Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân (bn) nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với những tổn thương này và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân** GIỚI THIỆU Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân (bn) nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não bệnh nhiễm trùng Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với tổn thương ảnh hưởng đến kết lâm sàng(1) Vào cuối thập niên 1960, Jennett báo cáo tỉ lệ tử vong CTSN 52% Đến năm 1991, Marshall phân tích liệu từ Traumatic Data Coma Bank ghi nhận tỉ lệ tử vong CTSN nặng 36% Sự cải thiện hệ thống cấp cứu ngoại viện cải tiến kĩ thuật sử dụng chăm sóc bn tổn thương não cho góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong Valentin thấy có cải thiện kết bn sau xuất huyết não (XHN) theo dõi ALNS bắt đầu sử dụng Năm 2004, Heuer ghi nhận 54% bn xuất huyết nhện (XHDN) có ALNS >20 mmHg thời gian nằm viện bn có kết xấu so với bn có ALNS 15 mmHg phút) LLMN, sử dụng SjO2 đại diện cho LLMN Ông thấy tất phương pháp điều trị hạ ALNS, mannitol cải thiện LLMN Dẫn lưu DNT làm giảm mạnh ALNS, tác dụng thường thoáng qua Nghiên cứu cho cường độ thời gian kéo dài mà ALNS kiểm sốt dẫn lưu DNT liên quan đến độ bù trừ/dãn nở nội sọ Bù trừ nội sọ (intracranial compliance) khả thích ứng khoang nội sọ với thay đổi thể tích thể thay đổi thể tích chia cho thay đổi áp lực Nếu bù trừ nội sọ bị giảm, tăng nhẹ thể tích dẫn đến tăng lớn áp lực Bù trừ đánh giá cách thêm bớt DNT quan sát thay đổi cường độ ALNS(2) Kerr hai nghiên cứu, xem xét đáp ứng liều từ việc bỏ bớt thể tích nhỏ DNT (1, 3ml) Ơng phát thấy có cải thiện nhỏ ALNS ALTMN, cải thiện khơng bền vững Khơng cải thiện LLMN hay bảo hòa oxy não Những kết lại trái ngược với niềm tin phổ biến dẫn lưu DNT cải thiện dòng máu não bảo hòa oxy não Trong nghiên cứu này, cường độ giảm ALNS tăng ALTMN liên quan tới thể tích, với giảm ALNS trung bình 2,4-4,5 mmHg ALNS tăng tương ứng ALTMN phút thay đổi 1-2,6 mmHg 10 phút Kerr chọn mức tăng thể tích nhỏ sử dụng thực hành lâm sàng Không đáp ứng với dẫn lưu DNT cho lớn bn CTSN với XHDN bn nằm vùng thấp đoạn cuối đường cong thể tích-áp lực với thể tích DNT nhỏ (ví dụ bn CTSN) Bn tích DNT 33 Tổng Quan lớn (bn XHDN bn bị dãn não thất tắc nghẽn) có đáp ứng tốt dẫn lưu DNT Nghiên cứu cho thấy dẫn lưu DNT hạ thấp ALNS Tuy nhiên, hiệu thống qua số bn không cải thiện tưới máu bảo hòa oxy não Phẫu thuật đặt DLNT xem thủ thuật nhỏ với nguy thấp, đo ALNS não thất phương pháp đáng tin cậy có lợi chi phí tối thiểu độ xác tối đa, cảm biến bên ngồi điều chỉnh theo thay đổi lúc Tuy nhiên, đặt vào não thất có bất lợi phải xuyên thủng vào màng não não, đưa vào nguy lây nhiễm vi khuẩn qua hệ thống kết nối dịch Đặt catheter não thất khó khăn có chèn ép dịch chuyển não thất Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS bị cụt giá trị ghi thấp artifact Rò DNT xảy cổng vào catheter ngồi da qua khóa van, thủng rách catheter dẫn đến giá trị ALNS sai thấp Tất khớp nối hệ thống đo phải chứa đầy nước, khơng “vi rò rỉ” làm hiệu lực giá trị phép đo Do đó, phần hệ thống phải kiểm tra định kỳ Đơi khi, catheter bị tắc khắc phục cách bơm lượng nhỏ nước muối vô trùng Tuy nhiên, nên tránh bơm lặp lại nguy thực nhiễm trùng Bóng khí, cục máu đông, não mảnh vỡ khác gây ảnh hưởng tới truyền sóng áp lực từ não thất đến cảm biến áp lực bên ngồi dẫn đến giá trị ALNS khơng xác(2) Vị trí cảm biến cần phải điều chỉnh theo mức thay đổi đầu bn để đảm bảo giá trị áp lực tin cậy Dẫn lưu DNT đo ALNS lúc làm giá trị ALNS thấp không xác so với ALNS thực tế Điều đòi hỏi phải có hai phép đo thực cách riêng biệt Nguy tiềm ẩn lạc chỗ, nhiễm trùng, chảy máu tắc nghẽn dẫn đến phải 34 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 tìm kiếm thiết bị thay khác vị trí khác để