Giá trị của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng

Bài viết xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC CẢI TIẾN TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương nặng bệnh cảnh thường gặp khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong cao khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng Chỉ số sốc (shock Index: SI) số sốc cải tiến (Modified shock index: MSI) sử dụng để tiên lượng nguy tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng, sốc chấn thương nước Tuy nhiên giá trị thang điểm bệnh nhân chấn thương nặng Việt Nam với phần lớn nguyên nhân tai nạn giao thông kèm chấn thương sọ não Mục tiêu nghiên cứu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu số sốc số sốc cải tiến tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng năm 2017 Kết quả: Có 259 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ 3,8/1; nguyên nhân chấn thương chủ yếu tai nạn giao thông xe gắn máy Tỷ lệ chấn thương sọ não 77,2% Tỷ lệ tử vong bệnh viện 47,9% Chỉ số sốc số sốc cải tiến giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân khơng có chấn thương sọ não, MSI có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 diện tích đường cong AUC = 79,7% Kết luận: Chỉ số sốc số sốc cải tiến khơng có có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng Tuy nhiên, số sốc cải tiến có giá trị tiên lương nhóm bệnh nhân khơng có chấn thương sọ não phân tích nhóm Từ khóa: Chỉ số sốc, số sốc cải tiến, tử vong bệnh viện, chấn thương nặng ABSTRACT SHOCK INDEX AND MODIFIED SHOCK INDEX AS MORTALITY PREDICTORS FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 70 - 74 Background: Severe trauma patients were the high risk mortality population The mortality rate is still as high as 25 - 50% according their severity SI and MSI were used to predict in-hospital mortality for trauma patients in many researches However, the value of SI and MSI for in-hospital mortality prediction for Vietnamese severe trauma patients was not well studied Objectives: To determine the SI, MSI for in-hospital mortality prediction in severe trauma patients Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital from 01/01/2017 to * Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Tơn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com 74 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học 30/06/2017 Trauma patients to Emergency department with ISS ≥ 16 were enrolled Results: There were 259 severe trauma patients enrolled The mean age was 38.4 ± 25.4; male to female was 3.8/1 The traumatic brain injury was 77.2% The in-hospital mortality rate was 47.9% SI and MSI were not mortality predictors in this group of patients However, the subgoup of non-brain traumatic patients, MSI was a good mortality predictor At the MSI cutoff at 1.8, the sensitivity was 0.75, specificity was 0.81 and AUC was 79.7% Conclusions: Both SI and MSI were not in-hospital mortality predictors for severe trauma patients In nonbrain traumatic injury, MSI was a good mortality predictor in subgroup analysis Keywords: SI MSI, in-hospital mortality, severe trauma SI MSI tiên lượng kết cục tử vong ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viện Dùng đường cong ROC xác định Chấn thương nặng bệnh cảnh thường gặp thang điểm có giá trị tốt khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong cao KẾT QUẢ khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng(4,5) Xác định dấu hiệu có giá trị tiên lượng tử vong giai Có 259 bệnh nhân đưa vào nghiên đoạn sớm giúp nhân viên y tế tập trung nguồn cứu Đặc điểm bệnh nhân trình bày lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời tư vấn cho bảng thân nhân người bệnh Chỉ số sốc (shock Index Bệnh nhân chấn thương nhóm nghiên SI) số sốc cải tiến (Modified shock Index cứu có tuổi trung bình trẻ (38,4 ± 25,4 MSI) sử dụng để tiên lượng nguy tử tuổi), tỷ lệ nam gấp 3,9 lần so với nữ Bệnh nhân vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương vào Cấp cứu tình trạng nặng với điểm nhiều nghiên cứu giới Tuy nhiên Glasgow trung bình 7,8 ± 4,1, điểm ISS 23,1 ± 5,8 giá trị số bệnh Tỷ lệ bệnh nhân có chấn thương sọ não 77,2% nhân chấn thương nặng, người Việt Nam với (Bảng 2) nguyên nhân chấn thương chủ yếu