Đánh giá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng, mô tinh hoàn thu được từ bệnh nhân vô tinh không do tắc bằng micro TESE

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, tỷ lệ vơ sinh nói chung, vơ sinh nam nói riêng đặc biệt vô tinh (azoospermia) cao Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, tỷ lệ vô sinh Việt Nam khoảng 13% số khoảng 40% nguyên nhân vợ, 40% nguyên nhân chồng 20% lại nguyên nhân hai người [5] Trong số vơ sinh nam azoospermia chiếm khoảng 10 15% [10] Sự đời, phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nói chung kỹ thuật thu tinh trùng nói riêng mang lại hội làm cha cho bệnh nhân Thông thường, azoospermia chia làm loại azoospermia tắc (obstructive azoospermia) azoospermia không tắc (non-obstructive azoospermia) Trong tỉ lệ azoospermia khơng tắc chiếm đến 40% [10] Các bệnh nhân azoospermia tắc thu tinh trùng phương pháp thu tinh trùng thông thường chọc hút mào tinh qua da (PESA), phẫu thuật mào tinh để lấy tinh trùng (MESA), chọc hút tinh hoàn qua da (TESA), phẫu thuật tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE) bệnh nhân azoospermia không tắc lại thu tinh trùng phương pháp Hiện nay, phương pháp vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hồn (Micro TESE) kỹ thuật thu tinh trùng tốt cho bệnh nhân azoospermia không tắc Tinh trùng lấy từ tinh hồn kính hiển vi vi phẫu Là người sử dụng kỹ thuật này, Schlegel (1999) [48] cho thấy với Micro TESE, 63% bệnh nhân thu tinh trùng với kỹ thuật sinh thiết tinh hoàn kinh điển nhiều chỗ khả tìm tinh trùng 45% Theo Ramasamy (2005), khả trích tinh trùng Micro TESE so với TESE kinh điển 57% so với 32% [45] Cho đến nhiều nghiên cứu Schlege NP cs, 1999 [48]; Kalsi J cs năm 2012 [30]; Bryson FC, 2014 [17] cho thấy tỷ lệ thành công việc thu tinh trùng bệnh nhân azoospermia không tắc Micro TESE đạt đến 5067% Hơn Kalsi J cs năm 2012 [30]; Bonarriba CR cs năm 2012 [16] Bryson FC, 2014, [17] cho thấy khơng có tiêu nồng độ FSH, thể tích tinh hồn, tiền sử giãn tĩnh mạch thừng tinh, tinh hồn lạc chỗ…có thể đánh giá khả thành công Micro TESE Điều có nghĩa, có hội thu tinh trùng từ tinh hoàn bệnh nhân azoospermia khơng tắc, tinh hồn tích nhỏ, FSH cao Là kỹ thuật áp dụng Việt nam, Micro TESE giúp cho cặp vợ chồng vơ sinh khơng có tinh trùng khơng tắc thêm hy vọng để có Nhờ trợ giúp kính hiển vi vi phẫu giúp tìm ống sinh tinh có tinh trùng sử dụng tinh trùng cho kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn (ICSI) Mặt khác, qua đánh giá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng mơ tinh hồn góp phần quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh Mặc dù giới Micro TESE đã, nghiên cứu ứng dụng nhiều, Việt Nam chưa có nghiên cứu áp dụng cho bệnh nhân azoospermia không tắc Nghiên cứu phát triển thành công kỹ thuật Micro TESE giúp nhà lâm sàng có thêm cơng cụ thu tinh trùng hiệu từ tinh hoàn bệnh nhân azoospermia khơng tắc, giúp người bệnh có hội có Chính tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng, mơ tinh hồn thu từ bệnh nhân vô tinh không tắc Micro TESE Xác định khả thu tinh trùng kỹ thuật Micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Cấu trúc, chức tinh hồn q trình sinh tinh 2.1.1 Cấu trúc chung Tinh hoàn quan đảm nhận chức tạo tinh trùng tiết vào máu hormone sinh dục nam Mỗi tinh hoàn người trưởng thành quan có hình trứng, kích thước khoảng 4cm x 2,5cm, nằm bìu Sát phía sau mào tinh, cực mào tinh tiếp nối với ống tinh Mỗi tinh hoàn bọc lớp mô liên kết xơ màu trắng gọi màng trắng Màng trắng có cấu trúc cân Mặt màng trắng bao phủ tạng tinh mạc, mặt dày lên phía sau tạo thành vách liên kết dày gọi thể Highmore Các ống dẫn tinh, mạch máu dây thần kinh vào khỏi tinh hoàn qua vách Từ thể Highmore phát triển