Nghiên cứu MUNE trên người có bệnh thần kinh cơ

MUNE (motor unit number estimation) là một phương pháp chẩn đoán điện giúp khảo sát số lượng đơn vị vận động (MU – motor unit). Trong bệnh học của bệnh thần kinh cơ có tình trạng mất MU dẫn đến giá trị MUNE giảm. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị trung bình, điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trên các nhóm bệnh thần kinh cơ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 NGHIÊN CỨU MUNE TRÊN NGƯỜI CÓ BỆNH THẦN KINH CƠ Nguyễn Lê Trung Hiếu*, Nguyễn Hữu Cơng** TĨM TẮT Cơ sở nghiên cứu: MUNE (motor unit number estimation) phương pháp chẩn đoán điện giúp khảo sát số lượng đơn vị vận động (MU – motor unit) Trong bệnh học bệnh thần kinh có tình trạng MU dẫn đến giá trị MUNE giảm Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị trung bình, điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE nhóm bệnh thần kinh Phương pháp nghiên cứu: Thống kê mô tả hàng loạt trường hợp người bệnh.So sánh giá trị trung bình MUNE nhóm bệnh với nhóm bình thường, tìm điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE chẩn đoán bệnh thần kinh giai đoạn sớm Kết quả: Có 113 người bệnh tham gia nghiên cứu, có 17 người ALS (xơ cột bên teo cơ), 16 người SMA (teo tủy sống), 22 người LR (bệnh rễ thắt lưng cùng), 19 người PN (bệnh đa dây thần kinh), 32 người CTS (hội chứng ống cổ tay) người có bệnh cơ.Giá trị trung bình MUNE giảm có ý nghĩa thống kê nhóm ALS, SMA, LR PN Điểm cắt MUNE tương đương giới hạn MUNE Độ nhạy độ đặc hiệu MUNE cao bệnh ALS theo thứ tự SMA, LR PN MUNE không giảm CTS mức độ trung bình bệnh Kết luận: MUNE có giá trị chẩn đoán ALS, SMA, LR PN Từ khóa: phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động, kỹ thuật kích thích tăng dần, kỹ thuật kích thích nhiều điểm, bệnh thần kinh ABSTRACT STUDYING MUNE IN THE SUBJECTS WITH NEUROMUSCULAR DISEASE Nguyen Le Trung Hieu, Nguyen Huu Cong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 146 - 153 Background: MUNE is a electrodiagnosic technique that can estimate motor unit number Pathologically, there is loss of MU in neuromuscular disease, so MUNE value can decrease Objectives: Studying mean values, cut-off score, sensitivity, specificity of MUNE in neuromuscular disease Methods: The descriptive cross-sectional study was used Comparison mean MUNE value with normal value, definition cut-off score, sensitivity, specificity of MUNE in early stage of neuromuscular disease Results: There were 113 patients was studded, included 17 patients with ALS, 16 patients with SMA, 22 patients with lumbar radiculopathy, 19 patients with PN, 32 patients with CTS and patients with myopathy Subjects with ALS, SMA, radiculopathy and PN in stage with normal CMAP amplitude showed clear decrement of mean MUNE values These subjects also showed similar between cut-off score and lower limit values Sensitivity and specificity of MUNE was highest in ALS, after that were SMA, LR and PN Subjects with average CTS and myopathy showed normal mean MUNE values Conclusion: MUNE is valid for diagnosis of ALS, SMA, LR and PN *Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM, **Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Lê Trung Hiếu ĐT: 0908393616 146 Email: ngletrunghieu@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Key words: motor unit number estimation, incremental stimulation technique, multiple point stimulation technique, neuromuscular disease ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1971, McComas giới thiệu phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động MUNE Cho đến nay, phương pháp cho phép ước lượng số lượng MU kiểm soát một nhóm ứng dụng thực hành lâm sàng(9) Trong 40 năm qua, giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu MUNE tiến hành để đánh giá, theo dõi bệnh thần kinh cơ, đó, nhiều ALS, SMA, LR, PN CTS, bệnh khảo sát MUNE Các tác giả ghi nhận MUNE giảm nhiều bệnh thần kinh Tại Việt Nam, chưa có sở y tế ứng dụng MUNE Mục tiêu nghiên cứu xác định giá trị trung bình MUNE người có bệnh thần kinh cơ, so sánh với người Việt Nam trưởng thành khỏe mạnh, từ tìm độ nhạy, độ đặc hiệu điểm cắt MUNE nhóm bệnh ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân định khảo sát EMG từ bác sĩ phòng khám thần kinh Bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM có bệnh cảnh lâm sàng bệnh sau: ALS, SMA, LR, PN, CTS mức độ trung bình bệnh Có kết khảo sát EMG thường qui phù hợp chẩn đoán lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đốn điện sinh lí bệnh Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Có kết biên độ CMAP thần kinh và/hoặc thần kinh mác sâu thấp ngưỡng bình thường theo hướng dẫn hội bệnh thần kinh chẩn đoán điện Mỹ (AANEM), cụ thể: Thần kinh Biên độ CMAP thần kinh ≤ 4mV Biên độ CMAP thần kinh mác sâu ≤ 2mV Giải thích: tất bệnh nhân có biên độ CMAP giảm ngưỡng bình thường đương nhiên có kết MUNE thấp, đồng nghĩa bệnh nhân giai đoạn trễ bệnh Mục tiêu nghiên cứu tìm thay đổi MUNE giai đoạn sớm bệnh thần kinh Có tổn thương dây thần kinh mác sâu hai bên vết thương, dị tật, bất thường cầu nối Martin-Guber Không khảo sát đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu, bao gồm biên độ CMAP, biên độ SMUP (single motor unit potential) MUNE ô mô và/hoặc duỗi ngón chân ngắn (tùy theo loại bệnh) Cỡ mẫu Thu thập ngẫu nhiên liên tiếp người có bệnh thần kinh từ tháng đến tháng 12 năm 2012 Có 113 người thỏa tiêu chuẩn chọn tiêu chuẩn loại trừ đưa vào phân tích Phương pháp nghiên cứu Các biến nghiên cứu Tuổi: gồm có số tuổi tính theo lời khai tuổi người tham gia nghiên cứu Giới: hai giá trị, nam nữ, ghi theo lời khai người tham gia nghiên cứu Kỹ thuật MUNE: hai kỹ thuật IST MPS MUNE: biến định lượng ALS: có giá trị: khơng có bệnh, có bệnh ALS (xác định ALS, có khả ALS) theo tiêu chuẩn El Escorial,khơng kể ALS nghi ngờ ALS SMA: có giá trị: khơng có bệnh, có bệnh (nghĩa có bệnh cảnh lâm sàng thay đổi EMG thường qui thời điểm khảo sát phù hợp bệnh neuron vận động dưới) 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 LR: có giá trị: khơng có bệnh, có bệnh (nghĩa có bệnh cảnh lâm sàng thay đổi EMG thường qui thời điểm khảo sát phù hợp với kết cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có chứng chèn ép rễ L5 và/hoặc rễ S1) PN: có giá trị: khơng có bệnh, có bệnh (nghĩa có bệnh cảnh lâm sàng thay đổi EMG thường qui thời điểm khảo sát phù hợp với PN) CTS mức độ trung bình: có giá trị: khơng có bệnh, có bệnh (nghĩa có bệnh cảnh lâm sàng thay đổi EMG thường qui thời điểm khảo sát phù hợp với hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình theo AANEM) Bệnh cơ: có giá trị: khơng có bệnh, có bệnh (nghĩa có bệnh cảnh lâm sàng, men thay đổi EMG thường qui thời điểm khảo sát phù hợp với bệnh cơ) Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân định khảo sát EMG từ bác sĩ phòng khám thần kinh Bệnh viện Đại học y dược Tp.HCM có bệnh sau: ALS, SMA, LR, PN, CTS mức độ trung bình bệnh Bước 2: Khám lâm sàng khảo sát EMG thường qui theo hướng dẫn đo EMG Preston Babarra, bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, giải thích bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bước 3: Tiến hành khảo sát MUNE hai kỹ thuật bàn tay bên phải (thần kinh giữa) bàn chân bên phải (thần kinh mác sâu) ALS, SMA, PN, bệnh Chỉ khảo sát thần kinh bên phải CTS khảo sát thần kinh mác sâu bên phải LR Bước 4: Hoàn tất thu thập số liệu sau nhập tất thông số khảo sát tính MUNE khảo sát người tham gia Phương pháp thu thập số liệu thống kê Thu thập số liệu 148 Các biến tuổi, giới thu thập cách hỏi trực bảng thu thập số liệu Các thơng số chẩn đốn điện đo đạc tính toán phần mềm khảo sát điện thần kinh cài sẵn máy EMG hãng Medtronic (Medtrnic A/S Tonshakken 16-18 DK-2740 Skovlunde Denmark) phòng điện Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh điều kiện nhiệt độ phòng đảm bảo tử 22 – 26 độ C Ghi kết vào bảng thu thập số liệu Các số liệu nhập liệu phần mềm Excel Xử lí thống kê Các biến số định lượng trình bày dạng trung bình  độ lệch chuẩn So sánh trung bình biến định lượng nhóm khác phép kiểm Student t-test, có ý nghĩa khác biệt p < 0,05 Nếu biến không thỏa điều kiện sử dụng phép kiểm Student t-test, so sánh trung bình phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu số MUNE tính cách sử dụng hồi quy logistic, vẽ đường cong ROC từ xác định điểm cắt cách chọn điểm cắt cho tổng độ nhạy + độ đặc hiệu lớn Từ điểm cắt có độ nhạy độ đặc hiệu Thống kê thực phần mềm Stata 12.0 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số Có 113 người có bệnh thần kinh tham gia nghiên cứu Có loại bệnh khảo sát, 17 người ALS (15%), 16 người SMA (14,2%),22 người LR (19,5%), 19 người PN (16,8%), 32 người CTS (28,3%)) người (6,2%) có bệnh Về giới: tỉ lệ nữ:nam chung nhóm người có bệnh thần kinh 1.05.Tỉ lệ giới tính có Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 khác theo bệnh, đó, SMA có tỉ lệ nữ:nam thấp (0,23), ALS (0,55), PN (0,73), bệnh (0,75), LR (1) tỉ lệ nữ:nam cao 5,4 bệnh CTS Về tuổi: tuổi nhỏ nghiên cứu nhóm 14 tuổi, thuộc nhóm bệnh Tuổi lớn 86 tuổi, thuộc nhóm LR Tương tự điều này, nhóm người có bệnh nhóm có tuổi trung bình thấp nhóm LR nhóm có tuổi trung bình cao Tuổi trung bình nhóm ALS 58,4 ± 10,9 tuổi, cao so với nhóm SMA (39,6 ± 18,9) CTS chủ yếu gặp tuổi trung niên, với tuổi trung bình 45,6 ± 9,5 tuổi Nghiên cứu Y học Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE chẩn đoán bệnh thần kinh Bảng 2: Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE ô mô cái/thần kinh IST Loại bệnh Điểm cắt ALS SMA LR PN 202,1 202,1 186,7 ALS (n=17) SMA (n=16) LR (n=22) PN (n=19) CTS (n=32) Bệnh (n=7) Ơ mơ 122,9 168,5 178,9 289,9 362,3 EDB 33,3 46,4 53,0 57,8 136,6 MPS Ơ mơ 123,6 157,8 177,5 291,4 353,6 Độ nhạy 204,3 189,3 229,9 94% 75% 84% IST Bảng 1: Giá trị MUNE trung bình người bệnh thần kinh Loại bệnh 88% 75% 68% Điểm cắt EDB 33,2 41,4 52,7 55,8 142,2 Độ đặc hiệu 91% 96% 81% Bảng 3: Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu Giá trị trung bình MUNE: IST Độ nhạy MPS Độ đặc hiệu 96% 96% 99% Loại bệnh ALS SMA LR PN MPS Độ Điểm Độ đặc cắt nhạy hiệu 96 100% 98% 87,7 94% 100% 87,7 95% 100% 103,1 86% 95% Điểm cắt 89,5 90,3 90,3 97,3 97,3 Độ nhạy Độ đặc hiệu 100% 100% 94% 100% 95% 98% 86% 98% Điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE chẩn đoán bệnh thần kinh xác định cách sử dụng hồi quy logistic vẽ Tất loại bệnh khảo sát có giá trị MUNE trung bình thấp giới hạn đường Giá trị MUNE trung bình nhóm ALS, SMA, LR PN thấp giới hạn độ nhạy độ đặc hiệu lớn Từ điểm cắt Giá trị MUNE trung bình mơ nhóm CTStrong giới hạn bình thường thuật MUNE khảo sát ô mô cái/thần kinh Giá trị MUNE trung bình duỗi ngón chân ngắn nhóm bệnh giới hạn bình thường ngắn/thần kinh mác sâu (bảng 3) Điểm cắt có Giá trị MUNE trung bình thấp ALS, thứ tự SMA, LR PN Sự giảm MUNE bàn tay (ô mô cái/thần kinh giữa) giống bàn chân (cơ duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu) Sự giảm MUNE theoIST giống MPS bốn nhóm bệnh ALS, SMA, LR PN Thần kinh cong ROC (receiver operating characteristics) Điểm cắt chọn cho tổng có độ nhạy độ đặc hiệu kỹ (bảng 2) duỗi ngón chân thể xem mức chẩn đốn có bệnh Riêng điểm cắt, độ nhạy độ đặc hiệu MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu khảo sát MPS chẩn đoán bệnh ALS khoảng (89,5 - 90,3) với độ nhạy độ đặc hiệu 100% trong nghiên cứu MUNE dây thần kinh mác sâu, MPS người bình thường có thấp 90,3; người bệnh ALS có MUNE cao 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 quy logistic được, mà tất giá trị từ 89,5 đến nam.Các kết tuổi phản ánh gần giống ghi nhận y văn 90,3 phát bệnh ALS so với MUNE bệnh ALS người bình thường Giá trị trung bình Với 17 người có bệnh ALS, giá trị MUNE trung bình giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 hai nhóm cơ/dây thần kinh hai kỹ thuật tiến hành so sánh với người khỏe mạnh So với nhóm bệnh khác nghiên cứu, nhóm người có bệnh ALS có giá trị MUNE trung bình thấp nhất 89,5 nên không thực hồi BÀN LUẬN Đặc điểm dân số mẫu Số lượng người bệnh bệnh nên việc phân tích kết hạn chế Việc khảo sát với số lượng người bệnh lớn cho nhóm khó tiến hành nghiên cứu Các tác giả giới ứng dụng MUNE để khảo sát bệnh cụ thể lần nghiên cứu nên chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu có thiết kế ứng dụng MUNE bệnh thần kinh nói chung chúng tơi Về giới Tỉ lệ nữ: nam chung nhóm người có bệnh thần kinh 1,05 Tỉ lệ có khác theo bệnh Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy bệnh ALS, SMA gặp bệnh nhân nam nhiều nữ, ngược lại, CTS số lượng nữ 27/32 người – chiếm tỉ lệ cao Về tuổi Nhóm người có bệnh có tuổi trung bình thấp 28,1 ± 14,9 (13 – 56 tuổi) Trong nhóm chúng tơi có khảo sát bệnh nhân 18 tuổi, trường hợp bệnh loạn dưỡng Nhóm LR có tuổi trung bình cao 61,5 ± 13,7 (44 – 86 tuổi) Đây đặc điểm loại bệnh liên quan đến vấn đề cột sống thắt lưng, hay xảy người lớn tuổi Tuổi trung bình nhóm ALS 58,4 ± 10,9 tuổi (30 – 73 tuổi), tương tự khảo sát Felice cộng (1995)(6) 61 tuổi, Felice cộng (1997)(7) 58 tuổi Tuổi trung bình nhóm người bị bệnh ALS cao so với nhóm người có bệnh SMA (39,6 ± 18,9 tuổi) Điều phù hợp với ghi nhận dịch tễ học hai bệnh CTS chủ yếu gặp tuổi trung niên, với tuổi trung bình 45,6 ± 9,5 tuổi, nữ nhiều 150 Khi so sánh với ngưỡng chẩn đoán tác giả Adrian 2003(1) (là 220 ô mô cái/thần kinh 120 duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu), kết MUNE trung bình nghiên cứu bệnh nhân ALS thấp So với ngưỡng chẩn đoán đề nghị McComas(13) (là 106 76 thần kinh thần kinh mác sâu), bất thường ghi nhận EDB.Do nghiên cứu khảo sát bệnh nhân chẩn đoán bệnh ALS giá trị biên độ CMAP thần kinh thần kinh mác sâu ngưỡng bình thường nên giá trị trung bình MUNE bệnh nhân bệnh xơ cột bên teo nghiên cứu chúng cao ghi nhận tác giả khác, khảo sát bệnh nhân ALS giai đoạn Tất tác giả ghi nhận MUNE giảm bệnh ALS(2,3,6,8,15,16,21,22) Như vậy, giai đoạn sớm, giảm biên độ CMAP chưa giảm ngưỡng bình thường giảm MUNE có ý nghĩa ghi nhận người có bệnh ALS Điều hồn tồn phù hợp với sinh lí bệnh ALS neuron vận động dẫn đến giảm số lượng đơn vị vận động dẫn đến MUNE giảm, trước có biểu lâm sàng thay đổi EMG thường qui Điểm cắt Điểm cắt MUNE ô mô cái/thần kinh 202 (IST) 204 (MPS); cao giới hạn mà chúng tơi tìm người Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 bình thường (tương ứng 190 (IST) 183 (MPS)) Giá trị điểm cắt MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 88 - 96 tính chung cho hai kỹ thuật MUNE, tương đương với giới hạn mà chúng tơi tìm người bình thường 96 – 97 Như vậy, khác biệt giới hạn điểm cắt nghiên cứu chúng tơi khơng nhiều, phản ánh ngưỡng có ý nghĩa chẩn đốn bệnh bệnh ALS Độ nhạy độ đặc hiệu Độ nhạy dao động từ 88 – 94% độ đặc hiệu 91 – 99% tùy theo kỹ thuật MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu có độ nhạy độ đặc hiệu 100% cao so với MUNE ô mô cái/thần kinh MUNE bệnh teo tủy sống Giá trị trung bình Với 16 người có bệnh SMA, giá trị MUNE trung bình theoIST MPS thấp ngưỡng chẩn đoán bệnh Sự giảm MUNE có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 hai nhóm cơ/dây thần kinh hai kỹ thuật Khi so với ngưỡng chẩn đoán tác giả Adrian, kết MUNE có ý nghĩa bệnh lí So với ngưỡng chẩn đốn đề nghị McComas bất thường ghi nhận chân.Lí giải cho MUNE giảm bệnh SMA tương tự bệnh ALS, neuron vận động, dẫn đến giảm số lượng đơn vị vận động Các tác giả Swopoda (2003)(19), Lehky (2009)(11), Suzuki (2010)(18), Gawel (2015)(9), ghi nhận giảm MUNE có ý nghĩa thông kê bệnh nhân SMA Trong nghiên cứu năm 2012 tác giả Fu cộng sự(8) bệnh teo tủy sống khu trú chi ghi nhận giảm đáng kể giá trị MUNE ô mô cái/thần kinh Điểm cắt Điểm cắt MUNE ô mô cái/thần kinh 202 (IST) 189 (MPS); gần tương đương với giới hạn (là 190 (IST) 183 Thần kinh Nghiên cứu Y học (MPS)) Giá trị điểm cắt MUNE duỗi ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 88 - 90 tính chung cho hai kỹ thuật MUNE, thấp khơng nhiều so với giới hạn người bình thường 96 – 97 Độ nhạy độ đặc hiệu Độ nhạy độ đặc hiệu MUNE bệnh SMA hai kỹ thuật tương đương 75 - 94% 96 -100% tùy nhóm Từ kết phân tích nhóm người bệnh ALS SMA, rõ ràng MUNE phương pháp cận lâm sàng có khả phát bệnh neuron vận động MUNE người bệnh rễ thắt lưng Giá trị trung bình MUNE trung bình tính ghi duỗi ngắn ngón thuộc theo hai kỹ thuật IST MPS nhóm 22 người có bệnh rễ lưng 53,0 52,7 Hai giá trị thấp ngưỡng chẩn đoán bệnh (là 97), Adrian 2003 (là 120) McComas (là 76) Sự giảm MUNE có ý nghĩa thống kê với p