Nghiên cứu tỷ lệ và tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện quân y 103 (2014 2016)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐINH THỊ HUYỀN TRANG NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (2014 - 2016)

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐINH THỊ HUYỀN TRANG

NGHIÊN CỨU TỶ LỆ VÀ TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (2014 - 2016)

LỜI CAM ĐOAN

Để có được số liệu trong đề tài luận văn này, tôi xin cam đoan một phần số liệu được sử dụng trong luận văn là kết quả làm việc của tập thể cán

bộ, nhân viên Bộ môn Khoa Vi sinh - Bệnh viện Quân y 103 mà tôi đã được

Bộ môn Khoa cho phép sử dụng và một phần số liệu do tôi đã trực tiếp tham gia thực hiện Tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Học viên

Đinh Thị Huyền Trang

LỜI CẢM ƠN

Để có được kết quả học tập như ngày hôm nay, lời đầu tiên tôi xin trân trọng cảm ơn cô giáo, PGS.TS Lê Thu Hồng đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn Cô không những chỉ bảo cho tôi kiến thức mà còn là tấm gương cho tôi về lối sống cũng như phong cách làm việc Tôi đã học được rất nhiều điều quý giá từ cô

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Thái Sơn, PGS.TS Kiều Chí Thành, các thầy đã truyền dạy cho tôi những kiến thức chuyên ngành bổ ích Và xin cảm ơn tất cả các cô, chú, anh, chị, em đang công tác tại

Bộ môn Khoa Vi sinh - Bệnh viện Quân y 103 đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thu thập số liệu cho luận văn

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến tất cả quý thầy cô đã giảng dạy trong chương trình đào tạo Cao học Vi sinh y học khóa 24 - Học viện Quân y, các thầy cô đã truyền đạt cho tôi những kiến thức hữu ích làm cơ sở cho tôi thực hiện tốt luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã góp ý để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học, Hệ sau đại học Học viện Quân y đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Sau cùng tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những người thân đã luôn động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học cũng như thực hiện luận văn

Hà Nội, tháng 9 năm 2017

Học viên

Đinh Thị Huyền Trang

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

1 ACTT American Type Culture Collection

2 ADH Arginine Dehydrolase

3 BC Bạch cầu

4 BEA Bile Esculine Azide

5 CDC Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh)

6 CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

(Viện các chuẩn mực lâm sàng và xét nghiệm)

7 CFU Colony Forming Unit

(Đơn vị hình thành khuẩn lạc)

8 ĐK Đường kính

9 ECDC European Centers for Disease Control and

Prevention(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh châu Âu)

10 ESBL Extended spectrum beta - lactamase

(Enzyme beta - lactamase phổ rộng)

18 MDR Multi drug resistant - Đa kháng

19 MIC Minimum Inhibitory Concentration

(Nồng độ ức chế tối thiểu)

20 MRSA Methicillin resistant Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)

21 NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu

22 ODC Ornithine Decarboxylase

CHỮ VIẾT TẮT TÊN KHÁNG SINH

AMC Amoxicillin/Clavulanic acid FOX Cefoxitin

AM Ampicillin IPM Imipenem

AN Amikacin LEV Levofloxacin

ATM Aztreonam LZD Linezonid

AZM Azithromicin MH Minocyclin

CAZ Ceftazidime MEM Meropenem

CHL Chloramphenicol NET Netilmycin

CN Gentamycin NIT Nitrofurantoin

CIP Ciprofloxacin NOR Norfloxacin

CLI Clindamycin OFX Ofloxacin

CRO Ceftriaxone PIP Piperacillin

CTX Cefotaxime SXT Trimethoprim/Sulfamethoxazol CXM Cefuroxime TIC Ticarcillin

CS Colistin TIM Ticarcillin/Clavulanic acid

DO Doxycyclin TOB Tobramycin

ETP Ertapenem TZP Piperacillin/Tazobactam

FEP Cefepime VA Vancomycin

FOS Fosfomycin

DANH MỤC CÁC BẢNG

3.1 Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính 363.2 Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính theo tuổi 373.3 Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính theo giới tính 373.4 Tỷ lệ cấy khuẩn nước tiểu dương tính theo khoa 383.5 Phân bố nhiễm khuẩn tiết niệu theo mức độ nhiễmkhuẩn 393.6 Phân bố vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu theo nhóm vi khuẩn 393.7 Phân bố các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu 403.8 Phân bố cácloài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu theo khoa 413.9 Phân bố mức độ nhiễm khuẩn tiết niệu theo nhóm vi khuẩn 423.10 Phân bố mức độ nhiễm khuẩn tiết niệu theo loài vi khuẩn 443.11 Kiểu kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn hay gặp gây

3.12 Kiểu đa kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn hay gặpgây

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Tính kháng kháng sinh của E coli 44 3.2 Tính kháng kháng sinh của Klebsiella spp 45 3.3 Tính kháng kháng sinh của P aeruginosa 46 3.4 Tính kháng kháng sinh của Acinetobacter spp 47 3.5 Tính kháng kháng sinh của Enterococcus spp 48 3.6 Tính kháng kháng sinh của S aureus 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

2.1 Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby - Bauer 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một bệnh lý hay gặpcủa hệ tiết niệu với những diễn biến phức tạp và đa dạng Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể gặpở cả hai giới nam và nữ ở mọi lứa tuổi

Nhiễm khuẩn tiết niệu hiện vẫn đang là vấn đề được quan tâm của ngành Y tế nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới vì tỷlệ mắc, tái phát cao, nếu không được điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, suy thận [1] Đặc biệt trên các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như dị tật đường tiết niệu, có thai, đái tháo đường, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh lý tắc nghẽn đường niệu và sỏi tiết niệu thì tỷ lệnhiễm khuẩn tiết niệu tăng lên nhiều lần [2]

Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước trong những năm qua đều cho thấy căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ cao là các

trực khuẩnđường ruột (Enterobacteriaceae), đứngđầu làE.coli [3], [4], [5]

Ngày nay, do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc không ngừng gia tăng trên toàn Thế giới trong đó có Việt Nam Ở Việt Nam, tình trạng nhiều loài vi khuẩn kháng thuốc nói chung đang

ở mức báo động Sự xuất hiện các chủngvi khuẩn như Staphylococcus aureus kháng methicillin, cácEnterobacteriaceaesinh β- lactamase phổ rộng, các trực khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter đa kháng

thuốc làm cho việcđiều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ngày một khó khăn Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệuhiện nay đã kháng với các kháng sinhthường được dùng trong điều trị như các cephalosporin thếhệ3, 4, các aminoglycosidvà fluroquinolon [3], [6]

Bệnh viện Quân y 103 hàng ngày tiếp nhận một số lượng bệnh nhân tương đối lớn đến khám và điều trị, trong đó bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể Tuy nhiên trong

những năm gần đây chưa có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này, vì

vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ và tính kháng

kháng sinh của cácvi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Quân

y 103 (2014 -2016)’’ với hai mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu tại Bệnh viện Quân y

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là hiện tượng vi khuẩn xâm nhập vàonước tiểu và các mô của bất cứthành phần nào thuộc hệthống tiết niệu từvỏthận tới lỗniệu đạo,gây ra phản ứng của cơ thể chống lại sự xâm nhập của

vi khuẩn đó NKTN có thể có hoặc không có triệu chứng [2], [7]

NKTN có thể khu trú ở các vị trí như ở thận (viêm thận bể thận), ở bàng quang (viêm bàng quang), ở tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền liệt) ở niệu đạo (viêm niệu đạo) Mặc dù tình trạng viêm nhiễm và các triệu chứng có thể chỉ khu trúở một vị trí, nhưng toàn bộhệthống tiết niệu luôn có nguy cơbị vi khuẩn xâm nhập khi một bộphận của nó đã bịnhiễm khuẩn [1]

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn tiết niệu [1], [2], [7]:

* Phân loại theo vị trí giải phẫu:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu trên: viêm đài bể thận

- Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: bao gồm nhiễm khuẩn tại bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến

* Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính

-Nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính

- Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

* Phân loại theo cơ chế gây bệnh:

- Nhiễm khuẩn tiết niệu niệu ngược dòng

- Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu

- Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết

1.1.3 Cơ chế gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.3.1 Cơ chế bảo vệ ở đường tiết niệu [7]:

- Nước tiểu: có thể ức chế sự phát triển của vi khuẩn nhờ áp lực thẩm thấu cao, nồng độ urê và acid hữu cơ cao, pH acid, có protein có khả năng ức chế sự bám dính của vi khuẩn, có kháng thể và dòng nước tiểu lưu thông từ trên cao xuống thấp đẩy vi khuẩn ra ngoài

- Âm đạo: các vi khuẩn Lactobacillus cư trú ở niêm mạc âm đạo phụ nữ

làm giảm nguy cơ lây nhiễm các vi khuẩn đường ruột

- Bàng quang: khả năng tống xuất nước tiểu của bàng quang giúp thải

vi khuẩn ra ngoài, trong khi lớp mucopolysaccharid bao phủ niêm mạc có khả năng cản trở sự bám dính của vi khuẩn

- Niệu quản: nhu động niệu quản tạo điều kiện cho dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang Cấu trúc van niệu quản - bàng quang cho phép nước tiểu chảy đều đặn từniệu quản xuống bàng quang nhưng ngăn dòng nước tiểu trào ngược Khi van này bị tổn thương do viêm bàng quang cấp hay do dị tật bẩm sinh sẽ làm nước tiểu trào ngược từbàng quang lên niệu quản, kéo theo vi khuẩn dẫn tới tình trạng NKTN

- Thận: vùng tủy dễ bị nhiễm khuẩn hơn vùng vỏ, có thể do vùng tủy có nồng độ ammoniac cao, độ thẩm thấu cao, lưu lượng máu và nồng độoxy thấp làm cản trở cơ chế tế bào và thể dịch

- Các kháng thể trong nước tiểu góp phần ngăn khả năng bám dính của

vi khuẩn và ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Hệ thống bổ thể khi được hoạt hóa sẽ lôi kéo các tế bào bạch cầu đến, hạn chế nhiễm khuẩn

1.1.3.2 Các con đường xâm nhập của vi khuẩn vào đường tiết niệu

Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu theo 4 con đường [7], [8]:

- Nhiễm khuẩn ngược dòng: đây là con đường chủ yếu, chiếm 80% các

trường hợp Thường do các trực khuẩn đường ruột từ hậu môn xâm nhập qua

lỗ niệuđạo sau đó ngược dòng lên bàng quang vàđài bể thận Ngoài ra vi

khuẩn có thể thâm nhập do các thủ thuật thông tiểu, nong niệuđạo, soi bàng quang đãđưa trực tiếp vi khuẩn từ niệuđạo vào bàng quang

- Nhiễm khuẩn theo đường máu:ít gặp hơn, thường xảy ra trên các bệnh nhân có sẵn tổn thương tại thận, có thể gặp trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết

- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn cư trú ở trực tràng có thể xâm nhập vào các hạch bạch huyết rồi vào thận

- Nhiễm khuẩn lan truyền từ các cơ quan phụ cận: nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục

1.1.4 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Tuổi, giới có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu [2]:

- Trẻ sơ sinh: thời kỳ sơ sinh khoảng 1% trẻ có vi khuẩn trong nước tiểu bàng quang, trẻ trai có tỷ lệ vi khuẩn cao hơn trẻ gái

- Trẻ dưới 5 tuổi: tỷ lệ trẻ gái bị NKTN tăng và bệnh thường liên quan đến những dị tật hệ tiết niệu NKTN xảy ra chủ yếu là không triệu chứng

- Trẻ đi học: tỷ lệ NKTN ở nhóm trẻ này cao hơn ở cộng đồng

- Người lớn đến 65 tuổi: ở nhóm này tỷ lệ NKTN ở nam khá thấp (khoảng từ 3% - 5%) thường do những bất thường giải phẫu hệ tiết niệu, bệnh sỏi đường tiết niệu, bệnh tiền liệt tuyến và các can thiệp vào hệ tiết niệu như đặt catheter Khoảng 10% nữ giới ở nhóm tuổi này có NKTN do hoạt động tình dục hoặc do có thai

- Nhóm tuổi trên 65: tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng lên ở cả hai giới

+ Tắc nghẽn đường tiết niệu: tắc nghẽn đường tiết niệu tại bất kỳ vị trí

nào cũng làm tổn thương đến sự bảo vệ của đường tiết niệu chống lại sự nhiễm khuẩn Tắc nghẽn gây ứ đọng nước tiểu, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, gây viêm tại chỗ và ngược dòng Nguyên nhân của sự tắc nghẽn có thể do sỏi, u, nang, sẹo xơ hóa tại thận… trong đó sỏi là nguyên nhân hay gặp

nhất Nếu sỏi không gây tắc nghẽn, nó vẫn kích thích niêm mạc làm tăng khả năng bám dính của vi khuẩn [7]

+ Thủ thuật: thông tiểu, soi bàng quang, chụp niệu quản ngược dòng

đều làm tăng nguy cơ NKTN

+ Bệnh lý suy giảm miễn dịch: tiểu đường, ghép thận, sử dụng thuốc ức

chế miễn dịch làm giảm sức đề kháng của cơ thể chống lại tác nhân gây bệnh

+ Các bất thường về giải phẫu, chức năng thận và đường tiết niệu + Thai nghén

+ Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh

+ Hiện tượng trào ngược bàng quang niệu quản [1], [7]

1.1.5 Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.5.1 Căn nguyên chung

NKTN theo căn nguyên được chia thành hai loại: NKTN đặc hiệu và NKTN không đặc hiệu [9]

- NKTN đặc hiệu: là loại nhiễm khuẩn do các loài vi khuẩn đặc biệt gây

nên Các vi khuẩn trong nhóm này gồm: M tuberculosis, N gonorhoae Các

loại vi sinh vật này chiếm một tỷlệnhỏtrong căn nguyên NKTN

- NKTN không đặc hiệu:là loại nhiễm khuẩn thường gặp trong các bệnh lý đường tiết niệu Các vi khuẩn được phân lập chủyếubao gồm: nhóm

trực khuẩn Gram âm như họEnterobacteriaceae (E coli, Klebsiella, Proteus ), Pseudomonas,Acinetobacter;nhóm cầu khuẩn Gram dương như S aureus, S saprophyticus, E feacalis [7], [9]

1.1.5.2 Các loài vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn tiết niệu [2]:

 Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae):

Nguyên nhân hàng đầu gây NKTN là họ vi khuẩn đường ruột, chiếm khoảng 60% - 70% nguyên nhân Chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột

và rất dễxâm nhập vào cơ quan tiết niệu Khả năng bám vào tế bào cơ thể chủ nhờ các pili là yếu tố đầu tiên không thể thiếu giúp vi khuẩn có thể gây bệnh Khả năng xâm nhập là yếu tố quyết định độc lực của vi khuẩn, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô thì chắc chắn có quá trình nhiễm trùng xảy ra [10]

hình NKTN tại một bệnh viện ở Pakistan, E coli chiếm 76,6% [11] Theo nghiên cứu của E Stefaniukở cộng đồng, E coli chiếm tỷ lệ 71,4% căn

nguyên gây NKTN, trong đó 65,8% là các trường hợp nhiễm trùng phức tạp

[12] Kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác thì tỷ lệE coli gây nhiễm

khuẩn tiết niệu phân lập được trong bệnh viện dao động từ 30% đến 51,7%

[13], [14] E coli cũng là nguyên nhân của hơn 60% trường hợp NKTN ở trẻ

em [5], [14], [16]

Ở Việt Nam tỷ lệ E coli gây NKTN trong bệnh viện từ 38,3% đến

52,9% [3], [17], [18]

E coli là vi khuẩn hiếu khí hoặc kỵ khí không bắt buộc, dễ nuôi cấy,

phát triển tốt trên môi trường dinh dưỡng thông thường Vi khuẩn này có nhiều yếu tố độc lực đặc biệt dễ gây nhiễm trùng tiểu bao gồm: khả năng bám dính vào tế bào nhờ các pili, yếu tố tan máu (hemolysin), kháng nguyên K ức chế khả năng thực bào của bạch cầu tại nhu mô thận, kháng nguyên O gây phản ứng viêm và tác động lên cơ trơn làm giảm nhu động đường tiểu, gây ứ đọng nước tiểu, tăng áp lực đài bể thận, tăng nguy cơ viêm đài bể thận [7]

Khả năng kháng lại nhiều loại kháng sinh của E coli cũng đặt ra vấn đề

khó khăn trong điều trị

* Klebsiella:

Đâylà thành viên của họ vi khuẩn đường ruột Loài gây bệnh điển hình

vàquan trọng nhất của chi này là Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae).Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội ở cộng đồng hoặc trong

bệnh viện - là một trong những căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp

Klebsiella là trực khuẩn Gram âm, trên tiêu bản nhuộm Gram vi khuẩn thường đứng thành từng đôi.Klebsiellabám vào niêm mạcđường tiết niệu nhờ

fimbriae và một yếu tố kết dính có khả năng ức chế mannose Vi khuẩn có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2 - 3 lần tế bào vi khuẩn Vỏ có bản chất polysaccharide, giúp vi khuẩn tránh được sự nhận diện của các tế bào thực

bào và dễ dàng lẩn tránh được tác dụng của thuốc kháng sinh [19] Klebsiella

sinh enzyme urease phân hủy ure, do vậy nó là một trong những vi khuẩn tham gia vào quá trình hình thành sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn

Theo một số nghiên cứu trên thế giới, Klebsiella gây NKTN chiếm tỷ lệ

từ 18,0% đến19,4% [13], [20] Ở Việt Nam, tỷ lệ này là 11,3% ở bệnh viện Chợ Rẫy [3] và 8,37% ở bệnh viện Thống Nhất [17]

 Pseudomonas:

Trong chiPseudomonas loài hay gặp là P aeruginosa(trực khuẩn mủ

xanh), đây là một trong những tác nhân chủ yếu gây nhiễm trùng bệnh viện Trong bệnh lý NKTN, việc sử dụng các phương pháp thăm khám đường tiết niệu như đặt ống dẫn lưu, chụp bể thận niệu quản ngược dòng… cũng làm

tăng nguy cơ nhiễm khuẩn do P aeruginosa

P.aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh cơ hội Độc tố của P aeruginosa

chỉ có tác động gây chết khi chúng được tạo ra với số lượng lớn Tuy nhiên, loài vi khuẩn này có nhiều yếu tố độc lực tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập, lan truyền và gây bệnh Yếu tố lông và pili giúp vi khuẩn bám chắc được vào niêm mạc đường tiết niệu Các enzyme ngoại tiết có vai trò quan trọng trong quá trình xâm nhập và gây bệnh tại chỗ Protease gây tổn thương tại chỗ như xuất huyết, hoại tử niêm mạc, ức chế hiện tượng opsonin hóa, giảm khả năng thực bào, phá hủy tổ chức liên kết, suy giảm miễn dịch [21]

Trong cộng đồng, NKTN do P.aeruginosa chiếm tỷ lệ nhỏ 2,45% [22].P.aeruginosa gây NKTN có tỷ lệ khá cao trong bệnh viện Tỷ lệ NKTN

do P.aeruginosa trên bệnh nhân đặt thông tiểu ở bệnh viện đa khoa Cần Thơ

là 45,4% [23] Theo Cao Minh Nga, tỷ lệ P.aeruginosa gây NKTN là 12,17%

[24] Nghiên cứu của Phan Thị Thu Hương tại bệnh viện Trung ương Quân

đội 108 thì tỷ lệ Pseudomonas spp gây NKTN là 14,4% [4]

 Acinetobacter:

Trongsố các Acinetobacter thì A baumanni thường gặp nhất trong các

nhiễm trùng bệnh viện Đây là vi khuẩn đa hình thái (hình cầu khuẩn hoặc cầu

trực khuẩn), bắt màu Gram âm.A baumannii có nhiều trong đất, nước, môi

trường ẩm ướt của bệnh viện, trên dụng cụ y tế đã qua sử dụng, chúng cũng

có thể cư trú trên da của người khoẻ mạnh Bệnh nhân nằm điều trị dài ngày, dùng máy thở, đặt nội khí quản, đặt sonde dẫn lưu, phải sử dụng các biện pháp can thiệp xâm lấn, có vết thương hở là những đối tượng dễ bị nhiễm

khuẩn do loài vi khuẩn này Đây là một trong những loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và có khả năng đa kháng kháng sinh

A baumannii có thành phần cấu tạo màng ngoài là lipopolysaccharide

đây là yếu tố độc lực chính của vi khuẩn.Đặc tính polysaccharide của vỏ vi khuẩn được cấu tạo bởi L-rhamnose, D - Glucuronic, D - mannose giúp cho màng tế bào vi khuẩn này trở nên ưa nước, từ đó vi khuẩn dễ dàng bám vào tế bào biểu mô ở các cơ quanngười thông qua vỏ và receptor [25]

Nhiễm khuẩn tiết niệu do Acinetobacter thường là nhiễm khuẩn bệnh

viện Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga (2013) tại bệnh viện Chợ

Rẫy, tỷ lệ NKTN do A baumannii là 5,5% Tỷ lệAcinetobactertrong nghiên

cứu của Đặng Mỹ Hương là 10,35% [17]

 Enterococcus:

Enterococcus thuộc liên cầu nhóm D Vi khuẩn này có mặt trong phân

người bình thường và gây bệnh khi có cơ hội

Enterococcus là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây nhiễm khuẩn tiết

niệu, đặc biệt trên những người có đặt ống thông [26] Nghiên cứu của Dennis

G Maki cho thấy tỷ lệ Enterococcus gây NKTN ở những bệnh nhân có đặt

catheter là 16% [27] Ở Việt Nam, nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ

NKTN do Enterococcus trên bệnh nhân có đặt ống thông tiểu là 45% [28]

Theo Đỗ Gia Tuyền nghiên cứu tình hình NKTN tại khoa Thận - tiết

niệu bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ phân lập được Enterococcus là 50% [29] Trần Thanh Nga nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ Enterococcusphân lập

được từ 6,9% đến 13,2% [3], [18]

 Staplylococcus aureus (tụ cầu vàng):

S aureus chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong các căn nguyên gây NKTN nói

chung nhưng lại có một ý nghĩa quan trọng do độc lực vàgây biến chứng nguy

hiểm như nhiễm khuẩn huyết NKTN do S aureus chủ yếu theo đường máu

hoặc đường bạch huyết Tỷ lệ S aureusgây NKTN chiếm từ 2,4% đến 7,6%

theo một số nghiên cứu [24], [30], [31]

 S epidermidis và S saprophyticus:

Hai loài vi khuẩn này chiếm một tỷ lệ từ 10% đến15% căn nguyên, chủ yếu là các bệnh nhân trẻ tuổi với các thể lâm sàng là NKTN không triệu chứng [32], [33]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trên thế giới

NKTN là bệnh khá phổ biến trên thế giới.Theo khảo sát chăm sóc y tế bệnh viện quốc gia Mỹ, NKTN chiếm gần 7 triệu lượt khám và 1 triệu lượt cấp cứu, dẫn đến 100.000 trường hợp nhập viện Phụ nữ có nhiều khả năng bị nhiễm khuẩn hơn nam giới Gần một nửa số phụ nữ sẽ bị NKTN ít nhất một lần trong đời [34] Trong năm 2011, đã có khoảng 400.000 trường hợp nhập viện do NKTN với chi phí ước tính khoảng 2,8 tỷ đô la [35]

Nghiên cứu của Getenet Beyene tại một bệnh viện ở Ethiopia cho thấy tỷlệNKTN ở nam giới là 35,1% và ở nữ giới là 64,9% Trong đó lứa tuổi từ 19-39 chiếm tỷ lệ cao nhất 53,5% Tuổi từ 40-59 chiếm 25,9%, trên 60 tuổi chiếm 11% và dưới 18 tuổi chiếm 9,6% [36]

Nhiều kết quả nghiên cứu trên thế giới cho thấy E.coli là căn nguyên vi

khuẩn hàng đầu gây NKTN Tại Sherbia, theo kết quả nghiên cứu của Simon

Zec (2015) thì E coli chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,5% [37].E Stefaniuk và cộng

sự nghiên cứu tình hình NKTN tại cộng đồng các vùng ở Ba Lan thấy tỷ lệ

NKTN không biến chứng là 37,8%;E.coli là vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất

chiếm 71,4% [12] Nghiên cứu của V Niranjan ở Ấn Độ, tỷ lệ phân lập

được E coli ở bệnh nhân nội trú là 38,2%; trong đó 76,51% là các chủng đa

kháng kháng sinh [38]

Wechuli Masika khi nghiên cứu NKTN ở trẻ em, tỷlệ nhiễm khuẩn

chung là 11,9%; ở nam là 54,4%; nữ 45,6%; vi khuẩn phổ biến nhất là E coli chiếm 64,5% và S aureus chiếm 12,9% [39]

Theo nghiên cứu đã được công bố của Bertoni G, căn nguyên gây

NKTN là E coli chiếm tỷ lệ cao 70%, sau đó đến S saprophyticus17%, Proteus 7% [40]

Gravey F nghiên cứu NKTN ở những bệnh nhân trên 65 tuổi, căn

nguyên gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là E coli41,8%; tiếp đến là E faecalis 9,7%; P aeruginosa 5,7%;P mirabilis 4,6% và K pneumoniae 4,2% [41]

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam

ỞViệt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về tỷ lệ NKTN được công bố Theo Cao Minh Nga và cộng sự, tại bệnh viện Thống Nhất năm

2005 - 2007, tỷlệphân lập được vi khuẩn là 25,4% trong tổng số 2598 mẫu xét nghiệm gửi đến [24] Cũng tại bệnh viện này, trong nghiên cứu của Đặng Mỹ Hương năm 2009 - 2010 tỷ lệ dương tính là 36,4% Trong đó trực khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao 55,51%; các cầu khuẩn Gram dương chiếm 27,97% [17]

Nguyễn Thị Ngọc Lan, Vũ Thị Thu Hà nghiên cứu vềNKTN nói chung tại viện Pasteur năm 2010 cho biết tỷlệ NKTN là 34,6% và nữ nhiều gấp đôi nam Nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là họ vi khuẩn đường ruột 64,5%, tiếp đến là

Streptococcus chiếm 20,4%, Staphylococcus chiếm 13,3% [42]

Phan Thị Thu Hương nghiên cứu tình hình NKTN ởnhững bệnh nhân được chỉ định cấy nước tiểu ở bệnh việnTWQĐ 108thì tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 23,1% Căn nguyên vi khuẩn gây NKTN rất phong phú và đa dạng nhưng chủyếu vẫn là vi khuẩn Gram âm Vi khuẩn chiếm tỷlệcao nhất là

E coli 34,2%;Pseudomonasspp 14,4%;S agacalactia 13,8%; Klebsiella spp9,0% và S saprophyticuslà 8,8% [4]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2013),tỷ lệ cấy nước tiểu dương tínhlà 20%,

nguyên nhân vi khuẩn gây NKTN thường gặp là: E.coli (52,96%), E faecalis (6,93%), P.aeruginosa (6,65%) vàKlebsiella spp (6,36%) [18]

Theo nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyền tại khoa Thận tiết niệu - bệnh viện

Bạch Mai, tỷ lệ NKTN là 44,9% Căn nguyên vi khuẩn hay gặp nhất là E coli 62,5%; Enterococcus 50%; K pneumonia 15%; Acinetobacter 15% [29]

Tỷ lệ NKTN tăng cao trên những bệnh nhân có bệnh lý về hệ tiết niệu Nghiên cứu của Trà Anh Duy (2014) trên bệnh nhân bị hẹp niệu đạo tại bệnh

viện Bình Dân cho thấy tỷ lệ dương tính là 57,49% và E coli là nguyên nhân

hay gặp nhất với tỷ lệ 30,3% [31] Trong nghiên cứu của Kiều Chí Thành trên những bệnh nhân bị sỏi tiết niệu, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn ở nước tiểu bàng quang là 53,72%; nước tiểu thận là 51,39% Các vi khuẩn phân lập được

trên bệnh nhân sỏi tiết niệu: E coli 26%; S saprophyticus 14,68%; Proteus 14,12%; P aeruginosa9,89% [30]

Trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện thì NKTN là hay gặp nhất Trên các bệnh nhân có can thiệp thủ thuật thì tỷ lệ NKTN tăng cao Một nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân được đặt thông tiểu tại bệnh viện Cần Thơ,

tỷ lệ NKTN là 36,7% Các vi khuẩn phân lập được chủ yếu là P aeruginosa 45,5%; E coli 18,2%; Enterococcus 9,1% và Klebsiella 9,1% [23] Tại bệnh

viện Bạch Mai, 51,3% bệnh nhân đặt ống thông tiểu bị NKTN mắc phải khi điều trị tại bệnh viện [28]

1.3 Tình hình kháng kháng sinh của các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu

Khả năng kháng thuốc của vi khuẩn nói chung và vi khuẩn gây NKTN nói riêng luôn thay đổi theo từng vùng địa lý và thời gian Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý tại các cơ sở y tế và cộng đồng, các kháng sinh mới phổ rộng được sử dụng khá rộng rãi càng làm gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Đặc biệt việc xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng kháng

sinh làm cho vấn đề điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng càng gặp nhiều khó khăn

1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh của E coli

E coli là vi khuẩn đứng đầu trong số các căn nguyên gây NKTN, cũng

là vi khuẩn đa kháng với kháng sinh Vi khuẩn có thể sinh được hai loại enzym là β-lactamase phổ rộng và carbapenemase, các enzyme này biến đổi

và phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh dẫn đến khả năng kháng thuốc của vi khuẩn