vách liên kết mỏng mang mạch máu nhỏ dây thần kinh tỏa vào trong, chia nhu mơ tinh hồn khoảng 100 - 250 thùy Trong thùy có đến ống nhỏ sinh tinh trùng gọi ống sinh tinh Các ống sinh tinh ngoằn ngoèo nằm cuộn khúc chặt thùy Ở phần đỉnh thùy, sát thể Highmore, ống sinh tinh thẳng để trở thành đoạn đường dẫn tinh gọi ống thẳng Các ống sinh tinh thùy mở chung vào ống thẳng Các ống thẳng vào thể Highmore phân chia thành hệ thống ống dẫn nối với thể Highmore gọi ống lưới hay ống Hale Xen kẽ với ống sinh tinh mô liên kết thưa, có tác dụng đệm đỡ ni dưỡng Ở có tế bào liên kết, sợi liên kết, mạch máu nhỏ, dây thần kinh vận mạch cảm giác Ngồi có tế bào làm nhiệm vụ tiết hormone sinh dục nam gọi tế bào kẽ hay tế bào Leydig tổng hợp chế tiết hormone testosterone Những tế bào nằm rải rác đám quanh mao mạch tạo nên tuyến nội tiết kiểu tản mác gọi tuyến kẽ Ống thẳng Ống Ống lưới Ống sinh tinh Hình 2.1 Cấu trúc mơ học tinh hoàn * Nguồn: theo Jequier A.M.(1997) [34] 2.1.2 Cấu trúc mô học ống sinh tinh Ống sinh tinh loại ống hình quai xoắn khơng chia nhánh, hai đầu mở vào lưới tinh Mỗi ống sinh tinh có đường kính khoảng 150 đến 250 micromet tuỳ theo tác giả khác dài từ 30 đến 70cm [Error: Reference source not found], [4], [34] Từ vào trong, thành ống sinh tinh cấu tạo bởi: vỏ xơ, màng đáy biểu mô tinh Vỏ xơ ống sinh tinh có chứa vài hàng tế bào sợi sát với màng đáy Biểu mô tinh cách vỏ xơ màng đáy + Thành ống sinh tinh hay biểu mô tinh biểu mô tầng tạo nên loại tế bào: tế bào Sertoli tế bào dòng tinh Tế bào Sertoli tế bào lớn, sáng màu, nhân nằm gần màng đáy Dưới kính hiển vi quang học, ranh giới tế bào Sertoli tế bào xung quanh khơng phân biệt rõ Dưới kính hiển vi điện tử cho thấy tế bào Sertoli nằm cạnh có phức hợp liên kết Những phức hợp liên kết ngăn khoảng gian bào biểu mơ tinh thành hai ngăn: ngăn ngồi nằm giáp với màng đáy chứa tế bào dòng tinh chưa tiến triển (tinh nguyên bào), ngăn bên chứa tế bào dòng tinh tiến triển Ở tinh hồn có hàng rào máu - tinh hồn Cơ sở cấu trúc hàng rào máu - mô mối liên kết dải bịt (occluding junctions) tế bào Sertoli Các mao mạch máu tinh hồn thuộc loại mao mạch máu có cửa sổ, chúng cho phép chất có phân tử lượng lớn qua tới ngăn ngồi biểu mô tinh, bị ngăn lại giải bịt tế bào Sertoli Ý nghĩa quan trọng hàng rào máu - mô bảo vệ cho tế bào dòng tinh phát triển biệt hóa thành tinh trùng ngăn bên hướng lòng ống biểu mơ tinh Ngồi chức cấu tạo nên hàng rào máu - tinh hoàn, tế bào Sertoli có chức bảo vệ, vận chuyển tế bào dòng tinh, tổng hợp xuất số chất tham gia vào điều tiết trình sinh tinh Các tế bào dòng tinh tế bào có khả sinh sản, biệt hóa, tiến triển để tạo tế bào dòng tinh tinh trùng Các tế bào dòng tinh bao gồm: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng tinh trùng Hình 2.2 Cấu trúc ống sinh tinh người bình thường (X600) * Nguồn: theo Jequier A.M (1997) [34] Tế bào Sertoli; Tinh nguyên bào; Tinh bào;4 Tinh tử; Tế bào Leydig 2.1.3 Quá trình sinh tinh trùng cấu tạo hình thái tinh trùng người 2.1.3.1 Q trình sinh tinh Có thể khái qt trình sinh tinh thành sơ đồ sau: Tinh nguyên bào Nguyên phân Nguyên phân Tinh nguyên bào nhóm A Tinh nguyên bào nhóm B Nguyên phân Tinh bào I Lần phân chia thứ I giảm phân Tinh bào II Lần phân chia thứ II giảm phân Tinh tử Biệt hóa Tinh trùng Sơ đồ 2.1 Q trình sinh tinh 2.1.3.2 Hình thái tinh trùng bình thường: Việc phân loại hình thái tinh trùng người thường thực kính hiển vi trường sáng phiến đồ tinh dịch cố định nhuộm màu, mẫu tinh dịch ướt kính hiển vi tương phản pha có chất lượng cao a/ Cấu tạo vi thể: Tinh trùng tế bào có dài Nhờ có đi, tinh trùng di động mơi trường thích hợp (âm đạo, tử cung, vòi trứng) với tốc độ di động từ đến mm/ phút Một tinh trùng coi bình thường hình thái đầu, cổ đoạn