ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi và GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của LACTAT máu ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y HA NễI V TH KIU ANH ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA LACTAT MáU BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG CNG LUN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HA NễI V TH KIU ANH ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA LACTAT MáU BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NặNG Chuyờn nganh Mó s : Gây mê hồi sức : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Văn Đờng HÀ NỢI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT AIS Abbreviated Injury Scale ACCP American College of Chest Physicians ALS Advanced Life Support ATP Adenosine Triphosphate AUC Area under the ROC curve BN HATB HATT HATTr Bệnh nhân Huyết áp trung bình Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Hct ISS Hematocrit Injury Severity Score KMĐM Khí máu động mạch MOF NISS Multiple Organ Failure New Injury Severity Score TB Trung bình TRISS Trauma Injury and Injury Severity Score TGNV Thời gian nằm viện TGICU Thời gian nằm hồi sức mTRISS modified Trauma Injury and Injury Severity Score GCS RTS Glasgow Coma Scale Revised Trauma Score SCCM Society of Critical Care Medicine MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấn thương nặng 1.1.1 Sinh lý bệnh chấn thương .3 1.1.2 Một số bảng điểm đánh giá chấn thương giá trị tiên lượng .5 1.1.3 Suy đa tạng sau chấn thương 14 1.2 Lactat 16 1.2.1 Nguồn gốc, chuyển hóa lactat 16 1.2.2 Thải trừ lactat .18 1.2.3 Nhiễm toan lactic 18 1.3 Một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng 20 1.3.1 Lactat máu 20 1.3.2 Các yếu tố khác 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .22 2.2.2 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu .22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.2 Chọn mẫu cỡ mẫu 23 2.3.3 Các số, biến số nghiên cứu .23 2.3.4 Các tiêu chí nghiên cứu 23 2.4 Phương pháp thu thập số liệu số tiêu chuẩn dùng nghiên cứu .25 2.4.1 Thu thập số liệu .25 2.4.3 Một số tiêu chuẩn nghiên cứu .27 2.5 Xử lý số liệu 28 2.6 Đạo đức nghiên cứu 29 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30 3.1 Đặc điểm bệnh nhân chấn thương 30 3.1.1 Tuổi giới 30 3.1.2 Nguyên nhân chấn thương .30 3.1.3 Đặc điểm vùng bị tổn thương .31 3.1.4 Độ nặng chấn thương tỉ lệ tử vong 31 3.1.5 Thời gian nằm viện, nằm ICU 32 3.1.6 Tình trạng suy đa tạng điểm SOFA 32 3.2 Mô tả thay đổi mối liên quan lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng sốc chấn thương với điểm ISS, mTRISS, SI, HATT, điểm SOFA 33 3.2.1 Sự thay đổi lactat máu thời điểm nghiên cứu .33 3.2.2 Mối tương quan lactat với ISS .34 3.2.3 Mối tương quan lactat với mTRISS 34 3.2.4 Mối tương quan lactat với điểm SOFA 35 3.2.6 Mối tương quan lactat với Hct .36 3.3 Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng 36 3.3.1 Vai trò lactat tiên lượng tử vong 36 3.3.2 Vai trò lactat tiên lượng thời gian nằm viện thời gian nằm ICU 37 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng điểm RTS q6 Bảng 1.2 Độ nặng chấn thương phân loại theo ISS 12 Bảng 1.3 Thang điểm SOFA .15 Bảng 2.1 Ý nghĩa hệ số tương quan 28 Bảng 2.2 Ý nghĩa diện tích đường ROC 28 Bảng 3.1 Tỉ lệ tử vong độ nặng chấn thương 31 Bảng 3.2 Thời gian nằm HSTC, nằm viện 32 Bảng 3.3 Sự thay đổi lactat số chấn thương 33 Bảng 3.4 Mối tương quan lactat điểm ISS 34 Bảng 3.5 Mối tương quan lactat điểm mTRISS 34 Bảng 3.6 Mối tương quan lactat điểm SOFA .35 Bảng 3.7 Mối tương quan lactat HATT 35 Bảng 3.8 Mối tương quan lactat Hct 36 Bảng 3.9 Diện tích đường cong giá trị lactat tiên lượng tử vong 37 Bảng 3.10 Diện tích đường cong giá trị lactat tiên lượng TGNV TGICU 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 30 Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân chấn thương 30 Biểu đồ 3.3 Phân bố vùng tổn thương ban đầu .31 Biểu đồ 3.4 điểm SOFA số tạng suy 32 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi lactat theo thời gian 33 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi lactat nhóm sống nhóm tử vong .36 Biểu đồ 3.7.Thay đổi lactat nhóm có TGNV ngắn – dài, TGICU ngắn – dài 37 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Chuyển hóa Glucose 16 Hình 1.2 Chu trình Cori 17 Hình 1.3: Thải trừ lactat 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu, là ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và có chi phí điều trị cao nhóm người dưới 40 tuổi [1] Ở nước thu nhập thấp trung bình - chiếm 85% giới – 11% số năm sống khuyết tật chấn thương [2] Vì vậy, việc đánh giá, phân loại, tiên lượng bệnh nhân chấn thương cần thực nhanh chóng phù hợp để giúp cho nhân viên y tế định hướng điều trị, gia đình xã hội chuẩn bị nguồn lực cho chăm sóc y tế BN chấn thương nặng tử vong lập tức và tử vong sớm 24 đầu thường gây chấn thương sọ não nặng nguyên phát giảm nhanh khối lượng tuần hoàn, tử vong muộn thường tổn thương não không hồi phục suy đa quan sau chấn thương [3] [4] Ở BN chấn thương nặng có biến đổi tuần hoàn hệ thống và vi tuần hoàn trực tiếp chấn thương và đáp ứng viêm hệ thống thể gây giảm tưới máu mô quan, thiếu oxy tế bào dẫn đến tế bào chuyển hóa yếm khí Việc nhận biết mức độ giảm tưới máu mơ đóng vai trò đáng kể việc đánh giá và tiên lượng BN chấn thương nặng Lactat là sản phẩm chuyển hóa yếm khí tế bào dấu hiệu đáng tin cậy giảm tưới máu mơ [5] Trên giới có nhiều nghiên cứu giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương Theo Paladino L., Sinert R., Wallace D cộng bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng bình thường, lactate máu vẫn hữu ích việc nhận biết tổn thương [6] Nồng độ lactat máu ban đầu và giờ, 24 là yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương [7] [8] Trong Andréia Diane và cộng thấy khơng tìm thấy mối liên hệ lactat máu mới vào viện và thải lactat với tử vong bệnh nhân đa chấn thương [9] Tại Việt Nam tác giả Tôn Thanh Trà có nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương có lactat [10], chưa có nghiên cứu thay đổi và giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng Vì thực đề tài: “Đánh giá thay đổi giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng” với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi mối liên quan lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng với độ nặng chấn thương Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng 35 3.1.5 Thời gian nằm viện, nằm ICU Bảng 3.2 Thời gian nằm HSTC, nằm viện (n=97) Thời gian X ± SD (ngày) Min – Max (ngày) Thời gian nằm HSTC Thời gian nằm viện 3.1.6 Tình trạng suy đa tạng điểm SOFA 20 18 16 14 12 điểm SOFA số tạng suy 10 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Biểu đồ 3.4 điểm SOFA số tạng suy 36 3.2 Mô tả thay đổi mối liên quan lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng với độ nặng chấn thương 3.2.1 Sự thay đổi lactat máu thời điểm nghiên cứu 12 10 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi lactat theo thời gian Bảng 3.3 Sự thay đổi lactat số chấn thương Lactat (Mean±SD) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 ISS (Mean±SD) mTRISS (Mean±SD) Hct (Mean±SD) HATT (Mean±SD) SOFA (Mean±SD) 37 3.2.2 Mối tương quan lactat với ISS Bảng 3.4 Mối tương quan lactat điểm ISS R Y = aX + b p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat X: điểm ISS 3.2.3 Mối tương quan lactat với mTRISS Bảng 3.5 Mối tương quan lactat điểm mTRISS R T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat X: điểm mTRISS Y = aX + b p 38 3.2.4 Mối tương quan lactat với điểm SOFA Bảng 3.6 Mối tương quan lactat điểm SOFA R Y = aX + b p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat X: điểm SOFA 3.2.5 Mối tương quan lactat với HATT Bảng 3.7 Mối tương quan lactat HATT R T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y = aX + b p 39 Y: lactat, X: HATT 3.2.6 Mối tương quan lactat với Hct Bảng 3.8 Mối tương quan lactat Hct Y = aX + b R p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Y: lactat, X: Hct 3.3 Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng 3.3.1 Vai trò lactat tiên lượng tử vong 16 14 12 10 tử vong sống T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 40 Biểu đồ 3.6 Sự thay đổi lactat nhóm sống nhóm tử vong Bảng 3.9 Diện tích đường cong giá trị lactat tiên lượng tử vong AUC p T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 3.3.2 Vai trò lactat tiên lượng thời gian nằm viện thời gian nằm ICU 20 18 16 14 12 TGICU dài TGICU ngắn TGNV dài TGNV ngắn 10 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Biểu đồ 3.7 Thay đổi lactat nhóm có TGNV ngắn – dài, TGICU ngắn – dài 41 Bảng 3.10 Diện tích đường cong giá trị lactat tiên lượng TGNV TGICU AUC (TGNV) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 P(TGNV) AUC (TGICU) P(TGICU) 42 Chương DỰ KIÊN BÀN LUẬN 43 DỰ KIÊN KÊT LUẬN DỰ KIÊN KIÊN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Murray C.J and Lopez A.D (1997) Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study Lancet Lond Engl, 349(9061), 1269–1276 Laxminarayan R., Mills A.J., Breman J.G et al (2006) Advancement of global health: key messages from the Disease Control Priorities Project The Lancet, 367(9517), 1193–1208 Brøchner A.C and Toft P (2009) Pathophysiology of the systemic inflammatory response after major accidental trauma Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 17, 43 Keel M Trentz O (2005) Pathophysiology of polytrauma Injury, 36(6), 691–709 Gladden L.B (2008) A “Lactatic” Perspective on Metabolism: Med Sci Sports Exerc, 40(3), 477–485 Paladino L., Sinert R., Wallace D et al (2008) The utility of base deficit and arterial lactate in differentiating major from minor injury in trauma patients with normal vital signs Resuscitation, 77(3), 363–368 Odom S.R., Howell M.D., Silva G.S et al (2013) Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients: J Trauma Acute Care Surg, 74(4), 999–1004 Morales C., Ascuntar J., Londoño J.M et al (2019) Lactate clearance: prognostic mortality marker in trauma patients Colomb J Anesthesiol, 47(1), 41–48 Freitas A.D Franzon O (2015) LACTATE AS PREDICTOR OF MORTALITY IN POLYTRAUMA ABCD Arq Bras Cir Dig São Paulo, 28(3), 163–166 10 Tôn Thanh Trà Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương - Luận án tiến sĩ y học 2017 accessed: 10/06/2019 11 Llompart-Pou J.A., Talayero M., Homar J et al (2014) Multiorgan failure in the serious trauma patient Med Intensiva Engl Ed, 38(7), 455– 462 12 Osler T., Baker S.P., and Long W (1997) A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring J Trauma, 43(6), 922–925; discussion 925-926 13 Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S (1987) Evaluating trauma care: the TRISS method Trauma Score and the Injury Severity Score J Trauma, 27(4), 370–378 14 Nguyễn Hữu Tú (2013) Đánh giá độ tin cậy phương pháp triss sửa đổi tiên lượng hậu chấn thương - tạp chí nghiên cứu y học 52–59 15 Valderrama-Molina C.O., Giraldo N., Constain A et al (2017) Validation of trauma scales: ISS, NISS, RTS and TRISS for predicting mortality in a Colombian population Eur J Orthop Surg Traumatol, 27(2), 213–220 16 Palmer C (2007) Major Trauma and the Injury Severity Score - Where Should We Set the Bar? Annu Proc Assoc Adv Automot Med, 51, 13–29 17 Nguyễn Lương Bằng (2017) Luận văn thạc sĩ: Đánh giá thay đổi giá trị tiên lượng Interleukin-6 bệnh nhân chấn thương nặng 99 18 Eid H.O., Barss P., Adam S.H et al (2009) Factors affecting anatomical region of injury, severity, and mortality for road trauma in a high-income developing country: lessons for prevention