Các nghiên cứu ở trong và ngoài nước gần đây cho thấy mức độ kháng

kháng sinh của E colingày càng giatăng Theo nghiên cứu của V Niranjan ở

Ấn Độ,E coliđã kháng cao với các kháng sinh như ampicillin 88,4%;

amoxicillin/acid clavulanic 74,4%; norfloxacin 74,2%; cefuroxime 72,2%;

ceftriaxone 71,4% [38] Nghiên cứu của S Banerjee trên 216 chủng E coli

phân lập được, vi khuẩn kháng lại nhóm cephalosporin, fluoroquinolones và trimethoprim/sulfamethazole với tỷ lệ khá cao, 100% các chủng đều nhạy cảm với colistin và 98,1% nhạy cảm với fosfomycin [43] Kulkarni SR nghiên

cứu trên 395 chủng E coligây NKTN, 43% là các chủng đa kháng Vi khuẩn

đã kháng với ampicillin 82,53%; cefuroxime 72,41%;ceftriaxone 66,58%;amoxicillin/acid clavulanic 71,90%; ciprofloxacin 65,82% và cefepime 57,47% Các chủng này nhạy cảm cao với imipenem 96,71%; nitrofurantion 92,41% và amikacin 90,89% [44]

Ở Việt Nam những năm gần đâyhầu hết E coli đã kháng lại các kháng

sinh thông thường trong chỉ định điều trị NKTN Tại bệnh viện TWQĐ 108,

trong kết quả nghiên cứu của Phan Thị Thu Hươngcác chủngE.coli gây

NKTN đã kháng kháng sinh khá cao nhưkháng ampicillin 84,8%; cephazolin 71%; tetracycllin 70,2%; trimethroprim/sulfamethoxazole 76%; ciprofloxacin 50,8% và levofloxacin 65,5% [4].Theo Đoàn Đức Tuấn nghiên cứu tại Bệnh

viện Nhân dân Gia Định, tỷ lệ kháng kháng sinh củaE coli sinh ESBL là:

cefuroxime 85%, ceftriaxone 85%, ciprofloxacin 62% Có sự khác biệt về tỷ

lệ kháng kháng sinh giữa vi khuẩn có sinh và không sinh sinh ESBL, sự khác biệt thể hiện rõ với nhóm cephalosporin và quinolones [45].Nghiên cứu của

Trần Thị Thanh Nga tại bệnh viện Chợ Rẫy, các chủng E coli kháng với

ampicillin 97,3%; ticarcillin 61,4%; ceftriaxone 74,9%; ciprofloxacin 79,8%; gentamicin 57,1% [18] Theo một số nghiên cứu khác đã được công bố, hiện

nay E colicòn nhạycảm cao vớikháng sinh nhóm carbapenem, amikacin,

fosfomycin và nitrofurantoin [46], [47]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Klebsiella

Hiện nay trên thế giới đã xuất hiện những chủngKlebsiella đa kháng kháng sinh và là nguyên nhân tử vong của nhiều bệnh nhân Cũng như E coli, Klebsiella có khả năng sinh β-lactamase phổ rộng và carbapenemase,do đó

tình trạng kháng với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe dọa lớn đối

với thầy thuốc và người bệnh.Klebsiellakháng với các kháng sinh thông

thường với tỷ lệ khá cao:kháng từ 71% đến 74% với nhóm cephalosporin, 63% kháng với ciprofloxacin, 52% kháng với co-trimoxazol, 32% kháng với

amikacin [43] Tính kháng thuốc của Klebsiella đã và đang được quan tâm, đặc biệt là Klebsiella sinh ESBL và kháng carbapenem.Theo nghiên cứu của

L Gayani Tillekeratne, Klebsiella sinh ESBL gây NKTN đã kháng với hầu

hết kháng sinh, còn nhạy cảm với carbapenem và amikacin (100%) [48]

Trong một nghiên cứu tiến hành ở cộng đồng, Klebsiella gây NKTN đã kháng

60,8% với ciprofloxacin, 50% với trimethoprim/sulfamethoxazole, 47,8% với cefotaxime 47,8% [49]

Ở Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella khác nhau giữa các bệnh viện Nhìn chung Klebsiella đã kháng với các kháng sinh

như cephalosporin thế hệ 3, co-trimoxazole, ciprofloxacin và gentamicin [3], [46] Một số kháng sinh vẫn còn hiệu lực bao gồm carbapenem và β-lactam

phối hợp với chất ức chế men β-lactamase Theo nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy, vi khuẩn đã kháng nhiều kháng sinh như: khángceftazidime 54,5%; gentamycin 67,0%, ciprofloxacin 80,0%, co-trimoxazole 74,3% Vi khuẩn còn nhạy với imipenem 97,5% và meropenem là 95,2% [3] Tại bệnh viện

TWQĐ108, các chủng Klebsiella phân lập được trên 90% nhạy cảm với

imipenem, ertapenem và meropenem; kháng cao với các kháng sinh thông dụng nhưtrimethroprim/sulfamethoxazole 71,1%; ampicillin và tetracycline

82,2%; cefazolin 80,0%; ngay cảvới ciprofloxacin, các chủng Klebsiella cũng

đã kháng với tỷlệ66,6% [4] Tại bệnh viện Thống Nhất, Klebsiellagây NKTN

đã kháng với gentamicin 44,74%; ciprofloxacin 52,63%; norfloxacin 65,71%; cefuroxime 42,11%, trimethroprim/sulfamethoxazole 59,38% [17]

1.3.3 Tình hình kháng kháng sinh của Pseudomonas

Trong họPseudomonas thì loài hay gặp là P aeruginosa, đây là vi

khuẩn gây bệnh cơ hội nhưng khi gây bệnh thường khó điều trị và có tỷlệ tử

vong cao P aeruginosa là một trong số những loài vi khuẩn hay gặp có khả năng kháng kháng sinh caonhất P.aeruginosa kháng thuốc kháng sinh bằng

các cơ chế sau: tính thấm của vách tế bào thấp liên quan đến đề kháng tự nhiên, sản xuất enzyme ngoại bào phá hủy kháng sinh qua trung gian plasmid, thay đổi vị trí của các protein bám kháng sinh, hoạt hóa hệ thống bơm đẩy, đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào [50]

Theo một nghiên cứu đã được công bố, P aeruginosa gây NKTNcó

khả năng đề kháng cao với fluoroquinolones, kháng ciprofloxacin 85,8% và

kháng ofloxacin 80,0% [51].Trong nghiên cứu của Ekwealor, P aeruginosa

đã kháng 71,4% với gentamycin và ceftazidime, 57% với cefuroxime, còn nhạy cảm cao với nitrofurantoin 85,7% [52]

Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga cho thấy P aeruginosa đã kháng

với gentamycin 69,6%; amikacin 60%; cefepime 70,2%; ceftazidime 68,1%; ciprofloxacin 72,3%; fosfomycin 81,0% Kháng sinh nhóm carbapenem được

coi là hữu hiệu để điều trị bệnh do P aeruginosathì cũng đã bị kháng với tỷ lệ

cao: imipenem 53,2%; meropenem 69,6% [18] Ở bệnh viện Bình Dân, tỷ lệ

P aeruginosakháng với amikacin là 50%; ceftazidime 70%; ciprofloxacin

66,7%; nitrofurantoin 66,7%; vi khuẩncòn nhạy cảm cao với imipenem, piperacillin/tazobactam, ticarcillin/acid clavulanic [31] Tỷ lệ đa kháng phân

lập được trong bệnh viện của P aeruginosa khá cao, 25% ở bệnh viện Thống

Nhất và 72,2% ở bệnh viện TWQĐ 108 [4], [17]

1.3.4.Tình hình kháng kháng sinh của Acinetobacter

Acinetobacter hiện đang nổi lên như là một tác nhân quan trọng trong

nhiễm khuẩn bệnh viện, thêm vào đó là tình trạng đa kháng kháng sinh đang

là mối lo ngại hàng đầu của các bác sĩ lâm sàng trong việc điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn do loài vi khuẩn này Theo những nghiên cứu gần đây, các

chủng Acinetobacter phân lập được trên lâm sàng có mức độ kháng kháng

sinh rất cao (80%) với hầu hết các kháng sinh họβ-lactam, aminoglycosid, fluoroquinolones và sulfamide Carbapenem là kháng sinh có hiệu lực mạnh nhất cũng đã bị kháng với tỷ lệ cao [53].Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nga

tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của A baumanniităng

dần từ năm 2011 - 2013: kháng imipenem tăng từ 46% - 65,7%; meropenem 50% - 65,7%; amikacin 59,9%-65,3%; ceftazidime 75,0% - 85,7%; cefepime 77,0% - 88,6% và gentamycin 65,0% - 80,0% [3], [18].Một nghiên cứu khác

cũng chỉ ra rằng Acinetobacter đã kháng lại các kháng sinh thông dụng như

cefuroxime 100%; cefotaxime 75%; ciprofloxacin 75%; amikacin 50% và gentamycin 50% [45]

Cơ chế kháng kháng sinh củaAcinetobacter rất đa dạng, gồm: vi khuẩn

sản xuất enzyme β-lactamase thuộc nhiều loại khác nhau là cơ chế đề kháng

hay gặp nhất, Acinetobactergiảm hình thành các protein màng ngoài gây khó khăn cho kháng sinh vào trong tế bào vi khuẩn (carbapenem) Acinetobacter kháng quinolone thông qua cơ chế đột biến gen gyrA và parC, kháng lại các

kháng sinh nhóm aminoglycoside bằng cách tạo các enzyme làm biến đổi

aminoglycoside Acinetobacter còn kháng kháng sinh do tăng hoạt động của

hệ thống bơm ngược và qua plasmid [25]

1.3.5 Tình hình kháng kháng sinh của Enterococcus

Sự kháng lại vancomycin lần đầu tiên được báo cáo ở các chủng

Enterococcus phân lập tại châu Âu và Hoa Kỳ vào những năm 1980 Nguy cơ lớn nhất gây ra bởi Enterococcus kháng vancomycin là tiềm năng chuyển gen

kháng của chúng tới các vi khuẩn Gram dương khác có khả năng gây bệnh hơn, tạo ra các mầm bệnh thực sự đáng sợ [54]

Theo Fallah F, Enterococcus gây NKTN còn nhạy cảm với linezolid,

chloramphenicol, nitrofurantoin [55] Một nghiên cứu về NKTN được tiến

hành trên những bệnh nhân cao tuổi bị viêm tuyến tiền liệt, Enterococcus

chiếm 15,3% căn nguyên gây nhiễm khuẩn và vi khuẩn đã kháng levofloxacin 84,62%, erythromycin 61,54%,nhạy cảm cao với ampicillin, vancomycin, và fosfomycin [56]

Nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyền cho biết Enterococcus đã kháng với

nhóm fluoroquinolones với tỷ lệ khá cao: norfloxacin 90%; ciprofloxacin 54,4%; levofloxacin 70% [29]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, E faecalis kháng azitromycin 91,8%;

gentamycin 46,9%; levofloxacin 63,3%; vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin, nitrofurantoin và fosfomycin [18]

1.3.6 Tình hình kháng kháng sinh của S aureus

Các loài Staphylococcushiện naycũng đã kháng nhiều kháng sinh, trong đóS aureus là một trong những tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là S aureus kháng methicillin (Methicillin resistant Staphylococcus aureus - MRSA) MRSA có khả năng kháng lại kháng sinh

nhóm β-lactam, β-lactam phối hợp với các chất ức chế β-lactamase,

cephalosporin, carbapenem Các chủng này mang gen kháng lại nhiều kháng sinh khác

Kết quả của một nghiên cứu ở Ailen, tử năm 2010 - 2014 đã phân lập

được 151 chủng S aureus- MRSA chiếm 27,9%.Trong đó98% các chủng phân lập được kháng ciprofloxacin, tỷ lệ kháng với trimethoprim là 7,4% và chỉ có 2,7% kháng nitrofurantoin [57] Nghiên cứu của A Onanuga, 46

chủng S aureus được phân lập từ nước tiểu đều kháng methicillin, tỷ lệ kháng

tetracyclin là 97,8%, chloramphenicol và co-trimoxazole 80,4%, gentamicin 73,9%, cefuroxime 54,3%, ofloxacin 34,8% và ciprofloxacin 32,6% [58]

Ở Việt Nam, theo sốliệu nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng thì tỷ lệ các

chủng S aureuskháng gentamycin là 52,63%; doxycyclin 68,42% Tỷ lệ

kháng methicillin là 36,84% Vi khuẩn kháng với amoxicillin/clavulanic, cefuroxime, ceftriaxone, amikacin, ciprofloxacin dao động từ 26,31% đến 50% [59]

1.4 Các phương pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu

Chẩn đoán NKTN chủ yếu dựa vào phương pháp nhuộm soi và cấy khuẩn nước tiểu Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cấy khuẩn nước tiểu, trong đó việc lấy bệnh phẩm là yếu tố đầu tiên góp phần vào việc đem lại kết quả chẩn đoán chính xác

1.4.1 Lấy bệnh phẩm

Lấy bệnh phẩm theo thường quy kỹ thuật của WHO [60], [61]

Bệnh phẩm nước tiểu có thể lấy bằng cách chọc hút trên xương mu, đặt ống thông bàng quang, đặt catherter niệu đạo, nội soi bàng quang, niệu quản hoặc lấy nước tiểu giữa dòng Việc lấy nước tiểu xét nghiệm có một ý nghĩa rất quan trọng Nếu trên cùng một bệnh nhân, phương pháp lấy bệnh phẩm khác nhau có thể đưa ra các kết quả khác nhau

1.4.2 Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp

Trước khi tiến hành nuôi cấy, nước tiểu cần được nhuộm soi trực tiếp Phương pháp nhuộm Gram là phương pháp đơn giản và rẻ tiền

Nhuộm Gram nước tiểu không ly tâm: [2], [60]

Phương pháp này chỉ phát hiện được NKTN khi trong nước tiểu có số lượng vi khuẩn≥105

CFU/ml, không định danh được vi khuẩn

Lấy 1 giọt nước tiểu chưa ly tâm bằng pipet Pasteur cho lên lam kính (để nguyên không dàn), để khô tự nhiên, cố định bằng nhiệt, sau đó nhuộm Gram Sau khi nhuộm, soi tiêu bản bằng vật kính dầu với độ phóng đại 100x

+ Nếu ≥ 1 BC/vi trường: có dấu hiệu NKTN

+ Nếu có ≥ 3loại hình thể vi khuẩn trong nước tiểu thì cần phải lấy mẫu nước tiểu để xét nghiệm lại

1.4.3 Các thử nghiệm gián tiếp phát hiện nhanh số lượng vi khuẩn trong nước tiểu [60], [62]

Ngày nay các thử nghiệm sàng lọc phát hiện nhanh sự có mặt của bạch cầu và vi khuẩn trong nước tiểu được sử dụng rộng rãi Nguyên lý củacác thửnghiệm này dựa vào sựcó mặt của bạch cầu và sựphát triển của vi khuẩn trong nước tiểu sinh ra các sản phẩm chuyển hóa

