Vi khuẩn lao không điển hình: Một thử thách mới trong điều trị lao tại Việt Nam

Bài viết trình bày đánh giá tỉ lệ các chủng NTM được phân lập tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 6 năm 2018.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học VI KHUẨN LAO KHƠNG ĐIỂN HÌNH: MỘT THỬ THÁCH MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ LAO TẠI VIỆT NAM Mai Nguyệt Thu Huyền*, Phạm Thu Hằng*, Đặng Thị Minh Hà *, Nguyễn Đình Duy*, Nguyễn Hữu Lân* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Hiện tại, tỉ lệ nhiễm Non tuberculous mycobacteria (NTM) chưa báo cáo Việt Nam Mục đích: Chúng tơi đánh giá tỉ lệ chủng NTM phân lập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 Phương pháp: Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu tần suất chủng NTM thường gặp bệnh viện Phạm Ngọc Thạch định danh Genotype Mycobacterium Common Mycobacteria (CM) từ tháng năm 2015 - tháng năm 2018 Kết quả: Trong 339 trường hợp cấyNTM dương tính, 177 (52,2%) nam và162 (47,8%) nữ, với độ tuổi từ 20 - 80 tuổi Trong số trường hợp này, 126 (37,2%) M abcessus, 49 (14,5%) M intracellulare, 29 (8,6%) M fortuitum, 24 (7,1%) M.tuberculosis, 18(5,3%) M avium, 18 (5,3%) M scrofulaceum, 11 (3,2%) M gordonae, (1,8%) M kansasii, (0,3%) M malmoense, định danh Ngoài ra, 18(5,3)% hỗn hợp hai loại NTM khác Mycobacterium tuberculosis (MTB) NTM Kết luận: Trong nghiên cứu chúng tôi, M abcessus chiếm tỷ lệ cao nhất, M intracellulare Mycobacterium avium complex NTM phổ biến bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV) Từ khóa: Mycobacterium tuberculosis, Non tuberculous mycobacteria ABSTRACT NON TUBERCULOUS MYCOBACTERIA: A NEW CHALLENGE IN TUBERCULOSIS TREATMENT IN VIET NAM Mai Nguyet Thu Huyen, Pham Thu Hang, Đang Thi Minh Ha, Nguyen Đinh Duy, Nguyen Huu Lan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 5- 2018: 201 – 206 Background: Until now, Non tuberculous mycobacteria (NTM) rates have not been reported in Viet Nam Methods: We conducted a retrospective study of the frequency of the common NTM strains identified by Genotype Mycobacterium CMat Pham Ngoc Thach Hospital from January 2015 - June 2018 Objectives: We assessed the rate of NTM isolates that were isolated in Pham Ngoc Thach hospital from January 2015 to June 2018 Results: In 339 cases with positive culture for NTM, 177 (52.2%) were male and 162 (47.8%) were female, with ages ranging from 20 - 80 years old Among them, 126 (37.2%) were identified as M abcessus, 49 (14.5%) M intracellulare, 29 (8.6%) M fortuitum, 24 (7.1%) M tuberculosis, 18 (5.3%) M avium, 18 (5.3%) M scrofulaceum, 11 (3.2%) M gordonae, (1.8%) M kansasii, (0.3%) M malmoense; 25 (7.4%) In addition, 18 (5.3%) were either a mixture of two different types of NTM or a mixture of one MTB and one NTM Conclusions: In our study, M abcessus accounted for the highest rate, followed by M intracellulare Mycobacterium avium complex has still been a common NTM in patients with human immunodeficiency virus (HIV) * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS Mai Nguyệt Thu Huyền, ĐT: 028 3855 0207, Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: maihuyen1967@yahoo.com 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Keywords: Mycobacterium tuberculosis, Non tuberculous mycobacteria làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh phổ biến ĐẶT VẤN ĐỀ quần thể này(8) Hiện bên cạnh bệnh lao nguyên nhân vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB), lao kháng đa thuốc, lao siêu kháng thuốc vấn đề gây nhiều khó khăn cho cơng tác chống lao bệnh lao vi khuẩn lao khơng điển hình (Non-tuberculous mycobacteria: NTM) đề cập đến nhiều hơn, vi khuẩn họ Mycobacterium phản ứng MPT 64 âm tính Tương tự bệnh lao, nhiễm NTM xảy khắp thể Tuy nhiên, nhiễm trùng phổi, viêm hạch nhiễm trùng da mô mềm bệnh thường gặp nhất(1) Cả hai yếu tố ký chủ đặc điểm sinh vật ảnh hưởng đến tính nhạy cảm biểu nhiễm trùng(4) NTM có mặt khắp nơi mơi trường nhiều đất nguồn nước Chúng kết hợp với hình thành màng sinh học(13), góp phần vào việc kháng thuốc khử trùng kháng kháng sinh(5,9), nhiều chủng có khả đề kháng nhiệt độ cao tương đối kháng với pH thấp(3,7) Do thuốc kháng lao thơng thường khơng có tác dụng với NTM NTM thường gây bệnh người có hệ miễn dịch bị suy giảm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch, người có tiền sử bệnh phổi mãn tính giãn phế quản, lao phổi, bệnh xơ hóa kén, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Hiện nay, có 150 loài Mycobacterium, từ năm gần kỹ thuật nuôi cấy cải thiện phát triển kỹ thuật sinh học phân tử để định danh nhóm NTM dựa khác biệt lồi gen rRNA 16S nên gia tăng nhanh chóng loài NTM xác định(14) Hiện nay, 90% mẫu cấy NTM Hoa Kỳ từ dịch tiết phổi(12) Ở đỉnh cao dịch HIV, NTM thường nuôi cấy từ máu nhiễm trùng lan tỏa, liệu pháp kháng retrovirus dự phòng thích hợp 202 Các chủng gây bệnh phổ biến phát kỹ thuật Genotype Mycobacterium CM/AS M avium, M chelonae, M abscessus complex, M fortuitum, M gordonae, M intracellulare, M scrofulaceum, M szulgai, M interjectum, M kansasii, M malmoense, M marinum/M ulcerans, M tuberculosis complex, M xenopi, M simiae, M mucogenicum, M goodii, M celatum, M smegmatis, M genavense, M tentiflavum, M heckeshornense, M szulgai/M intermedium, M phlei, M haemophilum, M kansasii, M ulcerans, M gastri, M asiaticum M shimoidei Hiện tỉ lệ nhiễm NTM chưa báo cáo nhiều tần suất vi khuẩn thường gặp Việt nam Từ năm 2015 sau kỹ thuật Genotype mycobacterium CM triển khai bệnh viện Phạm Ngọc Thạch có hội chẩn đốn định danh chủng NTM từ bệnh nhân đến khám bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu tần suất chủng NTM thường gặp bệnh viện Phạm Ngọc Thạch phân lập từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ chủng NTM thường phân lập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu đối tượng nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu tất bệnh nhân có kết mẫu cấy hai thời điểm khác AFB dương tính MTP 64 âm tính định danh NTM Genotype Mycobacterium CM, từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tiêu chuẩn Vi sinh chẩn đoán NTM(6) Thỏa tiêu chuẩn sau: Cấy AFB dương tính MPT 64 âm tính (NTM) từ mẫu đàm sáng sớm khác Hoặc cấy AFB dương tính MPT 64 âm tính từ mẫu dịch rửa phế quản Hoặc sinh thiết xun vách hay sinh thiết phổi có đặc điểm mơ bệnh học lao như: viêm mô hạt hay AFB (+)và cấy NTM dương tính Hoặc sinh thiết xuyên vách hay sinh thiết phổi có đặc điểm mơ bệnh học lao như: viêm mô hạt hay AFB (+) có mẫu đàm hay dịch rửa phế quản cấy NTM dương tính Genotype Mycobacterium CM Nguyên lý Genotype Mycobacterium CMtest dựa kỹ thuật DNA-Strip® cho