Nghiên cứu ứng dụng đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu bằng siêu âm trong theo dõi áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh lý nguy hiểm Cùng với phát triển kinh tế xã hội, thay đổi lối sống tần suất mắc bệnh lý Tim mạch mà có đột quỵ não ngày gia tăng Mặc dù hiểu biết đột quỵ não ngày nâng cao, chiến lược chẩn đoán điều trị áp dụng ngày hiệu quả, đột quỵ não bệnh lý hàng đầu có tỷ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề [1] Chính việc tập trung nguồn lực vào nghiên cứu phương pháp chẩn đoán, điều trị đột quỵ não cần thiết Tăng áp lực nội sọ (TALNS) biến chứng nặng thường gặp đột quỵ não Bình thường áp lực nội sọ 15 mmHg người lớn, áp lực nội so 20 mmHg thể tình trạng bệnh lý, cần phải điều trị [2] Cho đến có nhiều phương pháp điều trị TALNS đột quỵ não nghiên cứu ứng dụng như: sử dụng dung dịch ưu trương, dẫn lưu não thất ngoài, mở sọ giảm áp,…Nhưng để điều trị tăng áp lực nội sọ có hiệu cần kết hợp chặt chẽ với biện pháp chẩn đoán sớm, biện pháp theo dõi ALNS đáng tin cậy Có nhiều phương pháp theo dõi ALNS áp dụng, bao gồm phương pháp xâm lấn không xâm lấn Trong theo dõi ALNS qua catheter đặt não thất coi phương pháp chuẩn vàng Tuy nhiên phương pháp phương pháp xâm lấn, thực nhà phẫu thuật thần kinh đào tạo đem lại nhiều nguy cho bệnh nhân chảy máu, nhiễm trùng Đo ALNS thơng qua chọc dị tủy sống dùng để chẩn đoán TALNS Nhưng phương pháp phương pháp xâm lấn, có nguy chảy máu, nhiễm trùng, phụ thuộc vào kỹ người thực lựa chọn trường hợp não úng thủy tắc nghẽn khối sọ gây đè ép Cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ có độ phân giải cao sử dụng để chẩn đoán TALNS Các phương pháp khơng xâm lấn khó khăn việc thực thăm dò nhiều lần Một phương pháp coi lý tưởng để chẩn đoán TALNS, đặc biệt mơi trường cấp cứu, phải sẵn có, dễ thực hiện, nhanh đo lặp lại nhiều lần Siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu (ONSD) phương pháp đáp ứng tiêu chí Cho tới nay, giới có nhiều nghiên cứu cho thấy có tương quan đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu triệu chứng lâm sàng tăng áp lực nội sọ, dấu tăng áp lực nội so chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não, tương quan với số áp lực nội sọ thụ qua phương pháp xâm lấn Các nghiên cứu thực nhiều đối tượng khác cho nhiều điểm tham chiếu đường kính bao dây thần kinh thị để chẩn đoán tăng áp lực nội sọ khác Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Vì thực đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu siêu âm theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não” với mục tiêu sau: - Đánh giá mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu siêu âm với giá trị ALNS đo biện pháp xâm lấn - Nhận xét thay đổi ALNS trình điều trị thay đổi đường kính bao dây thần kinh thị bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não: 1.1.1 Áp lực nội sọ: Alexander Monro mô tả áp lực nội sọ lần vào năm 1783 Monro đưa giả thuyết: Não đựa bao bọc cấu trúc kín khơng thể ép Thể tích máu khoang sọ mà định, dẫn lưu liên tục máu tĩnh mạch cần thiết để tạo khoảng trống cho chỗ máu động mạch [3] George Kellie dựa nghiên cứu thực nghiệm xác người động vật ủng hộ giả thuyết mà Monro đưa ra, ngày biết đến tên giả thuyết hay học thuyết Monro - Kellie Tuy nhiên hai tác giả bỏ qua nhân tố vô quan trọng dịch não tủy Vesalius mô tả dịch não tủy từ kỷ XVI, tới năm 1842 khái niệm dịch não tủy chấp nhận thông qua nghiên cứu dịch não tủy nhà sinh lý học người Pháp Magendie [4] Với hiểu biết mới, năm 1846, George đưa ý tưởng mối quan hệ thuận nghịch thể tích dịch não tủy máu, nghĩa tăng lên thành phần gây giảm thàng phần lại, cho dịch não tủy yếu tố giả thuyết Monro - Kellie [5] Năm 1926, Harvey Cushing, nhà phẫu thuật thần kinh người Mỹ, công thức hóa học thuyết giống biết ngày Trong hộp sọ kín, thể tích não, máu dịch não tủy định, tăng lên thành phần gây giảm hai thành phần lại Chính nhờ mối quan hệ tạo nên dự trữ bù trừ, gọi bù trừ khơng gian Nó vào khoảng 60 - 80ml người trẻ 100 - 140ml người già [6] Giả thuyết minh họa thông qua đường cong biểu diễn mối quan hệ thể tích áp lực nội sọ (Hình 1.1) Phần đầu đường cong, bù trừ nên tăng lên thể tích gây tăng áp lực nội sọ Nhưng phần sau đường cong, tăng thể tích vượt khả bù trừ tăng thể tích gây tăng nhanh áp lực nội sọ Áp lực nội sọ người lớn khỏe mạnh nhỏ 15mmHg tư nằm Áp lực nội sọ trẻ em thấp người lớn Áp lực nội sọ trì ổn định nhờ vào chế cân nội mơi có số nguyên nhân sinh lý gây tăng áp lực nội sọ như: ho, hắt hơi, nghiệm pháp Valsalva [7] Hình 1.1: Mối quan hệ thể tích nội sọ áp lực nội sọ [8] Chú thích: Pulse pressure: giao động áp lực nội sọ; ΔVb: biến đổi thể tích sọ; Peq: áp lực trạng thái cân bằng; Veq: thể tích trạng thái cân 1.1.2 Dịch não tủy: Dịch não tủy đóng vai trị lớn chế bù trừ không gian (spatial compensation) dẫn khỏi sọ tới bể chứa ống sống Bình thường dịch não tủy tạo chủ yếu từ đám rối mạch mạc não thất bên não thất bốn với lượng khoảng 20ml/giờ, tổng lượng dịch não tủy ngày vào khoảng 500ml Dịch não tủy tái hấp thu hệ tĩnh mạch nhờ Hạt nhện xoang tĩnh mạch Các bệnh lý hệ thần kinh trung ương gây ảnh hượng tới tiết, lưu thông hấp thu dịch não tủy dẫn đến phù não nhanh chóng, đặc biệt trẻ em [9] 1.1.3 Lưu lượng máu não: 1.1.3.1 Lưu lượng máu não áp lực tưới máu não [10]: Não nhận 15-20% cung lượng tim, tương ứng với lúc nghỉ khoảng 800ml/phút, hấp thu 25% lượng Oxy tiêu thụ thể Huyết áp động mạch trung bình (MAP) yếu tố quan trọng trì tưới máu não Bình thường, áp lực tưới máu não (CPP) ước lượng công thức: CPP = MAP – ICP CPP bình thường vào khoảng 70 - 90mmHg Nếu CPP nhỏ 60mmHg giảm tưới máu não Trong điều kiện sinh lí, chế tự điều não trì dịng máu định đến não cách co giãn tiểu động mạch Lưu lượng máu não (LLMN) phụ thuộc vào áp lực tưới máu não kháng lực mạch máu não Áp lực tưới máu não chênh lệch huyết áp động mạch sọ tư nằm với áp lực tĩnh mạch chỗ khỏi khoang nhện, áp lực tĩnh mạch xấp xỉ với áp lực nội sọ Ở người khỏe mạnh, lưu lượng máu não trì gần định huyết áp trung bình khoảng 65 - 140mmHg (một số tác giả cho trị số 50 - 150 mmHg, 50 - 170mmHg), điều kiện bình thường áp lực tĩnh mạch nội sọ không đáng kể, Huyết áp trung bình tương đương với áp lực tưới máu não Bình thường, Lưu lượng máu não ước tính khoảng 50ml/100g não/phút Khi Lưu lượng tưới máu não giảm 12ml/100g/phút xảy tổn thương thiếu máu não khơng hồi phục 1.1.3.2 Cơ chế tự điều hịa lưu lượng máu não [11]: Cơ chế giúp trì lưu lượng máu não định huyết áp hay ALTMN thay đổi chế tự điều hòa (Reed Devous, 1985; Powers, 1993): chế điều biến phức tạp hệ thống mạch máu não Cơ chế tự điều hịa có mức kiểm sốt chính: học (myogenic), chuyển