theo dõi ALNS Kĩ thuật đo hệ thống lấp đầy dịch (fluid-filled system) Có số yếu tố quan trọng để có phép đo xác hệ thống đo dịch Bao gồm loại catheter phù hợp điều kiện thể (in situ), co dãn thấp, không bị tắc ống kết nối đầu dò thích hợp với monitor giường Catheter nhỏ, kích thước lòng ống (4 feet) làm giảm áp lực đo dẫn đến đánh giá thấp ALNS Các mảnh vỡ catheter ống dẫn (mô não, cục máu đông) tăng độ nhớt dịch (máu, nhiễm trùng, tăng hàm lượng protein) ảnh hưởng đến phép đo Bóng khí đầu dò, ống dẫn, khóa van làm giảm thấp dạng sóng áp lực, có khả dẫn đến sai số phép đo Bộ chuyển đổi phải đặt vị trí lỗ Monro zero lại (rezero) đặn để trì độ xác Các đầu dò có độ lệch ±2 mmHg Hình 3: Hệ thống đo ALNS cổ điển thông qua DLNT: (a) Kết nối với dẫn lưu (b) Mức zero (nên đặt cao ngang tai bn) khóa đầu nối với cảm biến áp lực (c) Buồng nhỏ giọt, điều chỉnh chiều cao zero để dẫn lưu DNT Tùy vào vị trí khóa van đo áp lực dẫn lưu DNT (d) Túi chứa DNT “nguồn Brenda Morgan, 2013, LHSC” Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nếu đầu dò DLNT ngồi khơng tham chiếu theo lỗ Monro cách xác cách đo mức cân (leveling) theo kĩ thuật carpenter, bubble-line, laser gây lỗi lớn Mỗi cm độ lệch điểm tham chiếu dẫn đến bị lỗi 0,73 mmHg(4) Kĩ thuật đo catheter não thất với cảm biến straingauge bên ngồi Catheter não thất gồm ống thơng đặt sừng trước não thất bên Thường catheter tạo đường hầm da đầu đoạn ngắn trước vào lỗ khoan sọ, loại khác cố định vít sọ Đường hầm da đầu cho làm giảm nhiễm trùng (vấn đề nhiễm trùng thảo luận sau phần biến chứng) Catheter gắn liền với ống nối cảm biến áp lực hay “ống áp lực” làm đầy dung dịch nước muối kết nối với cảm biến strain-gauge Cảm biến hiệu chỉnh zero điểm tham chiếu bên ngang mức lỗ Monro Cảm biến strain-gauge bên nối với catheter DLNT để đo áp lực truyền từ DNT não thất Những cảm biến thường đo điện trở (electrical resistance) từ thay đổi sức căng chiều dài kim loại mỏng Cảm biến áp lực strain-gauge nằm đỉnh màng khí Áp lực catheter não thất ống áp lực dẫn dịch ALNS phía bên màng chắn Thay đổi ALNS làm thay đổi áp lực tác động lên màng chắn tạo sức căng cảm biến Một mạch điện đơn giản sử dụng để đo điện trở cảm biến tỉ lệ thuận với ALNS(3,4) Dưới màng nhện Hệ thống kết nối khoang nội sọ với cảm biến bên ngồi qua ống thơng Vít nhện vít rỗng gắn vào hộp sọ tiếp giáp với màng cứng Khi đục thủng màng cứng cho phép DNT lấp đầy vào vít áp lực chúng cân Sau ống chứa chất lỏng kín chuyển áp lực khoang tới cảm biến Tổng Quan Mặc dù, nguy nhiễm trùng chảy máu thấp thiết bị dễ bị lỗi bao gồm đánh giá ALNS thấp, bắt vít sai vị trí tắc nghẽn mảnh vụn(3) Dưới màng cứng Vít sọ rỗng (vít Richmond) sử dụng rộng rãi nhiều trung tâm (Hình 4) Đã có nhiều thay đổi để đạt cấu tạo nhỏ hơn, khả tương thích với CT scan, nhiều lỗ bên (vít Leeds) phiên trẻ em Các thiết bị đơn giản để gắn vào chúng có xu hướng bị tắc, cho sóng cụt, khơng xác Ở áp lực cao, vít màng cứng có xu hướng đọc thấp so với catheter não thất Độ xác vấn đề lớn lí làm giảm sử dụng phương pháp vít rỗng Catheter màng cứng có ích khơng đặt catheter não thất, đánh giá ALNS thấp thực tế(3) Hình 4: Vít nhện “nguồn Re-Owned.com, 2012 cram.com, 2010” Gần đây, người ta sử dụng kĩ thuật đại catheter sợi quang vi cảm biến strain-gauge để đo ALNS màng cứng Một so sánh đặt cảm biến áp lực màng cứng màng cứng cho thấy giá trị ALNS thấp đo khoang màng cứng, gần đo giá trị ALNS 20mmHg Trong nghiên cứu so sánh áp lực DNT thắt lưng với ALNS màng cứng màng cứng kết luận ALNS cao khoang ngồi màng cứng áp lực sinh lí khác hai ngăn yếu tố kĩ thuật(3) 35 Tổng Quan Nếu cần sử dụng điều trị tích cực, cảm biến ngồi màng cứng xem xét sử dụng khơng nghi ngờ có tăng ALNS cục có khả gây chênh áp khoang Tuy nhiên, điều theo dõi nhu mô não thất nên xem lựa chọn tiêu