nhờ nó màALNS tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phần khác trongmột thời gian nhất định (pha còn bù) Bản chất, tốc độ, độ lớn và thời gian củatăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phận "giảmáp" Khi nó đã bão hòa hoặc không còn hiệu quả ALNS sẽ tăng theo cấp sốnhân (pha mất bù).

Biểu đồ 1.2: Đường cong áp lực - thể tích

Từ điểm giới hạn (ALNS: 15 mmHg) Đường cong trở nên dốc đứng khităng cùng một đơn vị thể tích

1.2.2 Compliance của não

Từ đường cong áp lực - thể tích, ở một mức ALNS sẽ cho biết tính đànhồi của hệ thống Sự đàn hồi (Elastance) là sức bền để não giãn ra vàcompliance (C) là sự nghịch đảo của nó [24]

Vmáu + Vdịch não tuỷ + Vnão = Hằng định

P E

Compliance biến thiên theo ALNS, thay đổi tùy cá thể và phụ thuộc vàonhiều yếu tố:

Bản chất thương tổn, PaO2, PaCO2, to, HAĐM, thuốc

Compliance rất có giá trị trong tiên lượng sớm vì khi ALNS còn tronggiới hạn bình thường (Điểm 1- 4 trên biểu biểu đồ 1.2) không thể dự báo đượcALNS còn tăng hay không nếu không xác định compliance Ngoài racompliance có thể được cải thiện trước khi có giảm ALNS trong điều trị [24]

1.2.3 Compliance của các thành phần trong sọ.

Tổ chức não có khả năng bù trừ lớn và tương đối nhanh Nó có thể chịuđựng được thay đổi  10 – 15 % thể tích trong 15 - 30 phút Những yếu tốquyết định sự thay đổi là: Chuyển hóa, áp lực thẩm thấu, nội tiết và tính thấmcủa hàng rào máu não

Dịch não tủy có khả năng chịu đựng tăng hoặc giảm 50 – 100 % thể tích,nhanh hoặc chậm bằng: Giảm tiết, tăng hấp thu và tăng tuần hoàn xuốngkhoang dưới nhện tủy sống

Máu động mạch ít có khả năng bù trừ Giảm 8 % thể tích động mạch (do

co mạch sau tăng thông khí) sẽ làm giảm 30 % LLMN Sự bù của động mạch

là nhờ khả năng tự điều hoà: Nó nhạy cảm với các chất vận mạch, các yếu tốdịch thể toàn thân hay tại chỗ, ít nhạy cảm với các yếu tố cơ học như tư thế,thông khí, chèn ép

Máu tĩnh mạch có khả năng bù lớn vì tĩnh mạch dễ đàn hồi và có thể tíchlớn Khác với động mạch, thể tích máu tĩnh mạch phụ thuộc vào các yếu tố cơhọc như tư thế, áp lực khoang lồng ngực, sức cản đường tĩnh mạch trở về.

1.3 Tăng áp lực nội sọ và phù não

1.3.1 Sinh lý bệnh của tăng ALNS.

 Theo Monroe - Kellie: Tính toàn vẹn của hộp sọ có nghĩa là thể tíchtoàn bộ trong sọ luôn hằng định

Tổn thương trong sọ ban đầu chưa làm tăng ALNS vì dịch não tủy đượcđẩy xuống khoang dưới nhện tủy sống nhiều hơn (màng cứng ở đây có khảnăng đàn hồi), máu tĩnh mạch trở về nhiều hơn để đảm bảo đưa khỏi hộp sọmột thể tích tương đương thể tích tổn thương Khi tổn thương xuất hiện từ từ,ALNS sẽ không tăng hoặc tăng ít Ngược lại ALNS sẽ tăng nhanh rõ rệt nếutổn thương xuất hiện đột ngột hoặc có cản trở tuần hoàn dịch não tủy Lúc nàyyếu tố quyết định mức độ tăng của ALNS là thành của các khoang chứa dịchnão tủy Khi thành của chúng không còn đàn hồi nữa, ALNS sẽ tăng rất caodù chỉ tăng một thể tích rất nhỏ trong sọ

Thể tích máu não dễ thay đổi nhất để bù trừ thể tích trong sọ Nó phụthuộc nhiều yếu tố: PaO2, PaCO2,

Giảm thể tích não có thể nhờ các thuốc thẩm thấu do rút dịch khỏi vùngnão không phù hoặc nhờ khả năng tự dẫn lưu dịch phù tới các khoang chứadịch não tủy

 Các nguyên nhân chính làm tăng ALNS sau chấn thương sọ não

- Máu tụ trong sọ: Ngoài màng cứng, dưới màng cứng cấp tính và trongnão làm tăng thêm thể tích trong sọ Tính chất hình thành nhanh và thể tíchcủa chúng quyết định mức độ tăng áp lực nội sọ

VNão + Vmáu + Vdịch não tủy + Vtổn thương = V trong sọ

- Phù não.