hóa (metabolic) thần kinh (neurogenic) Tự điều hòa học liên quan đến khả hệ mạch máu não để trì mức LLMN bình thường với ALTMN từ 50-150 mmHg, chủ yếu qua trung gian thay đổi kháng lực mạch máu từ đáp ứng học hệ tiểu động mạch Cơ chế điều hịa chuyển hóa thay đổi kháng lực mạch máu tiểu động mạch tác động chất CO2, O2, pH/lactate, adenosine nitric oxide Điều hòa thần kinh liên quan đến tín hiệu giao cảm động mạch não dẫn tới co mạch giao cảm nhẹ, cho phép đạt tới giới hạn cao đường cong tự điều chỉnh Ngược lại, hệ thần kinh phó giao cảm đóng vai trị nhỏ chế tự điều hịa Chúng ta tính tốn giới hạn chế tự điều hòa mạch máu não kĩ thuật siêu âm doppler xuyên sọ cách so sánh biến nguyên phát beat-to-beat huyết áp hệ thống với vận tốc mạch máu não Trong khoảng giới hạn chế tự điều hòa, ALTMN giảm vịng vài giây có giãn mạch mạch máu đề kháng não làm giảm kháng lực mạch máu não làm tăng thể tích máu não, kết lưu lượng máu não giữ định (Aaslid, 1989) Nếu giãn mạch mức tối đa mà áp lực tưới máu não tiếp tục giảm hạ huyết áp tăng ALNS, lưu lượng máu não bắt đầu giảm dự trữ tưới máu não hết Tuy nhiên, hoạt động chuyển hóa cịn trì cách tăng tỉ lệ trích xuất oxy, mức tưới máu gọi tưới máu misery oligemia Cuối cùng, tỉ lệ trích xuất oxy đạt mức tối đa mà ALTMN giảm thêm hoạt động chuyển hóa suy giảm, CMRO2 (tốc độ chuyển hóa oxy não) bắt đầu giảm xuống chuyển hóa não bị giới hạn Đó tượng xảy thiếu máu não cục bộ, dự trữ tưới máu não kiệt quệ lưu lượng máu không đủ cho nhu cầu chuyển hóa mơ Ở thời điểm này, bệnh nhân có triệu chứng khơng khu trú ngất toàn não bị ảnh hưởng, khu trú liệt nửa người phần não bị ảnh hưởng Bất kỳ tổn thương não gây tình trạng liệt vận mạch, chế tự điều hịa lưu lượng máu não hồn tồn phụ thuộc vào ALTMN Nếu ALTMN vượt giới hạn chế tự điều hòa, co mạch bù trừ ALTMN đạt mức tối đa, tưới máu mức xảy kéo theo lưu lượng tưới máu não dư thừa mức chuyển hóa cần thiết não Đây gia tăng LLMN bất tương xứng hay gọi tưới máu xa xỉ (luxury perfusion) Áp lực giới hạn cao chế tự điều hòa gây sung huyết phù não (phù vận mạch), tăng ALNS lâm sàng có hội chứng bệnh não THA Dữ liệu từ động vật gần cho thấy giới hạn chế tự điều hòa tăng ALNS tăng, cần CPP mục tiêu cao để trì LLMN ổn định Như vậy, tự điều hòa lưu lượng máu khả bật não, giúp giữ định tương đối lưu lượng máu đến mô não dù áp lực tưới máu thay đổi Ở não người, tượng tự điều hịa giúp trì lưu lượng máu não bình thường huyết áp trung bình dao động khoảng từ 50 - 150mmHg Sự bù trừ huyết áp khỏi khoảng giới hạn trên, tức cao thấp, lưu lượng máu não thay đổi thụ động theo huyết áp động mạch, tụt xuống mức gây thiếu máu não, tăng cao đến mức làm tổn thương thành mạch mạch máu nhỏ, phá vỡ hàng rào máu -não Hai trạng thái hai cực suy tuần hồn bệnh lí não THA (Hình1.2) Hình 1.2: Cơ chế tự điều hịa máu não Chú thích: Lưu lượng máu não trì ổn định bình thường khoảng áp lực tưới máu não từ 50 - 150mmHg (đường A) Sau tổn thương, khả tự điều hịa bị hồn toàn (đường C) thay đổi ngưỡng chế tự điều hịa (đường B) Những hình trịn phía thể mức độ giãn mạch tiểu động mạch tiền mao mạch [10],[11] 1.1.3.3 Lưu lượng máu não áp lực khí máu [10]: Lưu lượng máu não nhạy cảm với thay đổi nhỏ áp suất riêng phần carbon dioxide máu động mạch (PaCO2): tăng cấp tính 1mmHg gây tăng tức lưu lượng máu não thêm khoảng 5% thơng qua giãn mạch máu đề kháng não Tuy nhiên, suy hơ hấp mạn có thích nghi xảy nên lưu lượng máu não giữ bình thường dù có tăng thán khí Áp lực oxy máu động mạch biến đổi nhẹ không ảnh hưởng lưu lượng máu não, PaO2 giảm xuống khoảng 50mmHg độ bão hịa oxy bắt đầu giảm, có sụt giảm kháng lực mạch máu não tăng lưu lượng máu não (Brown, 1985) Tăng PaO2 mức bình thường có ảnh hưởng lưu lượng máu não 1.1.3.4 Lưu lượng máu não chức não [11]: Dùng kĩ thuật chụp cắt lớp phát xạ positron (PET), người ta thấy lưu lượng máu não, thể tích máu não chuyển hóa lượng não đo tốc độ chuyển hóa oxy glucose não (CMRO2 CMRglu) song hành cao chất xám so với chất trắng Điều có nghĩa tỉ lệ bắt giữ oxy tương tự (bằng khoảng 1/3) khắp não (Leenders, 1990) Do não người bình thường trạng thái nghỉ ngơi, thể tích máu não phản ánh đáng tin cậy chức não CMRO2 Có sụt giảm từ từ lưu lượng máu não, thể tích máu não, CMRO2, CMRglu theo tuổi, chúng song hành tỉ lệ bắt giữ oxy giữ định (Blesa, 1997) Tăng hoạt động chức khu trú não, ví dụ vỏ não vận động đối bên với cử động tay hữu ý, làm tăng hoạt động chuyển hóa khu vực vùng (Lassen, 1977; Geisler, 2006) Sự tăng tốc độ chuyển hóa oxy glucose (CMRO2 CMRglu) đạt khơng phải nhờ tăng tỉ lệ bắt giữ oxy (oxygen 10 extraction fraction) tỉ lệ bắt giữ glucose mà nhờ chế nhanh (trong vòng vài giây) giãn chỗ mạch máu đề kháng não, làm tăng thể tích máu não tăng lưu lượng máu não Ngược lại, trường hợp nhu cầu chức chuyển hóa thấp nhồi máu não lưu lượng máu não thấp 1.1.4 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não [12]: Khi ALNS 20mmHg coi TALNS bệnh lý Mặc dù vậy, có khối chốn chỗ sọ, vị não xảy ALNS 20mmHg Áp lực nội so 20mmHg bắt buộc phải điều trị Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ đột quỵ não: + Khối máu tụ sọ: tính chất hình thành nhanh thể tích chúng định mức độ tăng áp lực nội sọ Các bệnh cảnh hay gặp: chảy máu nhện, chảy máu não, chảy máu não - não thất + Rối loạn vận mạch (liệt mạch): tượng chỗ xung quanh vùng tổn thương, toàn não gây phù não lan tỏa Phù não giãn mạch não nguyên nhân gây lan rộng sớm thứ phát tổn thương ban đầu + Phù não: Phù não tăng thể tích não tăng thành phần nước não, biểu giảm tỷ trọng não phim chụp cắt lớp sọ não Phù não chủ yếu phần chất trắng (chiếm 68% não), phần chất xám chất đặc Hai yếu tố quan trọng làm nước từ tuần hoàn máu vào não tổn thương tế bào nội mạch mao mạch (hàng rào máu-não) tăng áp lực lòng mạch Tăng áp lực lòng mạch kết phối hợp giãn động mạch tăng huyết áp động mạch Khi hình thành lan rộng, phù não tăng lên yếu tố làm tăng áp lực lòng mạch Tăng huyết áp động mạch, giảm sức cản mạch não ứ CO 2, thiếu PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ICH Thành Phần Điểm Glassgow Điểm 13-15 5-12 3-4 Thể Tích Khối Máu Tụ >= 30 cm3 < 30 cm3 Có Xuất Huyết Não Thất? Có Khơng Vị Trí Xuất Huyết Trên lều Dưới lều Tuổi ≥ 80 < 80 Tổng Điểm PHỤ LỤC THANG ĐIỂM FISHER Tiêu Chuẩn Không phát máu CT Lan tỏa thành lớp mỏng dày < mm tất lớp cắt thấy máu Máu tụ khu trú và/ lớp máu dày > mm Máu chảy não não thất, có khơng máu khoang dười nhện Nhóm PHỤ LỤC THANG ĐIỂM GREAB Não Thất Bên Phải Điểm Não Thất Bên Trái Điểm Máu chiếm ¼ não thất Máu chiếm ¼ não thất Máu chiểm ½ não thất Máu chim ẵ nóo tht Mỏu chim ắ nóo tht Máu chiếm ¾ não thất Máu chiếm tồn não thất Máu chiếm toàn não thất Não Thất III Điểm Não Thất IV Điểm Có máu chưa giãn não Có máu chưa giãn não thất thất Có máu kèm giãn não thất 1-4: Nhẹ Có máu kèm giãn não thất 5-8 Vừa Nặng 9-12 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** BỘ Y TẾ VƯƠNG XUÂN TRUNG NGHI£N CøU øng dông đo đờng kính bao dây thần kinh thị sau nhÃn cầu siêu âm theo dõi áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch nÃo Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số : NT62723101 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN ANH TUẤN HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ bảo thầy cơ, anh chị, gia đình bạn đồng nghiệp Với tất kính trọng lịng biết ơn chân thành, tơi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập trường mơn Ban giám đốc, Phịng kế hoạch tổng hợp, Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho trình học tập làm nghiên cứu Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu săc tới: TS.BS Nguyễn Anh Tuấn, thầy tận tâm dạy dỗ dìu dắt bước giúp tơi trưởng thành suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS.BS Nguyễn Đạt Anh anh, chị khoa Cấp cứu A9 ln tận tình giúp đỡ tơi trình học tập nghiên cứu khoa Cuối cùng, tơi bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp người than hết lòng ủng hộ, động viên đường nghiệp Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Vương Xuân Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi Vương Xuân Trung, học viên bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS.BS Nguyễn Anh Tuấn Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Vương Xuân Trung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALNS, ICP : Áp lực nội sọ TALNS : Tăng áp lực nội sọ HATB, MAP : Huyết áp trung bình HA : Huyết áp THA : Tăng huyết áp CPP, ALTMN : Áp lực tưới máu não CBF, LLMN : Lưu lượng máu não DLNT : Dấn lưu não thất CTSN : Chấn thương sọ não 10 PaCO2 : Độ bão hòa CO2 máu động mạch 11 CMRO2 : Tốc độ chuyển hóa Oxy não 12 CMRglu : Tốc độ chuyển hóa glucose não 13 VER : Điện gợi thị giác 14 SjvO2 : Độ bão hòa Oxy xoang cảnh 15 ONSD (ĐKBDTKT) : Đường kính bao dây thần kinh thị MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não: 1.1.1 Áp lực nội sọ: 1.1.2 Dịch não tủy: 1.1.3 Lưu lượng máu não: 1.1.4 Sinh lý bệnh tăng áp lực nội sọ tai biến mạch não 10 1.1.5 Hậu tăng áp lực nội sọ: 11 1.2 Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ: 14 1.2.1 Các biện pháp theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn 14 1.2.2 Các biện pháp theo dõi áp lực nội sọ không xâm lấn 22 1.3 Siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị sau nhãn cầu chẩn đoán tăng áp lực nội sọ 25 1.3.1 Giải phẫu thần kinh thị 25 1.3.2 Siêu âm dây thần kinh thị sau nhãn cầu 27 1.1.3 Một số nghiên cứu siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị theo dõi áp lực nội sọ người lớn 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 33 2.1.4 Thời gian nghiên cứu: 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin: 34 2.2.4 Quy trình lấy mẫu nghiên cứu: 34 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 36 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu: 37 2.2.7 Các biến số số nghiên cứu: .38 2.2.8 Phân tích xử lý số liệu: 38 2.2.9 Biện pháp khắc phục sai số: 39 2.2.10 Các vấn đề đạo đức nghiên cứu: .39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: 40 3.1.1 Đặc điểm tuổi mẫu nghiên cứu: .40 3.1.2 Đặc điểm giới mẫu nghiên cứu: .41 3.1.3 Chiều cao, cân nặng BMI mẫu nghiên cứu: .41 3.1.4 Phân bố theo bệnh mẫu nghiên cứu: .42 3.1.5 Mức độ ý thức đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ: .42 3.1.6 Mức độ nặng bệnh: .43 3.1.7 Thời gian từ khởi phát bệnh tới đặt catherter theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn: 43 3.1.8 Vị trí đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ thực hiện: 44 3.2 Mục Tiêu 1: 44 3.2.1 Phân bố đường kính bao dây thần kinh thị theo áp lực nội sọ: 44 3.2.2 So sánh đường kính bao dây thần kinh thị nhóm tăng áp lực nội sọ nhóm người khỏe mạnh: 45 3.2.3 Mối tương quan áp lực nội sọ đường kính bao dây thần kinh thị: 46 3.2.4 Đường cong ROC giá trị đường kính bao dây thần kinh thị để chẩn đoán ALNS ≥ 20mmHg: 47 3.2.5 So sánh đường kính bao dây thần kinh thị mắt: .48 3.3 Mục Tiêu 2: 48 3.3.1 Mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị ALNS mức tăng áp lực nội sọ khác nhau: 48 3.3.2 Diễn biến đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ có xu hướng giảm: 49 3.3.3 Mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ áp lực nội sọ có xu hướng giảm: .50 3.3.4 Thời gian co giới hạn bình thường bao dây thần kinh thị:.50 3.3.5 Diễn biến đường kính bao dây thần kinh thi áp lực nội sọ có xu hướng tăng: 51 3.3.6 Mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ áp lực nội sọ có xu hướng tăng: 52 Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 53 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới: 53 4.1.2 Đặc điểm chiều cao, cân nặng số khối thể (BMI): 53 4.1.3 Đặc điểm phân bố bệnh mức độ nặng bệnh: .54 4.1.4 Thời gian từ khởi phát triệu chứng đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ: 54 4.2 Mối tương quan đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ 55 4.3 Diễn biến đường kính bao dây thần kinh thị theo áp lực nội sọ áp lực nội sọ thay đổi trình điều trị: .63 4.3.1 Diễn biến đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ có xu hướng giảm: 63 4.3.2 Thời gian co đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ bình thường: 65 4.3.3 Mối tương quan áp lực nội sọ đường kính bao dây thần kinh thị áp lực nội sọ có xu hướng tăng: 66 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi mẫu nghiên cứu: .40 Bảng 3.2: Đặc điểm chiều cao, cân nặng BMI mấu nghiên cứu .41 Bảng 3.3: Mức độ ý thức mấu nghiên cứu đặt catherter theo dõi ICP 42 Bảng 3.4: Mức độ chảy máu não thất 43 Bảng 3.5: Thời gian từ khởi phát bệnh tới đặt catherter đo ICP .43 Bảng 3.6: So sánh đường kính bao dây thần kinh thị nhóm có ALNS ≥ 20mmHg nhóm có ALNS < 20mmHg 44 Bảng 3.7: So sánh đường kính bao dây thần kinh thị nhóm tăng áp lực nội sọ nhóm người khỏe mạnh 45 Bảng 3.8: Bảng so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu sử dụng giá trị ONSD khác để chẩn đoán ALNS ≥ 20mmHg: 47 Bảng 3.9: Mối tương quan ONSD ALNS mức tăng ALNS 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới mẫu nghiên cứu 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo bệnh mấu nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.3: Vị trí đầu Catheter sọ 44 Biểu đồ 3.4: Mối tương quan áp lực nội sọ đường kính bao dây thần kinh thị 46 Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC giá trị đường kính bao dây thần kinh thị để chẩn đốn ALNS ≥ 20mmHg 47 Biểu đồ 3.6: So sánh đường kính bao dây thần kinh thị hai mắt .48 Biểu đồ 3.7: Diễn biến ONSD ALNS có xu hướng giảm .49 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan ONSD ALNS ALNS giảm .50 Biểu đồ 3.9: Thời gian co lại đường kính bao dây thần kinh thị 50 Biểu đồ 3.10: Diễn biến ONSD ALNS có xu hướng tăng 51 Biểu đồ 3.11: Mối tương quan ONSD ALNS ALNS tăng 52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mối quan hệ thể tích nội sọ áp lực nội sọ Hình 1.2: Cơ chế tự điều hòa máu não Hình 1.3: Thốt vị não 13 Hình 1.4: Các vị trí đặt catheter theo dõi áp lực nội sọ .14 Hình 1.5: Hệ thống đo ALNS cổ điển thơng qua DLNT: 17 Hình 1.6: Catheter sợi quang .20 Hình 1.7: Catheter cảm biến Strain gauge 21 Hình 1.8: Giải phẫu dây thần kinh thị .26 Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm dây thần kinh thị giác qua ngả ổ mắt 28 Hình 1.10: Hình ảnh bình thường bao dây thần kinh thị siêu âm 28 Hình 4.1: Đường ROC nhiên cứu Geeraerts Cs cho thấy sử dụng đường kính bao dây thần kinh thi chẩn đốn tăng áp lực nội sọ (AUC: 0.91) tốt sử dụng đường kính thần kinh thị (AUC: 0.61) 60 DANH SÁCH BÊNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI KHOA CẤP CỨU A9 BẠCH MAI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Họ Tên Nguyễn Thị Kim D Trần Thế B Nguyễn Văn L Phạm Văn D Nguyễn Mạnh T Phạm Văn Th Nguyễn Thị G Bùi Thị T Nguyễn Thị Nh Trần Văn Th Nguyễn Văn Đ Phạm Trung T Nguyễn Thị C Lưu Thị Hải Y Trịnh Thành N Trần Văn U Đinh Văn M Lê Huỳnh T Trịnh Thị Thu Tr Nguyễn Văn B Nguyễn Văn N Nguyễn Thế C Lê Thị Ngh Cao Đắc Tr Lý Văn B Khổng Thị Ch Phạm Văn M Trần Thị H Tuổi 67 75 44 72 55 56 68 59 70 35 67 62 46 46 55 78 47 63 26 61 45 69 60 64 50 68 53 34 Ngày vào Ngày Mã lưu viện 06/10/2016 20/11/2016 21/11/2016 08/01/2017 26/01/2017 04/02/2017 17/02/2017 17/02/2017 12/03/2017 11/03/2017 13/03/2017 15/03/2017 19/03/2017 01/04/2017 04/04/2017 04/04/2017 02/05/2017 20/05/2017 06/2017 07/2017 20/07/2017 19/07/2017 14/07/2017 12/07/2017 13/07/2017 17/06/2017 11/08/2017 13/02/2017 viện 03/12/1016 30/11/2016 29/11/2016 10/01/2017 10/02/2017 13/09/2017 11/04/2017 18/02/2017 10/04/2017 24/03/2017 22/03/2017 03/04/2017 30/03/2017 07/04/2017 14/04/2017 12/04/2017 03/06/2017 01/06/2017 14/03/2017 06/03/2017 28/07/2017 08/09/2017 16/07/2017 16/07/2017 19/07/2017 22/06/2017 25/08/2017 13/08/2017 trữ I60/31 I61/543 I61/525 I61/71 I61/128 I61/173 I61/29 I61/115 I61/249 I61/132 I61/172 I61/344 I61/131 I61/167 I61/151 I61/177 I61/408 I61/345 I61/6 I61/185 I61/398 I61/323 I61/401 S06/6 I61/412 I61/330 I61/624 I61/360 29 Tạ Văn D 30 29/08/2017 4,8,13,14,26,28,37,41-42,44,46-52,60 1-3,5-7,9-12,15-25,27,29-36,38-40,43,45,53-59,61- I61/ ... quanh dây thần kinh thị đường kính bao dây thần kinh thị giãn rộng tăng áp lực nội sọ Đây sở cho nhiên cứu ứng dụng siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị chẩn đo? ?n tăng áp lực nội sọ (hình... đổi đường kính bao dây thần kinh thị bệnh nhân nghiên cứu 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tăng áp lực nội sọ bệnh nhân tai biến mạch não: 1.1.1 Áp lực nội sọ: Alexander Monro mô tả áp lực nội sọ. .. humor: dịch kính; optic nerve: dây thần kinh thị; optic nerve shesth: bao dây thần kinh thị 1.1.3 Một số nghiên cứu siêu âm đo đường kính bao dây thần kinh thị theo dõi áp lực nội sọ người lớn: