ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của LACTAT máu ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG và sốc CHẤN THƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y HA NễI V TH KIU ANH ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA LACTAT MáU BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG Và SốC CHấN THƯƠNG CNG LUN VN THAC S Y HOC HA NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIỀU ANH ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA LACTAT MáU BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG Và SốC CHấN THƯƠNG Chuyờn nganh Mó s : Gõy mê hồi sức : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đờng HÀ NỢI 2019 LỜI CẢM ƠN Lời xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Văn Đờng – người thầy đáng kính tận tình bảo và giúp đỡ tơi nhiều suốt trình nghiên cứu và và viết luận văn này Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, GS.TS Nguyễn Hữu Tú thầy mơn tận tình giảng dạy, bảo ngày đầu bước vào nghề và tận hôm Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Gây mê hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Việt Đức, BSCKII Đỗ Danh Quỳnh bác sĩ trung tâm dìu dắt, bảo và tạo điều kiện cho thực nghiên cứu này Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, khoa phòng và tập thể nhân viên bệnh viện Việt Đức tạo mọi điều kiện cho thực luận văn này Cuối xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè giúp đỡ, động viên thời gian vừa qua Hà Nội, ngày tháng năm Vũ Thị Kiều Anh DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT ASA AIS ALS RTS ISS NISS TRISS mTRISS GCS HATB HATT HATTr SpO2 SI AUC American society of Anesthesiologists Abbreviated Injury Scale Advanced Life Support Revised Trauma Score Injury Severity Score New Injury Severity Score Trauma Injury and Injury Severity Score modified Trauma Injury and Injury Severity Score Glasgow Coma Scale Huyết áp trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Saturation peripheral oxygen Chỉ số tim Diện tích dưới đường cong MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, là ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và có chi phí điều trị cao nhóm người dưới 40 tuổi [1] Ở nước thu nhập thấp trung bình - chiếm 85% giới – 11% số năm sống khuyết tật chấn thương [2] Việc đánh giá, phân loại, tiên lượng bệnh nhân chấn thương cần thực nhanh chóng phù hợp để giúp cho nhân viên y tế định hướng điều trị, đặc biệt bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương Có nhiều yếu tố tham gia vào trình đánh giá, tiên lượng bệnh nhân chấn thương Theo Stephen R Odom và cộng sau điều chỉnh theo độ tuổi, điểm ISS, thang điểm hôn mê thang điểm GCS (GCS), nhịp tim và huyết áp, lactate máu ban đầu vẫn độc lập liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân chấn thương [3] Mọi nguyên nhân và chế chấn thương gây rối loạn chuyển hóa tế bào từ nhẹ đến nặng, mà cụ thể là giảm tưới máu mô gây chuyển hóa yếm khí, toan chuyển hóa Đặc biệt bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương ngoài tổn thương chỗ có phản ứng đáp ứng viêm hệ thống cytokine gây viêm, kèm theo thiếu hụt thể tích tuần hoàn làm nặng rối loạn chuyển hóa tế bào Vì nhận biết giảm tưới máu mơ đóng vai trò đáng kể việc tiên lượng mức độ và diễn biến chấn thương Lactat là sản phẩm chuyển hóa yếm khí tế bào dấu hiệu đáng tin cậy giảm tưới máu mơ [4] Trên giới có nhiều nghiên cứu giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương Theo Paladino L., Sinert R., Wallace D cộng bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng bình thường, lactate máu vẫn hữu ích việc nhận biết tổn thương [5] Nồng độ lactat máu ban đầu và giờ, 24 là yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương [3] [6] Trong Andréia Diane và cộng thấy khơng tìm thấy mối liên hệ lactat máu mới vào viện và thải lactat với tử vong bệnh nhân đa chấn thương [7] Tại Việt Nam tác giả Tơn Thanh Trà có nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương có lactat [8], chưa có nghiên cứu thay đổi và giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương Vì thực đề tài: “ Đánh giá thay đổi giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương” với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi mối liên quan lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương 1.1.1 Một số bảng điểm đánh giá chấn thương Năm 1971, Hiệp hội An toàn giao thông Mỹ công bố thang điểm chấn thương rút gọn (AIS) Thang điểm này sau này Baker và cộng áp dụng để tạo nên bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương chia thể thành vùng vùng chấm theo AIS (ISS) và sử dụng rộng rãi lâm sàng ngày Năm 1997 Osler T đưa bảng điểm đánh giá độ nặng tổn thương cải tiến (NISS) [9] Bảng điểm đánh giá chấn thương (TS) và đánh giá chấn thương sửa đổi (RTS) Champion H R đưa ứng dụng nhiều năm, đánh giá chức sinh lý thần kinh, hô hấp, tuần hoàn Năm 1983 Champion H R đưa phương pháp TRISS tổng hợp yếu tố tiên lượng riêng rẽ để 10 xác định xác suất sống sót cho bệnh nhân chấn thương [10] Có nhiều nghiên cứu giá trị dự đoán TRISS mạnh ISS và RTS nghiên cứu Tarik Sammour 2008 [10], Kuhls DA 2000 [11], Lê Hữu Quý 2012 [12], Nguyễn Hữu Tú 2013 [13] Carlos Oliver Valderrama-Molina 2018 [14] Chấn thương nặng có nhiều định nghĩa khác mô tả tăng tỷ lệ tử vong từ 10% trở lên theo Boyd et al vào năm 1987 [15] Từ nhiều nghiên cứu số ISS lớn 15 mô tả cho chấn thương nặng nhiên ISS gây tranh cãi dự đốn khơng liên tục [15] [16] 1.1.1.1 Hệ thống RTS (Revised Trauma Score) Champion cộng đưa hệ thống đánh giá sang thương sửa đổi vào năm 1989 nhằm đánh giá mức độ nặng tổn thương sinh lý, đánh giá mức độ rối loạn ba chức sống thần kinh, tuần hồn hơ hấp; mức độ rối loạn đánh giá cho điểm từ đến điểm quan [17] Có dạng RTS: - tRTS (triage Revised Trauma Score) tổng điểm ba yếu tố trên, thấp điểm, cao 12 điểm Điểm thấp tiên lượng nặng, tRTS ≤ điểm coi tổn thương sinh lý nặng, nguy tử vong cao, tRTS < điểm tổn thương nặng, tử vong khó tránh khỏi - C-RTS (Coded RTS hay Adjusted score): tổng điểm điểm quan sau nhân với hệ số (gọi tắt RTS hiệu chỉnh) C-RTS = 0,9368×GCSc + 0,7326×SBPc + 0,2908×RRc C –RTS thấp 0, cao 7.8408, điểm thấp tiên lượng nặng Bảng 1.1 Bảng điểm RTS 36 tích đường cong ROC (AUC) Bảng 2.2 Ý nghĩa diện tích đường ROC (AUC) AUC Ý nghĩa > 0.90 Rất tốt 0.80 – 0.90 Tốt 0.70 – 0.80 Trung bình 0.60 – 0.70 Không tốt 0.50 – 0.60 Không giá trị 2.6 Đạo đức nghiên cứu Đề tài tiến hành sau thông qua hội đồng khoa học Trường Đại học Y Hà Nội chấp nhận lãnh đạo Bệnh viện Việt Đức Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu giải thích đầy đủ mục đích, nội dung yêu cầu nghiên cứu Sau bệnh nhân, gia đình đồng ý đưa vào đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu chăm sóc chu đáo điều trị tích cực tương tự bệnh nhân khác bệnh phòng Các kết xét nghiệm nhằm mục đích nghiên cứu phục vụ điều trị bệnh nhân Các thông tin bệnh nhân giữ bí mật tuyệt đối 37 Chương DỰ KIÊN KÊT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân chấn thương 3.1.1 Tuổi giới Tuổi trung bình là a± b tuổi, thấp là c, cao là d Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi - Phân bố giới mẫu: nam chiếm %, nữ chiếm % 3.1.2 Nguyên nhân chấn thương Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân chấn thương 3.1.3 Đặc điểm vùng bị tổn thương Biểu đồ 3.3 Phân bố vùng tổn thương ban đầu 3.1.4 Độ nặng chấn thương, tỉ lệ sốc chấn thương tỉ lệ tử vong Bảng 3.1 Tỉ lệ sốc chấn thương độ nặng chấn thương Chung n (%) mTRISS X ± SD (min – max) ISS có sốc CT Khơng có sốc CT p 38 X ± SD (min – max) 39 Bảng 3.2 Tỉ lệ tử vong độ nặng chấn thương Chung Sống Tử vong p n (%) mTRISS X ± SD (min – max) ISS X ± SD (min – max) 3.1.5 Thời gian nằm viện, nằm ICU, thở máy Bảng 3.3 Thời gian nằm HSTC, thở máy, nằm viện (n=97) Thời gian X ± SD (ngày) Min – Max (ngày) Thời gian thở máy Thời gian nằm HSTC Thời gian nằm viện 3.1.6 Tình trạng suy đa tạng điểm SOFA Biểu đồ 3.4 điểm SOFA số tạng suy 3.2 Mô tả thay đổi mối liên quan lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA 3.2.1 Sự thay đổi lactat máu thời