Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ

Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân (bn) nhập viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh nhiễm trùng. Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường gắn liền với những tổn thương này và ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng.

CÁC PHƯƠNG PHÁP THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ

Nguyễn Ngọc Anh*, Lê Hoàng Quân**

GIỚI THIỆU

Mỗi năm, hàng triệu bệnh nhân (bn) nhập

viện với chẩn đoán tổn thương não sau chấn

thương sọ não (CTSN), đột quỵ, u não và bệnh

nhiễm trùng Tăng áp lực nội sọ (ALNS) thường

gắn liền với những tổn thương này và ảnh

hưởng đến kết quả lâm sàng(1)

Vào cuối thập niên 1960, Jennett báo cáo tỉ lệ

tử vong của CTSN là 52% Đến năm 1991,

Marshall phân tích dữ liệu từ Traumatic Data

Coma Bank và ghi nhận tỉ lệ tử vong của CTSN

nặng là 36% Sự cải thiện hệ thống cấp cứu ngoại

viện và cải tiến kĩ thuật sử dụng chăm sóc bn tổn

thương não được cho là góp phần cải thiện tỉ lệ tử

vong Valentin thấy có cải thiện kết quả ở bn sau

xuất huyết não (XHN) khi theo dõi ALNS bắt đầu

được sử dụng Năm 2004, Heuer ghi nhận 54% bn

xuất huyết dưới nhện (XHDN) có ALNS >20

mmHg trong thời gian nằm viện và các bn này có

kết quả xấu hơn so với bn có ALNS <20 mmHg

Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng giữ ALNS

<20-25 mmHg giúp cải thiện kết quả(3)

Năm 1960, Lundberg bắt đầu ủng hộ việc sử

dụng theo dõi ALNS liên tục như là dấu hiệu

sớm của suy giảm thần kinh do tổn thương thứ

phát Vào thời gian này, ông đã sử dụng một

catheter dẫn lưu dịch não tủy (DNT) trong não thất kết nối với cảm biến áp lực bên ngoài (cảm biến biến đổi-strain gauge) để đo ALNS Kể từ

đó, catheter não thất kết nối với cảm biến bên ngoài đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho các thiết

bị theo dõi(2) Cho đến nay, chưa có một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào cho thấy theo dõi ALNS giúp cải thiện kết quả, mặc dù số lượng ngày càng tăng của các nghiên cứu đã cho thấy liệu pháp điều trị tích cực định hướng ALNS (giữ ALNS <20-25) có thể cải thiện kết quả Trong một hồi cứu y văn về việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị CTSN (guidelines), sử dụng phương pháp theo dõi ALNS và tác động trên kết quả, cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm trong những thập

kỷ qua từ 41-45% trước guidelines đến 5-27% sau guidelines Ngoài tỉ lệ tử vong đã giảm xuống, còn có một thay đổi đáng kể về số lượng bn có kết quả trung bình/tốt Bn bị khuyết tật nặng đã giảm từ 25-39% trước guidelines xuống còn 14-25% sau guidelines, và kết quả tốt đã tăng từ 27-43% trước guidelines lên 61-79% sau guidelines (bảng 1) Bn không chỉ sống sót mà còn có khả năng về nhà và tự chăm sóc cho bản thân mình,

và nhiều người đã trở lại làm việc(3)

Bảng 1: Kết quả điều trị trước và sau guidelines (4)

ALNS (n)

Điều trị theo guidelines

Sau guidelines 56 16 theo hoàn toàn;

17 theo 1 phần

* Khoa GMHS – Bệnh viện Nhân Dân 115 Bệnh viện Quốc tế CITY

Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Ngọc Anh ĐT: 0913673757 Email:dranh957@yahoo.com.vn

Mặc dù, có bằng chứng cho thấy điều trị định

hướng theo ALNS giúp cải thiện kết quả,

nhưng vài nghiên cứu cho thấy ngay tại Mỹ

việc theo dõi ALNS chỉ được sử dụng trong ít

hơn 50% số bn có chỉ định Thông thường, đặt

catheter theo dõi ALNS thuộc lĩnh vực phẫu

thuật thần kinh Tuy nhiên, vì nhiều lí do nó

trở nên khó khăn do thiếu hoặc không có phẫu

thuật viên thần kinh để đặt catheter theo dõi

ALNS Ở một số trung tâm, giải pháp cho vấn

đề thiếu phẫu thuật viên thần kinh và hạn chế

nhân lực là việc theo dõi ALNS được thực

hiện bởi người không phải là phẫu thuật viên

thần kinh Nói chung, các bác sĩ điều trị, trợ lí

bác sĩ có thể thực hiện thủ thuật đặt ALNS khi

được đào tạo phù hợp và giám sát định kì

Mặc dù, việc thực hành đặt catheter ALNS của

bác sĩ không phải phẫu thuật viên thần kinh

vẫn còn gây tranh cãi, nhưng đây là một giải

pháp cho phép các bác sĩ lâm sàng điều trị tích

cực định hướng theo ALNS

Mục tiêu trong điều trị các bn tổn thương

não là giảm thiểu tác động của tổn thương thứ

phát Tổn thương thứ phát là kết quả của một

tập hợp các biến cố có thể dẫn đến suy giảm tưới

máu não và thiếu oxy mô và xa hơn nữa là dẫn

đến chết tế bào thần kinh Tăng ALNS được cho

là góp phần chính gây tưới máu không phù hợp Điều trị tích cực tăng ALNS cần phải đo ALNS

để bác sĩ có thể đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp Hướng dẫn điều trị CTSN nặng (xuất bản năm 1995 và sửa đổi năm 2000) đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng của việc theo dõi ALNS để cải thiện việc điều trị và kết quả của bn người lớn CTSN nặng Năm 2004, Hướng dẫn điều trị nội cho CTSN nặng cấp tính

ở trẻ sơ sinh, trẻ em, và thanh thiếu niên đã được xuất bản, các khuyến cáo là tương tự đối với trẻ

em Những khuyến cáo này bao gồm bn nào nên theo dõi ALNS và kĩ thuật nào nên sử dụng (bảng 2) Hướng dẫn điều trị XHN tự phát của Hội đồng đột quỵ của Hội tim mạch Mỹ (2010) cũng đưa ra khuyến cáo mới về theo dõi ALNS ở

bn XHN (bảng 2) Tuy nhiên, do hạn chế dữ liệu

về theo dõi ALNS trong XHN, nên nguyên tắc điều trị tăng ALNS được “vay mượn” từ hướng dẫn điều trị CTSN, trong đó nhấn mạnh việc duy trì một áp lực tưới máu não từ 50-70 mmHg, tùy thuộc vào tình trạng tự điều hòa của não Và quyết định sử dụng catheter não thất hay nhu

mô dựa trên nhu cầu cụ thể cần dẫn lưu DNT ở

bn dãn não thất hoặc tắc não thất và sự cân bằng giữa nguy cơ của việc theo dõi và lợi ích chưa rõ của kiểm soát ALNS ở bn XHN(5,6,7)

Bảng 2: BN và kĩ thuật theo dõi ALNS nên sử dụng

Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bất thường ngay cả đường khớp

và thóp mở

Catheter não thất: hệ thống đo dịch hoặc cảm biến

strain-gauge bên ngoài

Bn CTSN có GCS ≤8 và CT bình thường có ≥2 yếu tố: tụt HA,

>40 tuổi, tư thế mất vỏ hoặc mất não nên theo dõi ALNS liên

tục

Catheter trong nhu mô não

Bn CTSN có GCS >9 với tổn thương choán chỗ theo dõi ALNS

có thể có lợi hoặc bệnh nhi khó theo dõi đánh giá thần kinh

Theo dõi ở bề mặt ít chính xác

Catheter dưới màng cứng với hệ thống đo dịch hoặc đầu cảm

biến Catheter dưới nhện với hệ thống đo dịch Catheter ngoài màng cứng

Bn XHN có GCS ≤8 có bằng chứng lâm sàng thoát vị qua lều

hoặc xuất huyết não thất hoặc dãn não thất đáng kể

Dẫn lưu não thất với catheter sợi quang trong não thất

Catheter trong nhu mô não Câu hỏi còn tồn tại là tại sao bác sĩ vẫn quyết

định không theo dõi ALNS? Bác sĩ sẽ không điều

trị tăng huyết áp hệ thống nếu không đo trực

tiếp HA, vậy tại sao một số bác sĩ điều trị tăng

ALNS mà không đo trực tiếp ALNS? Do không

có phẫu thuật viên thần kinh? Hay là phẫu thuật

viên thần kinh cho rằng kĩ thuật theo dõi không chính xác và có nhiều nguy cơ? Có các kĩ thuật/thiết bị khác cung cấp cho họ các thông tin cần thiết (ví dụ khám thần kinh, chụp cắt lớp vi tính)? Hay là họ cho rằng việc theo dõi không cải

thiện được kết quả của bn (do không có thử

nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên)?

Mặc dù, đo ALNS được cho là một phần cực

kỳ quan trọng của điều trị phẫu thuật thần kinh,

nhưng phải mất gần 50 năm chứng minh lợi ích

của các phương pháp này và có thể được chấp

nhận đưa vào thực hành lâm sàng thần kinh ở

nhiều bệnh viện Hiện nay, nghiên cứu về các

phương pháp theo dõi ALNS vẫn chưa đầy đủ

nhưng chủ yếu bao gồm: (1) Các kĩ thuật xâm

lấn đo trực tiếp ALNS ở các vị trí giải phẫu khác

nhau nội sọ (trong não thất, dưới màng cứng,

dưới màng nhện và trong nhu mô não) Mặc dù,

các kĩ thuật này có độ chính xác cao nhưng liên

quan nhiều đến các biến chứng xuất huyết và

nhiễm trùng (2) Các kĩ thuật không xâm lấn đo

gián tiếp ALNS như siêu âm Doppler xuyên sọ,

đo độ rung màng nhĩ (tympanic membrane

displacement), đo đường kính bao thần kinh thị

giác (optic nerve sheath diameter) và soi đáy mắt

có thể hoàn toàn tránh các biến chứng nhưng

hiện nay không có kĩ thuật nào nói trên đủ chính

xác để sử dụng trong môi trường theo dõi và

điều trị tích cực(8)

Mỗi loại thiết bị tùy thuộc vào vị trí nội sọ và

phương pháp truyền áp lực có những ưu và

nhược điểm của nó Một thiết bị tối ưu sẽ đáp

ứng được các yêu cầu đặc biệt khác nhau gồm:

độ chính xác tuyệt đối của phép đo (dung sai),

các giá trị liên tục kịp thời của phép đo (độ lệch),

phụ thuộc ít từ các phép đo trước hoặc kế tiếp

(độ trễ), độ chính xác của các phép đo lặp lại (giá

trị), và độ chính xác của giá trị tuyệt đối phụ

thuộc vào độ lớn của giá trị (tuyến tính) Nhiệm

vụ phát triển các phương pháp lí tưởng đo

ALNS vẫn còn rất khó khăn, vì ngoài độ chính

xác nó còn phải an toàn và đơn giản (North và

Reilly, 1990)(3)

Bài viết này tóm tắt y văn về các phương

pháp theo dõi ALNS và thảo luận về các mối lo

ngại của các bác sĩ lâm sàng về kĩ thuật theo dõi,

độ chính xác và biến chứng của từng phương

pháp

TỔNG QUAN Các phương pháp theo dõi ALNS xâm lấn

Kể từ khi Lundberg đầu tiên chủ trương theo dõi ALNS, việc sử dụng catheter não thất kết nối với cảm biến biến đổi bên ngoài đã được coi là tiêu chuẩn vàng hoặc tiêu chuẩn tham chiếu cho việc theo dõi ALNS Là tiêu chuẩn vàng không phải luôn luôn có nghĩa rằng phương pháp này

là kĩ thuật đánh giá chính xác nhất, nhưng nó là

kĩ thuật đã được thử nghiệm kiểm tra đối chiếu Những điểm mạnh và điểm yếu của các kĩ thuật thường dùng nhất được sử dụng để theo dõi ALNS bao gồm: catheter não thất trong dẫn lưu não thất (DLNT), cảm biến sợi quang học, cảm biến vi mạch (cảm biến train-gauge) và kĩ thuật bóng khí (air pouch technology)(4)

Có thể theo dõi ALNS tại một số vị trí nội sọ gồm trong não thất, nhu mô, dưới màng cứng, dưới màng nhện hay ngoài màng cứng, tuy nhiên mỗi vị trí có độ chính xác rất khác nhau

Áp lực có thể thay đổi trong các khoang nội sọ: não và DNT, trên lều và dưới lều, giữa 2 bán cầu Bởi vì thành phần nội sọ không đồng nhất, áp lực khác nhau thậm chí trong trường hợp không

có bệnh lí thì đó là kết quả của mật độ mô và mao mạch, mặc dù sự khác nhau có thể không đáng kể Từ khoảng đầu thế kỷ, Harvey Cushing cho rằng áp lực không phân bố đồng đều khắp não, tuy nhiên cho đến ngày nay các bác sĩ vẫn còn đang tiếp tục tranh luận về vấn đề này Các nhà nghiên cứu đã xem xét khái niệm về sự phân chia khoang nội sọ (compartmentalization) trong gần 50 năm và vẫn có các kết quả khác nhau(8)

Gần đây các nhà nghiên cứu như Wolfa ghi nhận trên mô hình lợn có áp lực mô khác nhau trong 6 vùng của não: thùy trán 2 bên, thùy thái dương 2 bên, não giữa và tiểu não, trước và sau khi bơm căng bóng chèn trong khoang ngoài màng cứng Năm 2002, Ambrosio cũng ghi nhận

có sự khác biệt đáng kể của ALNS giữa hai bán cầu ở loài linh trưởng khi thể tích nhồi máu vượt quá 20% Sahuquillo báo cáo có chênh áp ở bn

CTSN khi theo dõi ALNS ở 2 bán cầu Và xác

định có 3 mẫu hình đáp ứng: (1) áp lực đồng

nhất với sự khác nhau tối thiểu giữa hai bán cầu

(khoảng 2mmHg), (2) độ bù trừ/dãn nở ở mỗi

bán cầu khác nhau nhưng đáp ứng đồng bộ với

can thiệp, và (3) áp lực ở mỗi bán cầu khác nhau

nhưng có đáp ứng độc lập với kích thích và can

thiệp Năm 2003, Slavin và Misra nghiên cứu sự

khác nhau giữa áp lực ở trên lều và dưới lều trên

5 bn tổn thương dưới lều Họ đặt một DLNT để

theo dõi áp lực trên lều và một catheter trong

nhu mô tiểu não để theo dõi áp lực dưới lều Kết

quả áp lực trong khoang dưới lều cao hơn ở 4/5

bn (1 máu tụ trong não, 3 XHDN) và thấp hơn ở

1 bn (phá nang - cyst fenestration) với áp lực

khác nhau từ 2-8 mmHg Những hiện tượng này

đã được nghiên cứu trong nhiều năm qua với

kết quả khác nhau có thể là do sự đa dạng của

các kĩ thuật sử dụng để theo dõi áp lực Theo dõi

ở bề mặt (dưới màng cứng, ngoài màng cứng và

dưới màng nhện) không đại diện cho áp lực ở

các mô sâu hơn Vị trí của catheter trong nhu mô

và não thất trong bệnh lí cho các mức áp lực

khác nhau, catheter nằm càng gần tổn thương thì

cho mức ALNS cao hơn(4)

Hình 1: Các vị trí có thể theo dõi ALNS “Nguồn

Ristic, 2015, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical

Care”

Tóm lại, tùy vào kĩ thuật các phương pháp

xâm lấn đo ALNS có thể thực hiện ở các vị trí

giải phẫu khác nhau: trong não thất, trong nhu

mô não, ngoài màng cứng, dưới màng cứng, và dưới nhện Ngoài ra, có thể đo ALNS bằng chọc tủy sống thắt lưng ở những bn có đường DNT thông ở một số trường hợp (hình 1)

Trong não thất DLNT ngoài (external ventricular drainage)

Theo dõi xâm lấn bằng cách sử dụng kĩ thuật DLNT (DLNT) bằng một catheter đặt vào một trong các não thất thông qua một lỗ khoan sọ, được coi là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi ALNS

mà tất cả các phương pháp khác phải so sánh với

nó để tham chiếu Tuy nhiên, phương pháp đo ALNS khác như catheter trong nhu mô não được

ưu tiên hơn trong những trường hợp chọn lọc, đặc biệt hữu ích trong những tình huống não thất nhỏ hoặc xẹp kèm theo phù não đáng kể Sử dụng một khóa 3 đầu, một trong những đầu tận bên ngoài sọ được sử dụng để dẫn lưu ngắt quãng DNT, và đầu khác có thể gắn với một bộ chuyển đổi áp lực qua ống chứa đầy nước muối

để ghi ALNS liên tục Catheter cũng có thể sử dụng để truyền thuốc vào DNT như thuốc tan huyết khối trong trường hợp XHN thất hoặc cục máu đông ở gần catheter, hoặc sử dụng kháng sinh trong trường hợp viêm não thất(2)

Kĩ thuật đặt DLNT truyền thống là qua lỗ khoan sọ tại điểm Kocher và đầu của DLNT đặt trong não thất 3, các phương pháp thay thế như

lỗ khoan sọ kiểu Frazier (đính-chẩm), điểm Keen (đính-sau) và điểm Dandy (chẩm) là lựa chọn thứ hai Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn đang được tranh luận, và vẫn chưa có sự đồng thuận chung trong lĩnh vực này(3)

Điểm tham chiếu cho cảm biến bên ngoài là lỗ của Monro, vì nó gần trung tâm của đầu - 2cm trên thóp trên trước là điểm đánh dấu Trung điểm đường nối hai ống tai ngoài là một điểm tham chiếu thích hợp khác, mặc dù hơi nằm phía sau của lỗ gian não thất Vài tác giả khác sử dụng ống tai ngoài (Kosteljanetz, 1987) Dù sử dụng bất

cứ điểm tham chiếu nào thì mức cảm biến bên ngoài cần thay đổi khi thay đổi tư thế đầu BN

Để có phép đo trong não thất chính xác đòi

hỏi vị trí của catheter phải ở trong não thất bên,

và điều này có thể là một quy trình kĩ thuật khó

khăn trong trường hợp não thất hẹp hoặc dịch

chuyển Tổn thương hạch nền có thể xảy ra trực

tiếp do bệnh lí hoặc do những cố gắng để đưa

catheter vào trong não thất Tùy vào kích thước

não thất, đặt DLNT có thể khó khăn đặc biệt ở

những bn trẻ với hệ thống não thất rất hẹp (hình

2a) Ở người già, chúng ta thường thấy hệ thống

não thất mở rộng do teo não theo tuổi (hình 2b)

Hình 2: Kích thước não thất khác nhau giữa bn trẻ (a)

và bn lớn tuổi (b) “nguồn Raboel, 2012, Critical Care

Research and Practice”

Trong quá trình dẫn lưu DNT dài hạn thông

qua DLNT, sự chèn ép hệ thống não thất do phù

tiến triển có thể gây nghẽn catheter DLNT

Ngoài ra, đặt DLNT có thể được chỉ định để dẫn

lưu xuất huyết sau chấn thương Đối với những

trường hợp xác định có một khối bất thường gây

tăng ALNS và DLNT được chèn vào để làm

giảm áp lực Trường hợp này cần thận trọng vì

khi dẫn lưu DNT cấp tính có thể di chuyển các

cấu trúc trong não và trong trường hợp nặng có

thể gây thoát vị não

Một lợi thế lớn của phương pháp sử dụng

DLNT để theo dõi ALNS là cũng có thể sử dụng

để điều trị tăng ALNS bằng cách dẫn lưu DNT

DNT đóng một vai trò quan trọng trong kiểm

soát ALNS Người ta cho rằng giảm thể tích

DNT làm tăng lưu lượng máu não (LLMN) và

do đó cải thiện tưới máu não Tuy nhiên, đáng

ngạc nhiên là một số nghiên cứu đã xem xét hiệu

quả của dẫn lưu DNT trên ALNS và LLMN với

kết quả mâu thuẫn Fortune nghiên cứu tác động

của dẫn lưu DNT (mở dẫn lưu trong 3 phút, dẫn lưu đặt ở mức lỗ Monro), mannitol (25 gam tĩnh mạch trong 5 phút) và tăng thông khí (giảm PaCO2 khoảng 5 mmHg) trên tăng ALNS (ALNS

>15 mmHg trong 5 phút) và LLMN, sử dụng SjO2 là đại diện cho LLMN Ông thấy rằng mặc

dù tất cả phương pháp điều trị đều hạ ALNS, nhưng chỉ mannitol cải thiện LLMN Dẫn lưu DNT làm giảm mạnh nhất ALNS, nhưng tác dụng này thường thoáng qua Nghiên cứu này cho rằng cường độ và thời gian kéo dài mà ALNS được kiểm soát bởi dẫn lưu DNT có thể liên quan đến độ bù trừ/dãn nở nội sọ Bù trừ nội

sọ (intracranial compliance) là khả năng thích ứng của khoang nội sọ với những thay đổi về thể tích và được thể hiện là sự thay đổi về thể tích chia cho sự thay đổi áp lực Nếu bù trừ nội sọ bị giảm, một sự tăng nhẹ thể tích sẽ dẫn đến một sự tăng lớn áp lực Bù trừ được đánh giá bằng cách thêm hoặc bớt DNT và quan sát sự thay đổi cường độ của ALNS(2)

Kerr trong hai nghiên cứu, xem xét đáp ứng liều từ việc bỏ bớt thể tích nhỏ DNT (1, 2

và 3ml) Ông phát hiện thấy có sự cải thiện nhỏ ALNS và ALTMN, nhưng sự cải thiện đó không bền vững Không cải thiện LLMN hay bảo hòa oxy não Những kết quả này lại trái ngược với niềm tin phổ biến rằng dẫn lưu DNT sẽ cải thiện dòng máu não và bảo hòa oxy não Trong nghiên cứu này, cường độ giảm ALNS và tăng ALTMN liên quan tới thể tích, với giảm ALNS trung bình là 2,4-4,5 mmHg ALNS và tăng tương ứng ALTMN trong phút đầu tiên và sự thay đổi này là 1-2,6 mmHg tại 10 phút Kerr chọn mức tăng thể tích nhỏ này bởi vì hiện đang sử dụng nó trong thực hành lâm sàng Không đáp ứng với dẫn lưu DNT được cho là lớn hơn ở bn CTSN với XHDN và bn nằm ở vùng thấp đoạn cuối trên đường cong thể tích-áp lực với thể tích DNT nhỏ (ví dụ bn CTSN) Bn có thể tích DNT

lớn hơn (bn XHDN và bn bị dãn não thất tắc

nghẽn) có thể có một đáp ứng tốt hơn đối với

dẫn lưu DNT Nghiên cứu này cho thấy mặc

dù dẫn lưu DNT có thể hạ thấp ALNS Tuy

nhiên, hiệu quả này có thể chỉ thoáng qua ở

một số bn và không cải thiện tưới máu hoặc

bảo hòa oxy não

Phẫu thuật đặt DLNT được xem là một thủ

thuật nhỏ với nguy cơ thấp, hiện nay đo ALNS

trong não thất là phương pháp đáng tin cậy nhất

và nó có lợi thế là chi phí tối thiểu và độ chính

xác tối đa, vì cảm biến bên ngoài có thể điều

chỉnh theo những thay đổi bất cứ lúc nào Tuy

nhiên, đặt vào não thất có những bất lợi là

phải xuyên thủng vào màng não và não, đưa

vào các nguy cơ lây nhiễm vi khuẩn qua hệ

thống kết nối dịch Đặt catheter não thất có thể

khó khăn khi có chèn ép hoặc dịch chuyển não

thất Trong trường hợp này, dạng sóng ALNS

có thể bị cụt và giá trị ghi được có thể thấp do

artifact Rò DNT có thể xảy ra tại cổng vào của

catheter ở ngoài da qua khóa van, hoặc do

thủng rách catheter dẫn đến giá trị ALNS sai

và thấp Tất cả các khớp nối trong hệ thống đo

phải chứa đầy nước, nếu không thì “vi rò rỉ” sẽ

làm mất hiệu lực giá trị của phép đo Do đó, mỗi

phần trong hệ thống phải được kiểm tra định kỳ

Đôi khi, catheter bị tắc và có thể khắc phục bằng

cách bơm một lượng nhỏ nước muối vô trùng

Tuy nhiên, nên tránh bơm lặp lại vì đó là nguy

cơ thực sự của nhiễm trùng Bóng khí, cục máu

đông, não hoặc các mảnh vỡ khác đều có thể

gây ảnh hưởng tới sự truyền sóng áp lực từ

não thất đến bộ cảm biến áp lực bên ngoài dẫn

đến giá trị ALNS không chính xác(2)

Vị trí bộ cảm biến cần phải điều chỉnh

theo mức thay đổi đầu bn để đảm bảo giá trị

áp lực tin cậy Dẫn lưu DNT và đo ALNS

cùng 1 lúc sẽ làm giá trị ALNS thấp không

chính xác so với ALNS thực tế Điều này đòi

hỏi phải có hai phép đo thực hiện một cách

riêng biệt Nguy cơ tiềm ẩn do lạc chỗ, nhiễm

trùng, chảy máu và tắc nghẽn dẫn đến phải

tìm kiếm các thiết bị thay thế khác và vị trí khác để theo dõi ALNS

Kĩ thuật đo bằng hệ thống lấp đầy dịch (fluid-filled system)

Có một số yếu tố quan trọng để có được một phép đo chính xác bằng hệ thống đo dịch Bao gồm loại catheter phù hợp trong điều kiện cơ thể (in situ), co dãn thấp, không bị tắc ống và kết nối đầu dò thích hợp với monitor tại giường Catheter nhỏ, kích thước lòng ống (<7F) làm tăng lực cản ma sát của DNT và ảnh hưởng lên áp lực Chiều dài, đường kính, và tính mềm dẽo của ống

có thể thay đổi sự chính xác của phép đo Ống mềm dẽo, đường kính ống lớn, và dài quá mức (>4 feet) sẽ làm giảm áp lực đo dẫn đến đánh giá thấp ALNS Các mảnh vỡ trong catheter hoặc ống dẫn (mô não, cục máu đông) và tăng độ nhớt của dịch (máu, nhiễm trùng, tăng hàm lượng protein) cũng có thể ảnh hưởng đến phép

đo Bóng khí trong đầu dò, ống dẫn, hoặc khóa van sẽ làm giảm thấp dạng sóng áp lực, có khả năng dẫn đến sai số phép đo Bộ chuyển đổi phải được đặt ở vị trí lỗ Monro và zero lại (rezero) đều đặn để duy trì độ chính xác Các đầu dò hiện nay có độ lệch ±2 mmHg mỗi 8 giờ

Hình 3: Hệ thống đo ALNS cổ điển thông qua

DLNT: (a) Kết nối với dẫn lưu (b) Mức zero (nên đặt cao ngang tai bn) và 1 khóa 3 đầu nối với cảm biến áp lực (c) Buồng nhỏ giọt, điều chỉnh chiều cao trên zero

để dẫn lưu DNT Tùy vào vị trí khóa van có thể đo áp lực hoặc dẫn lưu DNT (d) Túi chứa DNT “nguồn Brenda Morgan, 2013, LHSC”

Nếu đầu dò và DLNT ngoài không được

tham chiếu theo lỗ Monro một cách chính xác

bằng cách đo mức cân bằng (leveling) theo kĩ

thuật carpenter, bubble-line, hoặc laser có thể

gây ra lỗi rất lớn Mỗi cm độ lệch trên hoặc

dưới điểm tham chiếu sẽ dẫn đến bị lỗi 0,73

mmHg(4)

Kĩ thuật đo catheter não thất với cảm biến

strain-gauge bên ngoài

Catheter não thất gồm một ống thông đặt

trong sừng trước não thất bên Thường thì các

catheter này được tạo đường hầm dưới da đầu

một đoạn ngắn trước khi đi vào lỗ khoan sọ,

những loại khác được cố định bằng vít sọ

Đường hầm dưới da đầu được cho là làm giảm

nhiễm trùng (vấn đề nhiễm trùng sẽ thảo luận

sau trong phần biến chứng) Catheter gắn liền

với ống nối cảm biến áp lực hay “ống áp lực”

được làm đầy bằng dung dịch nước muối và kết

nối với một cảm biến strain-gauge Cảm biến

được hiệu chỉnh hoặc zero tại điểm tham chiếu

bên ngoài ngang mức lỗ Monro

Cảm biến strain-gauge bên ngoài nối với

catheter DLNT để đo áp lực truyền từ DNT

trong não thất Những cảm biến này thường đo

điện trở (electrical resistance) từ thay đổi sức

căng trên chiều dài của lá kim loại mỏng Cảm

biến áp lực strain-gauge nằm trên đỉnh của

màng cơ khí Áp lực trong catheter não thất và

ống áp lực dẫn dịch cũng chính là ALNS ở phía

bên kia màng chắn Thay đổi ALNS làm thay đổi

áp lực tác động lên màng chắn và do đó tạo ra

sức căng trên cảm biến Một mạch điện đơn giản

được sử dụng để đo điện trở của cảm biến này

và nó tỉ lệ thuận với ALNS(3,4)

Dưới màng nhện

Hệ thống này kết nối khoang nội sọ với bộ

cảm biến bên ngoài qua 1 ống thông Vít dưới

nhện là một vít rỗng gắn vào hộp sọ tiếp giáp với

màng cứng Khi đục thủng màng cứng cho phép

DNT lấp đầy vào vít và áp lực của chúng cân

bằng nhau Sau đó ống chứa chất lỏng kín này sẽ

chuyển áp lực trong khoang này tới bộ cảm biến

Mặc dù, nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu là thấp nhưng các thiết bị này khá dễ bị lỗi bao gồm đánh giá ALNS thấp, bắt vít sai vị trí và tắc nghẽn bởi các mảnh vụn(3)

Dưới màng cứng

Vít sọ rỗng (vít Richmond) được sử dụng rộng rãi trong nhiều trung tâm (Hình 4) Đã có nhiều thay đổi để đạt được một cấu tạo nhỏ hơn, khả năng tương thích với CT scan, nhiều lỗ bên hơn (vít Leeds) và phiên bản trẻ em Các thiết bị này rất đơn giản để gắn vào nhưng chúng có xu hướng bị tắc, cho sóng cụt, không chính xác Ở

áp lực cao, các vít dưới màng cứng có xu hướng đọc thấp hơn so với catheter não thất Độ chính xác là một vấn đề lớn và là lí do chính làm giảm

sử dụng phương pháp vít rỗng Catheter dưới màng cứng có thể có ích khi không đặt được catheter não thất, nhưng nó cũng có thể đánh giá ALNS thấp hơn thực tế(3)

Hình 4: Vít dưới nhện. “nguồn Re-Owned.com, 2012 và cram.com, 2010”

Gần đây, người ta sử dụng các kĩ thuật hiện đại hơn như catheter sợi quang hoặc vi cảm biến strain-gauge để đo ALNS dưới và ngoài màng cứng Một so sánh giữa đặt cảm biến áp lực ngoài màng cứng và dưới màng cứng cho thấy giá trị ALNS thấp hơn khi đo ở khoang dưới màng cứng, nhưng gần bằng nhau khi đo giá trị ALNS trên 20mmHg Trong một nghiên cứu mới đây so sánh áp lực DNT thắt lưng với ALNS ngoài màng cứng và dưới màng cứng đã kết luận ALNS cao hơn trong khoang ngoài màng cứng là do áp lực sinh lí khác nhau trong hai ngăn và không phải do yếu tố kĩ thuật(3)

Nếu cần sử dụng trong điều trị tích cực, các

cảm biến ngoài màng cứng có thể xem xét sử

dụng nếu không nghi ngờ có tăng ALNS cục bộ

có khả năng gây ra chênh áp giữa các khoang

Tuy nhiên, điều này là hiếm và theo dõi trong

nhu mô hoặc não thất nên được xem là lựa chọn

tiêu chuẩn

Ngoài màng cứng

Theo dõi ALNS từ khoang ngoài màng cứng

là một khái niệm hấp dẫn khi không phải chọc

thủng màng cứng, và việc đặt các thiết bị theo

dõi rất dễ dàng và có tỉ lệ nhiễm trùng và chảy

máu thấp Tuy nhiên, các thiết bị này dễ bị

hỏng/trục trặc, lạc chỗ, bị sút/tụt sau một vài

ngày sử dụng liên tục

Vấn đề kĩ thuật liên quan đến độ cứng và

không đàn hồi của màng cứng và đòi hỏi cảm

biến phải nằm ngang (đồng phẳng) trên màng

cứng Thật không may là các bất thường của

màng cứng và bản trong hộp sọ khá phổ biến

Nếu không đạt được đồng phẳng, áp lực và sức

căng màng cứng có thể làm sai lệch phép đo và

ghi sai áp lực cao Kết quả thiếu chính xác này là

do màng cứng không đàn hồi do đó khi áp lực từ

DNT truyền đến cảm biến bị thiếu chính xác chứ

không phải do thiết bị không chính xác Phương

pháp ngoài màng cứng hiện nay ít sử dụng vì lí

do này(3)

Trong nhu mô não

Catheter với đầu dò vi cảm biến

(microtransducer) là một dạng khác của thiết bị

theo dõi ALNS Như tên gọi của nó, đầu dò cảm

biến áp lực chính được gắn trên đầu của

catheter Các vi cảm biến được sử dụng nhiều

nhất để đo ALNS trong nhu mô não, thường

được đặt ở vùng trán phải ở độ sâu khoảng 2cm

Tuy nhiên, tùy thuộc vào độ chênh áp đã biết

hoặc còn nghi ngờ trong khoang nội sọ, các vị trí

có thể thay đổi Nhóm thiết bị theo dõi ALNS

xâm lấn trong nhu mô có thể chia thành các thiết

bị cảm biến sợi quang (fiber optic), cảm biến biến

đổi áp điện (strain gauge), và cảm biến khí nén

(pneumatic sensor)(3,8)

Catheter sợi quang (fiber optic)

Thiết bị cảm biến áp lực sợi quang bao gồm 2 loại “điều biến cường độ/ intensity modulation” và “giao thoa/ interferometry” Cảm biến chính sử dụng một màng cơ khí, màng này chuyển động khi có thay đổi áp suất Trong điều biến cường độ, sự dịch chuyển của màng (và cũng là áp lực) làm thay đổi cường độ ánh sáng phản chiếu từ mặt sau của nó Trong giao thoa, dịch chuyển của màng được cảm nhận bằng cách đo tỉ lệ cường

độ ánh sáng quay trở lại trong 2 dãi thông phổ (spectral bandwidth) Tỉ lệ này là một hàm của

sự nhiễu quang phổ (spectral interference) thay đổi theo sự dịch chuyển của màng(3)

Hình 5: Catheter sợi quang. “nguồn Raboel, 2012, Critical Care Research and Practice”

Đầu dò thu nhỏ này được phát triển từ đầu

dò nội mạch, trong đó đầu dò Camino là một ví

dụ (hình 5) Áp lực được đo ở đầu dẹp của catheter sợi quang tại một màng dẻo Ánh sáng truyền qua sợi cáp quang phản chiếu trên một màng chuyển đổi, sự thay đổi ALNS sẽ chuyển đến màng này và sự thay đổi cường độ ánh sáng phản xạ sẽ được chuyển đổi sang giá trị áp lực Đường kính bên ngoài của thiết bị chỉ có 4FG (1,3 mm) Hệ thống không phụ thuộc vào hệ thống chứa dịch, hoặc cảm biến bên ngoài cần phải điều chỉnh độ cao theo mức đầu bn Ostrup (1987) và Crutchfield (1990) báo cáo kết quả rất tốt nhưng chi phí cao vẫn còn là một vấn đề Có mối tương quan chặt chẽ giữa phép đo ALNS

bằng catheter Camino và catheter não thất

(Gambardella, Avella và Tomasello, 1992)(3)

Đầu dò Innerspace là loại tương tự như cảm

biến sợi quang nhưng sử dụng tần số quang phổ

Marmarou đã báo cáo hai bài thực nghiệm và

lâm sàng về loại cảm biến này

Việc đặt catheter nằm trong não ở độ sâu

1-2cm là khá đơn giản Nhưng hạn chế chính của

cảm biến này là không thể hiệu chỉnh lại và cần

thay thế nếu theo dõi dài hơn 5 ngày vì có thể bị

lệch (drift) Hơn nữa, cáp quang dễ bị hư hỏng

do bn kích thích hoặc bị bẻ cong quá mức, đây là

1 vấn đề thực tế và cũng là một trong những hạn

chế của phương pháp này(3)

Catheter cảm biến biến đổi áp điện (strain gauge)

Loại thứ hai là hệ thống cáp thường có chứa

một vi đầu dò ở đầu một dây mềm Các cảm

biến như Codman MicroSensor , Rehau và

Pressio thuộc về nhóm thiết bị cảm biến biến đổi

áp điện (strain-gauge) Chúng có một đầu dò

strain-gauge thu nhỏ bọc silicon nằm ở một bên

catheter gần đỉnh Khi cảm biến bị bẻ cong do

ALNS sẽ làm thay đổi điện trở và nó được ghi

lại, chuyển đổi và hiển thị ở dạng ALNS Thiết bị

này có thể sử dụng để đo áp lực trong não thất,

nhu mô, dưới màng cứng hoặc ngoài màng

cứng(3)

Hình 6: Catheter cảm biến vi mạch. “nguồn Raboel,

2012, Critical Care Research and Practice”

Một ví dụ về cảm biến vi mạch

strain-gauge hiện nay là cảm biến Codman

MicroSensor Nó gồm một cảm biến áp suất cứng thu nhỏ (hình 6) được bọc trong hộp titan rất nhỏ (đường kính 1,2mm; 3,6FG) ở đầu một ống nylon dẻo dài 100cm (đường kính 0,7mm; 2,1FG) Đầu dò chứa một vi mạch silicon với cảm biến biến đổi áp điện(3) Narayan ghi nhận thiết bị này có độ lệch trung bình <1 mmHg trong khoảng thời gian 9 ngày Nhóm này cũng thử nghiệm đầu dò Codman trên 25 bn và so sánh với catheter não thất +cảm biến bên ngoài Độ lệch cơ bản là thấp

và không có xu hướng đọc thấp hơn hay cao hơn Piper và Miller (1995) đánh giá phân tích dạng sóng giữa cảm biến này và cảm biến của hệ thống đo bằng dịch, và cũng thấy không khác biệt đáng kể giữa hai đầu dò Trên thực tế các cảm biến vi mạch có đáp ứng tần số ưu việt hơn, mặc dù điều này có thể không quan trọng về mặt lâm sàng trong phân tích dạng sóng

Crutchfield (1990) báo cáo các thiết bị này có

độ chính xác là ±3 mmHg trong phạm vi 0-30 mmHg trong phòng thí nghiệm Độ lệch tối đa hàng ngày là ±2,5 mmHg với độ lệch trung bình hàng ngày là ±0,6 mmHg và độ lệch trong khoảng thời gian 5 ngày là ±2,1 mmHg Gray (1996) báo cáo các vi cảm biến strain gauge Codman là chính xác, với khác biệt trung bình -0,5 đến +2,6 mmHg giữa kết quả đọc từ MicroSensor và đầu dò trong não thất Nó ổn định và có độ lệch hàng ngày thay đổi từ -0,13 đến +0,11 mmHg/ngày Độ lệch trung bình so với mức zero của MicroSensor đo ở áp suất không khí là 0,2±0,5 mmHg với thời gian trung bình là 3,8+1,6 ngày Nó có độ trung thực cao với đáp ứng tần số lớn hơn 10.000 Hz nhờ tính chất đàn hồi của silicon, kích thước chung nhỏ và độ

xê dịch thể tích rất nhỏ khi chịu áp lực Khi kết hợp với một catheter não thất, hệ thống cho phép dẫn lưu DNT cùng lúc với đo ALNS Nó mềm và có thể luồn dưới da đầu để tránh bị vỡ Kích thước nhỏ gọn (đường kính ngoài của dây catheter là 0,7 mm và của đầu cảm biến là 1,2 mm) là 1 lợi thế bổ sung đặc biệt đối với trẻ em

Khi đặt trong cơ thể, thiết bị sợi quang và

đầu dò vi cảm biến strain-gauge trong não

thất cung cấp những đặc điểm về áp lực và

dạng sóng rất giống nhau Một lợi thế rất quan

trọng của cảm biến strain-gauge là nó được

đặt ở đầu catheter, không cần hệ thống dịch

giúp tránh được tắc nghẽn do cục máu đông,

mảnh vỡ hoặc bóng khí, và vì cũng không cần

phải rữa nên nguy cơ nhiễm trùng cũng thấp

Điều này làm cho nó có lợi thế hơn khi theo

dõi ALNS kéo dài so với hệ thống catheter

chứa đầy dịch và bộ cảm biến bên ngoài với

nhược điểm thường liên quan tới cảm biến sai

vị trí so với đầu bn, artifact Một biến thể của

một catheter não thất với cảm biến áp lực nằm ở

đầu catheter là Ventcontrol MTC

Cả hai loại đầu dò trên đặt vào nhu mô não

thông qua 1 vít rỗng 4 mm gắn vào hộp sọ Tỉ lệ

nhiễm trùng và chảy máu khá thấp nhưng

những thiết bị này không cho phép dẫn lưu

DNT Độ chính xác là tối ưu và đáng tin cậy, chỉ

đứng thứ hai sau catheter não thất Các thiết bị

này chỉ cần hiệu chỉnh một lần trước khi đưa vào

và không phụ thuộc vào vị trí của đầu bn

Kĩ thuật bóng khí (air pouch technology)

Kĩ thuật bóng khí đo ALNS sử dụng cảm

biến khí nén (Spiegelberg) nhờ bơm căng một

quả bóng nhỏ bao quanh ở đầu catheter với một

thể tích khí (0,05-0,1 cc) để ghi nhận thay đổi áp

lực và áp lực đè lên bóng chính là áp lực của mô

xung quanh Các catheter tự reset (về 0) theo giờ

bằng cách xả và bơm lại bóng để duy trì một thể

tích khí không đổi Tùy thuộc vào kĩ thuật, có thể

thực hiện theo dõi trong não thất, trong nhu mô,

ngoài màng cứng, dưới màng cứng hoặc khoang

dưới nhện(8)

Biến chứng

Các biến chứng của thiết bị theo dõi ALNS

bao gồm nhiễm trùng và xuất huyết, các biến

chứng khác gồm vỡ hoặc hỏng/trục trặc thiết bị,

tắc nghẽn và khó khăn trong quá trình đặt Tỉ lệ

thực sự của các vấn đề này là khó đánh giá do sự

thay đổi khác nhau giữa các định nghĩa sử dụng trong y văn khi báo cáo

Những yếu tố liên quan tới các biến chứng bao gồm: tuổi (> 44 tuổi), thời gian theo dõi kéo dài (trung bình ≥14 ngày), sử dụng steroid, thời gian nằm viện kéo dài, và theo dõi trên bn suy kiệt(4)

Nhiễm trùng

Sự xâm thực vi khuẩn (colonization) trên các thiết bị ALNS tăng đáng kể sau đặt 5 ngày Súc rữa catheter ALNS làm tăng đáng kể sự xâm thực của vi khuẩn Không tính tỉ lệ cao hơn trong phạm vi lây nhiễm chung của các hệ thống đo chứa dịch, tốc độ xâm thực vi khuẩn trung bình nội sọ là 5% đối với vị trí não thất , 5% dưới nhện , 4% dưới màng cứng (North, 1986) và 14% trong nhu mô Mặc dù, các nghiên cứu này ghi nhận tăng xâm thực vi khuẩn ở tất cả thiết bị ALNS theo thời gian, nhưng nhiễm trùng nội sọ có ý nghĩa lâm sàng không phổ biến(3)

Nhiễm trùng có thể định nghĩa là: (1) cấy DNT dương tính từ catheter não thất hoặc thắt lưng, (2) cấy dương tính với DNT tăng lympho bào (pleocytosis), glucose thấp hoặc protein cao, (3) tăng lympho bào DNT hoặc glucose thấp một mình mà không có cấy dương tính, (4) có các triệu chứng lâm sàng như sốt hoặc thay đổi trạng thái thần kinh và (5) 2 lần cấy dương tính với các vi sinh vật tương tự Tạp nhiễm (contamination) được xác định là 1 lần cấy phân lập DNT (isolated culture) với số lượng tế bào DNT bình thường và không có triệu chứng lâm sàng hoặc nhuộm Gram âm tính với cấy dương tính Rất khó khăn để xác định tỉ lệ nhiễm trùng

hệ thần kinh trung ương từ các thiết bị theo dõi ALNS do những thay đổi trong định nghĩa về nhiễm trùng(4)

Tỉ lệ nhiễm trùng chung bất kể định nghĩa dao động từ 0-27%, nhiều nghiên cứu trong số này có định nghĩa về nhiễm trùng kém hoặc không có (bảng 3)

Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter não thất

Xâm thực vi khuẩn qua catheter với

nhiễm trùng ngược dòng tiếp theo là một

biến chứng của catheter não thất Bao gồm

một loạt các biến chứng từ nhiễm trùng da

lành tính đến viêm não thất, viêm màng não,

nhiễm trùng huyết gây tử vong

Các hồi cứu về chủ đề này ghi nhận tỉ lệ

nhiễm trùng liên quan đến catheter trong

khoảng 0-27%, tuy nhiên định nghĩa về nhiễm

trùng liên quan đến catheter rất khác nhau Phần

lớn các nghiên cứu sử dụng kết quả cấy DNT (+)

lấy từ DLNT hoặc hút qua chọc dò tủy sống

Zingale báo cáo 53% tỉ lệ nhiễm trùng có

shunt ngoài Trong số những nghiên cứu có định

nghĩa rõ ràng về nhiễm trùng hệ thần kinh trung

ương, thì tỉ lệ chung của nhiễm trùng catheter

não thất là 5,6-20,5% Tỉ lệ nhiễm trùng catheter

não thất có đường hầm từ 0-4%, mặc dù các

nghiên cứu này không có định nghĩa tốt

Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là kết

quả cấy DNT dương tính có thể xuất phát từ các

nguồn khác, chẳng hạn như tạp nhiễm từ da

trong quá trình lấy mẫu Những yếu tố quyết

định tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn bao gồm: thời

gian điều trị DLNT kéo dài hơn 5 ngày, thường

xuyên lấy mẫu DNT, xuất huyết não thất hoặc

XHDN, gãy xương sọ với dò DNT và đặt DLNT

không vô trùng Yếu tố chính quyết định tỉ lệ

nhiễm thấp hơn là đường hầm dưới da

Dasic kiểm soát chặt chẽ nhằm giảm thiểu

các yếu tố ảnh hưởng nêu trên và kết quả là

giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm trùng từ 27% xuống

12% trong 95/113 bn đặt DLNT, bằng cách

thực hiện các thủ thuật trong môi trường vô

trùng của phòng mổ, sử dụng kháng sinh dự

phòng, tạo đường hầm dưới da ít nhất 10cm

từ lỗ khoan sọ, tránh lấy mẫu DNT thường

xuyên (trừ khi có chỉ định) và không thay đổi

catheter (trừ khi có chỉ định)

Tse cũng tuân thủ nghiêm ngặt việc thực

hành vô trùng và đó là lí do cho tỉ lệ nhiễm trùng

thấp trong nghiên cứu hồi cứu lớn trên 328 bn

với 368 DLNT Hơn 4 năm sau, tỉ lệ nhiễm trùng

trung bình là 2,98% và họ cũng thấy rằng không phải do thời gian điều trị DLNT, do phẫu thuật lại hay dùng urokinase và cũng không phải do XHN trước mổ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Holloway nghiên cứu hồi cứu 584 bn CTSN

có DLNT Tỉ lệ viêm não thất là 10,4%, và tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên hàng ngày sau 10 ngày đầu tiên theo dõi Các tác giả cũng nhận thấy rằng việc thay thế catheter mỗi 5 ngày để phòng ngừa không giảm tỉ lệ nhiễm trùng Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên để có kết luận cuối cùng là việc thay thế catheter thường quy không làm giảm nguy cơ nhiễm trùng Ở hầu hết các trung tâm khi có mở thông não thất, yếu tố quan trọng để kiểm soát tạp nhiễm DNT có liên quan đến việc lấy mẫu DNT định kỳ (thường là 2-3 ngày) thông qua cổng catheter bằng cách sử dụng kĩ thuật vô trùng, cũng như thực hiện một đường hầm dưới da đầu để đưa catheter ra khỏi lỗ khoan sọ Việc thực hiện DLNT tại đơn vị chăm sóc đặc biệt hay phòng cấp cứu so với phòng mổ nhằm giảm tỉ lệ tạp nhiễm phải dựa trên điều kiện của từng bệnh viện Những đơn vị có tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện thấp chấp nhận được sẽ có lợi khi thực hiện đặt DLNT tại giường(1)

Liên quan đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ, Beer không ủng hộ điều này vì nguy cơ lây nhiễm các vi sinh vật nguy hiểm hơn cũng như tăng sự đề kháng kháng sinh về mặt lí thuyết Catheter ngâm kháng sinh là một sự thay thế và tỏ ra rất hiệu quả trong giảm tỉ lệ nhiễm trùng (Abla, 2011; Harrop, 2010) Tuy nhiên, chúng cũng có những nguy cơ tương tự liên quan đến đề kháng (Beer, 2008; Dasic, 2006) Một lựa chọn khác là sử dụng catheter ngâm hạt nano bạc Kĩ thuật này có đặc tính kháng khuẩn tốt trong ống nghiệm, nhưng chưa được kiểm tra

kĩ lưỡng trong cơ thể Một nghiên cứu pilot được tiến hành bởi Lackner trên 19 bn điều trị catheter ngâm hạt nano bạc, và 20 bn nhóm chứng với catheter não thất thông thường, kết quả là tỉ lệ thấp hơn đáng kể của viêm não thất ở nhóm catheter ngâm hạt nano bạc (0 bn) so với nhóm

chứng (5 bn) Kết quả khả quan tương tự cũng

được Fichtner báo cáo, nghiên cứu hồi cứu trên

164 bn, 90 bn với một DLNT tiêu chuẩn và 74 bn

với DLNT ngâm bạc, ông ghi nhận giảm đáng kể

kết quả của: cấy DNT (+), xâm thực vi khuẩn đầu

catheter và tăng bạch cầu đa nhân ở nhóm

DLNT ngâm bạc so với nhóm DLNT tiêu chuẩn

(18,9% so với 33,7%, P = 0,04) Tuy nhiên, hai

nghiên cứu này tương đối nhỏ do đó cần nghiên

cứu lớn hơn với sức mạnh thống kê lớn hơn

hoặc nhiều trung tâm hơn để đưa ra kết luận

chắc chắn(1)

Một yếu tố khác góp phần làm tăng tỉ lệ

nhiễm trùng là đặt catheter không chính xác

hoặc catheter bị khiếm khuyết Saladino hồi cứu

138 bn với kết quả là 12,3% catheter đặt sai trong

nhu mô hoặc ngoài não thất Điều này sẽ dẫn

đến phải mổ lại trong một số trường hợp, đây là

một yếu tố góp phần làm tỉ lệ nhiễm trùng cao

hơn Những ca đặt sai này cũng có thể làm tổn

thương các cấu trúc não quan trọng, ví dụ hạch

nền, đồi thị, bao trong và thậm chí xuyên vào

tầng não thất 3

Tỉ lệ nhiễm trùng của catheter vi cảm biến

Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị nhu mô dao

động từ 0,3-3,7% Jensen báo cáo tỉ lệ 7% cấy đầu

catheter dương tính từ các thiết bị nhu mô

nhưng không có bằng chứng nhiễm trùng lâm

sàng Thời gian lưu thiết bị (lớn hơn 5 ngày) và

vị trí đặt catheter trong bệnh viện (bên ngoài

phòng mổ) tương quan với tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn Sử dụng kĩ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt trong quá trình đặt (áo choàng, găng tay, khẩu trang) và khi thao tác với thiết bị là cần thiết để ngăn ngừa tạp nhiễm Các tác nhân gây bệnh

thường gặp nhất là Staphylococcus aureus và epidermis, E coli, Klebsiella và Streptococcus Lợi ích

của kháng sinh dự phòng là không rõ ràng(4)

Một nghiên cứu lớn khác trên 1.000 bn với 1.071 thiết bị Camino, hồi cứu kiểm tra trên 574 đầu dò và ghi nhận 8,5% cấy dương tính có vi khuẩn mọc, mặc dù 1 kết quả cấy (+) có thể xuất phát từ nhiễm bẩn da trong quá trình lấy mẫu(4) Các MicroSensor Codman cũng được kiểm tra kĩ trong một số nghiên cứu Hong nghiên cứu trên 120 bn với MicroSensor Codman và báo cáo không có chẩn đoán nhiễm trùng trong dân số nghiên cứu, tuy nhiên một bn bị sốt và cấy vi khuẩn (+) từ đầu catheter nhưng không có vi khuẩn phát triển trong DNT Một nghiên cứu lớn của Koskinen và Olivecrona trên gần 1.000 Microsensor Codman với kết quả không có nhiễm trùng liên quan đến đặt các MicroSensor Đối với cảm biến Raumedic Neurovent -P, Citerio nghiên cứu trên 99 bộ cảm biến/99 bn cũng không ghi nhận nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Cảm biến Spiegelberg cũng được Lang nghiên cứu và không ghi nhận bn nào có dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não

Bảng 3: Tỉ lệ nhiễm trùng của các thiết bị (4)

Zingale

(1999)

15 catheter não thất hoặc shunt ngoài

8 (53%) Cấy DNT có tác nhân gây bệnh mới hoặc khác

Martinez Manas

(2000)

108 catheter Camino: 63 nhu mô, 28 DMC, 17 não

thất

9 (13,2%) cấy (+) không triệu chứng lâm sàng; 2 (2,9%) nhiễm trùng lâm sàng

Viêm não thất hoặc viêm màng não với cấy hoặc

nhuộm gram (+) Rebuck

(2000)

160 catheter não thất (nhi)

48 cấy (+)/hầu hết tạp nhiễm, 7 nhiễm trùng (5 dẫn lưu ngoài)

Dẫn lưu ngoài >2 ngày; cấy và nhuộm gram (+); không dùng kháng sinh; sốt (>380C) tăng BC

ngoại biên Hader

(2001)

196 catheter não thất 11 (5,6%) Nhuộm gram và cấy (+), glucose DNT⬇ (≤50

mg/dl); protein DNT⬆ (≥50 mg/dl) hoặc BC đa