Đồng nhiễm HIV-HBV là một trong những vấn đề sức khỏe quan trọng tại Việt Nam. Nhiễm HIV gia tăng nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối, xơ gan và gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm HBV. Phác đồ điều trị thuốc kháng virus HIV (ARV) gồm Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC) và Efavirenz (EFV) được sử dụng đầu tay tại Việt Nam, trong đó Tenofovir và Lamivudin có thể kiểm soát được HBV.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 TÌNH TRẠNG MẤT HBsAg Ở BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HBV/HIV CĨ ĐIỀU TRỊ ARV Trần Minh Hồng*, Võ Triều Lý*, Cao Ngọc Nga* TÓM TẮT Đồng nhiễm HIV-HBV vấn đề sức khỏe quan trọng Việt Nam Nhiễm HIV gia tăng nguy bệnh gan giai đoạn cuối, xơ gan gia tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm HBV Phác đồ điều trị thuốc kháng virus HIV (ARV) gồm Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC) Efavirenz (EFV) sử dụng đầu tay Việt Nam, Tenofovir Lamivudin kiểm sốt HBV Tuy nhiên, có nghiên cứu diễn tiến HBV sau điều trị phác đồ này, đặc biệt dấu ấn HBsAg Chúng báo cáo trường hợp đồng nhiễm HIV-HBV HBsAg sau điều trị ARV bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh từ 12/2014 đến 06/2015 Kết cho thấy phác đồ điều trị ARV (TDF3TC-EFV) có tác dụng tốt, ức chế nhân lên HBV bệnh nhân đồng nhiễm HIV/AIDS, gia tăng khả HBsAg bệnh nhân đồng nhiễm HIV HBV ABSTRACT HBsAg ELIMINATION IN HIV/HBV HIV-HBV CO-INFECTION PATIENTS TREATED WITH ARV Tran Minh Hoang, Vo Trieu Ly, Cao Ngoc Nga * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 ‐ No 2‐ 2018: 126 ‐ 130 HBV-HIV coinfection has been considered an important health issue in Vietnam HIV infection increases the risks of end stage liver disease; cirrhosis and mortality rate in the HBV infected individuals HIV therapy included Tenofovir (TDF), Lamivudine (3TC) and Efavirenz (EFV) is the first-line regimen treatment in Vietnam which can control HBV replication However, there is a paucity of studies on the progression of HBV, especially HBsAg elimination by applying this regimen We conduct a case report study to characterize HBsAg elimination in HIV/HBV coinfection patients who were treated with ARV at Hospital for Tropical Diseases from 12/2014 to 06/2015 Anti-retroviral therapy (ART) with Tenofovir and Lamivudine indicated a good effect on HBV suppression, facilitated HBsAg loss in HIV/HBV coinfection patients đến tăng nguy xơ gan ung thư biểu mô tế ĐẶT VẤN ĐỀ bào gan(11) Tuy nhiên, phản ứng huyết cao bệnh nhân đồng nhiễm HIV‐ Chuyển đổi huyết anti HBe HBV, báo cáo năm 2010, điều trị ARV HBsAg mục tiêu quan trọng điều trị (phác đồ có TDF‐3TC) tỷ lệ HBe 46%, bệnh nhân viêm gan siêu vi (VGSV) B mạn Điều HBsAg 12% sau năm(3) Hay báo cáo trị thuốc nucleos(t)ide bệnh nhân Miailhes P năm 2007, tỷ lệ HBsAg sau nhiễm HBV mạn, tỷ lệ HBsAg < 10% (4,5) điều trị ARV (phác đồ có TDF), tỷ lệ chuyển đổi Tình trạng suy giảm miễn dịch gây anti HBe 46% HBsAg 13%(9) virus HIV tác động không tốt diễn tiến tự Tại Việt Nam, phác đồ ARV phổ nhiên bệnh VGSV B, làm tăng tỷ lệ diễn tiến biến gồm TDF‐3TC‐EFV, vừa điều trị HIV đến nhiễm HBV mạn tính giảm tỷ lệ chuyển (1) HBV Tuy nhiên, có nghiên cứu diễn tiến đổi huyết anti HBe HBsAg Đồng HBV sau điều trị phác đồ Chúng thời nồng độ HBV DNA thường cao hơn, dẫn * Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Minh Hoàng 126 ĐT: 0946717599 Email: dr.hoangtm@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 báo cáo đặc điểm trường hợp HBsAg bệnh nhân đồng nhiễm HIV‐HBV sau 12 tháng điều trị ARV (TDF‐3TC‐EFV), trung tâm điều trị HIV thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12 năm 2014 đến tháng 06 năm 2015 BÁO CÁO CA Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, thể trạng trung bình, khơng có tiền sử bệnh viêm gan siêu vi (VGSV) B trước đây, có đồng nhiễm VGSV C, phát HIV khoảng năm, yếu tố nguy quan hệ tình dục, chưa điều trị ARV Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 1, số lượng tế bào TCD4+ 26 tế bào/ul, HIV RNA 4,75log copies/ml; HBeAg dương, anti HBe âm, HBV DNA 2,76 cps/ul, APRI 0,32 điểm (F0‐1) Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng tốt, BMI trung bình, số lượng tế bào TCD4+ tăng 99 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm; chuyển đổi huyết HBe, HBV DNA âm tính, APRI cải thiện 0,3 điểm (F0‐1) Ca lâm sàng Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, thể trạng trung bình, Nghiên cứu Y học Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 21 tuổi, thể trạng trung bình, khơng có tiền sử bệnh VGSV B trước đây, không đồng nhiễm VGSV C, phát HIV, yếu tố nguy quan hệ tình dục đồng giới, chưa điều trị ARV Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 3, số lượng tế bào TCD4+ 72 tế bào/ul, HIV RNA 5,67log copies/ml; HBeAg dương, anti HBe âm, HBV DNA 5,2 cps/ul, APRI 0,34 điểm (F0‐1) Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng tốt, thể trạng ổn định, số lượng tế bào TCD4+ tăng 96 tb/ul, nồng độ HIV RNA 2log cps/ml; chuyển đổi huyết HBe, HBV DNA âm tính, APRI 0,14 điểm (F0‐1) Ca lâm sàng Bệnh nhân nam, 28 tuổi, thể trạng trung bình, có tiền sử bệnh VGSV B trước đây, khơng đồng nhiễm VGSV C, phát HIV, yếu tố nguy quan hệ tình dục, ARV < tháng (AZT‐3TC‐EFV) Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 2, số lượng tế bào TCD4+ 34 tế bào/ul, HIV RNA 7,64log copies/ml; HBeAg âm, anti HBe âm, HBV DNA 2,99 cps/ul, APRI 0,23 điểm (F0‐1) khoảng năm (AZT‐3TC‐EFV) Khi tham gia Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào TCD4+ tăng 269 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm; HBeAg anti HBe âm, HBV DNA âm tính, APRI 0,2 điểm (F0‐1) nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 1, Ca lâm sàng có tiền sử bệnh VGSV B trước đây, không đồng nhiễm VGSV C, phát HIV khoảng năm, yếu tố nguy quan hệ tình dục, điều trị ARV số lượng tế bào TCD4+ 676 tế bào/ul, không làm HIV RNA; HBeAg âm, anti HBe âm, HBV DNA 1,94 cps/ul, APRI 0,32 điểm (F0‐1) Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào TCD4+ ổn định 666 tb/ul, không thực HIV RNA; HBeAg anti HBe âm, HBV DNA âm tính, APRI cải thiện 0,15 điểm (F0‐1) Chuyên Đề Nội Khoa Bệnh nhân nam, 34 tuổi, thể trạng gầy, có tiền sử bệnh VGSV B trước đây, không đồng nhiễm VGSV C; phát HIV khoảng năm, yếu tố nguy tiêm chích ma tuý, chưa điều trị ARV Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 3, số lượng tế bào TCD4+ 56 tế bào/ul, HIV RNA 6,31log copies/ml; HBeAg dương, anti HBe âm, HBV DNA 8,94 cps/ul, APRI 0,25 điểm (F0‐1) 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào TCD4+ tăng 126 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm; HBeAg anti HBe âm, HBV DNA âm tính, APRI 0,21 điểm (F0‐1) Bảng 1: Đặc điểm dân số học bệnh nhân HBsAg sau 12 tháng ARV (n=6) Đặc điểm Giới Tuổi Ca lâm sàng Đường lây nhiễm HIV Bệnh nhân nam, 23 tuổi, thể trạng trung bình, không tiền sử bệnh viêm gan siêu vi (VGSV) B trước đây, không đồng nhiễm VGSV C; phát HIV khoảng năm, yếu tố nguy quan hệ tình dục đồng giới, chưa điều trị ARV Khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân có giai đoạn lâm sàng 1, số lượng tế bào TCD4+ 81 tế bào/ul, HIV RNA 6,03log copies/ml; HBeAg dương, anti HBe âm, HBV DNA 9,39 cps/ul, APRI 1,43 điểm (F2‐3) Sau 12 tháng điều trị ARV: đáp ứng lâm sàng tốt, thể trạng cải thiện, số lượng tế bào TCD4+ tăng 217 tb/ul, nồng độ HIV RNA âm; chuyển đổi huyết HBeAg, HBV DNA âm tính, APRI 0,1 điểm (F0‐1) Đã sử dụng ARV Đồng nhiễm HCV Nữ Nam 5log cps/ml, bệnh nhân < 3log cps/ml Trong bệnh nhân HBV DNA cao, có tiền sử VGSV B, chưa biết 128 HBeAg âm tính sau 12 tháng điều trị ARV, có bệnh nhân có chuyển đổi huyết anti HBe Trong bệnh nhân HBV DNA < 3log cps/ml, có bệnh nhân có tiền sử VGSV B, khơng có tiền sử VGSV B; bệnh nhân có HBeAg dương có chuyển huyết anti HBe, bệnh nhân có HBeAg âm Cả bệnh nhân có cải thiện mức độ xơ gan đánh giá theo thang điểm APRI Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BÀN LUẬN Theo nghiên cứu trước đây, bệnh nhân nhiễm HBV, tỷ lệ HBsAg thường khoảng 0‐2% bệnh nhân điều trị NAs(2,7), 8% với điều trị peg‐‐interferon(6) Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đầy đủ 58 bệnh nhân có bệnh nhân HBsAg, tỷ lệ 10,3% Như vậy, tỷ lệ HBs cao, cao bệnh nhân nhiễm HBV đơn Giả thuyết đưa ra: Nghiên cứu Y học Trong bệnh nhân có bệnh nhân có tiền sử nhiễm HBV, bệnh nhân khơng có tiền sử nhiễm HBV trước Điều đặt giả thiết bệnh nhân khơng có tiền sử HBV trước nhiễm HBV cấp thải trừ siêu vi viêm gan B, giải thích tỷ lệ thải trừ HBsAg cao Điều đáng tiếc nghiên cứu này, không làm xét nghiệm IgM‐antiHBc nên không xác định bệnh nhân bị nhiễm viêm gan siêu vi B cấp KẾT LUẬN HIV ảnh hưởng xấu lên tất giai đoạn diễn tiến HBV bệnh nhân Phác đồ điều trị ARV (TDF‐3TC‐EFV) có tác đồng nhiễm HIV – HBV Có chứng dụng tốt, ức chế nhân lên HBV bệnh cho thấy HIV có tác động lớn đến diễn tiến tự nhân đồng nhiễm HIV/AIDS Tỷ lệ HBsAg nhiên nhiễm HBV, gây tồn kéo dài cao, cần có nghiên cứu lớn để kết HBsAg, HBeAg, HBV DNA tỷ lệ tái phát luận xác tỷ lệ cao (tái xuất HBsAg, HBeAg HBV TÀI LIỆU THAM KHẢO DNA) Nhiều nghiên cứu gần thấy (6) người mang HBsAg (+) có nhiều lợi ích dùng ARV (giảm rõ rệt nguy tử vong bệnh gan) Khi bắt đầu định điều trị ARV cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV, làm tăng mức độ nặng bệnh viêm gan phản ứng viêm phục hồi miễn dịch Tuy nhiên, đáp ứng miễn dịch tốt giúp bệnh nhân tăng cường khả loại trừ kháng nguyên bề mặt (HBsAg) HBeAg(10) Ngay trường hợp bệnh gan nặng, điều trị ức chế HBV Tenofovir giúp cải thiện chức gan, giảm nguy biến chứng xơ gan, giảm tiến trình xơ hố bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV(8) Nguy diễn tiếng sang nhiễm HBV mạn tính có lẽ phụ thuộc vào tồn vẹn hệ thống miễn dịch, vào số lượng tế bào T CD4+ Có khả kết hợp hiệu miễn dịch sau điều trị ARV với liệu pháp chống HBV tích cực làm tăng tỷ lệ đảo ngược huyết VGSV B(9) Chuyên Đề Nội Khoa Bodsworth NJ, Cooper DA, Donovan B (1991), "The influence of human immunodeficiency virus type infection on the development of the hepatitis B virus carrier state" Journal of Infectious Diseases, 163 (5), pp 1138‐1140 Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, et al (2006), "A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg‐ positive chronic hepatitis B" New England Journal of Medicine, 354 (10), pp 1001‐1010 de Vries–Sluijs Theodora EMS, Reijnders Jurriën GP, Hansen Bettina E, Zaaijer Hans L, Prins Jan M, et al (2010), "Long‐term therapy with tenofovir is effective for patients co‐infected with human immunodeficiency virus and hepatitis B virus" Gastroenterology, 139 (6), pp 1934‐1941 Gane E, Lee SL, Heathcote EJ, Sievert W, Trinh H, et al (2010), "Four years efficacy and safety of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) in Asians with HBeAg‐positive and HBeAg‐negative chronic hepatitis B (CHB), preliminary analysis" Hepatology, 52 (4 Supplement), pp 559A Heathcote EJ, Marcellin P, Buti M, Gane E, De Man Robert A, et al (2011), "Three‐Year Efficacy and Safety of Tenofovir Disoproxil Fumarate Treatment for Chronic Hepatitis B" Gastroenterology, 140 (1), pp 132‐143 Lau George KK, Piratvisuth T, Luo Kang X, Marcellin P, Thongsawat S, et al (2005), "Peginterferon Alfa‐2a, lamivudine, and the combination for HBeAg‐positive chronic hepatitis B" New England Journal of Medicine, 352 (26), pp 2682‐2695 Marcellin P, Chang TT, Lim Seng G, Tong Myron J, Sievert W, et al (2003), "Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen–positive chronic hepatitis B" New England Journal of Medicine, 348 (9), pp 808‐816 Matthews GV, Cooper DA, Dore GJ (2007), "Short communication Improvements in parameters of end‐stage liver 129 Nghiên cứu Y học 10 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 disease in patients with HIV/HBV‐related cirrhosis treated with tenofovir" Antiviral therapy, 12, pp 119‐122 Miailhes P, Trabaud MA, Pradat P, Lebouché B, Chevallier Miché le, et al (2007), "Impact of highly active antiretroviral therapy (HAART) on the natural history of hepatitis B virus (HBV) and HIV coinfection: relationship between prolonged efficacy of HAART and HBV surface and early antigen seroconversion" Clinical Infectious Diseases, 45 (5), pp 624‐632 Omland LH, Weis N, Skinhøj P, Laursen Alex L, Christensen Peer B, et al (2008), "Impact of hepatitis B virus co‐infection on response to highly active antiretroviral treatment and outcome in HIV‐infected individuals: a nationwide cohort study" HIV medicine, (5), pp 300‐306 130 11 Thio Chloe L, Seaberg Eric C, Skolasky R, Phair J, Visscher B, et al (2002), "HIV‐1, hepatitis B virus, and risk of liver‐related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS)" The Lancet, 360 (9349), pp 1921‐1926 Ngày nhận báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Nội Khoa ... cao bệnh nhân nhiễm HBV đơn Giả thuyết đưa ra: Nghiên cứu Y học Trong bệnh nhân có bệnh nhân có tiền sử nhiễm HBV, bệnh nhân khơng có tiền sử nhiễm HBV trước Điều đặt giả thiết bệnh nhân khơng có. .. đây, bệnh nhân nhiễm HBV, tỷ lệ HBsAg thường khoảng 0‐2% bệnh nhân điều trị NAs(2,7), 8% với điều trị peg‐‐interferon(6) Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đầy đủ 58 bệnh nhân có bệnh nhân HBsAg, ... Trong bệnh nhân HBV DNA cao, có tiền sử VGSV B, chưa biết 128 HBeAg âm tính sau 12 tháng điều trị ARV, có bệnh nhân có chuyển đổi huyết anti HBe Trong bệnh nhân HBV DNA < 3log cps/ml, có bệnh nhân