Bài viết xác định kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng và giá trị của thang điểm GAP tại thời điểm nhập khoa Cấp cứu trong tiên lượng kết cục sau 6 tháng ở nhóm bệnh nhân này.
Trang 1GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM GAP TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC 6 THÁNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG
Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chấn thương là vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện nay Chấn thương, đặc biệt là chấn thương nặng
và sốc chấn thương có tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng từ khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu giúp cải thiện quá trình điều trị, chăm sóc và vật lý trị liệu ở bệnh nhân chấn thương Thang điêm GAP thường dùng để tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nhưng giá trị của thang điểm GAP như thế nào trong tiên lượng kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng chưa được nhiều nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng và giá trị của thang điểm
GAP tại thời điểm nhập khoa Cấp cứu trong tiên lượng kết cục sau 6 tháng ở nhóm bệnh nhân này
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16), nhập khoa Cấp cứu,
bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến 30/06/2017
Phương pháp: Đoàn hệ tiến cứu
Kết quả: Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình là 38,4±25,4; tỷ lệ nam/ nữ là 3,9/1
Tỷ lệ tai nạn giao thông chiếm 83% Tỷ lệ có chấn thương sọ não là 77,2% Điểm GCS trung bình tại thời điểm nhập viện là 7,8±4,1 điểm, chỉ số mức độ nặng chấn thương ISS trung bình là 23,1± 5,8 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9% Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 49% Điểm GOSE trung bình sau 6 tháng là 3,6±2,9, trong đó tỷ lệ đạt mức hồi phục tốt là 27,8% Hệ số tương quan giữa điểm GCS khi nhập viện và điểm GOSE sau 6 tháng là 0,658 Tại điểm cắt tối ưu GAP = 17,5, GAP có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 89,8%, diện tích dưới đường cong AUC = 82,4%
Kết luận: Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng là 49%, tỷ lệ phục hồi tốt là 27,8% Hệ
số tương quan giữa điểm GCS khi nhập viện và điểm GOSE sau 6 tháng là 0,658 Thang điểm GAP tại thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng kết cục sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng
Từ khóa: Chấn thương nặng, kết cục 6 tháng, thang điểm GAP
ABSTRACT
GAP SCORE IS A PREDICTOR FOR 6 MONTH OUTCOMES IN SEVERE TRAUMA PATIENTS TO
EMERGENCY DEPARTMENT
Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 64 - 69
Background: Trauma is a global health recently The mortality and morbidity rate in severe trauma patients
is still very high, including developed countries Finding out the morbidity and mortality predictors to support for improving patient’s care GAP score is used to predict the in - hospital mortality in traumatic patients and traumatic shock patients However, the value of GAP score in 6 month outcomes was not well studied
Objectives: To determine the 6 month outcomes in severe trauma patients and the value of admission GAP
* Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 2score in prediction of 6 month outcomes
Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital Severe trauma
patients to Emergency department from 01/01/2017 to 30/06/2017 were enrolled Patient’s characteristics, vital signs, GAP score at admission were collected Patients were following up to discharge and 6 month outcomes
Results: There were 259 patients enrolled The mean age was 38.4±25.4; male to female was 3.9/1 Traffic
accident rate was 83% The in-hospital mortality was 47.9% The mortality after 6 months was 49.0% and the good recovery rate was 27.8% The correlation of admission GCS to 6 month GOSE was 0.658 The GAP score was a 6 months outcome predictor At GAP was 17.5, the mortality prediction had sensitivity = 61.1%; specificity
= 89.8% and AUC = 82.4%
Conclusions: The 6 months mortality rate in severe trauma patients was 49% The good recovery rate was
27.8% The correlation of admission GCS and 6 month GOSE was 0.658 The admission GAP score was a good predictor for 6 months mortality and mobility in severe trauma patients
Key word: Severe trauma, 6 months outcome, GAP score
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là vấn đề sức khỏe toàn cầu
hiện nay Chấn thương, đặc biệt là chấn
thương nặng và sốc chấn thương có tỷ lệ tử
vong cao và di chứng nặng nề Tỷ lệ tử vong
do chấn thương, đặc biệt là những trường hợp
chấn thương nặng, sốc chấn thương vẫn còn
rất cao từ 20 - 50%(2,6) Nghiên cứu các yếu tố
tiên lượng từ khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu
giúp cải thiện quá trình điều trị, chăm sóc và
vật lý trị liệu ở bệnh nhân chấn thương Thang
điêm GAP thường dùng để đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở
bệnh nhân chấn thương(2,4,5) Tuy nhiên giá trị
của thang điểm GAP như thế nào trong tiên
lượng kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn
thương nặng chưa được nhiều nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn
thương nặng và giá trị của thang điểm GAP tại
thời điểm nhập khoa Cấp cứu trong tiên lượng
kết cục 6 tháng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp
cứu từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30/6/2017, có
chỉ số mức độ nặng chấn thương ISS ≥16 được
đưa vào nghiên cứu
Phương pháp
Đoàn hệ tiến cứu
Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, điểm GAP khi nhập viện và các chỉ số cận lâm sàng Bệnh nhân được theo dõi để xác định tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và điểm Glasgow khi xuất viện Những bệnh nhân sống xuất viện sẽ được theo dõi sau 6 tháng để xác định tỷ lệ tử vong sau 6 tháng và đánh giá thang điểm GOSE Dùng đường cong ROC với điểm cắt tối ưu xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong
KẾT QUẢ
Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 38,4±25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,9/1
Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9% và tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 49%
Bệnh nhân chấn thương chủ yếu là người trẻ, nam giới chiếm đa số, nhập viện trong tình trạng nặng, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông và có vết thương hở
Bệnh nhân vào cấp cứu có điểm Glasgow thấp, kém rối loạn đông máu Các yếu tố: Điểm Glasgow, PT, aPTT có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong
Trang 3Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Sống (n = 135) Tử vong (n = 124) OR (95% KTC) p
Cơ chế chấn
thương
Cấp cứu tuyến
trước
Tình trạng vết
thương
Chấn thương sọ
não
Thủ thuật tại cấp
cứu
Bảng 2: Đặc điểm sinh tồn và kết quả xét nghiệm máu
Đặc điểm Sống (n = 135) Tử vong (n = 124) OR (95% KTC) p
Bảng 3: Diễn tiến điểm Glasgow từ lúc nhập viện và
sau 6 tháng
Thang điểm Trung bình, độ lệch chuẩn
Thang điểm GOSE sau 6
Có mối tương quan thuận chiều mức độ
trung bình giữa GCS với thang điểm GOSE sau 6
tháng với r = 0,658 (p<0,001)
Bảng 4: Kết cục sau 6 tháng bằng thang điểm GOSE
Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu khá cao và tỷ lệ phục hồi tốt (gồm phục
Trang 4hồi hoàn toàn và phục hồi gần hoàn toàn)
chiếm 27,8%
Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
thang điểm GAP khi nhập viện và kết cục bệnh nhân sau 6 tháng
Bảng 5: Giá trị của thang điểm GAP trong tiên lượng kết cục sau 6 tháng
Đặc điểm Tử vong (n=127) Sống thực vật
(n=5)
Di chứng nặng (n=23)
Di chứng trung bình (n=32)
Phục hồi tốt (n=72) p GAP 11,7 ±3,9 13,0±2,2 13,8±1,8 16,2±3,4 18,1±3,9 <0,001
Biều đồ 1: Đường cong ROC giá trị của thang điểm
GAP
Tại điểm cắt tối ưu GAP = 17,5 thang điểm
GAP có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 89,8%, diện
tích dưới đường cong AUC = 82,4%
BÀN LUẬN
Chấn thương ở Việt Nam chủ yếu vẫn là
do tai nạn giao thông và thường xảy ra ở nam
giới, trẻ tuổi Tỷ lệ tử vong do chấn thương
nặng sau 6 tháng vẫn còn rất cao, chiếm tỷ lệ
49 % trong nghiên cứu này Từ khi xuất viện,
có 3 bệnh nhân tử vong sau đó Tuy nhiên,
những trường hợp sống có 10,8% để lại di
chứng nặng nề gồm sống thực vật và di chứng
nặng (bảng 4) Làm thế nào để cải thiện tỷ lệ
tử vong và di chứng sau chấn thương là vấn
đề nan giải Trong điều kiện nguồn lực khác
nhau giữa các tuyến y tế như hiện nay và sự
quả tải thường xuyên bệnh nhân ở các bệnh
viện tuyến trên vẫn còn chưa giải quyết được
Bệnh nhân chấn thương nặng vẫn cần phải
chăm sóc và điều trị ở các trung tâm chấn
thương Tuy nhiên, việc vận chuyển các bệnh
trung tâm chấn thương không làm thay đổi kết cục điều trị mà còn làm tăng chi phí điều trị lên 33,1% theo một nghiên cứu của Zocchi S.M năm 2016 tại Mỹ(10) Chính vì lẽ đó, trong cấp cứu trước viện cũng như tại thời điểm tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Cấp cứu cần xác định nguy cơ tử vong cho từng bệnh nhân để
có thể tập trung điều trị hoặc vận chuyển kịp thời đến đúng cơ sở có khả năng điều trị Với những bệnh nhân chấn thương nặng, cần phải được điều trị tại các trung tâm chấn thương Nghiên cứu của Harnod ở Đài Loan năm 2014 trên 2497 bệnh nhân chấn thương nặng cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 12,5% Nhóm bệnh nhân không được điều trị ở các trung tâm chấn thương có nguy cơ tử vong cao hơn 1,58 lần và nhóm bệnh nhân lớn hơn
60 tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn gấp 1,89 lần (p = 0,004 và p = 0,005)(3) Tuy nhiên, ngay tại thời điểm vào khoa Cấp cứu hoặc cấp cứu ngoài hiện trường, cần sử dụng những thang điểm đánh giá đơn giãn, khả thi Thang điểm GAP chứa 3 thành tố: Điểm Glasgow khi nhập viện, tuổi và huyết áp tâm thu phản ảnh những rối loạn sinh lý của bệnh nhân sau chấn thương Nghiên cứu của Sim J và cộng sự năm
2015 tại Hàn Quốc trên 915 bệnh nhân chấn thương nặng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện
là 18,8% cho thấy điểm Glasgow khi nhập viện, huyết áp tâm thu, tuổi và chỉ số ISS có liên quan đến tử vong(7) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm Glasgow khi nhập viện tương quan với hệ số là 0,658 với khi xuất viện (bảng 3) có ý nghĩa tiên lượng tình trạng tri giác của bệnh nhân sau 6 tháng Nghiên cứu của Vũ Hoàng Phương và cộng sự năm 2016 trên 76 bệnh nhân chấn thương sọ
Trang 5não nặng cho thấy kết cục tử vong sau 6 tháng
là 17,1%, tỷ lệ phục hồi tốt là 55,2% và tỷ lệ
phục hồi kém là 27,6% Không có sự khác biệt
diểm Glasgow tại thời điểm rời khởi khoa Hồi
sức tích cực giữa hai nhóm phục hồi tốt và
phục hồi kém (8,7±3,7 và 8,4±3,1), p> 0,05(9)
Nghiên cứu của Deepika S và công sự trên 88
bệnh nhân chấn thương nặng ở Ấn Độ năm
2016 cho thấy hệ số tương quan giữa điểm
Glasgow khi xuất viện và sau 6 tháng là
0,553(1)
Thang điểm GOSE dùng để đánh giá kết cục
sau 6 tháng với 8 mức: 1 điểm là tử vong và 8
điểm là phục hồi hoàn toàn Ngoài ra, thang
điểm GOSE còn dùng để đánh giá và so sánh
chất lượng điều trị của các trung tâm chấn
thương với nhau
Kết cục 6 tháng của bệnh nhân chấn thương
nặng không chỉ phụ thuộc vào hiệu quả điều trị
trong thời gian nằm viện mà còn bị ảnh hưởng
bởi giai đoạn phục hồi sau xuất viện Trong giai
đoạn này, bệnh nhân cần được tập vật lý trị liệu,
phục hồi chức năng và tâm lý liệu pháp Nghiên
cứu của Sveen U và cộng sự năm 2016 trên 163
bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy
những bệnh nhân được tập vật lý trị liệu bằng ở
các trung tâm chuyên khoa có khả năng phục hồi
chức năng cao hơn gấp 4,3 lần so với những
bệnh nhân không được tập phục hồi chức
năng(8) Khả năng phục hồi vẫn được tiếp tục
duy trì sau 01 năm nếu được vật lý trị liệu và
phục hồi chức năng tốt Trong nghiên cứu này,
chúng tôi không khảo sát được số lượng bệnh
nhân được tập vật lý trị liệu tại nhà có nhân viên
y tế hỗ trợ Đây có thể là một trong những
nguyên nhân làm cho việc phục hồi chức năng
của bệnh nhân bị hạn chế Ngoài ra, tâm lý trị
liệu sau chấn thương không được thực hiện bởi
nhân viên y tế Vì vậy, nhiều bệnh nhân có tình
trạng rối loạn tâm lý sau chấn thương mà không
được điều trị đúng cách
Ngoài khả năng tiên đoán tử vong trong
bệnh viện, thang điểm GAP còn có giá trị tiên
lượng kết cục sau 6 tháng ở nhóm bệnh nhân
chấn thương nặng Kết quả nghiên cứu cho thấy, tai điểm cắt GAP = 17,5 điểm, tiên lượng kết cục tốt sau 6 tháng có độ nhạy là 61,1%, độ đặc hiệu 89,8, với diện tích dưới đường cong là 82,4%
Hạn chế của thang điểm GAP
Thang điểm GAP chứa thành tố tuổi không phải lúc nào cũng xác định được nhất là trong những giờ đầu vào khoa Cấp cứu Ngoài ra, thang điểm GAP chứa điểm Glasgow đôi khi khó đánh giá chính xác ở những bệnh nhân có uống rượu bia hoặc sử dụng các chất gây nghiện Mặt khác, trên thực hành lâm sàng phần lớn huyết áp tâm được đo bằng tay nên có tỷ lệ sai số nhất định
KẾT LUẬN
Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng là 49% Tỷ lệ phục hồi tốt sau 6 tháng là 27,8% Hệ số tương quan giữa điểm GCS khi nhập viện và điểm GOSE sau 6 tháng là 0,658 Thang điểm GAP tại thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng kết cục tốt sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng Tại điểm cắt tối ưu GAP = 17,5, GAP có độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 89,8%, diện tích dưới đường cong AUC = 82,4%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Deepika A, Devi IB, Shukla D (2017 ), "Predictive validity of disability rating scale in determining functional outcome in
patients with severe traumatic brain injury" Neurolory India
65(1), pp 83 - 86
2 Grigorakos L, Alexopoulou A, Katerina T, el at (2016),
"Predictors of outcome in patients with severe traumatic brain
injury" J Neurosci Clin Res 1(1), pp 100 -103
3 Harnod D, Chen J.R, Chang HW, Chang ER, Chang HC (2014), "Mortality factors in major trauma patients:
Nation-wide population based research in Taiwan" International
Journal of Gerontology, 8, pp 18 - 21
4 Laytin DA, Kumar V, Juillard JC, Sarang B, Lashoher A, Roy
N, et al (2015), "Choice of injury scoring system in low- and
middle-income countries: Lessons from Mumbai" Injury, Int J
Care Injured 46(2015), pp 2491 - 2497
5 Quirós MA, Pérez BA, Fernández PA, Perilla PP, Núñez RA, Virto MA, et al (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP
prognostic scale" Emergencias, 27(2015), pp 371 -374
6 Rizoli SAP, Eileen B, Raul C, Kerby DJ, Minei J, et al (2016),
"Early prediction of outcome after severe traumatic brain
Trang 6injury: a simple and practical model" BMC Emergency
Medicine 16(32), pp 2 - 8
7 Sim J, Lee J, Cook J, Jong L, Yunjung H, Heejung W, et al
(2015), "Risk factors for mortality of severe trauma based on 3
years’ data at a single Korean institution" Ann Surg Treat Res
89(4), pp 215 -219
8 Sveen U, Roe C, Sigurdardottir S, Skandsen T, Andelic N,
Manskow U, et al (2016), "Rehabilitation pathways and
functional independence one year after severe traumatic brain
injury" Eur J Phys Rehabil Med , 52(5), pp 650 - 661
9 Vũ Hoàng Phương, Nguyễn Quốc Kính (2016), "Đánh giá
hiệu quả phác đồ điều trị dựa vào theo dõi oxy tô chức não
trong chấn thương sọ não nặng" Tạp chí Nghiên cứu Y học
99(1), tr 73 - 80
10 Zocchi SM, Hsia YR, Carr GB, Sarani B, Pines MJ (2016),
"Comparison of mortality and costs at trauma and non- trauma centers for minor and moderately severe injuries in
California" Ann Emerg Med (67), pp 56 – 67
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018