Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm đề kháng kháng sinh của các nhóm tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) ở bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc trên 90 BN CTSN có thở máy trên 48 giờ nhập viện. BN được xác định tỷ lệ bị VPLQTM. Lấy dịch phế quản gửi Khoa Vi sinh để nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh đồ, số liệu được mã hóa và xử lý theo các phương pháp thống kê.
Tạp chí y dợc học quân số - 2021 TỶ LỆ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN Nguyễn Trung Kiên1, Lê Đăng Mạnh1, Nguyễn Chí Tâm1 Nguyễn Quang Huy1, Phạm Văn Công1, Phạm Thái Dũng1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm đề kháng kháng sinh nhóm tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc 90 BN CTSN có thở máy 48 nhập viện BN xác định tỷ lệ bị VPLQTM Lấy dịch phế quản gửi Khoa Vi sinh để nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh đồ, số liệu mã hóa xử lý theo phương pháp thống kê Kết quả: Tỷ lệ VPLQTM BN CTSN 45,6% 87,8% tác nhân gây VPLQTM vi khuẩn Gram âm, hay gặp Acinetobacter baumanii (40,8%), Pseudomonas aeroginosa (20,4%), Enterobacter spp (12,2%) Acinetobacter baumanii kháng hầu hết kháng sinh nhóm cephalosporin quinolon, nhạy với colistin (60%) trimethoprim/sulfamethoxazol (56,3%) Pseudomonas aeroginosa kháng với hầu hết kháng sinh, nhạy với colistin (100%) amikacin (80%) Enterobacter spp kháng hầu hết kháng sinh, nhạy với fosfomycin (75%) amikacin (66,7%) Staphylococcus aureus vi khuẩn Gram dương hay gặp (12,2%), kháng 100% với amikacin, nhóm quinolon nhạy với linezolid (100%) vancomycin (80%) Kết luận: VPLQTM xảy 45,6% BN CTSN Khoa Hồi sức, Bệnh viện Quân y 103 Tác nhân chủ yếu vi khuẩn Gram âm, tác nhân gây VPLQTM A baumanii P aeroginosa Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm BN CTSN cao * Từ khoá: Chấn thương sọ não; Viêm phổi liên quan thở máy; Kháng kháng sinh The Proportion of Ventilator - Associated Pneumonia in Patients with Severe Traumatic Brain Injury and the Antibiotic Resistance in Pathogens Causing Ventilator - Associated Pneumonia at Military Hospital 103 Summary Objectives: To evaluate the antibiotic resistance characteristics of ventilator-associated pneumonia (VAP) among severe traumatic brain injury (TBI) patients Subjects and methods: A prospective, descriptive, longitudinal follow-up on 90 TBI patients with mechanical ventilation for more than 48 hours, determining the rate of VAP Their bronchial fluid samples were taken and sent to the Microbiology Department for culture, identification, and antibiotic susceptibility testing Trung tâm Hồi sức Cấp cứu - Chống độc, Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi: Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/5/2021 Ngày chấp nhận ng: 27/7/2021 80 Tạp chí y dợc học quân sè - 2021 Data were coded and analyzed by statistical methods Results: The rate of VAP among TBI patients was 45.6% Gram-negative bacteria (87.8%) were the most common causative agents of VAP with the rate of Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa, Enterobacter spp of 40.8%, 20.4%, 12.2%, respectively Acinetobacter baumanii was resistant to most antibiotics of the cephalosporin and quinolone groups, but sensitive to colistin (60%) and trimethoprim/ sulfamethoxazole (56.3%) Pseudomonas aeroginosa was resistant to most antibiotics, but sensitive to colistin (100%) and amikacin (80%) Enterobacter spp was also resistant to the most antibiotics, but was still sensitive to fosfomycin (75%) and amikacin (66.7%) Staphylococcus aureus was Gram-positive bacteria (12.2%), totally resistant to amikacin and all quinolone antibiotics (100%), but was still sensitive to linezolid (100%) and vancomycin (80%) Conclusion: VAP occurred in 45.6% of TBI patients at the Intensive Care Department The causative agents were mainly Gram-negative bacteria and two main agents that caused VAP were A baumanii and P aeroginosa The rate of antibiotic resistance in TBI patients with VAP was very high * Keywords: Traumatic brain injury; Ventilator-associated pneumonia; Antibiotic resistance ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan thở máy viêm phổi xuất sau 48 kể từ BN đặt ống nội khí quản, thở máy; khơng có triệu chứng lâm sàng ủ bệnh thời điểm nhập viện BN CTSN nặng Khoa Hồi sức cần hỗ trợ hô hấp đặt ống nội khí quản, thở máy kéo dài Điều làm tăng tỷ lệ VPLQTM nhóm đối tượng Tỷ lệ VPLQTM BN CTSN nặng khác quốc gia, trung tâm, dao động từ 36 - 60% [4, 5, 6] Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá VPLQTM đối tượng CTSN nặng Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Xác định tỷ lệ VPLQTM BN CTSN đặc điểm đề kháng kháng sinh nhóm tác nhân gây VPLQTM BN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 16 tuổi chẩn đoán VPLQTM số BN CTSN điều trị Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện Quân y 103 từ 9/2019 đến 7/2020 * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân CTSN nặng thơng khí thở máy - Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán VPLQTM theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005: + Đặt ống nội khí quản, thở máy > 48 (1); + Chụp X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển kéo dài (2); + Nhiệt độ ≥ 38,50C < 350C (3); + Dịch phế quản có mủ vàng đặc (4); + Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L < G/L (5); + Cấy dịch, khí phế quản có vi khuẩn với ngưỡng > 104 CFU/ml (6); + Điểm CPIS (Clinical pulmonary infection score) ≥ (7) Chẩn đốn VPLQTM khi: Có tiêu chí (1), (2) có tiêu chí (3), (4), (5), (6), (7) * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân có viêm phổi trước 48 đầu sau đặt ống nội khí quản, thở máy 81 T¹p chí y dợc học quân số - 2021 - Bệnh nhân chuyển từ tuyến khác đặt NKQ/MKQ, thở máy - Bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch * Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu: - Bệnh nhân không lấy đủ mẫu - Thân nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả, theo dõi dọc tích cực nước muối ưu trương 3% kết hợp manitol, nằm tư đầu cao 30 - 450 thuốc giảm đau an thần - Chụp X-quang ngực hàng ngày, theo dõi thân nhiệt, mạch, huyết áp xâm lấn, thể tích nước tiểu theo giờ, xét nghiệm sinh hóa, cơng thức máu thường quy - Có nghi ngờ VPLQTM khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, đồng thời cấy đờm tìm tác nhân gây bệnh (vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí, vi nấm) Đánh giá VPLQTM theo tiêu chuẩn nêu - Bệnh nhân CTSN nặng đánh giá hôn mê theo thang điểm Glasgow, đánh giá mức độ nặng tổn thương theo thang điểm ISS BN hôn mê sâu thơng khí kiểm sốt áp lực, điều chỉnh tần số thở, thể tích khí lưu thơng, tỷ lệ thở vào thở (I:E) để giữ áp lực CO2 cuối thở phạm vi 35 - 45 mmHg - Điều chỉnh kháng sinh theo kết kháng sinh đồ, theo dõi kết điều trị lâm sàng xét nghiệm - Bệnh nhân điều trị theo protocol để giữ huyết động ổn định, chống phù não * Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 20.0 - VPLQTM sớm: Khởi phát sau 48 thở máy < ngày - VPLQTM muộn: Khởi phát ≥ ngày tính từ thở máy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Một số đặc điểm chung BN nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) Số lượng BN (n = 90) 42,11 ± 20,17 Tuổi 20 - 40 (n, %) 41 (45,6) Giới tính (nam/nữ) 77/13 Có chấn thương hàm mặt (n, %) Hình thái tổn thương CT-scan 31 (34,4) Máu tụ nội sọ (n= 76) 84,4% Giập não (n= 59) 65,6% Xuất huyết nhện (n= 51) 56,7% Chấn thương sọ não hở (n= 20) 22,2% Điểm GCS nhập viện 7,10 ± 2,39 Điểm ISS lúc nhập viện 26,44 ± 8,53 82 T¹p chÝ y dợc học quân số - 2021 Bng 2: Tỷ lệ viêm phổi thở máy số tác nhân vi khuẩn kết cấy đờm Chỉ tiêu Số lượng BN (n = 90) Tỷ lệ (%) VPLQTM 41 45,6 VPLQTM sớm 24 26,7 VPLQTM muộn 17 18,9 tác nhân vi khuẩn 36 40,0 tác nhân vi khuẩn 6,7 tác nhân vi khuẩn 1,1 Bảng 3: Chia nhóm tác nhân gây VPLQTM Tác nhân Gram âm Gram dương Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) Acinetobater baumanii 20 40,8 Pseudomonas aeroginosa 10 20,4 Enterobacter spp 12,2 Klebsiella 8,2 E coli 6,1 S aureus 10,2 S pneumoniae 2,0 Tổng 49 87,8 12,2 100,0 Tính đề kháng kháng sinh loại vi khuẩn - Acinetobater baumanii: Biểu đồ 1: Đề kháng kháng sinh Acinetobater baumanii 83 T¹p chí y dợc học quân số - 2021 A baumanii kháng hầu hết kháng sinh nhóm quinolon, cephalosporin, carbapenem, nhạy với colistin (60%) trimethoprim/sulfamethoxazol (56,3%) - Klebsiella pneumoniae: Biểu đồ 2: Đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumoniae kháng với hầu hết kháng sinh nhóm quinolon cephalosporin, kháng carbapenem 66,7%; nhạy với amikacin 75% fosfomycin 66,7% - Pseudomonas aeroginosa: Biểu đồ 3: Đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeroginosa Pseudomonas aeroginosa kháng với hầu hết kháng sinh nhóm quinolon, nhạy với colistin (100%), amikacin (80%), trung gian với piperacilin/tazobactam (33,3%) 84 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 - Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Enterobacter spp (n = 6) Biểu đồ 4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Enterobacter spp Enterobacter spp kháng hầu hết kháng sinh nhóm quinolon cephalosporin, cịn nhạy với fosfomycin (75%) amikacin (66,7%) - Staphylococcus aureus: Staphylococcus aureus kháng 100% với amikacin, kháng kháng sinh nhóm quinolon nhạy với linezolid (100%) vancomycin (80%) Biểu đồ 5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Staphylococcus aureus 85 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 BÀN LUẬN Đa số BN nam giới, độ tuổi 20 - 40 (45,6%) Tổn thương kèm CTSN hay gặp chấn thương hàm mặt (34,4%) BN vào viện đa số tình trạng mê với điểm ISS lúc nhập viện trung bình 26,44 ± 8,53 (Bảng 1) Bệnh nhân CTSN thở máy có nguy tăng VPLQTM yếu tố giảm mức độ ý thức; khơ miệng, khó mở miệng; giảm bay dịch tiết Li Y CS (2020) cho yếu tố nguy VPLQTM BN CTSN gồm hút thuốc, mở khí quản, truyền máu nhập viện, truyền barbiturate, độ nặng tổn thương tính theo thang điểm ISS điểm AIS - đầu [5] Robba C (2020) nghiên cứu 962 BN CTSN, so sánh nhóm tiến triển VPLQTM khơng VPLQTM thấy: Nhóm VPLQTM có tuổi trung bình thấp hơn, tỷ lệ lạm dụng rượu ma túy cao hơn, tỷ lệ gặp chấn thương ngực cao có nhiều đợt suy hô hấp hồi sức Tác giả cho tuổi, chấn thương ngực, sử dụng lượng thuốc kháng thụ thể histamin sử dụng, kháng sinh dự phòng yếu tố nguy VPLQTM BN CTSN [6] Jovanovic B (2015) nghiên cứu 144 BN CTSN nặng yếu tố liên quan độc lập với VPLQTM khởi phát sớm bao gồm chấn thương ngực, điểm ISS hôn mê nhập viện Tuổi, điểm ISS hôn mê nhập viện liên quan độc lập với VAP khởi phát muộn [9] Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ VPLQTM 45,6 % (Bảng 2), tỷ lệ khác biệt không nhiều so với nghiên cứu gần giới [2, 5, 9] Trong đó, 86 tỷ lệ VPLQTM khởi phát sớm 26,7% (Bảng 2), thấp nghiên cứu Esnault P CS nghiên cứu 175 BN CTSN nặng với tỷ lệ 60,6% [2] Jovanovic B CS (2015) nghiên cứu 144 BN CTSN nặng Serbia thấy 24,3% phát triển VPLQTM khởi phát sớm 26,4% phát triển VPLQTM khởi phát muộn [9] Weiner-Lastinger, L.M CS nghiên cứu mầm bệnh kháng kháng sinh liên quan đến bệnh nhiễm trùng chăm sóc sức khỏe người lớn Hoa Kỳ giai đoạn 2015 - 2017, tác nhân hay gặp Escherichia coli (18%), Staphylococcus aureus (12%) Klebsiella spp (9%) R.N Jones phân tích tổng hợp thấy tác nhân gây VPLQTM hay gặp Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella species, Escherichia coli, Acinetobacter species Enterobacter species [8] Bonell A CS (2019) phân tích tổng hợp VPLQTM châu Á thấy Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus nguyên hàng đầu gây VPLQTM [7] Trong nghiên cứu chúng tôi, tác nhân gây VPLQTM BN CTSN chủ yếu vi khuẩn Gram âm (87,8%) (Bảng 3) Kết tương tự với tác giả khác nước [1] châu Á [7] Tác nhân hay gặp nghiên cứu Acinetobacter baumanii (40,8%) (Bảng 3) Kết tương tự với nghiên cứu Trần Hữu Thông CS Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 với 40%; nghiên cứu Lê Hoàng Phúc Cần Thơ năm 2019 53,4% [2] Theo nghiên cứu Đỗ Danh Quỳnh nm 2020 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 Bệnh viện Việt Đức 48,4% [3] Tương tự, Acinetobacter baumanii nguyên gây VPLQTM phổ biến nhất, có tỷ lệ kháng kháng sinh cao nước có thu nhập trung bình thấp nước vùng nhiệt đới châu Á [7]; nguyên gây VPLQTM khởi phát sớm muộn BN CTSN [9] Có thể vị trí địa lý mức thu nhập khiến tỷ lệ khác với nghiên cứu trước Hoa Kỳ [4, 10] Theo tác giả Phạm Thái Dũng, tác nhân hay gặp gây VPLQTM Pseudomonas aeroginosa với 36,2% [1] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nhiễm Pseudomonas aeroginosa 20,4% (Bảng 3) Kết cao tác giả Lê Hoàng Phúc với 10,6% [4] phù hợp với tác giả Đỗ Danh Quỳnh với 20% [5] thấp tác giả Trần Hữu Thông với 26,7% Bệnh viện Bạch Mai Về tỷ lệ kháng kháng sinh tác nhân gây VPLQTM: Theo nghiên cứu chúng tôi, Acinetobacter baumanii kháng hầu hết kháng sinh nhóm cefalosporin quinolon, cịn nhạy với colistin 60%, trimethoprim/sulfamethoxazol 56,3% (Biểu đồ 1) Kết tương tự với nghiên cứu Lê Hoàng Phúc CS (2019), A baumanii kháng hầu hết kháng sinh nhóm cephalosporin, quinolon, aminosid, nhạy với colistin 86,7% [2] Kết chí cịn cao tác giả Đỗ Danh Quỳnh (2020) nghiên cứu nhóm BN chấn thương Bệnh viện Việt Đức với tỷ lệ nhạy Colistin cao 97,8% [3] Trong nghiên cứu này, Pseudomonas aeroginosa kháng với hầu hết kháng sinh cephalosporin, quinolon meronem, nhạy với colistin 100%, nhạy với amikacin 80% (Biểu đồ 3) Kết tương tự với nghiên cứu Lê Hoàng Phúc (2019), Đỗ Danh Quỳnh (2020) P aeroginosa nhạy với Colistin 100% [2, 3] Klebsiella pneumoniae kháng với hầu hết kháng sinh cephalosporin quinolon, meronem, nhạy với amikacin 75% fosfomycin 66,7% (Biểu đồ 2) Tương tự, Enterobacter spp kháng hầu hết kháng sinh, nhạy với fosfomycin 75% amikacin 66,7% (Biểu đồ 4) Staphylococus aureus kháng 100% với amikacin, kháng sinh nhóm quinolon nhạy với linezolid 100% vancomycin 80% (Biểu đồ 5) Kết tương tự với nghiên cứu Lê Hoàng Phúc vởi tỷ lệ kháng vancomycin 14,3% [2] KẾT LUẬN Viêm phổi liên quan thở máy xảy 45,6% BN CTSN Khoa Hồi sức, Bệnh viện Quân y 103 Tác nhân gây VPLQTM A baumanii P aeroginosa Tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm BN cao, cần tuân theo hướng dẫn sử dụng, liều, đủ thời gian kết hợp với phương pháp điều trị toàn diện để hạn chế biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thái Dũng, Đỗ Quyết Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân viêm phổi thở máy Y học Việt Nam 2013; 100-104 Lê Hoàng Phúc, Trần Ngọc Dung Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy Khoa Hồi sức tích cực Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Y dc hc Cn Th 2019 87 Tạp chí y dợc häc qu©n sù sè - 2021 Đỗ Danh Quỳnh, Lưu Quang Thùy Đánh giá vi khuẩn mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh bệnh nhân chấn thương có viêm phổi liên quan đến thở máy Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tạp chí Y học Việt Nam 2020; 1-2:134-138 P Esnault, C Nguyen, J Bordes, et al Early-onset ventilator-associated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury: Incidence, risk factors, and consequences in cerebral oxygenation and outcome Neurocrit Care 2017; 27(2):187-198 multicenter, prospective, observational longitudinal study Chest 2020 A Bonell, R Azarrafiy, V.T.L Huong, et al A systematic review and meta-analysis of ventilator-associated pneumonia in adults in Asia: An analysis of national income level on incidence and etiology Clin Infect Dis 2019; 68(3):511-518 R.N Jones Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia Clin Infect Dis 2010; 51 Suppl 1:S81-7 Y Li, C Liu, W Xiao, et al Incidence, risk factors, and outcomes of ventilatorassociated pneumonia in traumatic brain injury: A meta-analysis Neurocrit Care 2020; 32(1):272-285 B Jovanovic, Z Milan, L MarkovicDenic, et al Risk factors for ventilatorassociated pneumonia in patients with severe traumatic brain injury in a Serbian trauma centre Int J Infect Dis 2015; 38:46-51 C Robba, P Rebora, E Banzato, et al Incidence, risk factors, and effects on outcome of ventilator-associated pneumonia in patients with traumatic brain injury: Analysis of a large, 10 Atul Ashok Kalanuria, Wendy Ziai, Marek Mirski Ventilator-associated pneumonia in the ICU Critical care (London, England) 2014; 18(2):208-208 88 ... vởi tỷ lệ kháng vancomycin 14,3% [2] KẾT LUẬN Vi? ?m phổi liên quan thở m? ?y x? ?y 45,6% BN CTSN Khoa Hồi sức, Bệnh vi? ??n Quân y 103 Tác nhân g? ?y VPLQTM A baumanii P aeroginosa Tỷ lệ kháng kháng sinh. .. Dũng, Đỗ Quyết Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn bệnh nhân vi? ?m phổi thở m? ?y Y học Vi? ??t Nam 2013; 100-104 Lê Hoàng Phúc, Trần Ngọc Dung Đặc điểm vi khuẩn g? ?y vi? ?m phổi liên quan thở m? ?y Khoa Hồi sức... g? ?y bệnh bệnh nhân chấn thương có vi? ?m phổi liên quan đến thở m? ?y Bệnh vi? ??n Hữu nghị Vi? ??t Đức Tạp chí Y học Vi? ??t Nam 2020; 1-2:134-138 P Esnault, C Nguyen, J Bordes, et al Early-onset ventilator-associated