chuẩn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Catheter sợi quang (fiber optic) Ngoài màng cứng Theo dõi ALNS từ khoang màng cứng khái niệm hấp dẫn chọc thủng màng cứng, việc đặt thiết bị theo dõi dễ dàng có tỉ lệ nhiễm trùng chảy máu thấp Tuy nhiên, thiết bị dễ bị hỏng/trục trặc, lạc chỗ, bị sút/tụt sau vài ngày sử dụng liên tục Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao gồm loại “điều biến cường độ/ intensity modulation” “giao thoa/ interferometry” Cảm biến sử dụng màng khí, màng chuyển động có thay đổi áp suất Trong điều biến cường độ, dịch chuyển màng (và áp lực) làm thay đổi cường độ ánh sáng phản chiếu từ mặt sau Trong giao thoa, dịch chuyển màng cảm nhận cách đo tỉ lệ cường độ ánh sáng quay trở lại dãi thông phổ (spectral bandwidth) Tỉ lệ hàm nhiễu quang phổ (spectral interference) thay đổi theo dịch chuyển màng(3) Vấn đề kĩ thuật liên quan đến độ cứng không đàn hồi màng cứng đòi hỏi cảm biến phải nằm ngang (đồng phẳng) màng cứng Thật không may bất thường màng cứng hộp sọ phổ biến Nếu không đạt đồng phẳng, áp lực sức căng màng cứng làm sai lệch phép đo ghi sai áp lực cao Kết thiếu xác màng cứng khơng đàn hồi áp lực từ DNT truyền đến cảm biến bị thiếu xác khơng phải thiết bị khơng xác Phương pháp ngồi màng cứng sử dụng lí này(3) Hình 5: Catheter sợi quang “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice” Trong nhu mô não Catheter với đầu dò vi cảm biến (microtransducer) dạng khác thiết bị theo dõi ALNS Như tên gọi nó, đầu dò cảm biến áp lực gắn đầu catheter Các vi cảm biến sử dụng nhiều để đo ALNS nhu mô não, thường đặt vùng trán phải độ sâu khoảng 2cm Tuy nhiên, tùy thuộc vào độ chênh áp biết nghi ngờ khoang nội sọ, vị trí thay đổi Nhóm thiết bị theo dõi ALNS xâm lấn nhu mơ chia thành thiết bị cảm biến sợi quang (fiber optic), cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge), cảm biến khí nén (pneumatic sensor)(3,8) 36 Đầu dò thu nhỏ phát triển từ đầu dò nội mạch, đầu dò Camino ví dụ (hình 5) Áp lực đo đầu dẹp catheter sợi quang màng dẻo Ánh sáng truyền qua sợi cáp quang phản chiếu màng chuyển đổi, thay đổi ALNS chuyển đến màng thay đổi cường độ ánh sáng phản xạ chuyển đổi sang giá trị áp lực Đường kính bên ngồi thiết bị có 4FG (1,3 mm) Hệ thống không phụ thuộc vào hệ thống chứa dịch, cảm biến bên cần phải điều chỉnh độ cao theo mức đầu bn Ostrup (1987) Crutchfield (1990) báo cáo kết tốt chi phí cao vấn đề Có mối tương quan chặt chẽ phép đo ALNS Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 catheter Camino catheter não thất (Gambardella, Avella Tomasello, 1992)(3) Đầu dò Innerspace loại tương tự cảm biến sợi quang sử dụng tần số quang phổ Marmarou báo cáo hai thực nghiệm lâm sàng loại cảm biến Việc đặt catheter nằm não độ sâu 12cm đơn giản Nhưng hạn chế cảm biến hiệu chỉnh lại cần thay theo dõi dài ngày bị lệch (drift) Hơn nữa, cáp quang dễ bị hư hỏng bn kích thích bị bẻ cong mức, vấn đề thực tế hạn chế phương pháp này(3) Catheter cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge) Loại thứ hai hệ thống cáp thường có chứa vi đầu dò đầu dây mềm Các cảm biến Codman MicroSensor , Rehau Pressio thuộc nhóm thiết bị cảm biến biến đổi áp điện (strain-gauge) Chúng có đầu dò strain-gauge thu nhỏ bọc silicon nằm bên catheter gần đỉnh Khi cảm biến bị bẻ cong ALNS làm thay đổi điện trở ghi lại, chuyển đổi hiển thị dạng ALNS Thiết bị sử dụng để đo áp lực não thất, nhu mô, màng cứng ngồi màng cứng(3) Hình 6: Catheter cảm biến vi mạch “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice” Một ví dụ cảm biến vi mạch straingauge cảm biến Codman Tổng Quan MicroSensor Nó gồm cảm biến áp suất cứng thu nhỏ (hình 6) bọc hộp titan nhỏ (đường kính 1,2mm; 3,6FG) đầu ống nylon dẻo dài 100cm (đường kính 0,7mm; 2,1FG) Đầu dò chứa vi mạch silicon với cảm biến biến đổi áp điện(3) Narayan ghi nhận thiết bị có độ lệch