điểm nghiên cứu Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi lactat theo thời gian Bảng 3.4 Sự thay đổi lactat số chấn thương 40 Lactat (Mean±SD) ISS (Mean±SD) mTRISS (Mean±SD) SI (Mean±SD) HATT (Mean±SD) SOFA (Mean±SD) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 3.2.2 Mối tương quan lactat với ISS Bảng 3.5 Mối tương quan lactat điểm ISS R Y = aX + b p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat X: điểm ISS 3.2.3 Mối tương quan lactat với mTRISS Bảng 3.6 Mối tương quan lactat điểm mTRISS R Y = aX + b p 41 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat X: điểm mTRISS 3.2.4 Mối tương quan lactat với điểm SOFA Bảng 3.7 Mối tương quan lactat điểm SOFA R Y = aX + b p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat X: điểm SOFA 3.3 Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương 3.3.1 Vai trò lactat tiên lượng tử vong 42 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi lactat nhóm sống nhóm tử vong Bảng 3.8 Diện tích đường cong giá trị lactat tiên lượng tử vong AUC p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 3.3.2 Vai trò lactat tiên lượngthời gian nằm viện 3.3.3 Vai trò lactat tiên lượngthời gian nằm ICU 3.3.4 Vai trò lactat tiên lượng thời gian thở máy 43 Chương DỰ KIÊN BÀN LUẬN 44 DỰ KIÊN KÊT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Murray C.J Lopez A.D (1997) Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study Lancet Lond Engl, 349(9061), 1269–1276 Laxminarayan R., Mills A.J., Breman J.G cộng (2006) Advancement of global health: key messages from the Disease Control Priorities Project The Lancet, 367(9517), 1193–1208 Odom S.R., Howell M.D., Silva G.S cộng (2013) Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients: J Trauma Acute Care Surg, 74(4), 999–1004 Gladden L.B (2008) A “Lactatic” Perspective on Metabolism: Med Sci Sports Exerc, 40(3), 477–485 Paladino L., Sinert R., Wallace D cộng (2008) The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs Resuscitation, 77(3), 363–368 Morales C., Ascuntar J., Londoño J.M cộng (2019) Lactate clearance: prognostic mortality marker in trauma patients Colomb J Anesthesiol, 47(1), 41–48 Freitas A.D Franzon O (2015) LACTATE AS PREDICTOR OF MORTALITY IN POLYTRAUMA ABCD Arq Bras Cir Dig São Paulo, 28(3), 163–166 Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương Tài liệu text , accessed: 10/06/2019 Osler T., Baker S.P., Long W (1997) A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma, 43(6), 922–925; discussion 925-926 10 Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S (1987) Evaluating trauma care: the TRISS method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma, 27(4), 370–378 11 Kuhls D.A., Malone D.L., McCarter R.J cộng (2002) Predictors of mortality in adult trauma patients: the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score J Am Coll Surg, 194(6), 695–704 12 Lê Hữu Quý Nghiên cứu giá trị bảng điểm RTS, ISS, TRISS để đánh giá độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương bệnh viện tuyến tỉnh 2012 — LUẬN ÁN TIẾN SĨ - Cơ sở liệu toàn văn Thư viện quốc gia, , accessed: 09/06/2019 13 Nguyễn Hữu Tú (2013) ĐÁNH GIÁ ĐỘ TIN CẬY CỦA PHƯƠNG PHÁP TRISS SỬA ĐỔI TRONG TIÊN LƯỢNG HẬU QUẢ CHẤN THƯƠNG - TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 52–59 14 Valderrama-Molina C.O., Giraldo N., Constain A cộng (2017) Validation of trauma scales: ISS, NISS, RTS and TRISS for predicting mortality in a Colombian population Eur J Orthop Surg Traumatol, 27(2), 213–220 15 Palmer C (2007) Major Trauma and the Injury Severity Score - Where Should We Set the Bar? Annu Proc Assoc Adv Automot Med, 51, 13–29 16 Paffrath T., Lefering R., Flohé S (2014) How to define severely injured patients?