- Rối loạn vận mạch (liệt mạch): Theo các nghiên cứu lâm sàng, liệtmạch là yếu tố nổi bật nhất trong tăng ALNS ngay sau chấn thương, làm giãnmạch và tăng thể tích máu não Hiện tượng này có thể là tại chỗ và xungquanh vùng thương tổn, hoặc là toàn bộ não gây phù não lan tỏa (với nhiềugiải thích được đặt ra: giãn mạch thứ phát do toan hóa dịch não tủy và vỏ não,rối loạn sự tự điều hòa mạch não thứ phát do tổn thương các trung tâm vậnmạch của thân não hoặc do giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh) Phùnão và giãn mạch não là nguyên nhân gây ra sự lan rộng sớm và thứ phát củacác ổ tổn thương ban đầu

Khi hình thành và bắt đầu lan rộng, phù não sẽ tăng lên do bất kỳ yếu tốnào làm tăng áp lực trong lòng mạch Cao HAĐM, giảm sức cản mạch não do

ứ CO2, thiếu O2, tác dụng của thuốc mê sẽ thúc đẩy quá trình phù

Phù não lan rộng phụ thuộc vào sự chênh lệch của áp lực ở khoang ngoạibào của chất trắng Dịch phù sẽ tiến gần đến thành của hệ thống não thất,thấm vào dịch não tủy

Phù não tại chỗ và toàn bộ sẽ làm tăng ALNS tương tự như các tổnthương chiếm chỗ khác Đến lượt tăng ALNS sẽ gây di lệch não, tắc nghẽn

tuần hoàn dịch não tủy, cản trở vận chuyển dịch phù vào tuần hoàn dịch nãotủy làm phù não nặng hơn.

Có thể có sự phối hợp một trong các dạng phù sau:

 Phù do mạch máu: huyết tương (có protein) thoát ra khoảng kẽ củanão do tổn thương hàng rào máu não Sự lan rộng của phù phụ thuộcvào HAĐM

 Phù do nhiễm độc tế bào: thường do thiếu oxy làm mất hiệu lực bơmNatri (phụ thuộc ATP) màng tế bào Vì vậy Na+ ứ nhanh trong tế bào

và kéo theo nước vào trong tế bào

 Phù do áp lực thủy tĩnh: do có phối hợp của HAĐM và giãn độngmạch não mặc dù hàng rào máu não còn nguyên vẹn Dịch phù khôngchứa protein

Các dạng khác: do áp lực thẩm thấu huyết thanh nhỏ hơn áp lực thẩmthấu trong não sau khi truyền nhiều dịch đường ưu trương, làm giảm Na+máu Ngoài ra còn có phù kẽ do dịch não tủy ra ngoài qua thành não thất vàokhoảng kẽ khi có tắc tuần hoàn dịch não tủy

Phù não chấn thương khởi đầu cơ bản là phù do mạch máu, sau đó tổnthương màng nhanh chóng làm xuất hiện phù não do nhiễm độc

1.4 Hậu quả của tăng ALNS.

1.4.1 Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não

Theo Miller 2005 [25] tưới máu não đủ khi ALTMN ≥ 60mmHg

Tăng ALNS làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép các độngmạch não: động mạch não trước (thoát vị dưới liềm), động mạch não sau (thoátvị qua lều), động mạch và tĩnh mạch thân não Khi thân não bị ép xuống dưới(tổn thương cả 2 bán cầu) sẽ làm giảm hoặc ngừng dòng máu đến não và chỉtrong một thời gian ngắn tế bào thần kinh sẽ tổn thương không hồi phục

ALTMN = HATB - ALNS

Theo Victor Campkin [10] khi HAĐM là bình thường, lưu lượng máunão sẽ giảm toàn bộ nếu ALNS > 30 mmHg Phản ứng Cushing gây tăngHAĐM nhằm duy trì LLMN sẽ làm ALNS tăng hơn và ALTMN sẽ giảmnhiều hơn Hơn nữa thiếu máu vùng có thể đã xảy ra vì có tăng ALNS tạivùng đó trong khi chưa có thiếu máu não toàn bộ.

