Tổng quan các công cụ đo lường được khuyến nghị trong vật lý trị liệu cho người bệnh thần kinh cơ

Đo lường và đánh giá là thành phần quan trọng trong điều trị vật lý trị liệu cho người bệnh có các bệnh lý thần kinh. Hiện nay, trên thế giới có nhiều phương pháp đo lường được chuẩn hóa. Mục tiêu bài viêt nhằm giới thiệu các thử nghiệm được khuyến nghị bởi cục khám chữa bệnh – Bộ Y Tế Việt Nam và Hội vật lý trị liệu Hoa Kỳ (American Physical Therapy Association; APTA). Nội dung bài viết bao gồm khái quát cách thức đo lường, lưu ý khi áp dụng vào lâm sàng, và các giá trị tham chiếu từ các nghiên cứu trên thế giới cho nhóm người bệnh thần kinh cơ như tai biến mạch máu não, Parkinson, và người cao tuổi. Nhằm giúp nhân viên y tế có cơ sở tham khảo và ứng dụng trên lâm sàng để có cái nhìn khách quan, xác định vấn đề cụ thể mang tính chức năng và chứng minh hiệu quả của phương pháp tập luyện của mình nhằm mục tiêu cao nhất là nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh.

Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 TỔNG QUAN CÁC CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ TRONG VẬT LÝ TRỊ LIỆU CHO NGƯỜI BỆNH THẦN KINH CƠ Nguyễn Thanh Duy*, Julie Gahimer** TÓM TẮT Đo lường đánh giá thành phần quan trọng điều trị vật lý trị liệu cho người bệnh có bệnh lý thần kinh Hiện nay, giới có nhiều phương pháp đo lường chuẩn hóa Mục tiêu viêt nhằm giới thiệu thử nghiệm khuyến nghị cục khám chữa bệnh – Bộ Y Tế Việt Nam Hội vật lý trị liệu Hoa Kỳ (American Physical Therapy Association; APTA) Nội dung viết bao gồm khái quát cách thức đo lường, lưu ý áp dụng vào lâm sàng, giá trị tham chiếu từ nghiên cứu giới cho nhóm người bệnh thần kinh tai biến mạch máu não, Parkinson, người cao tuổi Nhằm giúp nhân viên y tế có sở tham khảo ứng dụng lâm sàng để có nhìn khách quan, xác định vấn đề cụ thể mang tính chức chứng minh hiệu phương pháp tập luyện nhằm mục tiêu cao nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh Từ khóa: vật lý trị liệu thần kinh cơ, cơng cụ đo lường chuẩn hóa, giá trị bình thường ABSTRACT OVERVIEW OF RECOMMENDED STANDARD OUTCOME MEASURES IN NEUROLOGICAL PHYSICAL THERAPY Nguyen Thanh Duy, Julie Gahimer * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 26 – 33 Evaluation and assessment are important components of physiotherapy for patients with neurological diseases Currently, there are many standardized outcome measures in the world The aim of the article is to introduce standard outcome measures that are recommended by the Medical Services Administration-Vietnam Ministry of Health and The American Physical Therapy Association (APTA) The paper includes an overview of measurement methods, clinical considerations, and reference values from worldwide studies for a group of neuromuscular patients such as cerebrovascular accident, Parkinson’s disease, and the elderly people In order to