Injury, 40(7), 703–707 19 Gorman D.F., Teanby D.N., Sinha M.P et al (1995) The epidemiology of major injuries in Mersey Region and North Wales Injury, 26(1), 51–54 20 Palmer C.S and Tohira H (2019) The Abbreviated Injury Scale is well described: A letter to the Editor re: Loftis et al., “Evolution of the Abbreviated Injury Scale: 1990–2015” Traffic Inj Prev, 20(4), 449–451 21 Vincent J.L., de Mendonỗa A., Cantraine F et al (1998) Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of a multicenter, prospective study Working group on “sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine Crit Care Med, 26(11), 1793–1800 22 Antonelli M., Moreno R., Vincent J.L et al (1999) Application of SOFA score to trauma patients Sequential Organ Failure Assessment Intensive Care Med, 25(4), 389–394 23 Luft F.C (2001) Lactic Acidosis Update for Critical Care Clinicians J Am Soc Nephrol, 12(suppl 1), S15–S19 24 Foucher C.D and Tubben R.E (2019), Lactic Acidosis, StatPearls Publishing 25 Okello M., Makobore P., Wangoda R et al (2014) Serum lactate as a predictor of early outcomes among trauma patients in Uganda Int J Emerg Med, 7(1), 20 26 Park Y.J., Kim D.H., Kim S.C et al (2018) Serum lactate upon emergency department arrival as a predictor of 30-day in-hospital mortality in an unselected population PLOS ONE, 13(1), e0190519 27 Salottolo K.M., Mains C.W., Offner P.J et al (2013) A retrospective analysis of geriatric trauma patients: venous lactate is a better predictor of mortality than traditional vital signs Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 21(1), 28 Kreutziger J., Lederer W., Schmid S et al (2018) Blood glucose concentrations in prehospital trauma patients with traumatic shock: A retrospective analysis Eur J Anaesthesiol EJA, 35(1), 33 29 Davis J.W., Dirks R.C., Kaups K.L et al (2018) Base deficit is superior to lactate in trauma Am J Surg, 215(4), 682–685 30 Caputo N.D., Kanter M., Fraser R et al ự (2015) Comparing biomarkers of traumatic shock: the utility of anion gap, base excess, and serum lactate in the ED Am J Emerg Med, 33(9), 1134–1139 31 Davis J.W., Parks S.N., Kaups K.L et al (1996) Admission Base Deficit Predicts Transfusion Requirements and Risk of Complications J Trauma Acute Care Surg, 41(5), 769 32 Rixen D., Raum M., Bouillon B et al (2001) Base deficit development and its prognostic significance in posttrauma critical illness: an analysis by the trauma registry of the Deutsche Gesellschaft für unfallchirurgie Shock Augusta Ga, 15(2), 83–89 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: Giới: Nam/Nữ Nguyên nhân chấn thương: TNGT / TNLĐ/ TNSH/ Khác Thời điểm tai nạn: Thời điểm vào viện: Thời điểm vào phòng mổ: Tiền sử - TÌNH TRẠNG VÀO VIỆN Đầu cổ Hàm mặt Ngực Bụng Da, da Chi AIS ISS mTRISS HATT T0 - XỬ TRÍ NGOẠI KHOA Thời gian mổ (h): Phiếu gây mê mổ - CÁC THỜI ĐIỂM NGHIÊN CỨU Hct SOFA lactat Thời ISS điểm T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 mTRIS Hct S - HỒI SỨC SAU MỔ Thời gian hồi tỉnh Ngày vào hồi sức Ngày hồi sức Ngày xin về/tử vong Kết cục điều trị 30 ngày: Sống/ Tử vong HATT SOFA lactat ... lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng Vì tơi thực đề tài: Đánh giá thay đổi giá trị tiên lượng lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng với hai mục tiêu: Mô tả thay đổi mối liên quan lactat. .. lactat máu bệnh nhân chấn thương nặng với độ nặng chấn thương Đánh giá giá trị tiên lượng lactat máu thời điểm nghiên cứu bệnh nhân chấn thương nặng 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chấn thương nặng. .. ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ KIU ANH ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI Và GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA LACTAT MáU BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG NỈNG Chun ngành Mã số : Gây mê hời sức : ĐỀ CƯƠNG