Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm nghiên cứu hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (rotating gamma knife) tại Bệnh viện Bạch Mai. Và nghiên cứu mô tả theo dõi dọc trên 30 người bệnh được chẩn đoán u thân não và điều trị bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2009 đến 08/2012.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ U THẦN KINH ĐỆM (GLIOMA) THÂN NÃO BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY (ROTATING GAMMA KNIFE) TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nguyễn Quang Hùng*, Mai Trọng Khoa*, Kiều Đình Hùng* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mơ tả theo dõi dọc trên 30 người bệnh được chẩn đốn u thân não và điều trị bằng RGK tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu (YHHN & UB), Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/2009 đến 08/2012. Kết quả: 30 người bệnh tuổi từ 4‐21, trung bình 14,2 tuổi. Nam/nữ là 1/2. Tỷ lệ u ở não giữa, cầu não và hành não lần lượt là: 26,7%, 60%, 13,3%, trong đó glioma có độ III, IV chiếm 73,3%, glioma có độ I, II chiếm 26,7%. Kích thước trung bình u giảm dần cho đến cuối tháng 36 thì tăng nhẹ. Thời gian sống thêm trung bình tồn bộ là 20 tháng. Tỷ lệ sống thêm 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng tồn bộ lần lượt là 83,3%; 41,7%; 8,3%. U ở trung não và độ mơ học thấp có thời gian sống thêm lâu nhất. Kết luận: Điều trị u thân não bằng RGK có nhiều kết quả khả quan. Tiên lượng điều trị phụ thuộc vào phân độ và vị trí u trong thân não. Từ khóa: U thần kinh đệm thân não ABSTRACT EVALUATION THE RESULT OF BRAINSTEM GLIOMA PATIENTS BY ROTATING GAMMA KNIFE (RGK) AT THE NUCLEAR MEDICINE AND ONCOLOGY CENTER, BACH MAI HOSPITAL Nguyen Quang Hung, Mai Trong Khoa, Kieu Dinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 410– 416 Aims: To evaluate the effectiveness of RGK in treating brainstem glioma. Subjects and method: prospective, follow up 50 patients diagnosed with brainstem tumors and treated with RGK at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bach Mai hospital from August 2009 to August 2012. Results: 30 patients with age at treatment time range 4‐21, median age was 14.2 years. Male/Femal ratio was 1/2. Proportion of tumor located in midbrain, pons and medulla oblongata is: 26.7%, 60%, 13.3% respectively. Low grade and high grade gliomas account for 26.7%, 73.3 %, respectively. Median volume of tumors decrease gradually and raise from 36 months. Overall median survival time was 20 months. Overall survival probability 12 month, 24 month, 36 month was 83.8%, 41.67%, 8.3%, respectively. Midbranin and low grade glioma has best response. Conclusions: RGK is an effective option for treatment of brainstem glioma. Prognosis depends on grade and location of tumor in brainstem. Keyword: Brainstem glioma * Bệnh viện Bạch Mai Tác giả liên lạc:ThS.BS. Nguyễn Quang Hùng; ĐT: 0909572686; Email:nguyenquanghungbvbm2013@gmail.com 410 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh U thần kinh đệm (Glioma) ở vị trí thân não (trung não, cầu não và hành não) chiếm 10‐20% của tất cả các khối u hệ thần kinh trung ương ở trẻ em trong khi ít gặp hơn ở người lớn (1‐2%). Tiên lượng và điều trị phụ thuộc vào bản chất mô học và vị trí khối u trong thân não(6,7). Các phương pháp điều trị chủ yếu là: phẫu thuật, xạ trị, xạ phẫu và hóa chất. Tuy nhiên, phẫu thuật có nguy cơ tử vong khá cao và cho dù sử dụng các thiết bị hiện đại ứng dụng trong phẫu thuật mổ mở thì tỷ lệ cần can thiệp thêm vẫn lên tới 30%.Xạ trị có thể kéo dài thời gian sống thêm nhưng ảnh hưởng và tác dụng phụ của nó lên người bệnh đặc biệt là trẻ nhỏ khá lớn. Các nghiên cứu về hóa chất vẫn còn hạn chế và chi phí điều trị khá đắt(2,1). + Người bệnh được chẩn đốn xác định glioma thân não + Kích thước khối u ≤ 3cm + Chưa có biểu hiện rối loạn hơ hấp, tuần hồn và thân nhiệt + Khơng mắc các bệnh cấp, mạn tính khác kèm theo đe dọa tính mạng + Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ + Bỏ dở điều trị, thất lạc hồ sơ theo dõi + Người bệnh tử vong vì lý do ngồi bệnh glioma thân não Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả có theo dõi dọc Cùng với sự xuất hiện của hệ thống xạ phẫu bằng tia Gamma, đặc biệt là RGK, việc điều trị cho người bệnh u thân não đã có một số kết quả khả quan. Khối u có thể được kiểm sốt (giảm kích thước hoặc khơng phát triển thêm) và các triệu chứng thần kinh trung ương được cải thiện(5). Thiết kế nghiên cứu Trung tâm YHHN & UB ‐ Bệnh viện Bạch Mai đã ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng RGK để điều trị cho người bệnh bị u não và bệnh lý sọ não, trong đó có u thân não. Các nghiên cứu về vấn đề này trên thế giới vẫn còn chưa nhiều và ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị glioma thân não bằng phương pháp xạ phẫu bằng RGK. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài này nhằm mục đích: “Đánh giá hiệu quả điều trị u thần kinh đệm (glioma) thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại bệnh viện Bạch Mai”. ‐ Liều xạ phẫu ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 người bệnh được chẩn đốn glioma thân não, có chỉ định xạ phẫu bằng RGK từ tháng 08/2009 đến 08/2012 tại Trung tâm YHHN & UB, Bệnh viện Bạch Mai. Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 30 người bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được thiết kế như sau: ‐ Phân bố tuổi, giới ‐ Phân bố vị trí khối u ‐ Đặc điểm tổn thương: Tính chất, kích thước khối u. ‐ Thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu ‐ Thời gian sống thêm… Đánh giá kết quả nghiên cứu Đánh giá sự thay đổi kích thước của khối u theo tiêu chuẩn RECIST (đo đường kính lớn nhất của khối u trước và sau điều trị theo thời gian 3, 6, 12, 24, 36 tháng trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI), có tiêm thuốc đối quang từ). Đánh giá thời gian sống thêm của người bệnh glioma thân não theo Kaplan‐Meier. Thiết bị sử dụng và quy trình xạ phẫu Thiết bị sử dụng: Hệ thống RGK – ART 6000 do Hoa Kỳ sản xuất năm 2007 bao gồm: ‐ Hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân. 411 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ‐ Hệ thống định vị đầu bệnh nhân tự động APS (Automatic Positioning Systems) Đặc điểm tổn thương Trung não (n=8) 13.3% ‐ Hệ thống phần mềm lập kế hoạch AGRS Cầu não (n=18) 26.7% ‐ Hệ thống chụp mô phỏng: cộng hưởng từ (MRI) với định vị laser ba chiều. Hành não (n=4) 60.0% Quy trình xạ phẫu: Người bệnh được xạ phẫu theo quy trình thống nhất và được theo dõi từng