tai nạn Có 17 bệnh nhân vào viện tình trạng giao thơng thường kèm chấn thương sọ não huyết áp tâm thu không đo Trong số chưa nghiên cứu đầy đủ có hai bệnh nhân sống chiếm tỷ lệ 11,7% Mục tiêu nghiên cứu Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê số Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu số sốc sốc số sốc cải tiến nhóm bệnh nhân sống số sốc cải tiến tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân tử vong Đường cong ROC bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng số sốc số sốc cải tiến, Chỉ số sốc số sốc cải tiến không giúp cho việc tiên lượng tử ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU vong bệnh viện nhóm bệnh nhân nghiên Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu cứu (Biểu đồ 1, Biểu đồ 2) Bệnh nhân chấn thương thỏa mãn tiêu chí Phân nhóm khơng có chấn thương sọ não đươc đưa vào nghiên cứu Chỉ số sốc, số sốc Có 59 bệnh nhân khơng có chấn thương sọ cải tiến thời điểm nhập viện đo lường não, có ca huyết áp tâm thu = Bệnh nhân theo dõi q trình điều trị mmHg, 54 trường hợp đưa vào phân tích bệnh viện để ghi nhận kết cục sống hay tử (Bảng 3) vong Dùng hồi quy đơn biến để xác định giá trị Bảng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu Biến Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn, năm) Giới tính (nam/ nữ) Chuyên Đề Nội Khoa Kết 38,4 ± 25,4 206/53 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Biến Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn, điểm) Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn điểm) Chấn thương sọ não (Có/ khơng) Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phân vị, ngày) Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn, mg/dl) Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl) * INR Bạch cầu (trung vị, tứ phân vị, G/L) Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) pH PaCO2 (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) Phương pháp điều trị Phẫu thuật (số lượng / tỷ lệ %) Thủ thuật (số lượng / tỷ lệ %) Kết cục điều trị bệnh viện Kết 94,2 ± 37,6 7,8 ± 4,1 23,1 ± 5,8 200/ 59 (1- 9) 156,1±62,0 121,2±25,8 1,2 (1,1-1,3) 18,1±6,7 222,9±76,4 7,4±0,1 37,2±10,4 59/22,8 199/76,8 Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %) Sống (số lượng/ tỷ lệ %) Tử vong (số lượng / tỷ lệ %) 143/55,2 135/52,1 124/47,9 Bảng Giá trị SI MSI tiên lượng tử vong bệnh viện Chỉ số SI MSI Sống (n = 133) 1,1±0,4 1,3±0,6 Tử vong (n = 109) 1,0±0,4 1,2±0,6 OR (95% KTC) 0,854 (0,467 - 1,563) 0,929 (0,603 - 1,43) p 0,61 0,74 Bảng 3: Giá trị SI,MSI – Phân nhóm khơng có chấn thương sọ não Chỉ số SI MSI Sống (n = 48) 1,2±0,5 1,5±0,7 Tử vong (n = 6) 1,1±0,8 2,2±0,8 Biều đồ 1: Đường cong ROC số sốc (SI) 76 OR (95% KTC) 0,346 (0,0 - 4,9) 4,3 (0,017 - 11,3) p 0,012 0,011 Biểu đồ 2: Đường cong ROC số sốc cải tiến (MSI) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Biểu đồ 3: Đường cong ROC số SI Nghiên cứu Y học Biểu đồ 4: Đường cong ROC số MSI Tại điểm cắt SI = 1,6; SI có độ nhạy 0,5; độ đặc hiệu 0,83 AUC = 49,5% Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 AUC = 79,7% BÀN LUẬN Cho đến nay, có 50 thang điểm chấn thương đưa vào ứng dụng lâm sàng nhằm đánh giá mức độ nặng tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương Tuy nhiên, thang điểm có giới hạn định Một số thang điểm đơn giãn ứng dụng lâm sàng cấp cứu bệnh viện cấp cứu trước viện giá trị tiên lượng chúng hạn chế Chỉ số sốc tính tần số tim chia huyết áp tâm thu tỏ đơn giãn thực hành lâm sàng Bình thường, SI dao động khoảng 0,5 - 0,7 Khi bệnh nhân sốc, tần số tim nhanh, huyết áp tâm thu giảm chí tần số tim tăng huyết áp giới hạn bình thường làm cho số sốc tăng Thường SI > bệnh nhân có tình trạng sốc bù(1) Nghiên cứu Edward cộng năm 2014 Mỹ cho thấy số sốc thời điểm vào khoa Cấp cứu có giá trị tiên lượng tử vong 28 ngày bệnh nhân sốc chấn thương Bệnh nhân có số sốc SI > 1; SI > 1,4 SI > 1,8 có nguy tử vong 28 ngày tăng gấp 2,2 lần; 2,7 lần 3,1 lần so với nhóm có SI nhỏ điểm cắt trên(1) Nghiên cứu Kevin năm 2015 666 Chuyên Đề Nội Khoa bệnh nhân chấn thương nặng Columbia cho thấy số sốc > 0,9 có giá trị tiên lượng tử vong 24 đầu(3) Tuy nhiên, nghiên cứu Millera cộng năm 2017 cho thấy, số sốc có giá trị thấp tiên lượng tử vong so với thang điểm khác(2) Thang điểm REM cải tiến có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện tốt thang điểm GAP hay số sốc(2) Nghiên cứu năm 2017 bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy số sốc thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện Khi SI ≥ 1,3, nguy tử vong bệnh viện bệnh nhân sốc chấn thương tăng 2,6 lần so với nhóm có SI < 1,3 (p< 0,001)(7) Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân vào viện tình trạng sốc có 57,7% bệnh nhân có chấn thương sọ não đơn kết hợp Kết nghiên cứu cho thấy số sốc thời điểm nhập viện SI = 1,1±0,4; MSI = 1,3±0,6 Cả hai số khơng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện nhóm bệnh nhân nặng (p = 0,06 0,74) Tuy nhiên, phân tích nhóm bệnh nhân khơng có chấn thương sọ não kèm theo, SI MSI có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện (p =0,012 p =0,011) Do nhóm bệnh nhân chúng tơi có tỷ 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lệ chấn thương sọ não cao (77,2%), bệnh nhân vào viện tình trạng nặng với điểm Glasgow trung bình 7,8 ± 4,1 Thường bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực nội sọ làm cho mạch chậm lại huyết áp tâm thu tăng Vì mà số sốc, số sốc cải tiến không tăng bệnh nhân chấn thương nặng không kèm chấn thương sọ não Ngoài ra, kết nghiên cứu cho thấy số MSI có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện tốt SI Tuy nhiên, MSI cần phải tính tốn phức tạp SI ứng dụng lâm sàng Mặt khác, có bệnh nhân vào viện tình trạng nặng với tình trạng huyết áp khơng đo được, khơng thể dùng số để tiên lượng cho bệnh nhân Bên cạnh đó, số sốc số sốc cải tiến giúp tiên lượng khả phải truyền máu lượng nhiều bệnh nhân chấn thương nặng(5) Tuy nhiên, nghiên cứu này, không đánh giá lượng máu truyền khơng đánh giá giá trị số KẾT LUẬN Chỉ số SI, MSI khơng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng đặc biệt bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não Tuy nhiên, số sốc cải tiến có 78 giá trị tiên lượng tốt nhóm bệnh nhân khơng có chấn thương sọ não phân tích nhóm TÀI LIỆU THAM KHẢO Millera TR, Nazirb N, McDonaldc T, Cannon MC (2017), "The modified rapid emergency medicine score: A novel trauma triage tool to predict in-hospital mortality" Injury, Int J Care Injured, 48(2017), pp 1870 - 1877 Montoya FK, Charry DJ, Toro SJ, Nuñez RL, Poveda G (2015), "Shock index as a mortality predictor in patients with acute polytrauma" Journal of Acute Disease 4(3), pp 202 -204 Pandit V, Rhee P, Hashmi A, Kulvatunyou N, Tang A, Khalil M, et al (2014), "Shock index predicts mortality in geriatric trauma patients: An analysis of the National Trauma Data Bank" Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(4), pp 1111-1115 Park Y, Chung M, Lee GL, Lee AM, Park JJ, Choi KK, et al (2016), "Characteristics of Korean trauma patients: A singlecenter analysis using the Korea trauma Database" Journal of Trauma and Injury, 29(4), pp 155 - 160 Rau CS, Wu SC, Kuo SC, Pao-Jen K, Shiun-Yuan H, Chen YC, Hsieh HY, Hsieh CH, Liu HT (2016), "Prediction of massive transfusion in trauma patients with Shock Index, Modified Shock Index, and Age Shock Index" Int J Environ Res Public Health, 13(683), pp 2-8 Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM et al (2014), "Shock index and prediction of traumatic hemorrhagic shock 28 day mortality: Data from DCLHb resuscitation clinical trials" West J Emerg Med, 15(7), pp 795 - 802 Tôn Thanh Trà (2017), "Nghiên cứu yếu tố tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc chấn thương" Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Ngày nhận báo: 08/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Nội Khoa ... hiệu số sốc sốc số sốc cải tiến nhóm bệnh nhân sống số sốc cải tiến tiên lượng tử vong nhóm bệnh nhân tử vong Đường cong ROC bệnh viện bệnh nhân chấn thương nặng số sốc số sốc cải tiến, Chỉ số sốc. .. REM cải tiến có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện tốt thang điểm GAP hay số sốc( 2) Nghiên cứu năm 2017 bệnh nhân sốc chấn thương cho thấy số sốc thời điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong. .. thu tăng Vì mà số sốc, số sốc cải tiến không tăng bệnh nhân chấn thương nặng không kèm chấn thương sọ não Ngoài ra, kết nghiên cứu cho thấy số MSI có giá trị tiên lượng tử vong bệnh viện tốt SI