Tăng ALNS > 40 mmHg vẫn có thể không phối hợp với triệu chứng thầnkinh, trong khi ALNS > 30 mmHg bắt đầu làm tổn thương thần kinh

Khi ALNS tăng = HATB, tuần hoàn não bị ngưng như trong ngừng tim.Theo Pitts khi ALNS ≥ HATB trong 5 - 10 phút có thể coi là não đã chết

1.4.2 Chèn ép và thoát vị não

Chén ép não sẽ kết thúc bằng thoát vị não tại các lỗ trong sọ như tại lỗchẩm Các phần não thoát vị có thể là hồi hải mã, phần trong và nền của thùythái dương, tiểu não hay phần ngoài của não (qua vùng vỡ xương sọ)

Tùy vị trí của não thoát vị mà có những nguy cơ khác nhau: Giãn đồng

tử, liệt nửa người, mất não do chèn ép vào thân não bởi thùy thái dương, tửvong sớm khi các trung tâm sống ở hành não bị chèn ép do thoát vị hạnh nhântiểu não

Ngoài ra chèn ép não còn cản trở hoặc cắt đứt tuần hoàn dịch não tủy,làm cho ALNS tăng hơn và chèn ép càng nặng nề hơn

1.4.3 Những ảnh hưởng ngoài sọ của tăng áp lực nội sọ

Ảnh hưởng rõ rệt nhất là hiện tượng Cushing với 3 dấu hiệu cổ điển: Caohuyết áp động mạch, mạch chậm, rối loạn nhịp thở Vì vậy đây là dấu hiệumuộn của tăng ALNS [26]

Tăng ALNS ảnh hưởng khác nhau đến hô hấp như: Thở có chu kỳ, thởkhông đều, có cơn ngừng thở Các kiểu thở liên quan với các mức tổn thươngkhác nhau của thân não (đã mất sự kiểm soát của vỏ não) Tự thở có tăng thôngkhí là một phản ứng nhằm chống lại toan hóa trong não khi có tăng ALNS

Theo Shapiro (1975) tăng ALNS nếu không được điều trị sớm sẽ tạo nênmột vòng xoắn bệnh lý, làm cho ALNS tăng hơn, tổn thương não nặng nề hơn.

1.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới tăng áp lực nội sọ

 Trong CTSN, não chỉ có thể chịu được một ALNS 15 - 20mmHg và bị tổn thương khi ALNS ≥ 40mmHg Trong khi não có thể chịuđược ALNS 75 mmHg trong thời gian ngắn do não úng thủy [26]

 Tư thế bệnh nhân và các kiểu thông khí

Khi ưỡn cổ, xoay cổ, hút khí, phế quản, thở máy áp lực dương, gắng sứclàm tăng ALNS tức thì

Khi tự thở áp lực âm trong khoang lồng ngực sẽ hút máu tĩnh mạch trở

về, vì vậy làm giảm ALNS

Thở máy với tần số thấp, thể tích lưu thông lớn tốt hơn với tần số cao,thể tích lưu thông thấp vì thời gian tồn tại một áp lực dương trong khoanglồng ngực ngắn hơn

Các yếu tố trên gây tăng ALNS do kích thích thần kinh giao cảm, tăngPaCO2 và giảm máu tĩnh mạch trở về Vì vậy để tránh tăng ALNS, khi thựchiện chúng phải sử dụng thuốc an thần Cũng như ALNS phải được theo dõi

 Các thuốc mê ảnh hưởng lớn tới ALNS do thay đổi trương lựcmạch máu não

Thuốc mê bốc hơi làm tăng LLMN vì giãn mạch não do đó làm tăng thểtích máu não, tăng ALNS [26], [10] Mặt khác chúng còn làm giảm HAĐM

do giãn mạch và ức chế tim vì vậy làm giảm ALTMN rõ rệt Tác dụng giãnmạch não có thể bị hạn chế nếu tăng không khí được thực hiện trước khi dùngcác thuốc mê này

Các thuốc mê tĩnh mạch có thể chia làm 3 nhóm:

Nhóm 1: làm giảm LLMN vì vậy làm giảm ALNS và tăng ALTMN(Bacbiturate)

Nhóm 2: làm tăng LLMN vì vậy làm tăng ALNS và giảm ALTMN(ketamin)

Nhóm 3: Không có tác dụng trên cả LLMN và ALNS (Diazepam) [26]

Đa số các thuốc giãn cơ không khử cực làm giảm hoặc không gây tăngALNS, trong khi giãn cơ khử cực (succinylcholin) làm tăng ALNS [10]

1.5 Các phương pháp theo dõi áp lực trong sọ

1.5.1 Theo dõi áp lực dịch não thất (não thất bên)

Ưu điểm:

- Là phương pháp cho kết quả chính xác nhất

- Có thể rút bớt dịch não tủy để làm giảm ALNS ngay tức thì hoặc khicác biện pháp điều trị khác đều thất bại

- Cho phép đánh giá compliance của não

- Cho phép lấy dịch não tủy đánh giá gián tiếp các rối loạn chuyển hóa não.Nhược điểm:

Là phương pháp "gây chảy máu” có thể gây:

- Chảy máu, tạo thành cục máu trong não ở thùy trán

- Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não thất, nhiễm trùng vết thương

- Tổn thương các nhân xám nếu sai hướng hoặc chọc quá mạnh

- Dễ thất bại khi não phù nhiều, não thất bị đẩy xẹp

Nếu cần theo dõi lâu hơn có thể thay catheter sang phía đối diện Mặc dù

có những nguy cơ trên, nhưng độ chính xác và sự ổn định của kết quả theo dõiALNS đã làm cho phương pháp này trở nên thông dụng nhất trong lâm sàng,đặc biệt đối với bệnh nhân CTSN

1.5.2 Theo dõi áp lực dưới màng cứng hoặc dưới màng nhện

Ưu điểm:

- Là phương pháp đơn giản hơn, có thể thực hiện ngay tại giường ởphòng hồi sức, phòng điều trị hay trong phòng mổ

- Không làm thương tổn vỏ não, ít nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng hơn.

- Vẫn cho phép đánh giá compliance của não

- Cho kết quả đáng tin cậy vì vậy ưa dùng hơn khi xét thấy đặt cathetervào não thất là không cần thiết

Nhược điểm:

- Dụng cụ đo bị bít tắc khi não phù lên (vì mất khoang dưới nhện) Cóthể làm thông bằng dịch, nhưng sẽ tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Không cho phép dẫn lưu dịch não tủy khi cần

- Độ chính xác kém hơn Các đinh vít có thể lõm sâu xuống dưới làm tổnthương não

1.5.3 Theo dõi áp lực ngoài màng cứng.

- Dụng cụ đo áp lực được đặt giữa ngoài màng cứng và xương sọ

- Là phương pháp ít gây tổn thương nhất, tỷ lệ nhiễm trùng rất thấp vìmàng cứng không rách

- Tuy nhiên không thể xác định được compliance não cũng như dẫn lưudịch não thủy khi cần Rất dễ thiếu chính xác khi đặt dụng cụ chưa đúng chỗ,khi màng cứng dày hoặc đầu dụng cụ bị vòm sọ che bịt

1.5.4 Theo dõi áp lực trong não

- Cũng có những nguy cơ như trong đặt catheter não thất Ở đây Catheterđược đặt vào trong tổ chức não và thường được kết hợp khi mổ sọ não (lấymáu tụ trong não, não dập, u não )

- Là phương pháp cho kết quả khá chính xác và được ưa dùng trong mổchấn thương sọ não

- Hiện nay người ta dùng một bộ cảm biến áp lực đặt vào trong nhu mônão để theo dõi áp lực nội sọ với ưu điểm:

 Độ chính xác cao

 Theo dõi liên tục áp lực nội sọ

 Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, có thể đặt ngay tại phòng hồi sức.Tuy nhiên đây là kỹ thuật mới nên chi phí còn cao.