help health care professional have criteria for reference in apprising in daily practice, have an objective perspective, identify specific functional issues and prove the effectiveness of interventions, consequently improving the quality of medical assessment and treatment Keywords: neurological physical therapy, standard outcome measure, normative data bệnh lý thần kinh đột qụy, ĐẶT VẤN ĐỀ Parkinson, xơ cứng rải rác Tuy nhiên, nhược Đo lường đánh giá thành phần quan điểm phương pháp không đánh giá trọng chương trình điều trị nói chung khiếm khuyết, khơng phản ánh chương trình vật lý trị liệu nói riêng Từ lâu, tiến hay giúp đề mục tiêu phù hợp cho phương pháp đánh giá sức mạnh cơ, mức độ co người bệnh Do đó, nhóm phương pháp cứng cơ, đo tầm vận động sử dụng phổ đo lường đời chuẩn hóa để biến thực hành đánh giá người bệnh có thực nhóm người bệnh này(8) Mục tiêu vấn đề gãy xương, cứng khớp sau bất động *Bộ môn Vật lý trị liệu - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Thanh Duy ĐT: 0973017123 26 **Đại học Indianapolis - Hoa Kỳ Email: thduypt@ump.edu.vn Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 viêt nhằm giới thiệu thử nghiệm đo lường chuẩn hóa khuyến nghị sử dụng theo hướng dẫn cục khám chữa bệnh – Bộ Y Tế Việt Nam Hội vật lý trị liệu Hoa Kỳ (American Physical Therapy Asociation; APTA)(14) Nội dung trình bày bao gồm khái quát cách thức đo lường, lưu ý áp dụng vào lâm sàng, giá trị tham chiếu từ nghiên cứu giới cho nhóm người bệnh thần kinh ĐÁNH GIÁ TRONG VẬT LÝ TRỊ LIỆU BỆNH THẦN KINH CƠ Trong đo lường dùng biện pháp để lượng hóa cung cấp số liệu đánh giá giải thích diễn dịch liệu Đo lường, đánh giá có vai trị quan trọng lý sau: Xác định vấn đề cụ thể người bệnh mà phương pháp điều trị cải thiện Việc cần kiến thức thực người khỏe mạnh độ tuổi, giới để từ xây dựng mục tiêu hướng đến Đo lường giúp xác định thay đổi, khả thực hoạt động theo thời gian (cần thực đo lường người bệnh nhiều lần điều kiện) Với người bệnh tiến triển nặng theo thời gian, đo lường khách quan giúp cho trình định trao đổi bên liên quan việc cung cấp xe lăn, khung đi, hay kế hoạch tương lai cụ thể Cung cấp thông tin cho người điều trị biết liệu phương pháp điều trị có hiệu khơng, làm để tiếp tục hay thay đổi cách thức/chiến lược điều trị Cung cấp thông tin cho đơn vị chi trả, lý giải cho việc tiếp tục điều trị nhiều trường hợp, việc điều trị tiếp diễn hiệu việc điều trị Đo lường giúp so sánh chi phí hiệu việc can thiệp, giúp so sánh hai phương pháp điều trị, chi phí bỏ để mang lại hiệu mong muốn(8) Tuy nhiên, người làm lâm sàng cần xác định mục tiêu đo lường để làm gì? Xét mục đích đo, cần chọn lựa phương pháp đo phù hợp với tình trạng người bệnh phản ánh Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan mức độ chức năng, khả hay tiến tương lai Người khám cần xác định rõ “tơi muốn thay đổi điều gì?” Câu trả lời gợi ý cho