người bệnh Biểu đồ1: Phân bố vị trí u Nhận xét: 60% glioma biểu hiện ở cầu não, 26,7% ở trung não, 13,3% ở hành não. Xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0. Bảng 2: Tỷ lệ lành, ác tính của glioma dựa trên hình ảnh chụp MRI KẾT QUẢ Glioma Tuổi và giới n % Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới Tuổi 15 Tổng Nam n 1 10 Nữ % 26.7 3,3 3,3 33,3 n 12 20 % 6,7 40 13,3 6,7 66,7 Tổng n % 6,7 20 66,7 16,7 10 30 100 Lành tính (độ I,II) 26,7 Tổng Ác tính (độ III,IV) 22 73,3 30 100 Nhận xét: 26,7% glioma bậc thấp, 73,3% glioma bậc cao. Bảng 3: Kích thước tổn thương Kích thước (cm) Glioma Min 0,8 Max χ ± 2SD 1,8 ± 0,6 Nhận xét: Kích thước khối u từ 0,8‐3cm, kích thước trung bình là 1,8 ± 0,6cm. Nhận xét: Tuổi thấp nhất 4 tuổi, cao nhất 21 tuổi, tuổi trung bình 14,2; nhóm có tỉ lệ mắc cao nhất 5‐10 tuổi chiếm 66,7%. Liều xạ phẫu Bảng 4: Liều xạ phẫu Liều RGK (Gy) Glioma Min 12 Max 18 χ ± 2SD 14 ± 0,2 Nhận xét: Liều xạ phẫu từ 12Gy đến 18Gy, liều trung bình14 ± 0,2Gy Đánh giá sự thay đổi kích thước trung bình (KTTB) của khối u cm 1.8 1.9 1.6 1.5 1.2 0.5 0.8 Glioma Trước điều trị Sau 3tháng 0.9 Sau 6tháng Sau 12tháng Sau 24tháng Sau 36tháng Biểu đồ2: Thay đổi KTTB của khối u theo thời gian 412 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học 12 tháng 24 tháng 36 tháng Nhận xét: KTTB của khối u giảm dần theo thời gian Đánh giá thời gian sống thêm Bảng 5: Tỉ lệ % thời gian sống thêm theo Kapplan‐ Meier Thời gian sống BN sống BN tử vong thêm Tỷ lệ sống thêm 25 15 15 24 83,3% 41,7% 8,3% Nhận xét: Tỉ lệ % thời gian sống thêm toàn bộ sau xạ phẫu 12 tháng là 83,3%; 24 tháng là 41,7%; 36 tháng là 8,3%. Thời gian sống thêm trung bình Biểu đồ3: Thời gian sống thêm cho tồn bộ glioma thân não Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm tồn bộ sau xạ phẫu 36 tháng là 8,3% Thời gian sống thêm theo vị trí khối u (tháng) Biểu đồ4: Thời gian sống thêm của người bệnh glioma thân não theo vị trí u Nhận xét: Các đối tượng có u ở trung não có Thời gian sống thêm theo phân độ mơ học u thời gian sống thêm trung bình là 36 tháng, ở Bảng 6: Tỷ lệ % thời gian sống thêm của người bệnh hành não là 12,5 tháng, ở cầu não là 16 tháng. Sự có độ mơ học I, II khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007. BN sống BN tử vong Thời gian sống thêm 12 tháng 24 tháng 36 tháng Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 8 0 Tỷ lệ sống thêm 100% 100% 75% 413 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nhận xét: Các đối tượng glioma thân não có độ mơ học I, II (n=8), thời gian sống thêm sau điều trị 12 tháng là 100%, 24 tháng là 100%, 36 tháng 75%. Nhận xét: Các đối tượng glioma thân não độ mơ học III, IV (n=22), có thời gian sống thêm sau điều trị 12 tháng: 72,3%, 24 tháng: 29%, khơng có trường hợp nào sống được 36 tháng Bảng 7: Tỷ lệ % thời gian sống thêm của người bệnh glioma có độ mơ họcIII, IV Thời gian sống thêm 12 tháng BN sống BN tử vong 17 Tỷ lệ sống thêm 72,3% 24 tháng 36 tháng 16 22 29% 0% Biểu đồ5: Thời gian sống thêm theo phân độ mơ học của khối u Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình ở người bệnh glioma có độ mơ học I, II lớn hơn thời gian sống thêm trung bình ở người bệnh glioma có độ mơ học III, IV với sự khác biệt có ý nghĩa thơng kê với p