Nghiên cứu ứng dụng đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu bằng siêu âm trong theo dõi áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh lý nguy hiểm Cùng với phát triển kinh tế xã hội, thay đổi lối sống tần suất mắc bệnh lý tim mạch mà có Đột quỵ não ngày gia tăng.Mặc dù hiểu biết Đột quỵ não ngày nâng cao, chiến lược chẩn đoán điều trị áp dụng ngày hiệu quả, Đột quỵ não bệnh lý hàng đầu có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề [1] Chính việc tập trung nguồn lực vào nhiên cứu phương pháp chẩn đoán, điều trị Đột quỵ não cần thiết Tăng áp lực nội sọ (TALNS) biến chứng nặng thường gặp Đột quỵ não Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội so 20 mmHg thể tình trạng bệnh lý, cần phải điều trị [2] Cho đến có nhiều phương pháp điều trị TALNS Đột quỵ não nhiên cứu ứng dụng như: sử dụng dung dịch ưu trương, dẫn lưu não thất ngồi, mở sọ giảm áp,…Nhưng để điều trị thành cơng tăng áp lực nội sọ cần có kết hợp chặt chẽ với biện pháp chẩn đoán sớm, biện pháp theo dõi ALNS đáng tin cậy Có nhiều phương pháp theo dõi ALNS áp dụng, bao gồm phương pháp xâm lấn không xâm lấn Trong đó, đo ALNS qua catheter đặt não thất coi phương pháp đo chuẩn vàng Tuy nhiên phương pháp phương pháp xâm lấn, thực nhà phẫu thuật thần kinh đào tạo đem lại nhiều nguy cho bệnh nhân chảy máu, nhiễm trùng Đo ALNS thơng qua chọc dị tủy sống dùng để chẩn đoán TALNS Nhưng phương pháp phương pháp xâm lấn, có nguy chảy máu, nhiễm trùng, phụ thuộc vào kĩ 2 người thực lựa chọn trường hợp não úng thủy tắc nghẽn khối sọ gây đè ép Chụp cắt lớp vi tính sọ não Cộng hưởng từ có độ phân giải cao sử dụng để chẩn đốn TALNS Các phương pháp khơng xâm lấn khó khăn việc thực thăm dị nhiều lần Một phương pháp co lý tưởng để theo dõi chẩn đốn TALNS, đặc biệt mơi trường cấp cứu, phải sắn có, dễ thực hiện, nhanh thực đo lặp lại nhiều lần Siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu (ONSD) phương pháp đáp ứng tiêu chuẩn Cho tới nay, giới có nhiều nhiên cứu cho thấy có tương quan đường kính bao dây thần kinh thị hậu nhãn cầu qua siêu âm ổ mắt triệu chứng lâm sàng tăng áp lực nội sọ, dấu tăng áp lực nội so chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não, tương quan với số áp lực nội sọ thụ qua phương pháp xâm lấn Các nhiên cứu tiến hành nhiều đối tượng khác cho nhiều điểm cut-off đường kính bao dây thần kinh thị khác Ở Việt nam chưa có nhiều nhiên cứu vấn đề này.Vì chúng tơi nhiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu siêu âm theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não” với mục tiêu sau: 1- Đánh giá mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu siêu âm với mức tăng ALNS đo biện pháp xâm lấn 2- Nhận xét thay đổi đường kính bao dây thần kinh thị siêu âm theo diễn biến ALNS bệnh nhân tai biến mạch não 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân đột quỵ não 1.1.1 Áp lực nội sọ Alexander Monro mô tả ALNS vào năm 1783 Monro đưa : Não đựa bao bọc mật cấu trúc kín; Não khơng thể ép được; Thể tích máu khoang sọ mà định; dẫn lưu liên tục máu tĩnh mạch cần thiết để tạo khoảng trống cho chỗ máu động mạch[3] George Kellie dựa quan sát thông qua nhiên cứu xác người động vật ủng hộ giả thuyết mà Monro đưa ra, biết đến tên giả thuyết hay học thuyết Monro-Kellie Tuy nhiên tác giả bỏ qua nhân tố vơ quan trọng dịc não tủy Vesalius mô tả dịch não tủy từ kỷ XVI, tới năm 1842 khái niệm dịch não tủy với đựa chấp nhận thông qua nhiên cứu dịch não tủy nhà sinh lý học người Pháp Magendie[4] Với hiểu biết mới, năm 1846, bác sỹ người Anh George đưa ý tưởng mối quan hệ thuận nghịch thể tích dịch não tủy máu, nghĩa tăng lên thành phần gây giảm thàng phần lại, cho dịch não tủy yếu tố giả thuyết MonroKellie[5] Năm 1926, Harvey Cushing, nhà phẫu thuật thần kinh người mỹ cơng thức hóa học thuyết giống biết ngày Trong hộp sọ kín, thể tích não, máu dịch não tủy định, tăng lên thành 4 phần gây giảm thành phần cịn lại Chính nhờ mối quan hệ tạo nên dự trữ bù trừ, cịn gọi bù trừ khơng gian Nó khoảng 60- 80 ml người trẻ 100- 140 ml người già[6] Giả thuyết minh họa thông qua đường biểu diễn mối quan hện thể tích áp lực nội sọ (Hình 1) Phần đầu đường cong, bù trừ nên tăng lên thể tích gây tăng áp lực nội sọ Nhưng phần sau đường cong, tăng thể tích vượt khả bù trừ tăng thể tích gây tăng nhanh áp lực nội sọ Áp lực nội sọ người lớn bình thường 15 mmHg tư nằm, áp lực nội sọ trẻ em thấp người lớn Áp lực nội sọ trì ổn định nhờ vào chế cân nội mơi có số ngun nhân sinh lý gây tăng áp lực nội sọ như: ho, hắt hơi, nghiệm pháp Valsalva[7] Hình 1.1: Mối quan hệ thể tích nội sọ áp lực nội sọ[8] 1.1.2 Dịch não tủy Dịch não tủy đóng vai trị lớn chế bù trừ không gian ( spatial compensation) dịch não tủy dẫn da khỏi sọ tới bể chứa ống sống Bình thường dịch não tủy tạo chủ yếu từ đám rối 5 mạch mạc não thất bên não thất IV với lượng khoảng 20 ml/giờ, tổng lượng dịch não tủy ngày vào khoảng 500 ml Dịch não tủy tái hấp thu hệ tính mạch nhờ vào hạt nhện xoang tĩnh mạch Các bệnh lý hệ thần kinh trung ương gây ảnh hượng tới tiết, lưu thông hấp thu dịch não tủy dẫn đến phù não nhanh chóng, đặc biệt trẻ em [9] 1.1.3.Lưu lượng máu não 1.1.3.1 Lưu lượng máu não áp lực tưới máu não[10] Não nhận 15-20% tổng cung lượng tim, tương ứng với lúc nghỉ khoảng 800ml/phút, hấp thu 25% lượng oxy tiêu thụ thể HA động mạch trung bình hệ thống (MAP) yếu tố quan trọng trì tưới máu não Bình thường áp lực tưới máu não (CPP) ước lượng cơng thức: CPP = MAP – ICP CPP bình thường khoảng 70-90mmHg Nếu mm Máu chảy não não thất, có khơng máu khoang dười nhện PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GREAB Não Thất Bên Phải Điểm Não Thất Bên Trái Điểm Máu chiếm ¼ não thất Mỏu chim ẳ nóo tht Mỏu chim ẵ não thất Máu chiểm ½ não thất Máu chiếm ¾ não thất Máu chiếm ¾ não thất Máu chiếm toàn não thất Máu chiếm tồn não thất Não Thất III Điểm Có máu chưa giãn não thất Não Thất IV Có máu chưa giãn não thất Có máu kèm giãn não thất 1-4: Nhẹ Điểm Có máu kèm giãn não thất 5-8 Vừa 9-12 Nặng LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ bảo thầy cơ, anh chị, gia đình bạn đồng nghiệp Với tất kính trọng lịng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập trường mơn Ban giám đốc, Phịng kế hoạch tổng hợp, Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho trình học tập làm nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu săc tới: TS.BS Nguyễn Anh Tuấn, thầy tận tâm dạy dỗ dìu dắt bước giúp tơi trưởng thành suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS.BS Nguyễn Đạt Anh anh, chị khoa Cấp cứu A9 ln tận tình giúp đỡ tơi trình học tập nghiên cứu khoa Cuối cùng, tơi bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp người than hết lịng ủng hộ, động viên tơi đường nghiệp Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Vương Xuân Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi Vương Xuân Trung, học viên bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS.BS Nguyễn Anh Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Vương Xuân Trung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALNS, ICP : Áp lực nội sọ TALNS : Tăng áp lực nội sọ HATB, MAP : Huyết áp trung bình HA : Huyết áp THA : Tăng huyết áp CPP, ALTMN : Áp lực tưới máu não CBF, LLMN : Lưu lượng máu não DLNT : Dấn lưu não thất CTSN : Chấn thương sọ não 10 PaCO2 : Độ bão hòa CO2 máu động mạch 11 CMRO2 : Tốc độ chuyển hóa Oxy não 12 CMRglu : Tốc độ chuyển hóa glucose não 13 VER : Điện gợi thị giác 14 SjvO2 : Độ bão hòa Oxy xoang cảnh 15 ONSD (ĐKBDTKT) : Đường kính bao dây thần kinh thị DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ VƯƠNG XN TRUNG NGHI£N CøU øng dơng ®o ®êng kÝnh bao dây thần kinh thị sau nhÃn cầu siêu âm theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân tai biÕn m¹ch n·o Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : NT62723101 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN HÀ NỘI - 2017 ... quanh dây thần kinh thị đường kính bao dây thần kinh thị giãn rộng tăng áp lực nội sọ Đây sở cho nhiên cứu ứng dụng siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị chẩn đốn tăng áp lực nội sọ ( Hình... thay đổi đường kính bao dây thần kinh thị siêu âm theo diễn biến ALNS bệnh nhân tai biến mạch não 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân đột quỵ não 1.1.1 Áp lực nội sọ Alexander... siêu âm theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não? ?? với mục tiêu sau: 1- Đánh giá mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu siêu âm với mức tăng ALNS đo biện pháp xâm lấn