1.6 Theo dõi và kiểm soát tăng ALNS

Kiểm soát tăng ALNS cần được bắt đầu sớm nhất nếu có thể được Điềutrị sớm và tích cực tăng ALNS ở mức trung bình (21 - 40 mmHg) sẽ làm giảmtỷ lệ xuất hiện tăng ALNS không thể kiểm soát được Đa số các tác giả coi 15mmHg là giới hạn bình thường của ALNS và điều trị được bắt đầu ngay trên

nó Mục đích của điều trị là nhằm kiểm soát một ALNS ≤ 20 mmHg, đảm bảoáp tưới máu não ≥ 60mmHg ít nhất trong 24 giờ [13], [26], [27]

Ba nguyên tắc cốt lõi trong điều trị tăng ALNS là:

+ Giảm thể tích các thành phần trong sọ:

- Loại bỏ tổn thương chiếm chỗ: máu cục, não dập, u

- Giảm thể tích máu não

- Giảm thể tích dịch não tủy

- Giảm thể tích nước trong tổ chức não

+ Giảm nhu cầu oxy và bảo vệ tế bào não.

+ Hạn chế hoặc sửa chữa thiếu máu não

Giảm thể tích các thành phần trong sọ là nguyên tắc điều trị chủ yếu Đa

số các biện pháp điều trị làm giảm thể tích não bình thường chứ không phải làtổ chức não phù Vì vậy hiệu quả của điều trị phụ thuộc vào đáp ứng của toàn

bộ tổ chức não bình thường còn lại, khi tổ chức não này còn lại quá ít điều trị

sẽ không có kết quả

1.6.1 Giảm thể tích máu não

Tư thế đầu cao 15o - 30o, trung gian hoặc hơi gấp tạo điều kiện cho máutĩnh mạch trở về dễ dàng nhất [22], [28], [29], [30], [31]

Tăng thông khí: Duy trì PaCO2 20 - 30 mmHg làm co mạch não, giảmALTS [32] Mặt khác nó còn giúp phân phối lại máu trong não (ăn cắp lại

máu não) cho vùng thương tổn [32], tuy nhiên nó làm trầm trọng thêm tìnhtrạng chuyển hóa cũng như làm giảm lưu lượng máu não [33].

Tăng thông khí có thể mất tác dụng khi kéo dài > 20 giờ, thậm chí gâytác dụng đảo ngược và rối loạn thăng bằng kiềm toan nặng

1.6.2 Dẫn lưu dịch não tủy

Làm giảm nhanh ALNS, là biện pháp điều trị cơ bản khi tăng ALNS dotắc nghẽn lưu thông dịch não tủy [26]

1.6.3 Giảm thể tích nước trong não

Hạn chế nhu cầu nước hàng ngày đảm bảo mất 5% trọng lượng cơ thểtrong 48 - 72 giờ

Các thuốc lợi tiểu thẩm thấu: Manitol, Glyxerol, Urê, hút nước tử tổchức não vào trong mạch khi chênh lệch áp lực thẩm thấu ≥ 10 mosmol[26],[34], [35] Chúng còn làm giảm độ nhớt của máu vì vậy làm co mạch não,giảm ALNS làm giảm thể tích dịch não tủy [9], [26], [34]

- Manitol liều 0,25 - 0,5g/kg nhắc lại sau 2 - 3 giờ hoặc 4 - 6 giờ làmgiảm ALNS trong vòng 5 - 10 phút sau sử dụng [22], [35], [36], [37] Các hạnchế của nó là: Giảm hiệu quả ở liều nhắc lại, toan chuyển hóa hệ thống và suythận khi áp lực thẩm thấu huyết tương ≥ 325 mosmol/l; ALNS lại tăng trở lạikhi ngừng dùng nó (rebound effect)

Các thuốc lợi niệu tại thận:

Frusemide (Furosemide) làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương do tácdụng lợi tiểu vì vậy chống phù não Nó còn làm giảm hình thành dịch não tủy(Brian North 1990) [26], (Clasen, Pandolfi, Casey 1975) [22]

Steroid: Rất có tác dụng trong chống phù não xung quanh u (phù khutrú) ngay trong 24 giờ đầu điều trị [26] Không có tác dụng, thậm chí còn làmtồi hơn [38], trong điều trị phù não do chấn thương sọ não

1.6.4 Giảm nhu cầu O 2 não và bảo vệ não

Bacbiturale giảm ALNS chủ yếu do giảm chuyển hóa ở não và ức chếhình thành các gốc tự do Bacbiturate làm giảm ALNS khi dùng liều đầu 5 -

10 mg/kg và duy trì 100 - 200 mg/giờ [22] Nó có thể gây tụt HAĐM do ứcchế tim làm thiếu máu não hơn, ALNS tăng hơn

Lidocain: Liều 1,5 mg/kg làm giảm ALNS tương đương với Bacbiturate(thiopental 3 mg/kg) nhưng lại ít có tác dụng phụ hơn Lidocain liều 1 mg/kgtránh tăng ALNS khi đặt nội khí quản [39] liều duy trì 10 mg/kg/giờ dùngtrong điều trị tăng ALNS Ngoài ra nó còn hạn chế tăng ALNS nếu được dùng

bằng đường khí phế quản (l,5 mg/kg) trước khi hút, xoay chuyển tư thế [40].