trung gian tinh trùng phải giới hạn bình thường (WHO 2010) [64] * Đầu: hình bầu dục, dẹt (khi nhìn mặt bên), với đường nét rõ ràng, có chiều dài từ 3,7- 4,7 micromet; rộng 2,5 - 3,2 micromet, tỉ lệ dài rộng 1,3 - 1,8 Khu vực chứa nhân nằm đoạn sau phình to, bắt màu đậm tiêu nhuộm Phía nhân có khối bào tương đặc gọi cực đầu Trên cực đầu có lớp bào tương mỏng đặc gọi khoan Cực đầu khoan máy Golgi chất chế tiết tạo nên, bắt màu nhạt Túi cực đầu chiếm 40 - 70 % so với thể tích vùng đầu Cực đầu khơng có khơng bào lớn khơng có nhiều khơng bào nhỏ khơng chiếm q 20% thể tích vùng đầu Vùng sau cực đầu không chứa không bào * Phần cổ đoạn trung gian: đoạn thon nhỏ, bề ngang khoảng 0,5 - 0,7 micromet, dài khoảng 3,3 - 5,2 micromet, gắn thẳng trục với đầu Các thành phần trung thể xếp phần Nhờ cấu tạo đặc biệt phần cổ mà tinh trùng có khả chuyển động * Phần đi: hình roi, thẳng, đều, thon phần giữa, không cuộn, dài khoảng 45 micromet (gấp 10 lần chiều dài đầu), gồm hai đoạn: đoạn đoạn cuối Đi có dây trục nằm trung tâm, vây quanh bao xơ bọc màng tế bào Tinh trùng có bào tương Thường bào tương nằm phần cổ đoạn trung gian, có nằm Tinh trùng bình thường có chiều dài từ 50 đến 60 micromet b/ Cấu tạo siêu vi: Đầu tinh trùng có chứa nhân nằm sát đoạn cổ, 2/3 trước nhân dược chụp túi cực đầu Túi cực đầu chiếm phần lớn bào tương phía trước đầu tinh trùng Túi cực đầu có cấu tạo màng kép gồm hai lá: ngồi trong, lòng có chứa nhiều enzym có vai trò quan trọng phản ứng cực đầu: hyaluronidase, neuramidase, arylsulfatase protease Những enzym có tác dụng tiêu hủy màng suốt trứng Ở túi cực đầu phần bào tương phía trước có tồn loại protein đặc hiệu: protein gắn vào nỗn ngun phát có tác dụng kết dính đầu tinh trùng với màng suốt bọc noãn lớp bào tương mỏng phía trước túi cực đầu bị tiêu hủy túi cực đầu bị rách trình tiếp xúc với màng suốt Những protein mang tính đặc hiệu cho lồi, gắn kết tinh trùng màng suốt noãn xảy động vật loài Cổ tinh trùng đoạn ngắn, gắn đầu với đoạn trung gian Ở đoạn cổ có đáy, hố cắm, tiểu thể trung tâm cột chia đoạn xếp thành hình ống Dây trục nằm cổ chạy suốt từ cổ đến chỗ tận Có sợi đặc nối tiếp với cột chia đoạn tiến phía tinh trùng Những ti thể hình que dài, xếp thành hàng nằm phía bên song song với cột chia đoạn đoạn cổ sợi đặc đoạn đuôi Đoạn trung gian có dây trục giữa, sợi đặc bao xung quanh Bao ti thể cấu tạo ti thể xếp với theo kiểu xoáy ốc, quanh dây trục, bọc màng tế bào Ở ranh giới đoạn trung gian đuôi, màng tế bào dày lên tạo thành vòng đặc gọi vòng Zensen Đoạn từ trung tâm ngoại vi cấu tạo bởi:  Dây trục: thiết đồ cắt ngang, dây trục cấu tạo đôi ống trung tâm đôi ống ngoại vi xếp thành hình vòng  sợi đặc  Bao xơ: cấu tạo xơ xoắn lại với nhau, hai bên dày lên tạo thành hai cột dọc Càng phía tinh trùng, cột dọc mờ, bao xơ mỏng  Phần cuối đuôi, đoạn cuối thon lại, gồm dây trục bọc màng tế bào Hình 2.3 Cấu trúc tinh trùng trưởng thành 2.1.3.3 Những hình thái tinh trùng bất thường mẫu tinh dịch - Bất thường đầu Có dạng đầu to, đầu nhỏ, hình lê, hình nến, đầu tròn, đầu có hình dạng bất định, có không bào (> không bào không bào > 20% vùng đầu), không bào vùng sau cực đầu, cực đầu nhỏ (< 40% vùng đầu) lớn (> 70% vùng đầu), tinh trùng có nhiều đầu… - Bất thường cổ đoạn trung gian Cổ gập, phần nối với đầu bị lệch, dày (còn mảng bào tương cổ đoạn trung gian), không mảnh - Bất thường đuôi Đuôi ngắn, gẫy, cong, nhiều đuôi, chiều rộng đuôi không đều, không đuôi, đuôi cuộn thường rối loạn chức sinh tinh hoàn Các hình dạng bất thường tinh trùng người thể qua hình 2.4: 10 A Bất thường đầu a Đầu hình nến b Đầu hình lê c Khơng có túi cực đầu d Đầu tròn nhỏ a b c d a, b,c Đầu dạng bất định d Đầu có khơng bào a b c d e e Túi cực đầu nhỏ B Bất thường cổ đoạn trung gian a Cổ gập b Cổ cong c Cổ đoạn trung gian dày a b c d d Cổ đoạn trung gian mảnh C Bất thường đuôi Đuôi ngắn Đi cong Đi cuộn Bào tương Hình 2.4 Sơ đồ số dạng bất thường tinh trùng người * Nguồn: Theo Kruger cộng 1993 - WHO giới thiệu [64] 2.2 Azoospermia - Vô tinh 55 4.3.2.1 Tế bào Sertoli Bảng 4.20 Số lượng trung bình tế bào Sertoli ống sinh tinh cắt ngang X  SD Max Min Tế bào Sertoli 4.3.2.2 Tinh nguyên bào Bảng 4.21 Số lượng trung bình tinh nguyên bào ống sinh tinh cắt ngang X  SD Max Min Tinh nguyên bào 4.3.2.3 Tinh bào Bảng 4.22 Số lượng trung bình tinh bào ống sinh tinh cắt ngang X  SD Max Min Tinh bào 4.3.2.4 Tinh tử Bảng 4.23 Số lượng trung bình tinh tử ống sinh tinh cắt ngang X  SD Max Min Tinh tử 4.3.2.5 Tinh trùng Bảng 4.24 Số lượng trung bình tinh trùng ống sinh tinh cắt ngang 56 X  SD Min Max Tinh trùng 4.3.2.6 Những biến đổi chung ống sinh tinh - Lớp vỏ xơ ống sinh tinh (mô tả kèm theo hình ảnh) - Tế bào Mast (mơ tả kèm theo hình ảnh) - Tế bào dòng tinh (mơ tả kèm theo hình ảnh) 4.4 Khả thu tinh trùng phương pháp Micro TESE 4.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân thu tinh trùng Bảng 4.25 Tỷ lệ bệnh nhân thu tinh trùng n % Số BN thu TT Số BN không thu TT Tổng 4.4.2 Đặc điểm tinh trùng thu Bảng 4.26 Mật độ tinh trùng trung bình X  SD Max Min Mật độ tinh trùng Di động Bất động 4.4.3 Liên quan số yếu tố với khả thu tinh trùng Bảng 4.27 Liên quan tuổi với khả thu TT Nhóm tuổi < 25 26 – 30 31- 35 Thu TT Không thu TT p 57 36 – 40 > 40 Bảng 4.28 Liên quan thời gian vô sinh với khả thu TT Thời gian vô sinh ≤ năm Thu TT Không thu TT p 3-5 năm ≥ năm Bảng 4.29 Liên quan tiền sử bệnh với khả thu TT Tiền sử Tiền sử quai bị Thu TT Không thu TT p Tiền sử giãn TMTT Tiền sử tinh hoàn lạc chỗ Tiền sử viêm nhiễm Bảng 4.30 Liên quan thể tích tinh hồn với khả thu TT Thể tích tinh hồn (ml) < 10ml 10-14,9 15-19,9 ≥ 20 Thu TT Không thu TT p Bảng 4.31 Liên quan đặc điểm nội tiết với khả thu TT Các Hormone FSH LH Testosteronne Prolactin Thu TT Không thu TT p 58 Bảng 4.32 Liên quan tổn thương gen AZF, tổn thương NST với khả thu TT Kết xét nghiệm Thu Không thu TT p TT Tổn thương AZFa Tổn thương AZFb Tổn thương AZFc Tổn thương AZF phối hợp Bất thường NST KẾ HOẠCH THỰC HIỆN STT Nội dung thực Tìm tài liệu tham khảo, Viết, chỉnh sửa đề cương Thông qua đề cương Thu thập thông tin số liệu Xử lý số liệu Viết, chỉnh sửa luận án Bảo vệ luận án Thời gian thực - 5/2016 6/2016 7/2016 - 3/2019 04/2019 05 - 06/2019 07/2019 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC Đã tốt nghiệp Thạc sĩ Y học khóa 2008-2010, trường Đại học Y Hà Nội Đề tài tốt nghiệp: “Nghiên cứu giá trị nồng độ Beta hCG tiên lượng số lượng phôi thai phụ thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” 59 DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO SAU KHI TỐT NGHIỆP - Áp dụng phương pháp Micro TESE hỗ trợ sinh sản cho bệnh nhân vô tinh không tắc - Nghiên cứu chất lượng phôi tạo từ tinh trùng thu từ phương pháp Micro TESE thơng qua cấu trúc hình thái PGS ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC - GS TS Nguyễn Đình Tảo - TS Trịnh Thế Sơn TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Phạm Gia Khánh, Lê Văn Vệ cs (2002), Nghiên cứu số vấn đề vô sinh nam giới lựa chọn kỹ thuật lọc rửa, lưu trữ tinh trùng để điều trị vô sinh, Đề tài cấp Nhà nước, nghiệm thu năm 2002, Hà Nội Nguyễn Kim Giao (2004), Hiển vi điện tử truyền qua, Nhà xuất Y học, 2004 Vũ Công Hoè, Vi Huyền Trác, Nguyễn Vượng CS (1976), Kỹ thuật hiển vi thông thường, Nhà xuất y học Đỗ Kính (2002), “Hệ sinh dục nam”, Mơ học, Nhà xuất Y học, tr 490-530 Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng cộng (2002) Hiếm muộn - Vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB Y học, tr 258-269 Nguyễn Thị Ngọc Phượng CS (2004), Báo cáo hoạt động Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ năm 2003, thành phố Hồ Chí Minh Trịnh Thế Sơn, Vũ Văn Tâm (2015), “Đánh giá kết chọc hút mào tinh qua da (PESA) phẫu thuật tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE) bệnh nhân vô tinh (azoospermia) bệnh viện phụ sản Hải 60 Phòng”, Tạp chí Y dược học Qn Nguyễn Đình Tảo CS, Qui trình ni cấy, biệt hóa tế bào gốc sinh tinh từ ống sinh tinh, đề tài độc lập cấp nhà nước, nghiệm thu năm 2011 Cao Ngọc Thành, Phạm Chí Kơng (2011), “Các kỹ thuật thu nhận tinh trùng”, NAM HỌC vô sinh Nam, Nhà xuất Đại học Huế, Huế, tr 264-267 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 10 ASRM (2008), “The management of infertility due to obstructive azoospermia”, Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society for Male Reproduction and Urology, Fertil Steril, 90 (5 Suppl), pp 121-4 11 ASRM (2008), “Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss”, Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, Fertil Steril, 90 (Suppl 3), pp 89-1603 12 Averback P., Wight D.G (1979), “Seminiferous tubule hypercurvature A newly recognised common syndrome of human male infertility”, Lancet i, pp 181-183 13 Balaban B at el (1999), “In vitro culture of spermatozoa induces motility and increase implantation and pregnancy rates after testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection”, Hum Reprod, 14, pp 2808-2811 14 Bernie MA, Ramasamy R and Schlegel NP (2013), “Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction”, Clinical Andrology 2013, 23:5 15 BladouF., GrilloJ.M., RossiD., NoizetA., GamerreM., ErnyR., LucianiJ.M and SermentG (1991), “Epididymal sperm aspiration in conjunction with in-vitro fertilization and embryo transfer in cases of obstructive azoospermia”, Human Reproduction, 6(9), pp 12841287 61 16 Bonarriba CR, Burques JP, Vidana V, et al (2012), “Predictive factors of successful sperm retrieval in azoospermia” Actas Urol Esp, 37(5):266 17 Bryson FC, Ramasamy R, Sheehan M, Palermo DG, Rosenwaks Z, and Schlegel NP (2014), “Severe testicular atrophy does not affect the success of microdissection testicular sperm extraction”, J Urol, 191(1):175-8 Coburn M., Wheeler T.M (1996), “Testicular biopsy in male 18 infertility evaluation” Infertility in the male, second edition, Mosby 19 year book, pp 223-253 Dabaja AA and Schlegel NP (2013), “Microdissection testicular 20 sperm extraction: an update”, Asian Journal of Andrology, 15, 35-39 Edirisinghe W., Junk S., Matson P., Yovich J (1996), “Changes in motility patterns during in-vitro culture of fresh and frozen/thawed testicular and epididymal spermatozoa: implications for planning treatment by intracytoplasmic sperm injection”, Hum Reprod, 11, pp 21 2474-2476 Ezeh U., Taub, N., et al (1999), “Establishment of predictive variables associated with testicular sperm retrieval in men with non-obstructive 22 azoospermia”, Human Reproduction, 14(4), pp 1005-1012 Ezeh U (2000), “Beyond the clinical classification of azoospermia”, 23 Human Reproduction, 15(11), pp 2356-2359 GlanderH.J., Horn L.C., Dorschner W., Paasch U., Kratzsch J (2000), “Probability to retrieve testicular spermatozoa in azoospermic 24 patients”, Asian J Androl, 2, pp 199-205 Gonzalès J (2006), ”History of spermatozoon and changing views”, 25 Gynecol Obstet Fertil, 34(9), pp 819-26 Guttmacher A.F (1956), Factors affecting normal expectancy of 26 conception, J Am Med Assoc, 6, pp 60-61 B Hédon, H.Déchoud, T.Anahogy, F.Arnal and C.humeau (1998), “Assisted procreation Infertility and contraception”, a textbook for clinical practice 62 27 Hendry W.F., Parslow J.M., Stedronska J (1983), “Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males”, British Journal of Urology, 55, pp 785-791 28 Inge G.B., Brinsden P.R., and Elder K.T (2005), “Oocyte number per live birth in IVF: were Steptoe and Edwards less wasteful?”, Human Reproduction, 20(3), pp 588-592 29 Ishikawa T(2012), “Surgical recovery of sperm in non-obstructive azoospermia”, Asian J Androl, 14(1), pp.109-15 30 Kalsi J; Thum YM, Muneer A; Abdullah H and Minhas S (2012), “In the era of micro-dissection sperm retrieval (m-TESE) is an isolated testicular biopsy necessary in the management of men with nonobstructive azoospermia”, BJU Int, 109(3): 418-24 31 Levine L.A., Dimitriou R.J., Fakouri B (2003), “Testicular and epididymal percutaneous sperm aspiration in men with either obstructive 32 or nonobstructive azoospermia”, Urology, 62(2), pp 328-32 Jequier A.M (1986), “Obstructive azoospermia: a study of 102 33 patients”, Clinical Reproduction and Fertility, 3, pp 21-36 Jequier A.M., Holmes S.C (1993), “Primary testicular disease presenting as azoospermia or oligozoospermia in an infertility clinic”, 34 British Journal of Urology, 7, pp 731-735 Jequier A.M (1997), “Clinical assessment of male infertility in the era of intracytoplasmic sperm injection”, Clinical obstetrics and 35 gynaecology, 11(4), Baillier Tindall, pp 618 Jequier A.M (2000), “Obstructive Lesions of the Male Genital Tract”, Male infertility, Blackwell Science Ltd, pp 81-112 36 Li G., Xin Z., Yuan Y., Yang X., Xia T., Liu W., Fu J., Tian L., Na Y (2004), “Seminiferous tubule scores used for quantitative assessment of spermatogenic function of patients with azoospermia”, Zhonghua 63 Nan Ke Xue, 10(2), pp 94-9 37 McVicar C.M., O’Neill D.A., McClure N., Clements B., McCullough S and Lewis S.E.M (2005), “Effects of vasectomy on spermatogenesis and fertility outcome after testicular sperm extraction combined with ICSI”, Human Reproduction, 20(10), pp 2795-2800 38 Mansour R.T., Kamal A., Fahmy I., Tawab N., Serour G.I and Aboulghar M.A (1997), “Intracytoplasmic sperm injection in obstructive and non-obstructive azoospermia”, Human Reproduction, 12(9), pp 1974-1979 39 Nistal M., Paniagua R., Picazo M.L (1983), “Testicular and epididymal involvement in Fabry’s disease”, Journal of Pathology, 141, pp 113-124 40 Palade G.E (1952), “A study of fixation for electron microscopy”, The Journal of Experimental Medicine, 95, pp 285-298 41 Palermo G., Joris H., Devroey P (1992), “Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte”, Lancet, 340, pp 17-18 42 Palermo G.D., Schlegel P.N., Hariprashad J.J., Ergün B., Mielnik A., Zaninovic N., Veeck L.L and Rosenwaks Z.(1999), “Fertilization and pregnancy outcome with intracytoplasmic sperm injection for azoospermic men”, Human Reproduction, 14(3), pp 741-748 43 Proctor M., Johnson N., van Peperstraten A.M., Phillipson G (2008), “Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intra- cytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia”, Cochrane Database of 44 Systematic Reviews, 2, No.: CD002807 Putt F.A (1972), “The Periodic Acid - Schiff Reaction”, Manual of Histopathological Staining Methods, A Wiley-Interscience 64 45 Publication, pp 145-148 Ramasamy R, Yagan N, Schlegel PN, “Structural and functional changes to the testis after conventional versus microdissection 46 47 48 49 50 51 52 53 54 testicular sperm extraction”, Urology 2005; 65 (6): 1190-1194 Robert D (2004), “The genetics of male reproductive failure: what every clinician need to know”, Sexuality, Reproduction and menopause, 2, pp 213-18 Sadeghi-Nejad H et al (2006), “Genetics of Azoospermia: Current Knowledge, Clinical Implications, and Future Directions Part I”, Urology Journal, 3(4), pp 234-45 Schlegel PN Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision Hum Reprod, 1999; 14 (1): 131-135 Setchell B.P (1983), “Spermatogenesis and spermatozoa”, Reproduction in mammals, Cambridge university press, pp 63-101 Silber S.J (1977), “Perfect anatomical reconstruction of vas deferens with a new microscopic surgical technique”, Fertil Steril, 28(1), pp 72-7 Silber S.J., Ord T., Balmceda J., Patrizlo P Asch R.H (1990), “Congenital Absence of the Vas Deferens: The Fertilizing Capacity of Human Epididymal Sperm”, Obstetrical & Gynecological Survey, 46(5), pp 307-309 Silber S.J (1999), Microsurgical (TESE) Testicular sperm extraction for azoospermic men: Abstract of Presentation for Meeting of the American Society for Reproductive Medicine in September 1999 Stukenborg J.B., Schlatt S., Simoni M., Yeung C.H., Elhija M.A., Luetjens C.M., Huleihel M, and Wistuba J (2009), “New horizons for in vitro spermatogenesis? An update on novel three-dimensional culture systems as tools for meiotic and post-meiotic differentiation of testicular germ cells”, Molecular Human Reproduction, Vol.15, No.9 pp 521-529 Tanaka A., Nagayoshi M et al (2003), “Completion of meiosis in 65 human primary spermatocytes through in vitro coculture with Vero 55 cells”, Fertility and Sterility, 79, pp 795-801 Tesarik J., Greco E., Memdoza, C (2001), “Assisted reproduction with in-vitro-cultured testicular spermatozoa in case of severe germ cell apoptosis: a pilot study”, Human Reproduction, 116(12), pp 56 2640-2645 Tesarik J., Nagy P., Abdelmassih R., Greco E and Dendoza C (2002), “Pharmacological concentrations of follicle-stimulating hormone and testosterone improve the efficacy of in vitro germ cell differentiation in men with maturation arrest”, Fertility and Sterility, 77(2), pp 245- 57 251 Tournaye H., Merdad T., Silber S., Joris H., Verheyen G., Devroey P., Van Steirteghem A (1999), “No differences in outcome after intracytoplasmic sperm injection with fresh or with frozen-thawed 58 epididymal spermatozoa”, Hum Reprod, 14(1), pp 90-5 Tourneye H (2001), “Epididymal and testicular sperm extraction: clinical aspects”, Textbook of Assisted Reproductive Techniques 59 Martin Dunitz, United Kingdom, pp 585-596 Herman Tournaye, Patricio Donoso (2009) “Sperm recovery techniques: clinical aspects” Textbook of Assisted Reproductive Technologies Laboratory and Clinical Perspectives Third Edition 60 Informa healthcare: pp 657-72 Vicari E., Grazioso C., Burrello N., Cannizzaro M., D’Agata R and Calogero A.E (2001), “Epididymal and testicular sperm retrieval in azoospermic patients and the outcome of intracytoplasmic sperm injection in relation to the etiology of azoospermia”, Fertil Steril, 75, 61 pp 215-216 Vanderzwalmen P., Lejeune B., Nijs M., Segal-Bertin G., Vandamme B., Schoysman R (1995), “Fertilization of an oocyte microinseminated with a spermatid in an in-vitro fertilization programme”, Hum Reprod, 10(3), pp 502-3 66 62 WHO (1987), Towards more objectivity in diagnosis and management 63 of male infertility, Int J Androl, Suppl WHO (1999) WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction 4th edition Cambridge 64 university Press WHO (2010), WHO laboratory manual for the Examination and 65 processing of human semen, Fifth edition, Switzerland Yavetz H., Yogev L., Kleiman S., Botchan A., Hauser R Lessing J.B., Paz G., and Gamzu R (2001), “Morphology of Testicular Spermatozoa Obtained by Testicular Sperm Extraction in Obstructive and Nonobstructive Azoospermic Men and Its Relation to Fertilization Success in the In Vitro Fertilization- Intracytoplasmic Sperm Injection 66 System”, Journal of Andrology, 3, 22 (3), pp 376-381 Zhang D.Y., He D.W., Wei G.H., Song X.F., Li X.L., In T (2008), “Long-term coculture of spermatogonial stem cells on sertoli cells feeder layer in vitro”, Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 39(1), pp 6-9 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VŨ THỊ THU TRANG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI CẤU TRÚC, SIÊU CẤU TRÚC TINH TRÙNG, MƠ TINH HỒN THU ĐƯỢC TỪ BỆNH NHÂN VÔ TINH KHÔNG DO TẮC BẰNG MICRO TESE Chuyên ngành : Mô phôi thai học Mã số : 62.72.01.01 BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU Dự kiến người hướng dẫn: GS TS Nguyễn Đình Tảo TS Trịnh Thế Sơn HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABP CI FSH GnRH hCG IAD Androgen-binding protein (Protein mang Androgen) Confidence Interval (Khoảng tin cậy) Follicle-Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang nỗn) Gonadotropin Releasing Hormone (Hormon giải phóng) Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người) Insémination Artificielle avec sperm du Donner ICSI (Thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người hiến) Intra Cytoplasmic Sperm Injection IU IUI IVF LH MESA (Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn) International Unit (Đơn vị quốc tế) Intrauterin Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) In Vitro Fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) Luteinizing Hormon (Hormon hoàng thể hóa) Microsurgical Epidymal Sperm Aspiration NST PESA (Vi phẫu trích tinh trùng từ mào tinh) Microdissection Testicular Sperm Extraction (Vi phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hồn) Nhiễm sắc thể Percutaneuos Epididymal Sperm Aspiration TEFNA (Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da) Testicular Fine Needle Aspiration TESA TESE TT WHO (Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn kim nhỏ ) Testicular sperm aspiration (Chọc hút tinh trùng từ tinh hồn) Testicular Sperm Extraction (Trích tinh trùng từ tinh hoàn) Tinh trùng World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) Micro TESE MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Cấu trúc, chức tinh hồn q trình sinh tinh 2.2 Azoospermia - Vô tinh .11 2.3 Một số kỹ thuật thu tinh trùng .21 2.4 Các phương pháp hỗ trợ sinh sản cho bệnh nhân azoospermia 25 2.5 Các nghiên cứu Micro TESE Thế giới Việt Nam .29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đối tượng nghiên cứu 33 3.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu .33 3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 33 3.4 Phương pháp nghiên cứu 34 3.5 Xử lý số liệu 44 3.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 3.7 Sơ đồ mơ hình nghiên cứu .46 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 4.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Cấu trúc, siêu cấu trúc tinh trùng thu 50 4.3 Cấu trúc, siêu cấu trúc mơ tinh hồn thu 54 4.4 Khả thu tinh trùng phương pháp Micro TESE 56 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN .59 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC .59 DỰ KIẾN VIỆC LÀM VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TIẾP THEO SAU KHI TỐT NGHIỆP .59 ĐỀ XUẤT NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO .60 ... tinh trùng, mơ tinh hồn thu từ bệnh nhân vô tinh không tắc Micro TESE Xác định khả thu tinh trùng kỹ thu t Micro TESE bệnh nhân vô tinh không tắc 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Cấu trúc, chức tinh. .. cụ thu tinh trùng hiệu từ tinh hoàn bệnh nhân azoospermia không tắc, giúp người bệnh có hội có Chính chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá hình thái cấu trúc, siêu cấu trúc tinh. .. thủ thu t 2.3.5 Vi phẫu thu t trích tinh trùng từ tinh hoàn (Microdissection Testicular Sperm Extraction -Micro TESE) [9] Ở bệnh nhân vơ tinh khơng tắc, vi phẫu thu t trích tinh trùng từ tinh hoàn