phép định danh vi khuẩn lao khơng điển hình Trên giấy Nitrocellulose có gắn sẵn mạch đơn DNA đặc hiệu cho loại vi khuẩn NTM Một mạch đơn sản phẩm khuếch đại (một đầu có gắn Biotine) gắn với mạch đơn DNA thích hợp giấy Sau cho Conjugate (streptavidin) vào phức hợp Nghiên cứu Y học này, chất kết hợp với Biotin Cuối cho Substrate (Alkaline -phosphate) gắn vào Streptavidin Bộ ba phức hợp tạo vạch màu giấy(15) Kỹ thuật Dùng mẫu cấy MGIT dương MPT 64 âm tính, ly trích DNA, khuếch đại với đoạn mồi đặc hiệu đầu có gắn với biotine; sau lai sản phẩm khuếch đại giấy có sẵn đoạn DNA đơn đọc kết quả(15) KẾT QUẢ Từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018, tổng cộng 172.394 trường hợp cấy MGIT (MGIT: Mycobacteria Growth Indicator Tube) đó: 45,667 (26,5 %) dương tính với MTB 10,649 (6,2%) AFB dương tính MPT 64 âm tính Trong 10649 AFB dương tính MPT 64 âm tính, 6764 (63,5%) nam, 3885 (34,9%) nữ, 95,2 % mẫu cấy từ bệnh phẩm đàm Trong 10649 trường hợp AFB dương tính MPT 64 âm tính có 339 (3,1%) trường hợp đáp ứng đủ mẫu cấy AFB dương tính MPT64 âm tính Bác sĩ yêu cầu định danh NTM (Sơ đồ 1) Hình Vị trí tên chủng NTM phát Genotype Mycobacterium CM(15) Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 203 Nghiên cứu Y học 204 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học 173394 cấy MGIT 56316 MGIT dương tính (32,5%) 45667 MTB(26,5%) 10649 (6,2% ) AFB (+) MPT 64(-) 339 bệnh nhân có mẫu cấy khác AFB (+) MPT 64(-) Định danh NTM Genotype Mycobacterium CM Sơ đồ Thu thập mẫu định danh NTM Trong 339 trường hợp có 177 (52,2%) nam 162 (47,8%) nữ, với độ tuổi dao động từ 20 - 80 tuổi, 139 trường hợp (41%) từ 51tuổi 70 tuổi; có trường hợp (2,7%) bệnh nhân HIV dương tính lại 93,3% khơng rõ tình trạng nhiễm HIV Bằng kỹ thuật Genotype Mycobacterium CM định danh được: 126 (37,2%) M abcessus, 49 (14,5%), M intracellulare, 29 (8,6% ), M fortuitum, 24 (7,1%) M tuberculosis, 18 (5,3%), M avium, 18 (5,3% ), M scrofulaceum, 11 (3,2 %), M gordonae, (1,8% ), M kansasii, (0,3%), M malmoense; 25 (7,4 %) Mycobacterium sp (2,1% ) nhóm High G+C gram positive bacterium; có 18 (5,3) % hỗn hợp gồm loại NTM khác hay hỗn hợp gồm 1MTB NTM (Bảng 1) Bảng Kết định danh NTM Genotype Mycobacterium CM Kết định danh Sốca Tỷ lệ % Kết định danh Sốca Tỷ lệ % Mycobacterium kansasii 1,8 Mycobacterium abscessus Mycobacterium intracellulare 0,9 Mycobacterium chelonae 0,9 Mycobacterium interjectum 0,9 Mycobacterium abscessus Mycobacterium fortuitum 0,9 Mycobacterium fortuitum Mycobacterium intracellulare 0,9 Mycobacterium fortuitum Mycobacterium scrofulaceum 0,6 Mycobacterium malmoense 0,6 Mycobacterium tuberculosis complex Mycobacterium abscessus 0,6 Có khả đồng nhiễm Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii Mycobacterium malmoense 0,3 Mycobacterium abscessus complex Mycobacterium gordonae 0,3 Mycobacterium avium Mycobacterium abcessus 0,3 Mycobacterium avium Mycobacterium intracellulare 0,3 Mycobacterium abscessus 126 37,2 Mycobacterium intracellulare 49 14,5 Mycobacterium fortuitum 29 8,6 Mycobacterium sp 25 7,4 Mycobacterium tuberculosis complex 24 7,1 Mycobacterium avium 18 5,3 Mycobacterium tuberculosis complex Mycobacterium fortuitum group 0,3 Mycobacterium scrofulaceum 18 5,3 Tổng cộng 339 100 Mycobacterium gordonae 11 3,2 High G+C gram positive bacterium 2,1 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 205 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Trong bệnh nhân HIV dương tính trường hợp (66,7%) M avium; (22,2%) M abcessus 1(11,1%) M intracellulare BÀNLUẬN Trong nghiên cứu nhận thấy M abcessus chiếm tỉ lệ cao 37,2% trường hợp; M intracellulare14,5% M avium 5,3% tỉ lệ khác có ý nghĩa thống kê với nghiên cứu Saudi Arabia 48% M avium 25% M abcessus(1) (p < 0,05), khác biệt khác biệt vùng địa lý tình hình HIV khác Việt nam Saudi Arabia, giống nghiên cứu khác M avium thường phân lập bệnh nhân HIV với tỉ lệ 66,7%(2) Trước chưa có Genotype Mycobacterium CM/AS để định danh, tỉ lệ nhiễm NTM bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chủ yếu M fortuitum, theo nghiên cứu tỉ lệ nhiễm NTM đa số M abcessus khác biệt trước chúng tơi định danh phương pháp sinh hóa cổ điển, phương pháp khơng xác định danh kiểu gen đặc hiệu Có 7,1% bệnh nhân có kết ni cấy AFB dương MPT 64 âm tính định danh Genotype Mycobacterium CM M tuberculosis, điều chứng tỏ quần thể M tuberculosis có tỉ lệ khoảng 7% chủng có MPT 64 âm tính vi khuẩn lao mẫu cấy MGIT non chưa tiết đủ Antigen để MPT 64 kit phát được; chúng tơi nhận thấy có 2,1% vi khuẩn gram dương khơng phải Mycobacterium sp (Bảng 1) Điều cho thấy nhận kết AFB dương MPT 64 âm tính khơng nên vội vàng kết luận NTM cần phải định danh Nhiễm lúc hai loại vi khuẩn Việt nam đề cập với vi khuẩn lao với tỉ lệ 3,1%(11) nghiên cứu chúng tơi tìm thấy 5,3% nhiễm hỗn hợp loại NTM khác MTB NTM tỉ lệ không khác với nghiên cứu trước (p > 0,05)(11) Cho đến việc điều trị NTM thử thách đối 206 với Bác sĩ, phòng xét nghiệm Việt nam chưa thực kháng sinh đồ nên chưa có phác đồ cụ thể cho chủng NTM, Bác sĩ thường dựa vào phác đồ hiệp hội bệnh phổi Hoa kỳ(6) để điều trị Tại bệnh viện đa số bệnh nhân nhiễm M abcesssus vi khuẩn thường kháng thuốc tự nhiên(10) nên khó điều trị thành cơng Ngày nhờ kỹ thuật sinh học phân tử giúp việc định danh nhiễm NTM nhanh xác nhiều hỗ trợ cho bác sĩ việc chẩn đoán điều trị NTM hiệu Trong nghiên cứu số hạn chế chúng tơi có kit Genotype Mycobacterium CM để định danh, nên có 7,4% chủng chúng tơi chưa định danh lồi, kết xét nghiệm HIV có số bệnh nhân nên khơng đủ để đánh giá tỉ lệ nhiễm NTM nhóm KẾT LUẬN Trong nghiên cứu nhận thấy NTM thường gặp bệnh viện Phạm Ngọc Thạch M abcessus chiếm tỉ lệ cao nhất, M intracellulare Có số tỉ lệ nhỏ nhiễm hỗn hợp từ loại NTM trở lên; Mycobacterium avium complex vi khuẩn NTM thường gặp bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV) LỜI CÁM ƠN: Xin chân thành cám ơn khoa Vi sinh bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, kỹ thuật viên phòng Sinh học phân tử phòng Cấy thực kỹ thuật cung cấp số liệu cho chúng tơi hòan tất nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO AlHarbi A, Al-Jahdali H, Al-Johani S, Baharoon S, Bin Salih S, Khan M (2016) Frequency and clinical significance of respiratory isolates of non- tuberculous mycobacteria in Riyadh, Saudi Arabia The Clinical Respiratory Journal, 10:198203 Benson CA (1994) Disease due to the Mycobacterium avium complex in patients with AIDS: epidemiology and clinical syndrome Clinical Infectious Diseases, 18 Suppl 3: 218-222 Bodmer T, Miltner E, Bermudez LE (2000) Mycobacterium avium resists exposure to the acidic conditions of the