Lidocain có thể ức chế tim, tăng co giật

Benzodiazepines và Neuloleptiques: làm giảm ALNS do tác dụng anthần, tránh những kích thích có hại Có thể gây tụt HAĐM [41]

Hạ thân nhiệt: làm giảm chuyển hóa não, giảm LLMN và ALNS Hạ thânnhiệt trung bình (30oC) phối hợp với Bacbiturat cho kết quả tốt khi các biệnpháp khác thất bại [42]

1.6.5 Hạn chế thiếu máu não

- THAM có tác dụng giảm a.lactic dịch não tuỷ vì vậy phục hồi khả năng

tự điều hoà của mạch não, chống phù não và giảm ALNS [43]

- Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng chọn lọc trên não Nicardipine chống

co thắt mạch não, tăng phân áp oxy não [44], [45], hạn chế thiếu máu não

- Chống oxi hóa: vitamin E 1g/24 giờ và vitamin C 1 - 2g/24 giờ đã được

sử dụng

1.7 Cơ chế bảo vệ não của hạ thân nhiệt điều trị và các phương pháp

hạ thân nhiệt

1.7.1 Cơ sở lý thuyết hạ thân nhiệt trong việc bảo vệ tế bào thần kinh[46]

Nhiều nghiên cứu trên động vật cho thấy hiệu quả bảo vệ não khi tiếnhành hạ thân nhiệt chỉ huy thông qua nhiều cơ chế

Giảm chuyển hóa ở não

Khi thân nhiệt giảm xuống làm giảm chuyển hóa chung trong cơ thểtrong đó có não, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose Chuyển hóa ở nãogiảm 6 - 10% khi thân nhiệt giảm 1°C Khi thân nhiệt ở mức 33°C làm giảmchuyển hóa ở não tới 40%, điều này đặc biệt có ý nghĩa trong bối cảnh nãokhông được cung cấp oxy và glucose

Ngăn chặn con đường chết theo chương trình của tế bào não

Sau giai đoạn thiếu máu và tái tưới máu, các tế bào có thể hoại tử, hồiphục hoàn toàn hoặc một phần, hoặc chết theo chương trình Quá trình chếttheo chương trình được cho là do rối loạn chức năng ty thể, các rối loạn trongchuyển hóa năng lượng tế bào và giải phóng nhiều enzyme ly giải protein phụthuộc calci Hạ thân nhiệt được cho là ngăn chặn con đường tế bào chết theochương trình, giúp bảo vệ được tế bào thần kinh thông qua việc ức chế sựhoạt hóa các enzyme phụ thuộc calci, phòng ngừa rối loạn chức năng ty thể,giảm quá tải các chất dẫn truyền thần kinh kích thích và điều chỉnh nồng độion trong tế bào

Chết theo chương trình bắt đầu tương đối muộn trong giai đoạn sau táitưới máu và có thể kéo dài 48 – 72 giờ

Ngăn chặn dòng thác kích thích thần kinh có hại cho não

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hạ thân nhiệt ức chế dòng thác kíchthích có hại trong não trong suốt giai đoạn thiếu máu – tái tưới máu Khi việccung cấp oxy bị ngừng nhanh chóng dẫn đến cạn kiệt ATP, chuyển hóa yếm

khí glycosis làm tăng các gốc phosphate vô cơ, lactat và H+, làm nhiễm toantrong và ngoài tế bào, mở kênh calci, làm dòng calci vào trong tế bào MấtATP và nhiễm toan ức chế cơ chế bình thường của cơ thể gây quá tải lượngion Ca++ trong tế bào Quá trình này càng trầm trọng hơn khi một loạt cácbơm ion phụ thuộc ATP ngừng hoạt động như bơm Na+K+ và bơm Na+, K+,

Ca++ dẫn tới tràn ngập Ca++ trong tế bào Quá tải lượng Ca++ trong tế bào làmrối loạn chức năng ty thể và hoạt hóa hệ thống enzyme trong tế bào (kinase vàprotease) Ngoài ra, các gen được kích hoạt và sự khử cực của màng tế bàothần kinh xảy ra, với việc giải phóng một lượng lớn các chất dẫn truyền thầnkinh glutamate vào khoang ngoại bào Điều này dẫn tới sự kích hoạt kéo dài

và quá mức của các thụ thể glutamate màng, tiếp tục kích thích dòng Ca++thông qua sự kích hoạt của kênh Ca++ Trong điều kiện bình thường, tế bàothần kinh được tiếp xúc với xung glutamate rất ngắn; tiếp xúc glutamate kéodài gây ra một trạng thái thường trực của quá kích thích trong tế bào thầnkinh, có thể dẫn đến chấn thương hơn nữa và chết tế bào Hơn nữa, mứcglutamate cao có thể gây độc thần kinh, đặc biệt là trong các tế bào khôngđược cung cấp đủ năng lượng

Tóm lại, thiếu máu và tái tưới máu dẫn tới sự phá vỡ cân bằng mongmanh giữa sự vận chuyển và hấp thụ canxi ở mức độ tế bào Nhiều thí nghiệmtrên động vật đã chứng minh rõ ràng rằng quá trình phá hủy chính của dòng tháckích thích thần kinh (như dòng canxi, tích lũy của glutamate) có thể được ngănchặn, bị gián đoạn, hoặc giảm nhẹ bằng cách hạ thân nhiệt Ngay cả khi giảmmột lượng nhỏ nhiệt độ có thể cải thiện đáng kể tình trạng cân bằng các ion nộimôi, trong khi sốt có thể kích hoạt và kích thích các quá trình gây phá hủy.Hiện chưa rõ thời gian cửa sổ để bắt đầu ngăn dòng thác kích thích này

Sự phá vỡ cân bằng Ca++ nội môi bắt đầu ngay những phút đầu sau tổn thươngnhưng có thể tiếp tục trong nhiều giờ (thậm chí vài ngày) Hơn nữa, cơ chế có

thể được khởi động bởi lần thiếu máu cục bộ tiếp theo Như vậy, trên lýthuyết cơ chế này có thể dễ bị can thiệp bằng các điều trị bắt đầu vài giờ sautổn thương Một số thử nghiệm trên động vật cho rằng tình trạng kích thíchthần kinh nhiễm độc có thể bị chặn hoặc đảo ngược lại nếu được bắt đầu điềutrị vào các giai đoạn rất sớm của dòng thác kích thích thần kinh Các nghiêncứu khác đã báo cáo thời gian cửa sổ hơi rộng hơn, dao động từ 30 phút đểlên đến 6 giờ.

Ức chế phản ứng viêm có hại

Trong phần lớn các tổn thương não, phản ứng viêm bắt đầu khoảng 1 giờsau giai đoạn thiếu máu - tái tưới máu Chất trung gian tiền viêm như yếu tốhoại tử khối u và interleukin-1 được giải phóng với số lượng lớn bởi tế bàohình sao, tế bào vi hạch, và các tế bào nội mô; sự tăng này bắt đầu 1 giờ sautổn thương và vẫn cao cho tới 5 ngày Điều này kích thích hoạt động dịchchuyển của bạch cầu lympho qua hàng rào máu-não, dẫn đến sự tích tụ củacác tế bào viêm trong não bị tổn thương, cũng như sự xuất hiện của các phân

tử bám dính vào bạch cầu và tế bào nội mô Đồng thời, có sự kích hoạt của hệthống bổ thể sau khi não bị tổn thương và tiếp tục kích thích sự di chuyểncủa bạch cầu trung tính (trong giai đoạn sau) và đại thực bào mono Đáp ứngviêm và phản ứng miễn dịch xảy ra đặc biệt trong quá trình tái tưới máu vàkèm theo sự sản xuất các gốc tự do Điều này gây ra tổn thương đáng kể cho

tế bào não

Nhiều thí nghiệm trên động vật và các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng

hạ thân nhiệt ức chế phản ứng viêm và giải phóng các chất tiền viêm gây ra

do thiếu máu Hạ thân nhiệt cũng ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ tổn thương DNA,

sự peroxy hóa lipid, và sản xuất leukotriene có liên quan tới tái tưới máu, và

nó làm giảm sản xuất của oxit nitric, là một tác nhân quan trọng trong việclàm tăng tổn thương não sau thiếu máu