việc lựa chọn loại cơng cụ đo lường Ví dụ, đánh giá hiệu chương trình phục hồi chức (PHCN) tồn diện người đột quỵ dùng số Barthel; thang không nhạy với thay đổi nhỏ thăng ngồi, đứng người bệnh nặng giai đoạn đầu bệnh Chỉ số Barthel đo thay đổi toàn diện cải thiện cho thấy có thay đổi đáng kể với người bệnh bị nặng, công cụ đơn giản đo lường thăng tĩnh ngồi sau thăng thông qua hoạt động đứng lên phù hợp Tương tự, tập để giảm nguy té ngã cho người bệnh Parkinson, đánh giá té ngã hay thăng tác vụ/hoạt động liên quan nguy ngã người phù hợp việc đo tốc độ Cần lưu ý tùy theo giai đoạn bệnh mà cần có cơng cụ đo lường khác Độ nhạy để phát khác biệt, thay đổi (tốt xấu hơn) quan trọng việc lựa chọn công cụ để đo Do mức độ phổ biến bệnh lý tần suất gặp dạng bệnh khoa VLTL bệnh viện đa khoa tuyến, người viết lựa chọn số liệu liên quan người bệnh đột quỵ- tai biến mạch máu não (TBMMN), chấn thương sọ não (CTSN), Parkinson, giá trị người bình thường để tham khảo trường hợp khơng có nghiên cứu tương ứng nhóm bệnh nhân mà người đọc quan tâm Công cụ đo lường giới thiệu bao gồm: Thang đo lường thăng Berg (Berg Balance Scale -BBS); Thử nghiệm đứng lên (Time Up and Go Test-TUG); Thử nghiệm 10 mét (10-metre walk test-10MWT); Thử nghiệm phút (6 -minute walk test- 6MWT); Thang đánh giá chức (Functional Gait AssessmentFGA); Thử nghiệm thời gian lần ngồi-đứng (5 Times Sit-to-Stand; 5xSTS); Thang điểm mức độ tự tin thăng hoạt động (Activitiesspecific Balance Confidence - ABC) Tất công 27 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 cụ không tốn phí, sử dụng cần giấy viết, dễ dàng thực lâm sàng thời gian thực từ 5-20 phút, đo lường mức độ hoạt động vận động Bảng trình bày mục đích thử nghiệm, khía cạnh đánh giả người bệnh, loại phương pháp đánh giá nhóm bệnh phù hợp với đánh giá Bảng nêu giai đoạn bệnh số bệnh phổ biến khuyến nghị Hội Vật lý trị liệu Hoa Kỳ liệu có nên sử dụng thử nghiệm hay không(14) CÁC KHÁI NIỆM CHUNG Giá trị quy chuẩn (Giá trị quy chuẩn) giá trị thơng thường: trình bày giá trị trung bình độ lệch chuẩn (mean(SD)) Người đọc biết khoảng tin cậy 95% giá trị để biết giá trị người bệnh có khoảng bình thường khơng (mean ± 1,96*SD) Ngồi cịn có giá trị trung vị khoảng biến thiên- KBT - range) với giá trị lớn nhỏ mục đích cho giá trị tham chiếu không tuân theo luật phân phối chuẩn Thay đổi nhỏ phát (Minimal Detecable Change-MDC) khoảng thay đổi nhỏ điểm số mà đảm bảo thay đổi sai số đo lường Khác biệt nhỏ ý nghĩa mặt lâm sàng (Minimally Clinically Important Diferece-MCID) đại diện cho khoảng thay đổi nhỏ kết mà xem quan trọng người bệnh với người điều trị Khi có hai giá trị này, người điều trị đặt mục tiêu thay đổi mức độ đủ lớn để có ý nghĩa lâm sàng hay đạt thay đổi đủ để phát thay đổi thật Điểm cắt (cut-off score) điểm thấp thử nghiệm, kiểm tra, đánh đối tượng thử cần đạt để xem đạt hay đủ chuẩn Ở người bệnh giá trị