Giá trị của kiềm dư trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng

Bài viết xác định giá trị của BE và vai trò của nó trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 GIÁ TRỊ CỦA KIỀM DƯ TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương nặng có tỷ lệ tử vong cao Toan máu lý gây tử vong với rối loạn đông máu hạ thân nhiệt Kiềm dư (BE) xác định yếu tố tiên lượng độc lập tử vong khả truyền máu chấn thương nhiều nghiên cứu giới Kết BE giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy chưa nghiên cứu đầy đủ Mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị BE vai trò tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca, lấy mẫu ngẫu nhiên, thuận lợi bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/02/2017 đến 30/8/2017 có ISS ≥ 16 Kết quả: Có 77 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 34 ± 8,5 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 3,5/1 Điểm GCS trung vị nhập viện (5 - 13), số ISS trung bình 23,6 ± 5,5 Tỷ lệ tử vong bệnh viện 42,9% Giá trị BE trung bình -3,8 ± 7,2 mEq/L, nhóm sống có BE = -2,6 ± 5,6 mEq/L nhóm tử vong có BE = -5,4 ± 8,8 mEq/L Tuy nhiên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm sống nhóm tử vong bệnh viện (p = 0,098) Kết luận: Nồng độ kiềm dư (BE) trung bình nhóm bệnh nhân chấn thương nặng -3,8 ± 7,2 mEq/L BE khơng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân Từ khóa: Dự trữ kiềm, chấn thương nặng, tiên lượng tử vong ABSTRACT BASE EXCESS WAS NOT A MORTALITY PREDICTOR FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS TO EMERGENCY DEPARTMENT Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 114 – 117 Background: Severe trauma patients still has a high mortality rate Acidosis is one of factors in lethal triad BE was identified as a mortality predictor and also a predictor for blood transfusion in many studies However, the value of BE and its mortality prediction in severe trauma patients to Emergency department at Cho Ray hospital was not well studied Objectives: To identify the BE concentration and its value in prediction for in-hospital mortality Method and participants: A prospective case series study was done at Cho Ray hospital from February 01,2017 to August 30,2017 Trauma patients admitted to ED with ISS ≥ 16 were enrolled Results: There was 77 patients enrolled The mean age was 34 ± 8.5 years old, male to female was 3.5/1 The median GCS was (5 - 13), ISS was 23.6 ± 5.5 The in-hospital mortality was 42.9% The mean BE concentration was -3.8 ± 7.2 mEq/L The survival group BE being -2.6 ± 5.6 mEq/L and non-survival group BE * Khoa Cấp cứu, Phòng Quản lý chất lượng, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Tôn Thanh Trà, ĐT: 0903673451, Email: tonthanhtra@yahoo.com 114 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học being -5.4 ± 8.8 mEq/L There was no significant difference between survival and non-survival groups (p = 0.098) Conclusions: The mean BE concentration at admission in severe trauma patients was -3.8 ±7.2 mEq/L BE was not a predictor for hospital mortality in this group of patients A further research should be done to answer clearly this issue Keywords: Base excess, severe trauma, mortality prediction ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương nặng tỷ lệ tử vong cao từ 20 - 50% tùy mức độ nặng tùy quốc gia(6,8) Cấp cứu bệnh nhân chấn thương nặng không dựa vào dấu hiệu sinh tồn mà dựa vào số đánh giá mức độ thiếu máu cấp độ tế bào Toan máu dấu hiệu tam chứng tử vong Theo hướng dẫn Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ hồi sức sốc chấn thương năm 2018, kiềm dư yếu tố tiên lượng khả truyền máu tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương(1,9) Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cho thấy BE có giá trị tiên lượng nguy suy đa quan rối loạn đông máu(10) Tuy nhiên, kết xét nghiệm BE bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy giá trị BE tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân chưa nghiên cứu cách đầy đủ Mục tiêu nghiên cứu Xác định giá trị BE vai trò tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Bệnh nhân chấn thương vào khoa Cấp cứu có số mức độ nặng ISS ≥ 16 từ ngày 01/02/2017 đến 30/8/ 2017 đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân lấy khí máu động mạch 30 phút đầu nhập viện để xét nghiệm BE Sau đó, bệnh nhân theo dõi đến xuất viện để xác định tỷ lệ tử vong bệnh viện Phương pháp Hàng loạt ca Cách lấy mẫu Ngẫu nhiên, thuận lợi KẾT QUẢ Có 77 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 34 ± 8,5 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ 60/17= 3,5 Giá trị BE trung bình - 3,8 ± 7,2 mEq/L Tỷ lệ tử vong bệnh viện 42,9% Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Biến số Giá trị Tuổi (trung bình) tuổi 34 ± 8,5 Nam/ nữ 60/17 = 3,5 Mạch (lần/phút) 95,8 ± 16,0 Huyết áp tâm thu (mmHg) 94,3 ± 32,3 Nhịp thở* (lần/phút) (0-20) GCS*(điểm) (5-13) Chỉ số sốc: SI 1,1 ± 0,4 Chỉ số sốc cải tiến: MSI 1,3 ± 0,6 Chỉ số ISS 23,6 ± 5,5 GAP (điểm) 14,6 ± 3,8 Chấn thương sọ não (số lượng/tỷ lệ %) 50/77 (65%) Thời gian từ tai nạn đến 297 phút (175 phút - 1828 phút) vào viện Thời gian điều trị cấp cứu 200 phút (135 phút – 342 phút) Thời gian nằm viện (ngày) ± 5,5 Bệnh nhân nhóm nghiên cứu trẻ, nam chiếm 3,5 lần so với nữ Bệnh nhân vào viện tình trạng nặng với số ISS cao, huyết áp tâm thu thấp điểm Glasgow thấp, số sốc số sốc cải tiến cao Bảng 2: Đặc điểm kết khí máu động mạch Biến số pH HCO3 (mmol/L) PaCO2 (mmHg) * PaO2 (mmHg) * BE (mEq/L) Kết 7,4 ± 0,1 21,2 ± 5,1 37,2 ± 10,4 164 (93 - 225,5) -3,8 (±7,2) Giá trị tham chiếu 7,35 – 7,45 22 -26 35 - 45 85 -100 0±2 (*) biến trình dạng trung vị, tứ phân vị Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Chỉ có HCO3 BE có giá trị thấp giá trị tham chiếu Các số khác giới hạn bình thường Bảng 3: kết điều trị Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%) Sống 44 57,1 Tử vong 33 42,9 Tổng 77 100 Tỷ lệ tử vong bệnh viện nhóm nghiên cứu cao 42,9% Bảng 4: Giá trị biến số khí máu tiên lượng tử vong vong bệnh viện Giá trị Nhóm sống Nhóm tử OR (95% KTC) p vong n =33 n = 44 pH 7,4 ± 0,1 7,3 ± 0,2 0,0 0,130 (0,0 -10,018) HCO 22,4 ± 4,6 19,7 ± 5,4 0,005 0,021 (0 - 0,494) 3(mmol/L) PaCO2 37,2 ± 8,3 37,2 ± 12,9 1,204 0,976 (mmHg) (0,985 -1,472) PaO2 183,0±128,4 178,2±110,6 1,01 0,865 (mmHg) (1,0 -1,020) BE -2,6 ± 5,6 -5,4 ± 8,8 144,5 0,098 (mEq/L) (1,559-13383,1) Nhóm bệnh nhân tử vong có giá trị pH thấp hơn, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê biến số HCO-3 (p = 0,021) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê biến số BE (p = 0,098) BÀN LUẬN Mục tiêu nhằm xác định nồng độ BE trung bình bệnh nhân chấn thương nặng giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân chấn thương nặng nhóm nghiên cứu chúng tơi chủ yếu người trẻ, nam chiếm đa số Nguyên nhân chấn thương chủ yếu tai nạn giao thông Bệnh nhân vào khoa Cấp cứu tình trạng nặng với huyết áp tâm thu trung bình 94,3 ± 32,3 mmHg, điểm Glasgow thấp (5 - 13) điểm, số mức độ nặng cao ISS = 23,6 ± 5,5 (bảng 1) Các nghiên cứu chấn thương gần Việt Nam cho kết tương tự Nghiên cứu Phan Hữu Hên năm 2015 cho thấy bệnh nhân chấn thương sọ não chủ yếu 116 nam giới, tuổi trung bình 35 tuổi nghiên cứu năm 2018 bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy tỷ lệ nam gấp lần nữ tuổi trung b́nh 37,2 tuổi với 90% bệnh nhân lứa tuổi 60(5,8) Tỷ lệ tử vong nhóm nghiên cứu chúng tơi cao 42,9% nhóm nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ chấn thương sọ não cao 65% vào viện với mức huyết áp tâm thu thấp 94,3 ± 32,3 mmHg Nghiên cứu năm 2018 409 bệnh nhân sốc chấn thương với ISS = 20,9 cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân 44,7%(8) Đặc điểm khí máu động mạch Khí máu động mạch bệnh nhân chấn thương giúp đánh giá tình trạng rối loạn toan kiềm Vì rối loạn toan kiềm vừa nguyên nhân, vừa hậu tình trạng chảy máu Khí máu động mạch thường thực sau 30 phút bệnh nhân đạt tình trạng ổn định Tuy nhiên, thực hành lâm sàng bệnh nhân chấn thương nặng cần phải can thiệp chấm dứt chảy máu khẩn cấp, không kịp làm khí máu động mạch Mặt khác, quy trình cấp cứu bệnh nhân chấn thương nặng yêu cầu cung cấp oxy cho tất bệnh nhân chấn thương nặng trừ có chống định Chính mà kết khí máu động mạch nghiên cứu cho thấy bệnh nhân khơng có tình trạng thiếu oxy máu Chỉ có nồng độ Bicarbonate giảm nhẹ (21,2 ± 5,1 mmol/L) Có lẽ phần q trình bù dịch trước Giá trị BE tiên lượng tử vong Nhiều nghiên cứu chứng minh có mối tương quan BE tử vong bệnh viện Nghiên cứu Shwanami S cộng năm 2015 108 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với tỷ lệ tử vong 32,4% cho thấy BE tương quan có ý nghĩa thống kê với điểm Glasgow nhập viện thang điểm RTS khơng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện(7) Nghiên cứu Arif K.S năm 2016 28 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy BE có liên quan đến khả suy đa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tạng(2) Nghiên cứu Mathias S cộng 31,154 bệnh nhân chấn thương Đức năm 2014 cho thấy BE < -3 mEq/L yếu tố tiên lượng độc lập khả suy đa tạng bệnh nhân chấn thương nặng(4) Tuy nhiên, nghiên cứu Kondori S cộng năm 2017 Ấn Độ 60 bệnh nhân chấn thương nặng cho thấy thải Lactate máu sau 24 có giá trị tiên lượng tốt nồng độ BE lúc nhập viện thay đổi nồng độ BE sau 24 (p = 0,012)(3) Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ BE thấp nhóm bệnh nhân tử vong khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống (p = 0,098) Điều lý giải nhóm bệnh nhân chúng tơi vào viện tình trạng nặng, mức huyết áp tâm thu trung bình thấp hai nhóm có tỷ lệ bệnh nhân chấn thương sọ não cao Ngồi ra, nhóm bệnh nhân nghiên cứu bù dịch cấp cứu tuyến trước Ngồi ra, kết khí máu động mạch thường có sau 30 - 60 phút khơng phải tất tuyến Y tế Việt Nam thực Vì vậy, việc đánh giá toan máu nói chung BE nói riêng cho tất bệnh nhân nặng thời điểm vào khoa Cấp cứu trở ngại bác sĩ thực hành cấp cứu KẾT LUẬN Nồng độ kiềm dư trung bình bệnh nhân chấn thương nặng thời điểm vào khoa Cấp cứu 3,8 ± 7,2 mEq/L Nồng độ BE thời điểm vào khoa Cấp cứu khơng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng nghiên cứu Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn để xác định giá trị BE thời điểm nhập Nghiên cứu Y học viện tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Surgeons committee on trauma (2018), "Advanced trauma life support " 10(3), pp 158 -165 Arif KS, Gaus S, Kasim R (2016), "Use of Base Excess value and the blood lactate level in predicting organ disfunction measured by Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score system: Study in the post trepanation patients with severe traumatic brain injury" Trends Med Res, (11), 3 Konduri S, Bollampally B, Pelluri VS (2017), "Comparison of serum lactate and base excess in predicting the survival outcome in polytrauma patients" Indian Journal of Clinical Anaesthesia, 4(1), pp 118 -121 Matthias F, Lefering R, Probst C, Paffrath T, Schneider M, Maegele M et al (2014), "Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: An analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU" J Trauma Acute Care Surg, 76(2014), pp 921 -928 Phan Hữu Hên (2015), "Nghiên cứu thay đổi nồng độ cortisol máu, hoc mon tăng trưởng, hoc mon tuyến giáp, hoc mon tuyến sinh dục bệnh nhân chấn thương sọ não " Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nội - nội tiết, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh Quirós MA, Pérez B.A, Fernández PA, Perilla PP, Núñez R.A, Virto M.A et al (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic scale" Emergencias, 27pp 371 -374 Shallwani H, Waqas M, Shahan Waheed, Siddiqui M, Asher F, Bari E.M (2015), "Does base deficit predict mortality in patients with severe traumatic brain injury?" International Journal of Surgery 22(2015), pp 125 -130 Tôn Thanh Trà (2018), "Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương " Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Umemura T, Nakamura Y, Nishida T, HoshinoK, Ishikura H (2016), "Fibrinogen and base excess levels as predictive markers of the need for massive blood transfusion after blunt trauma" Surg Today 2016(46), pp 774 -779 10 Wijaya R, Jia Hui Ng, Lester Ong, Wong SA (2016), "Can venous base excess replace arterial base excess as a marker of early shock and a predictor of survival in trauma?" Singapore Med J 57(2), pp 73 -76 Ngày nhận báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 07/03/2018 Ngày báo đăng: 25/09/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2018 117 ... nhằm xác định nồng độ BE trung bình bệnh nhân chấn thương nặng giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân chấn thương nặng nhóm nghiên cứu chúng tơi chủ... cứu Xác định giá trị BE vai trò tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng Bệnh nhân chấn thương vào khoa... giá trị tiên lượng nguy suy đa quan rối loạn đông máu(10) Tuy nhiên, kết xét nghiệm BE bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy giá trị BE tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân