Bài viết trình bày ca lâm sàng có đặt PIC theo dõi áp lực nội sọ liên tục đó là 1 bệnh nhân nam 37 tuổi bị tai nạn giao thông được đưa tới bệnh viện. Tiền sử không ghi nhận bất thường. Khám thấy bệnh nhân chưa có các dấu hiệu bất thường trừ thang điểm glasgow từ 10 xuống 8, tuy nhiên bn không có chỉ định phẫu thuật. Phim CT scan não cho thấy phù não nhiều. Mời các bạn cùng theo dõi quá trình chẩn đoán và điều trị ca bệnh để có thêm kiến thức về ca lâm sàng có đặt PIC theo dõi áp lực nội sọ liên tục này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG CĨ ĐẶT PIC THEO DÕI ÁP LỰC NỘI SỌ LIÊN TỤC Nguyễn Ngọc Anh* Tóm tắt: Một bệnh nhân (bn) nam 37 tuổi bị tai nạn giao thông đưa tới bệnh viện Tiền sử không ghi nhận bất thường Khám thấy bn chưa có dấu hiệu bất thường trừ thang điểm glasgow từ 10 xuống 8, nhiên bn khơng có định phẫu thuật Phim CT scan não cho thấy phù não nhiều Bn đượt đặt ống thở máy chủ động trì an thần Bn theo dõi áp lực nội sọ liên tục Chỉ số ICP có thời điểm đạt 70mmhg, điều trị chống phù não có giảm mau chóng tái lập đỉnh Kết hội chẩn đưa đến định phẫu thuật mở sọ giải áp Sau phẫu thuật bn cho chống phù não số ICP tiếp tục cao sau phẫu thuật Lâm sàng cải thiện từ ngày thứ 9, Glasgow 15đ vào ngày thứ 12 bn chuyển trại Từ khóa: chấn thương sọ não, áp lực nội sọ ABSTRACT A CASE REPORT OF INTRACRANIAL PRESSURE (ICP) MONITORING Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 45 - 48 Backgrounds & purposes: Head injury is the most common cause of increased intracranial pressure Continuous intracranial pressure monitoring is a crucial technique to help prevent the consequences of this state (decrease CBF) We use Camino catheter-tip transducer technique to record the ICP values in the purpose of improving the treatment strategy for these patients Case Report: In this case report, a 37-year-old male patient was hospitalized after a traffic accident His medical record was normal His Glasgow score decreased from 10 to soon after admission along with an increasing brain edema on CT scanning but the patient had no indication for surgery Active ventilation and sedative therapy were performed Patient was permanently monitored the intracranial pressure Practicians were impressed by ICP index at first time (70mmHg) Medical internal intervention (accord to european protocol) was immediately started, the ICP results went down but always high around 50mmHg The joint diagnosis with neurosurgeons permitted a decompressor-craniectomy for the patient Since then the ICP decreased each day but always higher than 20mmHg, while the internal intervention is continuously performed The clinical status impoved later quickly with normal ICP since day 9, GOS = 15 in day 12, normal vital sign and the patient continued his therapy outside of the ICU after 12 days Conclusion: In this case, firstly, there was no indication for surgery but after inducing an ICP monitoring, we realized a high ICP index and continuous brain edema that pointed an timeline indication of decompressorcraniectomy out to practicians Key words: head injury, intracranial pressure ĐẶT VẤN ĐỀ Theo nghiên cứu 95 trung tâm chấn thương, bệnh nhân (BN) có chấn thương sọ não có tỉ lệ tử vong 60% Trong tất bệnh lý gây TALNS, chấn thương sọ não nguyên nhân hàng đầu Theo Ian Piper, khối u não làm tăng ALNS (PIC – pressure intracraniel) 40 mmHg khả tử vong cao, chấn thương sọ não có tăng PIC thấp cho kết lâm sàng xấu tương tự (1) TALNS làm giảm áp lực tưới máu não * Bệnh Viện Nhân Dân 115 Địa liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (PPC=PAM-PIC), việc chấn thương sọ não (CTSN) làm phá vỡ hệ thống mạnh máu não, từ làm suy yếu hay khả tự cân não Khi đạt giá trị thấp tự cân (thay đổi tuỳ BN) dẫn đến giảm hệ số chiết xuất oxy não, giảm áp lưc tưới máu kèm theo giảm lưu lượng máu não (DSC=PPC/RVC), tình trạng kéo dài gây giảm chuyển hoá não thiếu máu não Nhận thấy tầm quan trọng ALNS bệnh lý thần kinh, đặc biệt chấn thương sọ não, có nhiều nghiên cứu tìm cách theo dõi áp lực nội sọ xâm lấn (extradural sensor, subdural fluid catheter, Camino-Codman types…) hay không xâm lấn (siêu âm qua sọ, Tampanic membrane displacement, celebral electric activity…) Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm, nhìn chung giúp cho ngành hồi sức ngoại thần kinh có thêm bước tiến xa điều tri BN có hội chứng TALNS Tại khoa thực theo dõi PIC cho BN có hội chứng TALNS Nhân đây, chúng tơi xin trình bày ca lâm sàng có đặt PIC BÁO CÁO LÂM SÀNG TRƯỜNG HỢP ĐẶT PIC Hành chánh: Bệnh nhân: Phan Minh T Năm Sinh: 1975 Số nhập viện: 11718083 Ngày nhập viện: 00h46p, ngày 3/10/2011 Địa ; F11, q.TB, TpHCM Lí nhập viện: Hơn mê / TNGT Bệnh sử: Bệnh nhân bị TNGT, cấp cứu vào BV 115 Tiền căn: khơng có bất thường Diễn tiến lâm sàng điều trị: Tại khoa cấp cứu: Sinh hiệu ổn, lơ mơ G 10đ, đồng tử ly pxas (+), tim đều, tự thở, bụng mềm XN: CTM, TQ, TCK bt ; CT scan não: DNXH trán bên, XHDN lan toả 46 Bn chuyển lên khoa Hồi sức ngoại (HSN) Tại khoa HSN: N1: Sinh hiệu ổn, G 8đ, BN đặt NKQ, thở máy, trì an thần CT scan não lần 2: tình trạng phù não tăng lên Hội chẩn với bs ngtk: BN chưa có định phẫu thuật Tuy nhiên, BN có định đặt theo dõi PIC Sau đặt: PVC: 12cmH20, PIC 50mmHg Xử trí: truyền 125ml mannitol 20% IV nhanh Sau truyền: PIC 30mmHg Tình trạng phù não tiếp tục diễn tiến Chúng ghi nhận có lúc PIC tăng 70mmHg Sau truyền PIC hạ xuống 40mmHg Điều quan trọng ghi nhận số PIC cao (>50mmHg) sau cho mannitol có xuống khơng đạt giá trị bình thường (< 20 mmHg) tái lập đỉnh 50 mmHg nhanh chóng N2: PIC liên tục cao 50mmHg, chứng tỏ tình trạng phù não không cải thiện Tại thời điểm giao ban sáng, PIC 65mmHg, sau truyển mannitol PIC giảm xuống 35mmHg Tuy nhiên PIC trở lại vị trí 55 mmHg sau khoảng năm phút Chúng mời hội chẩn với Bs Ngtk đến thống mở sọ giải áp điều trị nội khoa khơng hiệu Sau mổ: PIC 16mmHg Đến 23h15p: PIC 34mmHg, Bn truyền mannitol 20%, sau truyền PIC giảm 20 mmHg Chỉ số PIC lúc tương đối ổn định, dao động từ 20-30 mmHg N3 N9: Bn mê, thở máy, trì an thần, đồng tử ly pxas (-), nhiên tình hình PIC tiếp tục tăng dù mở sọ giải áp Tình trạng dao động PIC, CPP tóm tắt qua bảng sau: N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 PIC 2546 3041 2434 3451 3553 4346 24 CPP 7996 6072 75 6288 7377 6279 87 PVC 5010 9910 10512 PAM 99 113 4 Xử trí * * * * ** * Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PIC: số dao động PIC ngày, PIC > 30mmHg, cho lợi tiểu thẩm thấu, sau truyền PIC hạ xuống 25mmHg Có thời điểm PIC đạt 40 mmHg, chí 50 mmHg(theo bảng), phải theo dõi điều chỉnh sát Trung bình truyền dịch chống phù não lần/ngày, đồng thời cân dịch điện giải PAM: trì PAM để CPP > 60mmHg, đảm bảo áp lực tưới máu não Xử trí: Chúng tơi ưu tiên dùng mannitol 20% làm dung dịch chống phù não, có lần dùng dịch ưu trường NaCl 7,5% N10: Bn sinh hiệu ổn, kích thích đau mở mắt, tập cai máy thở, PVC cmH20; Bn rút PIC, rút catheter Đm xâm lấn, ngưng an thần N11: Bn mở mắt tự nhiên, làm theo yêu cầu; Bn rút NKQ, thở oxy mũi 4l/p N12: G 15đ, tự thở, sinh hiệu ổn, Bn chuyển khoa Ngtk điều trị tiếp BÀN LUẬN ALNS phụ thuộc vào thành phần là: não bộ, hệ thống mạch máu não, dịch não tủy Khi có thay đổi sinh lí, cấu trúc giải phẫu ba thành phần gây thay đổi PIC Chỉ số PIC bình thường từ 0-10mmHg, xem bất thường PIC >15 mmHg Theo nhiều tác giả, PIC > 40 mmHg bệnh nhân có tỉ lệ tử vong cao Trước đây, chưa có kĩ thuật đặt theo dõi PIC, tất ca CTSN có tăng áp lực nội sọ mở sọ giải áp, chủ yếu dựa vào LS hình ảnh CT scanner Tuy nhiên, dấu hiệu Ls rõ ràng thường có biến chứng tụt não hay tổn thương thực thể thứ phát hồi phục không hồi phục Qua thực hành lâm sàng, nhiều tác giả nhận thấy đa phần ca tăng áp lực nội sọ chưa cần thiết phải phải mở sọ giải áp; Bn điều trị nội khoa, bao gồm: tư nằm đầu cao 300, bù đủ dịch thông qua PVC, điều chỉnh ổn định huyết động, chủ động hạ thân nhiệt, điều chỉnh rối loạn đường huyết, lợi tiểu thẩm thấu, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học chủ động tăng thơng khí, corticoid liệu pháp, dẫn lưu não thất… (4) Khi tất biện pháp điều trị nội khoa thất bại, định mổ mở sọ giải áp đặt trước có biến chứng tụt não (nhờ vào theo dõi số PIC tăng cao kháng trị liên tục giúp tiên đoán sớm); nhiều tác giả đồng ý mở sọ giải áp hệ thống lựa chọn đầu tay cho ca có tăng áp lực nội sọ (2, 3) Theo thời gian phát triển ngành GMHS đại, cho phép theo dõi áp lưc nội sọ với nhiều biện pháp, có phương pháp đặt PIC theo dõi PIC liên tục Ở ca Ls này, sử dụng đường đặt catheter nhu mô não để theo dõi ICP liên tục Đường đặt có ưu điểm tỉ lệ đặt thành công cao, bất lợi cân chỉnh lần lúc ban đầu sau 10-12 ngày sai số ngày tăng nên khơng giá trị Khi theo dõi PIC liên tục, theo sát diễn tiến tăng PIC, tình trạng TALNS, nhanh chóng điều chỉnh nội khoa Ở ca Ls này, có điểm lưu ý mà chúng tơi mong muốn trình bày: BN khơng có định phẫu thuật, sau đặt PIC theo dõi sát số PIC, thấy tình trạng phù não BN nhiều, số PIC cao liên tục kháng trị nên sớm hội chẩn với bs Ngtk có định mở sọ giải áp vào N2 LS Sau mở sọ giải áp, đa số trước thường nghĩ áp lực nội sọ giảm não phù có chỗ (5) Tuy nhiên, ca LS cho thấy, áp lực nội sọ tăng sau mổ giải áp Chính nhờ theo dõi PIC liên tục, tiếp tục điều trị nội khoa làm giảm áp lực nội sọ, đảm bảo áp lực tưới máu não Nhờ vậy, BN hồi phục cách ngoạn mục KẾT LUẬN Cùng với phát triển ngành GMHS đại, nhà hồi sức ngoại thần kinh có thêm nhiều phương pháp theo dõi ALNS (trước vốn điều trị mù khơng có số cụ thể), đầu tay đặt theo dõi PIC 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 liên tục PIC phương pháp điều trị, mà kim nam với số cụ thể giúp nhà Ls có định điều trị cụ thể tùy vào số PIC, từ giúp cho việc điều trị Bn có hội chứng TALNS nói chung, đặc biệt Bn CTSN, cải thiện tỉ lệ thành công TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 Farahvar A, Gerber LM et al (2011) Respone to intracranial Hypertension Treatment as a predictor of death in patients with severe traumatic brain injury J Neurosurg, Vol 114: 1471-1478 North B (1997) Head Injury In: Peter Reilly, Ross Bullock Intracranial pressure monitoring, Vol 10, pp 209-217 Chapman & Hall, London Piper I (1997) Head Injury In: Peter Reilly, Ross Bullock Intracranial Pressure and Elastance, Vol 6, pp 101-121 Chapman & Hall, London Sharma A (1999) Raised Intracranial Pressure and its Management JK Science: Journal of Medical Education & Research, Vol 1, No.1: 13 Zhong J, Dujovny M et al (2003) Advances in ICP monitoring techniques Neurological Research, Vol 25: 339 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... thường nghĩ áp lực nội sọ giảm não phù có chỗ (5) Tuy nhiên, ca LS cho thấy, áp lực nội sọ tăng sau mổ giải áp Chính nhờ theo dõi PIC liên tục, tiếp tục điều trị nội khoa làm giảm áp lực nội sọ, đảm... mở sọ giải áp hệ thống lựa chọn đầu tay cho ca có tăng áp lực nội sọ (2, 3) Theo thời gian phát triển ngành GMHS đại, cho phép theo dõi áp lưc nội sọ với nhiều biện pháp, có phương pháp đặt PIC. .. pháp, có phương pháp đặt PIC theo dõi PIC liên tục Ở ca Ls này, sử dụng đường đặt catheter nhu mô não để theo dõi ICP liên tục Đường đặt có ưu điểm tỉ lệ đặt thành công cao, bất lợi cân chỉnh lần