này, thơng thường người bệnh có nguy té ngã cao, người điều trị cần có chiến lược tập luyện, phòng ngừa phù hợp Hiệu ứng sàn (floor effect) xảy mục thử nghiệm khó khiến cho người thử 28 thực tốt mục thử thách thử nghiệm Hoặc thử nghiệm khơng thể đo, hay phân định ngưỡng đó, thường mục khó Hiệu ứng trần (ceiling effect) xảy mục thử nghiệm “dễ”, hay không đủ mức độ thử thách người đánh giá dễ dàng đạt được(10) Trong hai trường hợp này, người điều trị cần chọn thang đo lường phù hợp khả người bệnh để không gây thất vọng hay đánh giá lực người bệnh Các giá trị phù hợp cho nhóm người bệnh thử nghiệm trình bày Bảng THANG ĐO LƯỜNG THĂNG BẰNG BERG (BERG BALANCE SCALE -BBS) Gồm 14 mục bao gồm hoạt động tĩnh động có độ khó khác Điểm số khoảng từ 0-4, xác định khả thực hoạt động Điểm số sau cộng tổng Điểm tối đa 56 Cần có đồng hồ bấm Ghế có chiều cao tiêu chuẩn (46-50 cm) có tay vịn ghế khơng có tay vịn Bục ghế thấp có chiều cao trung bình (19,7-22,9 cm), thước, dép giày(9) Có nhược điểm BBS nhiều thời gian thực so với phương pháp đánh giá thăng khác Có thể sử dụng cách hạn chế với người bệnh Parkinson giai đoạn Hoehn & Yahr 2-3, hiệu ứng trần Bệnh nhân Parkinson giai đoạn Hoehn & Yahr 4-5 hồn nghiệm khơng thể khơng dùng thiết bị trợ giúp trình thử nghiệm(1) THỬ NGHIỆM ĐỨNG LÊN VÀ ĐI (TIME UP AND GO TEST-TUG) Thử nghiệm yêu cầu người bệnh ngồi ghế, lưng dựa vào ghế Theo lệnh người khám, người bệnh đứng lên khỏi ghế, mét với tốc độ thoải mái an tồn, vịng lại trở lại ngồi xuống Tính thời gian lúc nói “đi” dừng lại người bệnh hồn tất việc ngồi Các tác giả định lượng thử nghiệm Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 cách khuyến nghị thời gian (tính giây) Người bệnh nên thử thực hành lần mà khơng tính điểm phải sử dụng loại dụng cụ trợ giúp lần kiểm tra để so sánh Cần có ghế tiêu chuẩn (cao khoảng 46 cm) đồng hồ bấm giờ(1) Thử nghiệm TUG có độ tin cậy thấp người bệnh bị suy giảm nhận thức Tính nội tin cậy (Intrarater) bị ảnh hưởng khả thực đối tượng hoàn thành nhiều lần đánh giá cho thấy người bệnh nhanh chóng làm quen với thử nghiệm này, thử nghiệm ảnh hưởng đến thử nghiệm thứ hai(1) Được thiết kế để thử nghiệm cho người tốc độ thoải mái, thử nghiệm với việc tốc độ “nhanh an toàn” Trên lâm sàng, điều quan trọng ghế đứng không dựa vào tường(10) THỬ NGHIỆM ĐI BỘ 10 MÉT (10-METRE WALK TEST-10MWT) Thử nghiệm yêu cầu người bệnh khoảng cách cho trước Thời gian đo khoảng cách định, thường người bệnh cho khoảng cách để tăng tốc đến tốc độ ưa thích mình, khoảng cách khơng gộp vào xác định tốc độ Vận tốc tính khoảng cách chia cho thời gian khoảng cách Có nhiều biến thể kiểm tra kiểm tra 10 mét (10MWT) phổ biến Cần chuẩn bị đồng hồ bấm giờ, đường khơng có vật cản dài 6, 8, 10, 12 mét tùy theo khoảng cách kiểm tra(3) Các dụng cụ hỗ trợ sử dụng phải ghi lại lần thử nghiệm Nếu người bệnh cần hỗ trợ, cung cấp hỗ trợ tối thiểu cho bệnh nhân để hoàn thành nhiệm vụ Tuy nhiên, mức độ hỗ trợ ghi lại phải phản ánh hỗ trợ lớn cần có q trình thử nghiệm Ví dụ, người bệnh cần hỗ trợ tối thiểu cho phần lớn thử nghiệm yêu cầu hỗ trợ trung bình để giữ thăng lần, bệnh nhân nên đánh giá cần hỗ trợ mức trung bình Thử Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan nghiệm thực tốc độ ưa thích tốc độ nhanh (cần ghi tốc độ ưa thích hay nhanh) Người đánh giá nên sau nửa bước để không ảnh hưởng đến tốc độ người bệnh(14) THỬ NGHIỆM ĐI BỘ PHÚT (6 -MINUTE WALKTEST-6MWT) Mục tiêu kiểm tra khoảng cách người bệnh phút Người bệnh nghỉ lần tùy thích, đồng hồ bấm tiếp tục chạy ghi lại số lần nghỉ ngơi tổng thời gian nghỉ ngơi Thiết bị hỗ trợ sử dụng phải ghi nhận Nếu người bệnh cần hỗ trợ, nên cung cấp hỗ trợ tối thiểu cho người bệnh để hoàn thành nhiệm vụ Tuy nhiên, mức độ hỗ trợ ghi lại phản ánh hỗ trợ lớn trình thử nghiệm Khi thực hiện, người khám khơng phía trước trực tiếp bên cạnh người bệnh, điều tạo nhịp cho người bệnh ảnh hưởng đến tốc độ khoảng cách họ Thay vào đó, nửa bước phía sau người bệnh Cần có đồng hồ bấm Bánh xe để đo khoảng cách - có thể, ghế, hành lang dài 12 m (15 m; 30 m); cần ghi quãng đường đo lường Dấu (hình nón) để nơi vịng qua Cũng áp dụng phương trình hồi quy đặc trưng cho giới giải thích 40% phương sai khoảng cách người trưởng thành khỏe mạnh(20) Nam: 6MWD = (7,57 x chiều cao cm) - (5,02 x tuổi) - (1,76 x cân nặng) -309 Nữ: 6MWD = (2,11 x chiều cao cm) - (2,29 x cân nặng kg) - (5,78 x tuổi) + 667 Nghiên cứu chứng minh thấy khác biệt đáng kể tùy thuộc vào độ dài quãng đường sử dụng Yêu cầu người tham gia đường dài 10 mét, dẫn đến khoảng cách ngắn so với yêu cầu đường 50 mét Do đó, điều quan trọng chuẩn hóa để theo dõi cho mục đích lâm sàng nghiên cứu Các hướng dẫn Hiệp hội Lồng 29 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 5* 2019 ngực Hoa Kỳ cho thử nghiệm sáu phút khuyên bạn nên sử dụng lối 30 mét 100 feet với chiều dài hành lang đánh dấu mét Điểm quay vịng đánh dấu hình nón Chống định người bị đau thắt ngực nhồi máu tim khơng ổn định vịng tháng trước kể từ lúc thử nghiệm(25) Có thể sử dụng GPS smartphone cung cấp kết tương tự dùng bánh xe đo quãng đường thuận tiện để người khám hỗ trợ người bệnh cần Thử nghiệm ngồi trời đất khơng bang qua ngã tư đường, cho phép thử nghiệm khu phố riêng người bệnh sau xuất viện sau điều trị nội trú Những người mắc bệnh Alzheimer từ trung bình đến nặng bị suy giảm thăng cần hỗ trợ thể chất để di chuyển Một số cá nhân yêu cầu sử dụng thiết bị hỗ trợ để bộ(14) Người lượng giá cần sử dụng trợ giúp thể chất lời nói giai đoạn thử nghiệm người bệnh khó có khả tập trung gặp khó khăn việc hiểu hướng dẫn Hình (A) Thử nghiệm đứng lên đi-TUG; (B) Thử nghiệm thời gian lần ngồi-đứng – 5xSTS; (C) Thang đo lường thăng Berg- BBS; (D) Thử nghiệm phút- 6MWT mục tính theo thang điểm từ đến 3, với THANG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG ĐI = suy yếu/ khiếm khuyết nghiêm trọng; = (FUNCTIONAL GAIT ASSESSMENT-FGA) khiếm khuyết/ suy yếu trung bình; = khiếm Thử nghiệm FGA có 10 mục đánh giá khả khuyết/ suy yếu nhẹ; = bình thường Điểm cao thực hoạt động bao gồm: = 30 Việc đánh giá thực có bề mặt phẳng, thay đổi tốc độ đi, với đầu khơng có dụng cụ trợ giúp Người bệnh quay ngang dọc, với xoay thân 180°, bước nên mà không cần trợ giúp thể chất qua chướng ngại vật, với chân đế hẹp, với người khác Khi thực mục, người khám mắt nhắm, lùi lên xuống cầu thang Mỗi khơng phía trước bên cạnh, điều 30 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 "tạo nhịp" cho người bệnh ảnh hưởng đến tốc độ họ Thay vào đó, nửa bước phía sau(15) Cần có đồng hồ bấm giờ, dụng cụ đo để đánh dấu khu vực Khu vực đánh dấu: Chiều dài = 20 feet (6 mét); chiều rộng 12 inch (30,48 cm) Chướng ngại vật có chiều cao inch (22,86 cm) sử dụng hộp giày xếp chồng lên Cầu thang có bước cao 7,75 – inch (20-23 cm) với tay vịn hai bên Vị trí người khám khơng tạo khác biệt tính ngoại tin cậy Sử dụng thuốc đánh giá FGA dẫn đến số điểm cắt (cut off) khác cho người bệnh Parkinson có nguy bị ngã Khi xem xét thời gian dùng thuốc cho người bệnh Parkinson, có báo cáo khả dự đốn té ngã thời gian thuộc hết hiệu lực (off) tốt so với thời gian thuốc có hiệu lực (on) Do đó, họ đề nghị thử nghiệm thuốc hết hiệu lực để cải thiện khả dự đoán nguy ngã(14) THỬ NGHIỆM THỜI GIAN LẦN NGỒI-ĐỨNG (5 TIMES SIT-TO-STAND; 5XSTS) Thử nghiệm tính thời gian người bệnh đứng dậy năm lần từ ghế, tay khoanh trước ngực tựa lưng vào ghế Hướng dẫn người bệnh: "Tôi muốn bạn đứng lên ngồi xuống nhanh lần tơi nói 'Đứng’ Thời gian tính bắt đầu lúc nói "Đứng" kết thúc mông chạm vào ghế sau lần lặp lại thứ Cho thử lần trước thức ghi hồ sơ Với người bệnh bị đột quỵ, phép để tay yếu bên cạnh đai treo tay Sử dụng ghế tiêu chuẩn có chỗ để tay (giữ ghế quán cho lần kiểm tra) Chiều cao ghế ghi nhận thường 43-45 cm Đảm bảo ghế không dựa vào tường(5) Với người khơng có khả hồn thành năm lần lặp lại mà khơng có trợ giúp sử dụng hỗ trợ chi họ làm kiểm tra Bất kỳ sửa đổi phải ghi lại Ghi nhận tốc độ mức hỗ trợ (độc lập, giám Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng Quan sát, trợ giúp trung bình, trợ giúp tối đa) Hướng dẫn người bệnh đứng hoàn toàn lần lặp cử động không chạm vào lưng ghế lần lặp Nếu người bệnh có chạm vào lưng ghế tiếp tục, không khuyến khích Cố gắng khơng nói chuyện với người bệnh kiểm tra làm giảm tốc độ người bệnh Nếu quan ngại người bệnh mệt mỏi với lần thử trước, người khám thị phạm v yêu cầu người bệnh thực hai lần lặp lại trước để đảm bảo họ hiểu hướng dẫn Được phép đặt chân thoải mái q trình thử nghiệm Cần ghế có chiều cao tiêu chuẩn (43-45 cm, 17-18 inch) với tựa lưng đồng hồ bấm Người bị rối loạn thăng thực 5xSTS chậm nhóm chứng thử nghiệm nhạy dân số trẻ (