stomach FEMS Microbiol Letter Journal, 182:45-9 Chan ED, Iseman MD (2013) Underlying host risk factors for non tuberculous mycobacterial lung disease Seminars in respiratory and critical care medicine, 34:110-23 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 10 Falkinham JO (2007) Growth in catheter biofilms and antibiotic resistance of Mycobacterium avium, The Journal of Medical Microbiology, 56:250-4 Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, Holland SM, Horsburgh R, Huitt G, Iademarco MF, Iseman M, Olivier K, Ruoss S, Reyn von CF, Wallace RJ Jr, Winthrop K (2007) An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of non tuberculous mycobacterial diseases.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 175:367-41 Horsburgh CR, Jr, Selik RM (1989) The epidemiology of disseminated nontuberculous mycobacterial infection in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) The American review of respiratory disease, 139:4-7 Jarlier V, Nikaido H (1994) Mycobacterial cell wall: structure and role in natural resistance to antibiotics FEMS Microbiol Letter Journal, 123: 11-8 Kirschner RA, Jr, Parker BC, Falkinham JO(1992) Epidemiology of infection by nontuberculous mycobacteria Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, and Mycobacterium scrofulaceum in acid, brown-water swamps of the southeastern United States and their association with environmental variables The American review of respiratory disease, 145: 271-5 Lee MR, Sheng WH, Hung CC, Yu CJ, Lee LN, Hsueh PR (2015) Mycobacterium abscessus Complex Infections in Humans Emerging Infectious Diseases, 21: 1638-46 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học Mai Nguyệt Thu Huyền Kremer K, Nguyễn Thị Ngọc Lan, Cobelens FG, Trần Ngọc Bửu, Nguyễn Huy Dũng, Caws M, Tiemersma EW and Soolingenvan D (2012) Mixed Tuberculosis Infections in Rural South Vietnam Journal of Clinical Microbiology, 50:1586-92 O’Brien RJ, Geiter LJ, Snider DE (1987) Jr The epidemiology of nontuberculous mycobacterial diseases in the United States Results from a national survey The American review of respiratory disease, 135:1007-14 Schulze-Röbbecke R, Janning B, Fischeder R (1992) Occurrence of mycobacteria in biofilm samples Tuberculosis and Lung Diseases, 73:141-4 Tortoli E (2003) Impact of genotypic studies on mycobacterial taxonomy: the new mycobacteria of the 1990s Clinical Microbiology Reviews, 16:319-54 Hain Lifescience GmbH (2014) GenoType Mycobacterium CM Ver https://www.hainlifescience.de/en/products/microbiology/myc obacteria/ntm/genotype-mycobacterium-cm.html Ngày nhận báo: 31/07/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 31/08/2018 Ngày báo đăng: 20/10/2018 207 ... bệnh lao nguyên nhân vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB), lao kháng đa thuốc, lao siêu kháng thuốc vấn đề gây nhiều khó khăn cho cơng tác chống lao bệnh lao vi khuẩn lao khơng điển. .. định danh Nhiễm lúc hai loại vi khuẩn Vi t nam đề cập với vi khuẩn lao với tỉ lệ 3,1%(11) nghiên cứu chúng tơi tìm thấy 5,3% nhiễm hỗn hợp loại NTM khác MTB NTM tỉ lệ không khác với nghiên cứu trước... Hoa kỳ(6) để điều trị Tại bệnh vi n đa số bệnh nhân nhiễm M abcesssus vi khuẩn thường kháng thuốc tự nhiên(10) nên khó điều trị thành cơng Ngày nhờ kỹ thuật sinh học phân tử giúp vi c định danh