- Griess test:dùng để phát hiện nitrit trong nước tiểu Nitrit được hình

thành do vi khuẩn đường ruột sinh ra enzyme chuyển nitrat trong nước tiểu

thành nitrit

- Leukocyte esterase test: gián tiếp phát hiện sự có mặt của bạch cầu

trong nước tiểu bằng cách phát hiện men esterase của bạch cầu

1.4.4 Kỹ thuật xác định số lượng và định danh vi khuẩn trong nước tiểu

* Các kỹ thuật xác định số lượng vi khuẩn trong nước tiểu: [60], [61]

Khi thấy có vi khuẩn trong nước tiểu chưa thể kết luận có sự nhiễm khuẩn Việc lấy nước tiểu giữa dòng có thể cho phép có một số lượng nhỏ vi khuẩn có mặt trong đó Vì vậy để chẩn đoán NKTN cần phải có số lượng vi khuẩn nhất định trong nước tiểu

Việc cấy định lượng là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán NKTN Nuôi cấy giúp thầy thuốc xác định được cả các trường hợp NKTN không triệu chứng Các phương pháp chẩn đoán nhanh chỉgóp phần xác định tình trạng NKTN chứkhông thểthay thếphương pháp nuôi cấy

- Phương pháp pha loãng nước tiểu (Kass EH - 1956):

Phương pháp này được Kass mô tả lần đầu năm 1956 Tiến hành pha loãng nước tiểu thành các độ loãng khác nhau (1/10, 1/100 ), lấy một giọt (0,05ml) đem nuôi cấy Mỗi nồng độ pha loãng nuôi cấy trên một đĩa môi trường Sau khi nuôi cấy qua đêm, đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch

ở các nồng độ, tính ra số lượng vi khuẩn có trong 1 ml nước tiểu

- Phương pháp dùng que cấy định lượng (Hoeprich - 1960):

Dùng hai que cấy có dung lượng không đổi là 0,01ml và 0,001 ml, khửtrùng que cấy Lấy một ăng có lượng nước tiểu là 0,01 ml và một ăng có lượng nước tiểu 0,001 ml cấy vào hai đĩa thạch dinh dưỡng Đểqua đêm 370

C, đếm sốlượng khuẩn lạc rồi tính ra sốlượng vi khuẩn có trong 1 ml nước tiểu theo công thức hướng dẫn

Phương pháp này nhanh, đơn giản vì không phải pha loãng nước tiểu, thường được sử dụng hiện nay tại các cơ sở xét nghiệm

- Phương pháp in giấy thấm (Leight,William-1964):

Ưu điểm của phương pháp này là tiết kiệm, một đĩa thạch có thểnuôi cấy được nhiều mẫu Nhược điểm của phương pháp này là không tách biệt được khuẩn lạc nên phải tiến hành song song với cấy phân lập trên thạch

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp dùng que cấy định lượng để phân lập, định danh vi khuẩn gây NKTN

* Các kỹ thuật định danh vi khuẩn:

- Thử các tính chất sinh hóa

- Nuôi cấy trên bộ môi trường chẩn đoán

- Định danh bằng thanh API 20E (đối với họ Enterobacteriaceae)và thanh API 20 NE (đối với các vi khuẩn Non -Enterobacteriaceae)

- Định danh bằng máy Vitek

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

261 chủng vi khuẩn phân lập được từ 950 mẫunước tiểu của các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Trên một bệnh nhân chỉ chọn chủng vi khuẩn phân lập lần đầu từ mẫu nước tiểu và được xác định là tác nhân gây bệnh

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các chủng vi khuẩn cùng loài phân lập được trên cùng một bệnh nhân

ở những lần phân lập sau trong thời gian điều trị tại bệnh viện

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bộ môn - Khoa Vi sinh y học, Bệnh viện Quân y 103

- Thời gian: Từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016

2.3 Vật liệu và thiết bị nghiên cứu

2.3.1 Vật liệu nghiên cứu

2.3.1.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn

 Môi trường nuôi cấy vi khuẩn(của hãng Liofilchem - Ý):

- Kligler Iron Agar

- Simmons Citrat Agar

- Ure - Indol

- Mannitol - di động

- LDC, ODC, ADH, BEA

2.3.1.2 Sinh phẩm định danh vi khuẩn

- Card định danh vi khuẩn (đi kèm theo máy Vitek 2): card GN dùng cho vi khuẩn Gram âm, card GP dùng cho vi khuẩn Gram dương (của hãng Bio Merieux - Pháp)

- Thanh định danh API 20 E để định danh các vi khuẩn Gram âm thuộc

họ Enterobacteriaceae (của hãng Bio Merieux - Pháp)

- Thanh định danh API 20 NE để định danh các vi khuẩn Gram âm

không thuộc họ Enterobacteriaceae (của hãng Bio Merieux - Pháp)

- Bộ thử Strepto plus để xác định các loại liên cầu

- Bộ thử Mastastaph để xác định S aureus (của hãngMAST group - Anh) -Một số hóa chất khác:

 Bộ thuốc nhuộm Gram

 Khoanh oxydase

 Dung dịch H2O2 3% để phát hiện catalase

 Các khoanh giấy chẩn đoán: novobiocin, optochin, bacitracin…

2.3.1.3 Môi trường, hóa chất để xác định tính kháng kháng sinh của vi khuẩn

-Thạch Muller-Hinton (của hãng MAST group - Anh)

- Thạch máu cừu(của hãng Liofilchem - Ý)

- Khoanh giấy kháng sinh các loại (của hãng Bio-Merieux)

- Thanh E - test (của hãng Liofilchem - Ý)

-Card kháng sinh trên máy Vitek (hãng Bio Merieux - Pháp)

-Dung dịch NaCl 0,9% vô trùng

-Dung dịch NaCl 0,45%

2.3.1.4 Các chủng quốc tế để kiểm tra chất lượng

-E coli: ATCC 25922

- S aureus: ATCC 25923

- P aeruginosa:ATCC 27853

2.3.2 Thiết bị, dụng cụ

2.3.2.1 Thiết bị

- Máy định danh vi khuẩn VITEK2 (hãng BioMerieux - Pháp)

- Tủ ấm 370C (hãng Hengzi 1352 - Trung Quốc)

- Tủ ấm CO2(hãng Sanyo - Nhật)

- Máy ly tâm (HenHich-Đức)

- Máy đo độ đục DensiCHEK plus (Mỹ)

- Máy Vortex (hãng MS1 Minishake - Malaysia)

- Kính hiển vi quang học (hãng Zenka - Đức)

- Tủ lạnh bảo quản sinh phẩm 2 - 80C (hãng Evermed - Ý)

- Tủ 860C để bảo quản chủng vi khuẩn

2.3.2.2 Dụng cụ

- Ống nghiệm vô trùng đựng nước tiểu

- Dụng cụ chuyên dùng của labô: lam kính, đèn cồn, que cấy, giá cắm que cấy, đầu côn, hộp đựng đầu côn, bô can đựng chất khử trùng, găng tay

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích kết hợp với phương pháp nghiên cứu phòng thí nghiệm

2.4.2 Kỹ thuật nghiên cứu

- Lấy trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh

Nếu bệnh nhân đang dùng kháng sinh thì yêu cầu dừng kháng sinh ít nhất 48 giờ (tốt nhất 72 giờ) trước khi lấy mẫu

Số lượng: 5 - 10 ml

Cách lấy mẫu [61]:

- Nước tiểu giữa dòng:

+ Bệnh nhân nam:

 Rửa sạch tay bằng xà phòng và nước, lau khô tay

 Rửa sạch bộ phận sinh dục bằng xà phòng và nước, rửa lại bằng nước sạch, thấm khô bằng gạc vô trùng, không chạm các ngón tay vào vùng qui đầu đã làm sạch

 Đi tiểu bỏ một ít phần đầu, hứng phần nước tiểu vào ống nghiệm

vô trùng cho đủ số lượng, nút kín ống nghiệm, gửi ngay đến phòng xét nghiệm

+ Bệnh nhân nữ:

 Rửa sạch tay bằng xà phòng và nước, lau khô tay

 Rửa sạch âm hộ và môi âm hộ bằng nước và xà phòng từ trước ra sau, rửa lại bằng nước sạch, thấm khô bằng gạc vô trùng, không chạm các ngón tay vào vùng đã làm sạch

 Đi tiểu bỏ một ít phần đầu, hứng phần nước tiểu vào ống nghiệm

vô trùng cho đủ số lượng, nút kín ống nghiệm, gửi ngay đến phòng xét nghiệm

- Ống dẫn lưu: sát trùng bằng Povidon 2%, dùng bơm tiêm vô trùng hoặc ống hút chân không hút nước tiểu, sau đó bơm vào ống nghiệm vô trùng

Tất cả các bệnh phẩm trên được gửi ngay tới khoa Vi sinh trong vòng 2 giờhoặc 24 giờ nếu được bảo quản ở 40C kể từ khi lấy

2.4.2.2 Nhuô ̣m soitrực tiếp:

Trước khi nuôi cấy, bệnh phẩm được tiến hành nhuộm soi trực tiếp bằng phương pháp xét nghiệm không ly tâm nước tiểu [60], [61]:

- Tiến hành:

 Lắc đều ống nước tiểu, lấy 1 giọt nước tiểu chưa ly tâm bằng pipet Pasteur nhỏ lên lam kính (để nguyên không dàn)

 Để khô tự nhiên, cố định bằng nhiệt, sau đó nhuộm Gram

 Soi tiêu bản bằng vật kính dầu với độ phóng đại 100x

- Đánh giá kết quả: [2]

 Nếu có ≥ 1VK/vi trường thì kết luận có NKTN (tương ứng với số lượng vi khuẩn ≥ 105

CFU/ml)

 Nếu ≥ 1 BC/vi trường: có dấu hiệu NKTN

 Nếu có ≥ 3 loại hình thể vi khuẩn trong nước tiểu thì cần phải lấy mẫu nước tiểu lại để xét nghiệm

2.4.2.3 Kỹ thuật nuôi cấy xác định số lượng vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu

Cấy nước tiểu chưa ly tâm trên các môi trường: [60], [61]

- Lắc đều ống đựng nước tiểu

- Dùng que cấy định lượng 10l lấy đầy một ăng nước tiểu (tạo màng trên ăng)

- Cấy đếm trên đĩa thạch máu (cấy định lượng): cấy một đường thẳng theo đường kính của đĩa thạch, sau đó ria cấy những đường thẳng góc với đường cấy ban đầu trên toàn bộ bề mặt thạch Sau khi cấy để đĩa thạch ở tủ

Phương pháp xác định số lượng vi khuẩn:

- Khi cấy bằng loop 10µl, trên thạch máu một khuẩn lạc đếm được tương đương 102

CFU/ml nước tiểu

- Đếm số lượng khuẩn lạc trên đĩa thạch máu, tính ra số VK/ml theo công thức:

SLVK/ml = số khuẩn lạc × 10 2

 Đánh giá kết quả:

- Kết quả âm tính:

 Nếu không mọc vi khuẩn trên môi trường nuôi cấy

 Nước tiểu bị nhiễm bẩn: nếu mọc ≥ 3 loại vi khuẩn

- Kết quả dương tính:

 Số lượng vi khuẩn ≥ 105 CFU/ml nước tiểu và thuần nhất: chắc chắn có nhiễm khuẩn tiết niệu, tiến hành định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

 Số lượng vi khuẩn <105

CFU/ml nước tiểu:tiến hành định danh

và làm kháng sinh đồ theo bảng hướng dẫn sau:

Bảng 2.1 Bảng hướng dẫn nuôi cấy nước tiểu: [61]

* ≥104

CFU/ml hoặc ≥103CFU/ml (đốivới phụ nữ từ 14đến30 tuổi):

* Mỗi loại ≥105CFU/ml: định danh đầy đủ và làm KSĐ

* Không loại nào chiếm ưu thế: nước tiểu bị nhiễm bẩn, yêu cầu lấy lại bệnh phẩm

* Nếu là nước tiểu dẫn lưu có bạch cầu

và bệnh nhân có sốt hoặc có triệu chứng thì tiến hành định danh đầy đủ với loại chiếm ưu thế

≥105CFU/ml

định danh tối thiểu

* VK gây bệnh: số lượng bất kỳ, định danh đầy đủ và làm KSĐ

* Mỗi loại <103CFU/ml: ghi số lượng vi khuẩn và định danh tối thiểu

* Mỗi loại ≥103CFU/ml: định danh đầy đủ và làm KSĐ

* Mỗi loại <104CFU/ml: ghi số lượng VK, định danh tối thiểu

* Mỗi loại ≥104CFU/ml: định danh đầy đủ, làm KSĐ hoặc liên hệ với lâm sàng để quyết định bước tiếp theo

 Lưu ý:

- Định danh tối thiểu: trực khuẩn Gram âm hay cầu khuẩn Gram dương

- S aureus nếu mọc thuần trên đĩa nuôi cấy thì coi là gây bệnh và làm

kháng sinh đồ bất kể số lượng

2.4.2.4 Kỹ thuật định danh vi khuẩn[60], [61]:

Sau khi nuôi cấy, từ khuẩn lạc đã nuôi cấy tiến hành nhuộm Gram, xác định hình thể, tính chất bắt màu, so sánh với hình thể với tiêu bản nhuộm ban đầu Căn cứ vào hình thể là cầu khuẩn hay trực khuẩn, tính chất bắt màu Gram âm hoặc Gram dương để có hướng chẩn đoán, thử tính chất sinh vật hóa học để định loài

novobiocin

- Thử nghiệm lên men đường manit trên môi trường chapman

- Tiêu chuẩn xác định cầu khuẩn Gram dương:

 S aureus: catalase (+), coagulase (+), chapman (+)

 S epidermidis: catalase (+), coagulase (-), chapman (-), nhạy cảm

với novobiocin

 S saprophyticus: catalase (+), coagulase (-), chapman (-), kháng

- Thử nghiệm trên môi trường canh thang mặn, BEA:

 Canh thang mặn (-), BEA (+) → Strep nhóm D

 Canh thang mặn (+), BEA (+) → Enterococus sp

- Ngưng kết với kháng huyết thanh để định nhóm liên cầu

 Kỹ thuật xác định trực khuẩn Gram âm:

Sau khi nhuộm Gram, nếu là trực khuẩn Gram âm thì tiến hành xác định tính chất sinh hoá học trên bộ môi trường chẩn đoán, đồng thời định

danh trên thanh API 20E(đối với họ Enterobacteriaceae), thanh API 20 NE (đối với các vi khuẩn Non- Enterobacteriaceae) hoặc định danh bằng máy

Vitek

Kỹ thuật định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ bằng máy tự động Vitek

2 - Compact(quy trình theo hướng dẫn sử dụng kèm theo máy)

- Card được bảo quản 2 - 80C, để 30 phút ở nhiệt độ phòng trước khi

sử dụng

- Lấy hai ống nghiệm vô trùng kích cỡ 12 x75mm, mỗi ống cho 3ml nước muối vô trùng đánh số thứ tự 1, 2