trung bình 44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (trung bình ≥14 ngày), sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài, theo dõi bn suy kiệt(4) Nhiễm trùng Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt ngày Súc rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể xâm thực vi khuẩn Không tính tỉ lệ cao phạm vi lây nhiễm chung hệ thống đo chứa dịch, tốc độ xâm thực vi khuẩn trung bình nội sọ 5% vị trí não thất , 5% nhện , 4% màng cứng (North, 1986) 14% nhu mô Mặc dù, nghiên cứu ghi nhận tăng xâm thực vi khuẩn tất thiết bị ALNS theo thời gian, nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng khơng phổ biến(3) Nhiễm trùng định nghĩa là: (1) cấy DNT dương tính từ catheter não thất thắt lưng, (2) cấy dương tính với DNT tăng lympho bào (pleocytosis), glucose thấp protein cao, (3) tăng lympho bào DNT glucose thấp mà khơng có cấy dương tính, (4) có triệu chứng lâm sàng sốt thay đổi trạng thái thần kinh (5) lần cấy dương tính với vi sinh vật tương tự Tạp nhiễm (contamination) xác định lần cấy phân lập DNT (isolated culture) với số lượng tế bào DNT bình thường khơng có triệu chứng lâm sàng nhuộm Gram âm tính với cấy dương tính Rất khó khăn để xác định tỉ lệ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương từ thiết bị theo dõi ALNS thay đổi định nghĩa nhiễm trùng(4) Tỉ lệ nhiễm trùng chung định nghĩa dao động từ 0-27%, nhiều nghiên cứu số có định nghĩa nhiễm trùng khơng có (bảng 3) Tỉ lệ nhiễm trùng catheter não thất Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Xâm thực vi khuẩn qua catheter với nhiễm trùng ngược dòng biến chứng catheter não thất Bao gồm loạt biến chứng từ nhiễm trùng da lành tính đến viêm não thất, viêm màng não, nhiễm trùng huyết gây tử vong Các hồi cứu chủ đề ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng liên quan đến catheter khoảng 0-27%, nhiên định nghĩa nhiễm trùng liên quan đến catheter khác Phần lớn nghiên cứu sử dụng kết cấy DNT (+) lấy từ DLNT hút qua chọc dò tủy sống Zingale báo cáo 53% tỉ lệ nhiễm trùng có shunt ngồi Trong số nghiên cứu có định nghĩa rõ ràng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, tỉ lệ chung nhiễm trùng catheter não thất 5,6-20,5% Tỉ lệ nhiễm trùng catheter não thất có đường hầm từ 0-4%, nghiên cứu khơng có định nghĩa tốt Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý kết cấy DNT dương tính xuất phát từ nguồn khác, chẳng hạn tạp nhiễm từ da trình lấy mẫu Những yếu tố định tỉ lệ nhiễm trùng cao bao gồm: thời gian điều trị DLNT kéo dài ngày, thường xuyên lấy mẫu DNT, xuất huyết não thất XHDN, gãy xương sọ với dò DNT đặt DLNT khơng vơ trùng Yếu tố định tỉ lệ nhiễm thấp đường hầm da Dasic kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu yếu tố ảnh hưởng nêu kết giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng từ 27% xuống 12% 95/113 bn đặt DLNT, cách thực thủ thuật mơi trường vơ trùng phòng mổ, sử dụng kháng sinh dự phòng, tạo đường hầm da 10cm từ lỗ khoan sọ, tránh lấy mẫu DNT thường xun (trừ có định) khơng thay đổi catheter (trừ có định) Tse tuân thủ nghiêm ngặt việc thực hành vơ trùng lí cho tỉ lệ nhiễm trùng thấp nghiên cứu hồi cứu lớn 328 bn với 368 DLNT Hơn năm sau, tỉ lệ nhiễm trùng Tổng Quan trung bình 2,98% họ thấy thời gian điều trị DLNT, phẫu thuật lại hay dùng urokinase XHN trước mổ làm tăng nguy nhiễm trùng Holloway nghiên cứu hồi cứu 584 bn CTSN có DLNT Tỉ lệ viêm não thất 10,4%, tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên hàng ngày sau 10 ngày theo dõi Các tác giả nhận thấy việc thay catheter ngày để phòng ngừa khơng giảm tỉ lệ nhiễm trùng Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để có kết luận cuối việc thay catheter thường quy không làm giảm nguy nhiễm trùng Ở hầu hết trung tâm có mở thơng não thất, yếu tố quan trọng để kiểm sốt tạp nhiễm DNT có liên quan đến việc lấy mẫu DNT định kỳ (thường 2-3 ngày) thông qua cổng catheter cách sử dụng kĩ thuật vô trùng, thực đường hầm da đầu để đưa catheter khỏi lỗ khoan sọ Việc thực DLNT đơn vị chăm sóc đặc biệt hay phòng cấp cứu so với phòng mổ nhằm giảm tỉ lệ tạp nhiễm phải dựa điều kiện bệnh viện Những đơn vị có tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện thấp chấp nhận có lợi thực đặt DLNT giường(1) Liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, Beer khơng ủng hộ điều nguy lây nhiễm vi sinh vật nguy hiểm tăng đề kháng kháng sinh mặt lí thuyết Catheter ngâm kháng sinh thay tỏ hiệu giảm tỉ lệ nhiễm trùng (Abla, 2011; Harrop, 2010) Tuy nhiên, chúng có nguy tương tự liên quan đến đề kháng (Beer, 2008; Dasic, 2006) Một lựa chọn khác sử dụng catheter ngâm hạt nano bạc Kĩ thuật có đặc tính kháng khuẩn tốt ống nghiệm, chưa kiểm tra kĩ lưỡng thể Một nghiên cứu pilot tiến hành Lackner 19 bn điều trị catheter ngâm hạt nano bạc, 20 bn nhóm chứng với catheter não thất thơng thường, kết tỉ lệ thấp đáng kể viêm não thất nhóm catheter ngâm hạt nano bạc (0 bn) so với nhóm 39 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 chứng (5 bn) Kết khả quan tương tự Fichtner báo cáo, nghiên cứu hồi cứu 164 bn, 90 bn với DLNT tiêu chuẩn 74 bn với DLNT ngâm bạc, ông ghi nhận giảm đáng kể kết của: cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu catheter tăng bạch cầu đa nhân nhóm DLNT ngâm bạc so với nhóm DLNT tiêu chuẩn (18,9% so với 33,7%, P = 0,04) Tuy nhiên, hai nghiên cứu tương đối nhỏ cần nghiên cứu lớn với sức mạnh thống kê lớn nhiều trung tâm để đưa kết luận chắn(1) Một yếu tố khác góp phần làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng đặt catheter khơng xác catheter bị khiếm khuyết Saladino hồi cứu 138 bn với kết 12,3% catheter đặt sai nhu mơ ngồi não thất Điều dẫn đến phải mổ lại số trường hợp, yếu tố góp phần làm tỉ lệ nhiễm trùng cao Những ca đặt sai làm tổn thương cấu trúc não quan trọng, ví dụ hạch nền, đồi thị, bao chí xuyên vào tầng não thất Tỉ lệ nhiễm trùng catheter vi cảm biến Tỉ lệ nhiễm trùng thiết bị nhu mô dao động từ 0,3-3,7% Jensen báo cáo tỉ lệ 7% cấy đầu catheter dương tính từ thiết bị nhu mơ khơng có chứng nhiễm trùng lâm sàng Thời gian lưu thiết bị (lớn ngày) vị trí đặt catheter bệnh viện (bên ngồi phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao Sử dụng kĩ thuật vơ khuẩn nghiêm ngặt q trình đặt (áo choàng, găng tay, trang) thao tác với thiết bị cần thiết để ngăn ngừa tạp nhiễm Các tác nhân gây bệnh thường gặp Staphylococcus aureus epidermis, E coli, Klebsiella Streptococcus Lợi ích kháng sinh dự phòng khơng rõ ràng(4) Một nghiên cứu lớn khác 1.000 bn với 1.071 thiết bị Camino, hồi cứu kiểm tra 574 đầu dò ghi nhận 8,5% cấy dương tính có vi khuẩn mọc, kết cấy (+) xuất phát từ nhiễm bẩn da trình lấy mẫu(4) Các MicroSensor Codman kiểm tra kĩ số nghiên cứu Hong nghiên cứu 120 bn với MicroSensor Codman báo cáo khơng có chẩn đoán nhiễm trùng dân số nghiên cứu, nhiên bn bị sốt cấy vi khuẩn (+) từ đầu catheter khơng có vi khuẩn phát triển DNT Một nghiên cứu lớn Koskinen Olivecrona gần 1.000 Microsensor Codman với kết khơng có nhiễm trùng liên quan đến đặt MicroSensor Đối với cảm biến Raumedic Neurovent -P, Citerio nghiên cứu 99 cảm biến/99 bn không ghi nhận nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Cảm biến Spiegelberg Lang nghiên cứu khơng ghi nhận bn có dấu hiệu lâm sàng viêm màng não Bảng 3: Tỉ lệ nhiễm trùng thiết bị(4) Nghiên cứu Zingale (1999) Martinez Manas (2000) Rebuck (2000) Walter (2000) Hader (2000) Lyke (2001) 40 Thiết bị 15 catheter não thất shunt Tỉ lệ nhiễm trùng (53%) Định nghĩa nhiễm trùng Cấy DNT có tác nhân gây bệnh khác 108 catheter Camino: 63 (13,2%) cấy (+) không triệu Viêm não thất viêm màng não với cấy nhu mô, 28 DMC, 17 não chứng lâm sàng; (2,9%) nhuộm gram (+) thất nhiễm trùng lâm sàng 215 Camino nhu mô 16 (7,4%) nhiễm trùng: 11,3% Cấy DNT (+) và/hoặc sốt (>380C); BC⬆ (>50 BC não thất não thất vs 3,7% nhu mô đa nhân); protein DNT⬆ và/hoặc ⬇ (2 ngày; cấy nhuộm gram (+); (nhi) nhiễm trùng (5 dẫn lưu ngồi) khơng dùng kháng sinh; sốt (>38 C) tăng BC ngoại biên 160 dẫn lưu 48 cấy (+), (4%) nhiễm trùng, Sốt (>38,5 C) tăng BC ngoại biên (>11 27/48 tạp nhiễm K/mm ) thay đổi màu DNT 196 catheter não thất 11 (5,6%) Nhuộm gram cấy (+), glucose DNT⬇ (≤50 mg/dl); protein DNT⬆ (≥50 mg/dl) BC đa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tổng Quan Nghiên cứu Thiết bị Tỉ lệ nhiễm trùng Lang (2003) Catheter Spiegelberg: 25 nhu mô, 62 DMC, não thất 80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 Camino nhu mơ, 44 (55%) vị trí 770 não thất 0% Định nghĩa nhiễm trùng nhân ≥10 TB/mm Không dấu hiệu viêm màng não (1,6%) Khơng có 51 (8,6%) Cấy DNT (+) Anderson (2004) Park (2004) Xuất huyết Việc cấy thiết bị vào não có nguy tiềm ẩn chảy máu Tuy nhiên, xuất huyết thường không báo cáo chảy máu khơng có ý nghĩa lâm sàng Một tổng kết hồi cứu "chảy máu sau mổ" gồm báo từ sau năm 1970, ghi nhận biến chứng xuất huyết chiếm trung bình 5,7% trường hợp Con số bao gồm khác biệt đáng kể tỉ lệ mắc, tùy thuộc vào việc chụp CT thường quy sau thủ thuật Xuất huyết phát nhiều bn có chụp CT scan (10,06%), so với người không chụp CT thường quy sau thủ thuật (1,53%) Phần lớn xuất huyết không quan trọng lâm sàng Trong tổng số xuất huyết 0,61% có tầm quan trọng lâm sàng, nghĩa gây suy giảm thần kinh, cần can thiệp phẫu thuật tử vong Theo Paramore (1994) tỉ lệ xuất huyết tất thiết bị ALNS 1,4% Chảy máu đáng kể đòi hỏi phải phẫu thuật xảy 0,5 % bn nghiên cứu 200 bn theo dõi ALNS Tỉ lệ xuất huyết gây tử vong phụ thuộc vào loại cảm biến 5% xuất huyết gây tử vong thiết bị màng cứng, 4% nhu mô 1,1% não thất (Bley, 1993) Trong nghiên cứu gần đây, người ta cố gắng đưa phân loại độ nặng xuất huyết Blaha phân loại xuất huyết thành độ: (1) độ xuất huyết điểm nhỏ XHDN chỗ, (2) độ XHN, XHDN lan tỏa tụ máu trục mà khơng có suy giảm thần kinh cần phải mở sọ, (3) độ XHN, XHDN lan tỏa tụ máu trục với suy giảm thần kinh đòi hỏi phẫu thuật mở sọ Blaha báo cáo tỉ lệ xuất huyết chung 9,2% với thiết bị nhu mô (7,5% độ 2,2% độ 2), Anderson báo cáo tỉ lệ xuất huyết thiết bị nhu mô 6,4% (4,8% độ 1,6% độ 2) Không có nghiên cứu báo cáo chảy máu độ Tuy nhiên, Anderson báo cáo có 17,6% xuất huyết với catheter não thất ca chảy máu phải can thiệp phẫu thuật(4) Vai trò rối loạn đơng máu (RLĐM) xem yếu tố góp phần gây xuất huyết thường mối quan tâm đặc biệt chấn thương cấp tính suy gan Do đó, khuyến cáo RLĐM phải điều chỉnh trước đặt catheter ALNS Tuy nhiên, công bố Davis kiểm tra nguy xuất huyết bn có INR từ 1,3-1,6 cho thấy khơng tăng nguy chảy máu khơng có lợi việc tiếp tục truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh INR Điều chỉnh yếu tố đông máu vấn đề khó khăn bn suy gan tối cấp Những bn có ALNS cao Tuy nhiên, số bác sĩ không muốn đặt catheter nhu mơ nguy chảy máu kết họ phải sử dụng loại thiết bị theo dõi bề mặt tin cậy Báo cáo gần chứng minh việc sử dụng an tồn khơng catheter nhu mơ mà catheter vi thẩm tích (microdialysis) bn này(4) Tỉ lệ xuất huyết catheter não thất Một nghiên cứu 188 bn DLNT, bn chụp CT scan sau đặt thấy chảy máu sau thủ thuật 41% trường hợp, có 10,6% chảy máu >15ml thấy máu não thất Một bn (0,53%) phát triển tụ máu màng cứng cần phải phẫu thuật dẫn lưu (Gardner, 2009) 41 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Tỉ lệ xuất huyết catheter vi cảm biến Một nghiên cứu lớn 1.000 bn/tổng số 1.071 thiết bị theo dõi Camino, CT scan kiểm tra thực 92,2% trường hợp ghi nhận tỉ lệ xuất huyết chiếm 2,5% trường hợp Trong có ca (0,66%) xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng (4 nhu mơ ngồi màng cứng) Một nghiên cứu khác 328 bn với thiết bị Camino ghi nhận xuất huyết chiếm 1,1% trường hợp (Bekar, 2009)(1) Hong nghiên cứu 120 bn với MicroSensor Codman báo cáo biến chứng xuất huyết sau thủ thuật (85% bn chụp CT scan sau đặt) Một nghiên cứu lớn Koskinen Olivecrona sau đặt gần 1.000 Microsensor Codman ghi nhận có tai biến xuất huyết liên quan đến phẫu thuật, không bn số cần can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu cảm biến Raumedic Neurovent –P 99 bn có bn có xuất huyết nhỏ khơng cần can thiệp (Citerio, 2008) Lang nghiên cứu cảm biến Spiegelberg ghi nhận khơng có tỉ lệ xuất huyết số 87 bn (tất bn chụp CT scan sau đặt) Bảng 4: Tỉ lệ xuất huyết thiết bị(4) Nghiên cứu Thiết bị Tỉ lệ xuất huyết Blei (1993) 272 catheter: 160 (61%) NMC, 79 (30,2%) DMC, 23 (8,8%) nhu mô NMC: 3,8%; DMC: 20%; nhu mô: 22% Yablon (1993) 46 catheter: 43 nhu mô, não thất 2/46 (3,4%) (máu tụ NMC) Khanna (1995) 100 catheter não thất Khơng có Shapiro (1996) 244 Camino nhu mơ, 74 có kèm não thất 2/244 (0,8%) XHN (2 bn suy gan) Schurer (1997) 95 catheter: 73 nhu mô, 22 não thất 4/95 (4,2%) Guyot (1998) 536 catheter: 274 não thất, 229 Camino nhu mô, 33 Licox/Camino Não thất: 9/274 (3,28%) ; Camino: 2/262 (0,87%) ; ca gây tử vong Khan (1998) 156 catheter: 104 não thất, 52 Camino nhu mô Não thất: 1/104 (0,9%) XHNT; 3/156 (1,9%) XHN: não thất, nhu mô Munch (1998) 136 Camino: 104 nhu mô, 32 não thất 5,1% XHN Rossi (1998) 542 catheter : 330 (57%) não thất, 248 (43%) DMC (0,2%) Detry (1999) 12 Camino DMC Không Holzschuh(2000) 51 nhu mô 11/51 (17%): nhỏ, >1cm Martinez Manas (2000) 108 Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não thất 2/95 (2,1%) không kèm RLĐM; 2/13 (15,3%) kèm RLĐM; chung 3,7% Tofteng (2002) 10 vi thẩm tích Camino nhu mơ Khơng (khơng có CT) Anderson (2004) 80 catheter: 18 (22,5%) não thất, 18 nhu mơ, 44 (55%) vị trí Não thất: (4,4%) G1, (11,7%) G2, (1,5%) G3; nhu mô: (4,8%) G1, (1,6%) G2 Davis (2004) 157 nhu mơ (1,9%) Tofteng (2004) 12 vi thẩm tích Camino nhu mơ Khơng Ghi chú: NMC: ngồi màng cứng, DMC: màng cứng, XHN: xuất huyết não, XHNT: xuất huyết não thất, G1: độ = điểm xuất huyết XHDN chỗ, G2: độ = xuất huyết rộng không suy giảm thần kinh không cần can thiệp phẫu thuật, G3: độ = suy giảm thần kinh cần can thiệp phẫu thuật Các biến chứng khác Mối quan tâm khác đặt catheter đo ALNS hỏng/trục trặc thiết bị, sai vị trí gặp khó khăn đặt, sút catheter (dislodgement) Catheter hỏng vỡ chủ yếu vấn đề thiết bị đại Gặp khó khăn 42 đặt thường gặp catheter não thất não thất bị dịch chuyển sang hai bên đường hẹp não thất Bảng cung cấp tỉ lệ thiết bị trục trặc, sai vị trí gặp khó khăn đặt sút catheter Theo North (1986) ngừng theo dõi ALNS Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 sớm xảy 5,5% trường hợp catheter màng cứng, 20,3% trường hợp vít 7,1% trường hợp catheter não thất Sự chấm dứt sớm thường catheter bị tắc mà thơng bơm nước muối Rò rỉ đáng kể xảy 16% trường hợp vít sọ Richmond, 2,7% trường hợp catheter màng cứng 2,5% trường hợp catheter não thất So sánh ba phương pháp, sút catheter (dislodgement) khơng khác có ý nghĩa thống kê Tổng Quan tương tự Piper thấy 10% bị lỗi cảm biến 50 thiết bị Camino nghiên cứu Một nghiên cứu khác 328 bn với thiết bị Camino ghi nhận lỗi kĩ thuật 3,14% Cảm biến Spiegelberg thử nghiệm Lang với kết bn bị rò rỉ dẫn đến kết đo khơng xác(3) Tuy nhiên, lo ngại tỉ lệ nhiễm trùng, xuất huyết, sai vị trí, vỡ sút catheter giải cách đào tạo thích hợp, thực hành cẩn thận đặt sử dụng thiết bị Bám sát khuyến cáo nhà sản xuất trình đặt hạn chế chấn thương cho bn đặt hư hỏng catheter, đảm bảo vị trí thích hợp thiết bị cho phép đo ALNS xác Bảo vệ cố định catheter sau đặt chăm sóc di chuyển bn ngăn ngừa sút vỡ catheter Một nghiên cứu khác Piek (1990), hỏng/rối loạn chức tắc nghẽn báo cáo 6,3% catheter não thất, 16% vít nhện 10,5% catheter màng cứng Khi đo ALNS cao 50 mmHg, bắt đầu ghi nhận tỉ lệ tắc nghẽn tín hiệu Một nghiên cứu lớn 1.000 bn/1.071 catheter Camino, lỗi kĩ thuật xảy 4,5% trường hợp thường gặp thiết bị cáp quang Nghiên cứu Bảng 5: Các biến chứng hỏng, sai vị trí sút catheter(4) Nghiên cứu Clark (1989) Yablon (1993) Khanna (1995) Pople (1995) Shapiro (1996) Bavetta (1997) Jenson (1997) Schurer (1997) Guyot (1998) Fernandes (1998) Khan (1998) Munch (1998) Banister (2000) Holzschuh (2000) Thiết bị 78 (55,7%) DMC, 33 (23,6%) vít nhện Hỏng/RL chức 10: 50% kĩ thuật không liên quan nhiễm trùng 46: 43 nhu mô, não thất 100 não thất 303: 286 Camino nhu mô, Gaeltec, não thất (12%) vỡ, (8,6%) lỗi đọc hỏng (2,6%), 3/8 Camino gãy, Gaeltec hỏng Hỗn hợp Tắc 6% khó đặt (1%) DMC tắc/kẹt 244 Camino nhu mô, 74 kèm 41 (7%) vỡ não thất 101 Camino 23 lỗi kĩ thuật, 11 vỡ sợi quang, lạc chỗ 98 Camino nhu mô 12 (13%) lỗi 95: 73 Camino nhu mô, 22 não 24 (25,4%) lỗi kĩ thuật thất 274 não thất, 229 Camino nhu (1,45%) hỏng mô, 33 Licox/Camino Camino nhu mô tạo u hạt (granuloma) Camino nhu mô, Codman nhu mô 156 : 104 não thất, 52 Camino nhu mơ 21 sai vị trí (20,1%)/ tất não thất Camino sút, Codman vỡ (2,5%) lỗi lệch: 0,64% não thất, 1,9% nhu mô 136 Camino: 104 nhu mô, 32 27 (26%) lỗi kĩ thuật, vỡ, 16 sai vị não thất trí 17 Camino nhu mô, 17 Codman Camino hỏng, Codman hỏng nhu mô 51 nhu mô (6,3%) hỏng cảm biến Walter (2000) 160 dẫn lưu Lang (2003) Spiegelberg: 25 nhu mô, 62 DMC, não thất 12 sút (12,6%) (14,1%) đặt không đúng, (12,5%) sai vị trí 20 (12,5%): sút, dò DNT, 14 tắc hẹp dẫn lưu 3/87(3,4%) lỗi đọc 43 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 màng cứng đại diện cho ALNS thực Sự khơng xác hệ thống đo lấp đầy dịch, chẳng hạn vít nhện, phát sinh từ rò rỉ nhỏ khóa van, vị trí khơng vít (đầu vít phải đặt khoang nhện), mảnh vỡ đầu vít cản trở xung động dịch(4) Độ xác Một mối quan tâm lớn bác sĩ lâm sàng độ xác kĩ thuật theo dõi ALNS Các bác sĩ lo ngại ALNS thể bị đánh giá thấp cao hơn, dẫn đến điều trị khơng xác khơng điều trị Người sử dụng phải có hiểu biết hạn chế thiết bị sử dụng (bao gồm việc phân chia khoang hộp sọ), độ lệch (drift), mức đặt chuyển đổi/cảm biến để có phép đo xác (level) Độ lệch (drift) Tiêu chuẩn kĩ thuật đo ALNS thành lập Hiệp hội phát triển dụng cụ y tế Mỹ Các tiêu chuẩn bao gồm chi tiết kĩ thuật sau: (1) phạm vi đo áp lực từ 0-100 mmHg, (2) độ xác ±2 mmHg phạm vi từ 0-20 mmHg, (3) sai số tối đa 10% phạm vi từ 20-100 mmHg Độ lệch định nghĩa độ lệch so với zero (0) lỗi việc đọc thay đổi nhiệt độ Bảng tham khảo chi tiết kĩ thuật sản phẩm nhà sản xuất độ xác(4) Theo dõi bề mặt, chẳng hạn catheter màng cứng, màng cứng vít nhện chứng minh khơng xác Người ta cho thiết bị không đại diện cho biến cố xảy sâu não Weinstabl thấy catheter màng cứng Gaeltec ghi ALNS cao catheter màng cứng Camino Người ta tin áp lực Bảng 6: Chi tiết kĩ thuật độ lệch zero theo nhà sản xuất(4) Kĩ thuật Camino: Integra Codman: Johnson&Johnson Neurovent: Raumedic Systems Ventrix: Integra Độ lệch zero ±2 mmHg/24 đầu 20 mmHg) với ngưỡng giá trị ONSD 4,8 mm Điều có nghĩa kĩ thuật sử dụng phương pháp sàng lọc để phát tăng ALNS bối cảnh khơng có sẵn phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn(8) Cộng hưởng từ chụp cắt lớp vi tính Năm 2000, Alperin nghiên cứu khả sử dụng MRI phương pháp không xâm lấn đo ALNS Bằng cách sử dụng MRI cảm ứng chuyển động (motion-sensitive MRI) để đo xung động mạch, tĩnh mạch, dòng chảy DNT ngồi sọ chu kỳ tim Một thay đổi thể tích nhỏ (khoảng 1ml) chu kỳ tim thấy tính tốn từ tỉ lệ lưu lượng thể tích DNT máu xuyên sọ thay đổi áp lực ước lượng từ vận tốc DNT Chỉ số elastance tính tỉ lệ thay đổi áp lực/thay đổi thể tích có mối tương quan tốt với giá trị ALNS xâm lấn (R2=0,965, p