—An Injury Severity Score (ISS) based approach alone is not sufficient Injury, 45, S64–S69 17 Revised Trauma Score - an overview | ScienceDirect Topics , accessed: 01/07/2019 18 Ringdal K.G., Hestnes M., Palmer C.S (2012) Differences and discrepancies between 2005 and 2008 Abbreviated Injury Scale versions - time to standardise Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 20(1), 11 19 Gennarelli T.A Wodzin E (2006) AIS 2005: A contemporary injury scale Injury, 37(12), 1083–1091 20 Palmer C.S., Gabbe B.J., Cameron P.A (2016) Defining major trauma using the 2008 Abbreviated Injury Scale Injury, 47(1), 109–115 21 Palmer C.S Tohira H (2019) The Abbreviated Injury Scale is well described: A letter to the Editor re: Loftis et al., “Evolution of the Abbreviated Injury Scale: 1990–2015” Traffic Inj Prev, 20(4), 449–451 22 Nguyễn Lương Bằng (2017) Luận văn thạc sĩ: Đánh giá thay đổi giá trị tiên lượng Interleukin-6 bệnh nhân chấn thương nặng 99 23 Whitaker I.Y., Gennari T.D., Whitaker A.L (2003) The Difference Between ISS and NISS in a Series of Trauma Patients in Brazil Annu Proc Assoc Adv Automot Med, 47, 301–309 24 Sacco W.J., MacKenzie E.J., Champion H.R cộng (1999) Comparison of alternative methods for assessing injury severity based on anatomic descriptors J Trauma, 47(3), 441–446; discussion 446-447 25 Deng Q., Tang B., Xue C cộng (2016) Comparison of the Ability to Predict Mortality between the Injury Severity Score and the New Injury Severity Score: A Meta-Analysis Int J Environ Res Public Health, 13(8) 26 Domingues C de A., Coimbra R., Poggetti R.S cộng (2018) New Trauma and Injury Severity Score (TRISS) adjustments for survival prediction World J Emerg Surg, 13(1), 12 27 Petrosoniak A Hicks C (2018) Resuscitation Resequenced: A Rational Approach to Patients with Trauma in Shock Emerg Med Clin North Am, 36(1), 41–60 28 Kreutziger J., Lederer W., Schmid S cộng (2018) Blood glucose concentrations in prehospital trauma patients with traumatic shock: A retrospective analysis Eur J Anaesthesiol EJA, 35(1), 33 29 Anderson M Watson G (2013) Traumatic Shock: The Fifth Shock J Trauma Nurs, 20(1), 37–43 30 Hardaway R.M (2006) Traumatic Shock Mil Med, 171(4), 278–279 31 Davis J.W., Dirks R.C., Kaups K.L cộng (2018) Base deficit is superior to lactate in trauma Am J Surg, 215(4), 682–685 32 Luft F.C (2001) Lactic Acidosis Update for Critical Care Clinicians J Am Soc Nephrol, 12(suppl 1), S15–S19 33 Foucher C.D Tubben R.E (2019), Lactic Acidosis, StatPearls Publishing 34 Okello M., Makobore P., Wangoda R cộng (2014) Serum lactate as a predictor of early outcomes among trauma patients in Uganda Int J Emerg Med, 7(1), 20 35 Salottolo K.M., Mains C.W., Offner P.J cộng (2013) A retrospective analysis of geriatric trauma patients: venous lactate is a better predictor of mortality than traditional vital signs Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 21(1), 36 Eid H.O., Barss P., Adam S.H cộng (2009) Factors affecting anatomical region of injury, severity, and mortality for road trauma in a high-income developing country: lessons for prevention Injury, 40(7), 703–707 37 Caputo N.D., Kanter M., Fraser R cộng (2015) Comparing biomarkers of traumatic shock: the utility of anion gap, base excess, and serum lactate in the ED Am J Emerg Med, 33(9), 1134–1139 38 Davis J.W., Parks S.N., Kaups K.L cộng (1996) Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of Complications J Trauma Acute Care Surg, 41(5), 769 39 Rixen D., Raum M., Bouillon B cộng (2001) Base deficit development and its prognostic significance in posttrauma critical illness: an analysis by the trauma registry of the Deutsche Gesellschaft für unfallchirurgie Shock Augusta Ga, 15(2), 83–89 PHỤ LỤC Bệnh án nghiên cứu ... cứu thay đổi và giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng và sốc chấn thương Vì thực đề tài: “ Đánh giá thay đổi giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn. .. TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIU ANH ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA LACTAT MáU BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG Và SốC CHấN THƯƠNG Chuyờn nganh Mó s : Gây mê hồi sức : ĐỀ... chấn thương với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi mối liên quan lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu