Đánh giá hình thái , mức độ hở hai lá bằng siêu âm tim 2d3d qua thực quản ở bệnh nhân hở hai lá có chỉ định phẫu thuật

≥60mm, tăng áp lực động mạch phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nàothì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng thi đấu thể thao...Đối với những bệnh nhân Ho

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở hai lá (HoHL) là một bệnh lý tim mạch quan trọng, có tỷ lệ ngày càng giatăng, nếu không được điều trị thì sẽ có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao

HoHL là tình trạng khi có luồng máu trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái do van hai

lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu ,

Ở những bệnh nhân phẫu thuật sửa van hoặc thay van, việc xác định chính xác

cơ chế , mức độ hở van, tình trạng van và tổ chức dưới van của bộ máy van hai lá vàcác tổn thương phối hợp đóng vai trò rất quan trọng Hiện nay, siêu âm tim là phươngpháp được lựa chọn hàng đầu để đánh giá cơ chế và mức độ hở hai lá

Siêu âm tim 2D qua thực quản ( SATQTQ 2D) ra đời đã nâng cao chất lượnghình ảnh siêu âm và độ chính xác của siêu âm tim trong đánh giá bộ máy van hai lá.Tuy nhiên, SATQTQ 2D vẫn có hạn chế trong việc xác định chính xác vị trí và độrộng dòng hở van, vị trí và độ rộng vùng sa Siêu âm tim qua thực quản 3D(SATQTQ 3D) với đầu dò đa chiều, cùng một lúc cắt được nhiều mặt cắt, có thểgiúp quan sát van hai lá từ mặt nhĩ và mặt thất , Có một số nghiên cứu trên thế giớinhư: nghiên cứu của Ben Zekry , Pepi M , Gabriel , Fabricius … đã khẳng địnhrằng SATQTQ 3D giá trị hơn siêu âm tim qua thành ngực 2D ( SATQTN 2D) vàSATQTQ 2D trong việc xác định cấu trúc giải phẫu của van hai lá, đặc biệt vị trí hởvan, vị trí và độ rộng của vùng sa van, do đó SATQTQ 3D là phương pháp tin cậyphục vụ cho phẫu thuật ( PT)

Tại Việt Nam, SATQTQ 3D được triển khai tại Viện Tim Mạch Việt Nam từnăm 2014 trong đánh giá HoHL cho bệnh nhân kẹp sửa van qua da bằng phươngpháp Mitra Clip , Cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tiến hànhđánh giá hình thái và mức độ hở hai lá bằng siêu âm 2D/3D qua thực quản ở những

bệnh nhân HoHL có chỉ định phẫu thuật Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh

giá hình thái , mức độ hở hai lá bằng siêu âm tim 2D/3D qua thực quản ở bệnh nhân hở hai lá có chỉ định phẫu thuật”, nhằm 2 mục tiêu cụ thể như sau:

1 Đánh giá hình thái và mức độ hở hai lá bằng siêu âm tim 2D/3D qua thực quản ở bệnh nhân hở hai lá có chỉ định phẫu thuật.

2 Đối chiếu kết quả đánh giá hình thái và mức độ hở hai lá bằng siêu âm 2D qua thành ngực, 2D/3D qua thực quản với kết quả phẫu thuật và chụp buồng thất trái.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Đại cương về bệnh lý hở van hai lá

1.1.1 Định nghĩa: HoHL là tình trạng khi có luồng máu trào ngược từ thất trái lên

nhĩ trái do van hai lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu ,

1.1.2 Tình hình mắc bệnh của bệnh lý van hai lá tại Việt Nam

Các bệnh lý van hai lá là bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta Theo Trần

Đỗ Trinh và cộng sự, trong số 6.420 bệnh nhân điều trị tại Viện Tim Mạch ViệtNam từ năm 1984 - 1989 thì các bệnh lý van hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất (66%) sovới các bệnh lý tim mạch khác Thống kê của Viện Tim Mạch năm 1996 thì hẹp hởhai lá đứng hàng đầu (21,4%), tiếp đến là hở hai lá (16%) Theo nghiên cứu củaPhạm Việt Tuân về mô hình bệnh tật tại viện Tim Mạch trong 5 năm từ 2003-2007cho thấy tỷ lệ bệnh van tim chiếm 1 tỷ lệ khá cao (39,8%), trong đó bệnh van hai láchiếm tỷ lệ cao nhất (71,5%)

1.1.3 Nguyên nhân

Bệnh lý lá van:

- Thoái hóa nhầy: thường kèm theo van di động quá mức (võng, sa van)

- Thoái hóa xơ vữa

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng lá van, co rút lá van

- Phình lá van do dòng hở van động mạch chủ (do VNTMNK) tác động lên van hai lá

- Di chứng thấp tim: xơ hóa, dầy, vôi, co rút lá van

- Bệnh cơ tim phì đại: van hai lá di động ra trước trong kỳ tâm thu ,

- Thoái hóa nhầy gây đứt dây chằng

- Di chứng thấp tim: dày, dính, vôi hóa dây chằng

Bệnh lý cột cơ:

- Nhồi máu cơ tim gây đứt cột cơ nhú

- Rối loạn hoạt động cơ nhú:

- Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù ,

1.1.4 Giải phẫu bình thường và giải phẫu bệnh lý của van hai lá

1.1.4.1 Giải phẫu bình thường van hai lá

Bộ máy van hai lá là một chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, hai lá van, cácdây chằng và hai cơ nhú được gắn kết với nhau một cách tinh tế để hai lá van vừađược gắn vào vòng van, vừa được đính xuống đỉnh hai cơ nhú nhờ các dây chằng.Mặt khác, giữa hai lá van còn có các khe với độ nông sâu khác nhau, trong đó haikhe sâu nhất tạo nên hai vùng mép của van ,

Van hai lá được gắn vào lỗ nhĩ thất bên trái, lá van trước nằm lệch sang bên tráicòn lá van sau nằm lệch sang bên phải Hướng lỗ van hai lá theo chiều từ trước rasau, từ phải sang trái và từ trên xuống dưới Hai lá van gồm lá trước và lá sau, vanthanh mảnh, độ dày van 1 - 3mm Lá trước (hay lá van lớn) khá đàn hồi, vùng gắnvào vòng van hai lá khoảng 33mm, mặt trên lá van trước hay mặt tâm nhĩ lên tiếp vớivách liên nhĩ, mặt dưới hay mặt tâm thất liên tiếp với thành động mạch chủ Lá van nàyngăn cách vòng van hai lá và vòng van động mạch chủ Theo phân vùng Carpentier, látrước của van hai lá được phân thành 3 vùng là vùng trước (A1), vùng giữa (A2) vàvùng sau (A3) Lá sau (hay lá van nhỏ) có hình tứ giác, nhỏ hơn nhưng có chỗ bámrộng hơn trên vòng van, khoảng 55mm Lá sau cũng có hai mặt, mặt trên hay mặtnhĩ, mặt dưới hay mặt thất và cũng được phân thành 3 vùng trước (P1), giữa (P2) vàsau (P3) theo phân vùng của Carpentier

Vòng van hai lá nằm giữa nhĩ trái và thất trái và là nơi bám của hai lá van, hìnhbầu dục, 1/3 phía trước là nơi bám của lá trước, 2/3 phía còn lại là nơi bám của lásau Đường kính vòng van khoảng 30mm

Hệ thống dưới van gồm các dây chằng và hai cột cơ nhú của van hai lá Cácdây chằng này xuất phát từ đầu mút hai cột cơ nhú trong thất trái là cột cơ trước bên

và sau giữa và gắn vào hai lá van

Hai mép van: gồm mép trước bên và mép sau giữa, nơi phân cách lá trước và

lá sau của van hai lá Khi van hai lá mở tối đa, khoảng cách hai bờ van khoảng30mm và diện tích bờ tự do của van từ 4-6cm2

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu van và phân vùng van hai lá theo Carpentier

(AC: mép trước; PC: mép sau)

1.1.4.2 Tổn thương giải phẫu trong bệnh van hai lá

Các tổn thương giải phẫu trong bệnh lý van hai lá có thể ở vị trí của mép, van,

lá van, vòng van và/ hoặc tổ chức dưới van của van hai lá

Mép van thường bị dính ở cả hai mép làm diện tích lỗ van nhỏ lại, hoặc có thểdày, xơ cứng, vôi hoá một hoặc cả hai mép van Một số trường hợp có thể rách mép(thường gặp do tai biến sau nong van)

Lá van thường dày ít hoặc nhiều, co rút ngắn lại do dính làm van cứng và hạnchế di động, cũng có khi thấy vôi hoá một phần hoặc toàn bộ lá van Ngoài ra còn

có thể gặp tổn thương sùi, rách hoặc thủng trong VNTMNK hoặc thoái hoá nhày doloạn dưỡng gây sa van

Dây chằng thường bị dày lên, co ngắn, dính với nhau thành từng đám, có thể

bị xơ hoá, vôi hoá Ngược lại, có những trường hợp dây chằng dài, giãn hoặc đứtdây chằng gây sa van vào nhĩ trái

Vòng van thường giãn ra và méo đi làm nặng thêm quá trình hở van

Cột cơ nhú có thể co rút hoặc bị đứt

1.1.5 Cơ chế hở hai lá

1.1.5.1 HoHL tiên phát (HoHL thực tổn): bất thường nội tại các lá van làm hở van,

do nhiều nguyên nhân như:

- Thấp tim: các lá van bị co ngắn lại thường kèm việc co ngắn và dính dâychằng van hai lá Ít có HoHL đơn thuần mà thường có kèm theo có hẹp hai lá hoặchẹp van động mạch chủ

- Loạn dưỡng: thường do thoái hóa nhày các lá van dẫn đến một hoặc cả hai lávan sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu gây HoHL, bệnh thường gặp ở lá sau hơn là lávan trước , ,

- Do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: gây thủng van hoặc đứt dây chằng

- Bệnh chất tạo keo: Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Marfan

- HoHL bẩm sinh

1.1.5.2 HoHL thứ phát (HoHL cơ năng): là biến dạng van hai lá do tái cấu trúc thất

trái và nhĩ trái, do hậu quả của tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơtim giãn

Việc đánh giá HoHL tiên phát hay thứ phát là quan trọng vì từ đó có phươngpháp điều trị khác nhau Cũng cần đánh giá vận động của lá van theo phân loạiCarpentier để xác định đặc điểm giải phẫu và sinh lý của van để giúp phẫu thuậtviên quyết định chiến lược sửa van hai lá Vận động lá van loại I là bình thườngnhưng có thể HoHL nếu có giãn vòng van (HoHL thứ phát) hoặc thủng lá van Vậnđộng lá van loại II là vận động quá mức Vận động lá van loại III là vận động hạnchế, thường thấy khi có giãn thất trái ( HoHLthứ phát) hoặc do thấp tim hoặc cácbệnh sau viêm khác như bệnh collagen mạch, tổn thương do xạ trị, hội chứngcarcinoid, hay viêm do thuốc ,

Hình 1.2 Hình minh họa cơ chế hở van theo phân loại Carpentier

1.1.6 Sinh lý bệnh trong bệnh hở van hai lá

Ở những bệnh nhân HoHL, do van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu nên

sẽ có một lượng máu từ thất trái phụt ngược lên nhĩ trái Trong thời kỳ tâm trương,máu từ nhĩ trái xuống thất trái sẽ bao gồm máu của chu chuyển tim bình thường vàlượng máu do trào ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong HoHL

- HoHL cấp tính: gây tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng độ dài sợi cơ,tăng tiền gánh, tăng co bóp cơ tim theo định luật Frank – Starling, hậu quả là gâytăng áp lực đổ đầy thất trái và gây ứ huyết phổi Hậu gánh giảm do máu dồnngược lại nhĩ trái trong thì tâm thu càng làm thất trái co bóp mạnh hơn nhưngmáu vẫn giảm Nếu bệnh nhân dung nạp được thì sẽ chuyển sang giai đoạnHoHL mạn tính ,

- HoHL mạn tính: thất trái giãn và phì đại, sức ép lên thành tim dần trở về bìnhthường và hậu gánh không còn giảm nhiều như trong HoHL cấp tính Tiền gánh vẫncòn cao làm nhĩ trái giãn to Thất trái không co bóp tăng động như trước nhưng vẫn còn

ở mức bình thường cao Rối loạn chức năng thất trái sẽ tiến triển âm thầm trong nhiềunăm mặc dù không có hoặc có rất ít triệu chứng Những thông số kinh điển để đánh giáchức năng tim như phân số tống máu (EF), tỷ lệ co ngắn cơ sẽ vẫn ở ngưỡng bìnhthường trong một thời gian dài do tăng tiền gánh và hậu gánh thấp Lâu dần buồng thấttrái giãn to và HoHL nhiều gây nên một vòng xoắn gây giảm khả năng co bóp của thấttrái và sẽ dẫn đến mất bù Khi các triệu chứng cơ năng đã rõ thì chức năng tâm thu thấttrái có thể suy giảm không hồi phục Lúc này, tiên lượng của bệnh nhân đã tồi hơn rấtnhiều cho dù có phẫu thuật thay van hoặc sửa van hai lá ,

1.1.7 Các phương pháp chẩn đoán bệnh lý hở van hai lá

1.1.7.1.Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: Phù phổi (khó thở khi nghỉ, khi nằm) hoặc sốc tim (do

giảm thể tích tống máu) là triệu chứng chính của HoHL nặng, cấp, mới xuất hiện.HoHL mạn tính thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều nămngoài một tiếng thổi ở tim Đợt tiến triển của HoHL thường kèm theo khó thở khigắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm Lâungày sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái, cũng như các triệu chứng suy tim phải do

tăng áp động mạch phổi Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp do hậu quả của

giãn nhĩ trái ,

Triệu chứng thực thể: Sờ thấy mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái khi thất trái giãn Nghe tim: Tiếng tim T1 thường

mờ (HoHL mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạnhoạt động dây chằng T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnhkhi có tăng áp động mạch phổi Xuất hiện tiếng T3 khi tăng dòng chảy tâm trương.Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt HoHL cấp Tiếng thổi tâm thu có

âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu

do sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú) Tiếng thổi tâm thu này có thểngắn, đến sớm khi HoHL cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái Tuy vậynếu áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa Cần chẩnđoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của HoHL với hở ba lá (HoBL) và thông liên

thất Các triệu chứng thực thể của suy tim trái và suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi,

gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất hiện khi bệnh tiến triển nặng , ,

1.1.7.2 Cận lâm sàng.

a Điện tâm đồ: chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như dày nhĩ trái, dày

thất trái, rung nhĩ đều có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của HoHL

b Chụp X quang ngực: Phim chụp X quang ngực thường có giãn thất trái và nhĩ

trái nếu HoHL mạn tính Hình ảnh phù khoảng kẽ và phù phế nang thường gặp khiHoHL cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng ,

c Siêu âm TM: giúp xác định kích thước, đường kính các buồng tim và bề dày các

thành tim Tại mặt cắt trục dài cạnh ức ta có thể đánh giá được: Đường kính gốcđộng mạch chủ cuối tâm trương (ĐMC), đường kính ngang của nhĩ trái cuối tâm thu(ĐKNT), đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd), đường kính thất trái cuối tâmthu, bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (TSTTd), bề dày thành sau thất tráicuối tâm thu (TSTTs), thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd), thể tích thất trái cuốitâm thu (Vs), chỉ số co ngắn cơ (FS%), phân số tống máu (EF) , ,

d Siêu âm 2D: giúp phát hiện và đánh giá các tổn thương bộ máy van hai lá Đánh

giá tình trạng van và tổ chức dưới van: quan sát ở mặt cắt trục ngắn, trục dài, mặtcắt hai buồng, mặt cắt bốn buồng tại mỏm trong thời kì tâm thu

Đánh giá tình trạng sa van hai lá: Chẩn đoán sa van kiểu prolapse khi: trongthời kỳ tâm thu, lá van cuộn lên như hình con sóng - billowing, vượt quá mặt phẳngvòng van về phía nhĩ trái (>2mm) Chẩn đoán sa van kiểu flail khi: phần lá van nhô

ra, di động mạnh, với dây chằng của lá van đó bị đứt Đánh giá vị trí vùng sa vantheo phân loại của Carpentier.

Đánh giá tình trạng đứt dây chằng van hai lá khi không có sự liên tiếp của dâychằng từ lá van đến cột cơ tương ứng

Đánh giá tình trạng thủng, rách , sùi lá van

e Siêu âm Doppler xung: cửa số Doppler đặt phía sau lỗ van hai lá trong buồng

nhĩ trái Đánh giá mức độ HoHL bằng độ lan xa của dòng trào ngược ( dòng rối)trong buồng nhĩ trái Trong những trường hợp HoHL nặng, có thể dựa vào dòngchảy tĩnh mạch phổi: hiện tượng đảo ngược phổ tâm thu ,

f Siêu âm Doppler liên tục: sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim Hở hai lá thể

hiện bằng dòng rối tâm thu: đậm độ yếu gợi ý HoHL nhẹ, đậm độ mạnh gợi ý HoHLvừa hoặc nhiều

Hình 1.3: Doppler liên tục đánh giá mức độ HoHL ( nặng)

g Siêu âm Doppler màu: đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn

đoán xác định và đánh giá mức độ HoHL Siêu âm Doppler màu chẩn đoán HoHLbằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái Phương pháp đánh giá mức độHoHL bằng siêu âm Doppler: đo chiều dài tối đa của dòng HoHL, đo độ rộng dòng

hở chỗ hẹp nhất khi qua lỗ hở ( VC), đo diện tích dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái,

đo diện tích lỗ hở hiệu dụng EROA bằng phương pháp PISA ,

Theo khuyến cáo của ASE 2017: sử dụng phương pháp VC, EROA và diện tíchdòng máu phụt ngược lên nhĩ trái

Hình 1.4: Minh họa 3 thành phần Doppler dòng chảy màu của dòng hở: hội tụ

dòng chảy (FC), Venacotracta ( VC) và diện tích dòng hở (Area).

- Diện tích dòng hở phụt ngược:

HoHL nhẹ: ≤ 4 cm², HoHL vừa: 4 – 8 cm², HoHL nặng: > 8cm²

Một số trường hợp đặc biệt: Trường hợp bệnh nhân HoHL cấp nặng nhưnghuyết áp thấp và áp lực nhĩ trái cao trên siêu âm có khi chỉ thấy diện tích dòng phụtnhỏ, bệnh nhân có tăng huyết áp HoHL nhẹ có thể tạo ra diện tích dòng phụt lớn

- Vena contracta (chiều rộng và diện tích ): chiều rộng VC (VCW) đo tốt nhất

ở trục dài cạnh ức, sử dụng chế độ zoom ở phần hẹp nhất của dòng phụt tính từ khi dòngphụt xuất hiện từ lỗ hở

HoHL nhẹ: VC <0,3 cm ; HoHL nặng : VC ≥ 0,7 cm

- Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng bằng phương pháp PISA( EROA):

Nguyên lý: dựa trên hiện tượng dòng chảy đi qua một lỗ hở có dạng hìnhphễu, khi tới gần lỗ hở, vận tốc dòng hở gia tăng hội tụ có dạng bán cầu Có thể đochính xác vận tốc dòng chảy và đường kính vùng cầu hội tụ tại điểm đầu tiên cóhiện tượng Aliasing của phổ Doppler

Công thức đo diện tích lỗ hở hiệu dụng bằng phương pháp PISA như sau:EROA = 2πr².Va/Vreg

Trong đó r: chiều dài từ bờ ngoài vùng cầu hội tụ đến mặt phẳng vòng van hai lá Va: Vận tốc tại vùng aliasing

Vreg: Vận tốc tối đa dòng hở trên doppler liên tục

Hình 1.5: Minh họa phương pháp hội tụ dòng chảy ( PISA)

HoHL nhẹ: EROA ≤ 0,2 cm², HoHL vừa: EROA 0,2- 0,39 cm², HoHL nặng: EROA≥ 0,4cm²

Trong HoHL PISA chính xác khi áp dụng cho dòng phụt trung tâm hơn so vớidòng phụt lệch tâm và cho lỗ hở tròn hơn so với lỗ hở không tròn

 Phân độ HoHL mạn tính bằng siêu âm tim theo khuyến cáo 2017 của ASE

Bất thường lá vanmức vừa hoặc tạo lềuvừa

Tổn thương

(nguyên phát:

lá van phấtphơ, đứt cơnhú, co rútnặng, lỗ thủnglớn; thứ phát:tạo lều nặng,đóng khớp lávan kém)Kích thước nhĩ trái và

thất trái

Thường bìnhthường

Bình thường hoặcgiãn nhẹ

Giãn Doppler định tính

Vùng dòng phụt trên Nhỏ, trung Biến đổi Dòng phụt

Hội tụ dòng chảy Không nhìn

thấy, nhỏhoặc tạm thời

Kích thước và thờigian kéo dài ở mứctrung bình

Lớn kéo dàitoàn tâm thu

phần/hìnhparabol

Đậm nhưng từng phầnhoặc hình parabol

thu/đậm/hìnhtam giácBán định lượng

2 mặt phẳng) Dòng chảy tĩnh mạch

phổi

Ưu thế tâmthu (có thể tùkhi thất mấtchức nănghoặc rungnhĩ)

Bình thường hoặc tùtrong thì tâm thu

lá

Ưu thế sóngA

(>1.2 m/s)Định lượng

EROA, 2D PISA (cm2) <0.20 0.20-0.29 0.30-0.39 ≥0.40

nhỏ hơn nếuHoHL thứphát và lỗ hởhình elip)

 Sơ đồ hướng dẫn các thông số tổng hợp đánh giá mức độ HoHL trên siêu âm

tim

Hình 1.6: Sơ đồ hướng dẫn đánh giá mức độ HoHL trên siêu âm tim.

h Siêu âm tim 2D qua thực quản và siêu âm tim 3D qua thực quản: trình bày ở mục 1.3 và

1.4

j Cộng hưởng từ: được chỉ định khi hình ảnh siêu âm tim chưa tối ưu, có sự khác

biệt giữa kết quả siêu âm tim 2D và siêu âm Doppler hoặc có sự khác biệt giữađánh giá lâm sàng và mức độ hở van trên siêu âm tim Trong trường hợp này, cộnghưởng từ là phương pháp hữu ích vì những ưu mang lại cái nhìn toàn cảnh tim

Ngoài việc đánh giá mức độ HoHL, chụp cộng hưởng còn giúp đánh giá cấu trúctim và cho ta cái nhìn sâu về cơ chế hở van

Hình 1.7: Đánh giá HoHL tiên phát bằng cộng hưởng từ

k Thông tim và chụp buồng tim : Là phương pháp thăm dò chảy máu cho phép

đánh giá: áp lực động mạch phổi, chênh áp qua van hai lá, đánh giá mức độ HoHLdựa vào số lượng chất cản quang phụt ngược vào nhĩ trái trong thì tâm thu

Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai lá theo phân độ củaSeller thành các mức độ 1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõhình nhĩ trái; mức độ 2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thấttrái, mất đi nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp; mức độ 3/4: Đậm độ cản quang ở nhĩ trái vàthất trái bằng nhau; mức độ 4/4: Cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cảcản quang ở tĩnh mạch phổi

Thông tim kết hợp với chụp động mạch vành cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnhđộng mạch vành khi HoHL ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổicao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp Bệnh nhân tuổi ≥ 50 dù không có triệu chứng hoặcyếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp động mạch vành trước mổ ,

1.1.8 Điều trị bệnh hở van hai lá

1.1.8.1 Điều trị nội khoa

Những bệnh nhân HoHL không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chứcnăng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường có thể gắngsức mà không có hạn chế gì Tuy nhiên với những bệnh nhân đã giãn thất trái

(≥60mm), tăng áp lực động mạch phổi hoặc có bất kỳ rối loạn chức năng thất trái nàothì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao) Đối với những bệnh nhân HoHL mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì không

có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, cũng không có thử nghiệm lâm sàng nào để đánh giá

về hiệu quả của điều trị nội khoa bằng các thuốc giãn mạch Nếu không có tăng huyết ápthì chưa có chỉ định để dùng thuốc giãn mạch hay ức chế men chuyển ở những bệnhnhân HoHL chưa có triệu chứng, chức năng thất trái còn bù Tuy nhiên với nhóm HoHL

cơ năng hoặc do bệnh tim thiếu máu cục bộ, thì điều trị giảm tiền gánh cũng có tác dụng.Bệnh nhân HoHL khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái được điều trị rốiloạn chức năng tâm thu thất trái bằng ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm hay tạonhịp hai buồng thất đều làm giảm độ nặng của HoHL cơ năng

Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc: Các thuốcgiảm hậu gánh, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăngthể tích tống máu Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân HoHL do bệnh lý vantim có triệu chứng đang chờ mổ Thuốc lợi tiểu và nhóm Nitrate có tác dụng tốt trongđiều trị ứ huyết phổi

Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạnnhịp, nhất là Digitalis và thuốc chẹn beta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi làamiodarone Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ phải được điều trị chống đông duytrì INR trong khoảng từ 2-3

Vai trò của thuốc với bệnh nhân HoHL mạn tính do bệnh van tim, chưa có triệuchứng, nói chung còn cần nhiều thử nghiệm chứng minh nhất là về khả năng làm chậmtiến triển của HoHL hoặc phòng rối loạn chức năng thất trái Điều trị các thuốc giảmhậu gánh quá tích cực có thể làm lu mờ các triệu chứng, từ đó đưa ra các quyết định sailầm về thời điểm và biện pháp can thiệp

Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất cả trường hợp HoHL dobệnh van tim ngoại trừ hở do giãn thất trái mà các van tim bình thường Cần chú ýphòng thấp thứ phát cho những bệnh nhân HoHL do thấp ,

1.1.8.2 Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật kinh điển là cắt bỏ bộ máy van hai lá rồi thay bằng van hai lá nhântạo Tuy nhiên, sau mổ thường có giảm chức năng thất trái và suy tim ứ huyết

Chỉ định điều trị ngoại khoa HoHL theo khuyến cáo của ACC/AHA 2017.

RF < 60%

CAD Rx

HF Rx Cân nhắc CRT

PT ( I)

PT

( II b)

Không triệu chứng ( gđ B)

30<LVEF≤60 Hoặc LVESD≥40mm ( gđ C2)

Mới xuất hiện AF hoặc PAPs

≥50mmHg (gđ C1) (

LVEF

>60%

Và LVESD

<40mm (gđ C1)

Khả năng sửa thành công >95% và thất bại

<1%

Tăng LVESD hoặc giảm EF

PT ( II a) Sửa van

( IIa)

Theo dõi định kì

có triệu chứng nặng HoHL (gđ D)

Không

có triệu chứng HoHL (gđ C)

HoHL tiến triển (gđ B)

PT IIb

Theo dõi định kì

Khó thở NYHA III-IV

1.1.8.3 Điều trị can thiệp qua đường ống thông: Là phương pháp điều trị ưu tiên

cho bệnh nhân HoHL có triệu chứng lâm sàng Gồm có:

- Sửa van hai lá qua da gồm: Sửa kẹp van hai lá Mitra Clip (áp dụng trên thế giới từ năm 2001, tại Việt Nam: 2014) , , đặt stent xoang vành, thu hẹp vòng van,

sửa vòng van hai lá

- Thay van hai lá qua da

1.2 Siêu âm tim 2D qua thành ngực ( SATQTN 2D)

1.2.1 Siêu âm tim kiểu 2D và TM

Với siêu âm tim kiểu 2D và TM, chúng ta có thể đánh giá các tổn tim thương như:Mức độ hẹp van hai lá, mức độ tổn thương của van và tổ chức dưới van, sự thay đổikích thước của các buồng tim, huyết khối ở các buồng tim hay tổn thương sùi ở cácvan tim, nội mạc

Song siêu âm tim kiểu 2D và TM lại không thể: Đánh giá chính xác mức độHoHL, cũng như mức độ hở các van khác; đánh giá chính xác áp lực động mạchphổi, đánh giá độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái ,

1.2.2 Siêu âm Doppler tim: bao gồm cả Doppler xung, Doppler liên tục và xung

được mã hóa bằng màu đã góp phần hoàn thiện, bổ xung cho những thông tin cầnđược đánh giá mà siêu âm tim kiểu TM và 2D không làm được như đã trình bày ởtrên ( phần siêu âm tim mục 1.1.7.2)

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có một số ưu, nhược điểm sau:

Ưu điểm: SATQTN 2D là kỹ thuật thăm dò không chảy máu, đơn giản, có thểtiến hành làm nhiều lần, cho biết mức độ tổn thương van, tổ chức dưới van, đánhgiá áp lực trong buồng tim, áp lực động mạch phổi, hướng dòng phụt ngược trong

hở hai lá

Nhược điểm: bị hạn chế bởi một số yếu tố như: Bệnh phổi mạn tính: dày dínhmàng phổi, khí phế thũng, tâm phế mạn hay các biến dạng lồng ngực sẽ hạn chế cửa sổsiêu âm, thành ngực dày cũng ảnh hưởng ít nhiều, làm cho chúng ta không nhìn rõthấy nhiều cấu trúc của tim Các trường hợp các tiểu nhĩ trái nằm quặt ra sau bị che lấpbởi nhĩ trái, động mạch phổi, cũng như khi tư thế tim quay trái sẽ khó tách được hìnhảnh tiểu nhĩ trái ra khỏi các cấu trúc khác của tim do đó rất khó phát hiện được huyếtkhối tiểu nhĩ trái Không phát hiện được một cách chính xác những mảnh sùi nhỏ trong

tim, những huyết khối nhỏ (≤ 2mm) trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái, không đánh giá đượcmột cách chi tiết tình trạng van và tổ chức dưới van

1.3 Siêu âm tim 2D qua thực quản (SATQTQ 2D)

SATQTQ 2D phương pháp thăm dò các cấu trúc của tim và một số mạch máulớn trong trung thất, với đầu dò siêu âm được gắn vào ống nội soi mềm, được đưavào trong lòng thực quản, dạ dày

1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định

1.3.1.1.Chỉ định

Các bệnh van tim và van nhân tạo:

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: xem xét tổn thương sùi, áp xe van

- Bệnh động mạch chủ ngực: Phình, tách động mạch chủ,hẹp eo động mạch chủ

- Tìm huyết khối trong: buồng tim, tĩnh mạch phổi, động mạch phổi

- Tìm các khối u, âm cuộn tự nhiên trong buồng tim

- Bệnh vách liên nhĩ: Phình vách liên nhĩ, thông liên nhĩ

- Bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất, tĩnh mạch phổi đổ lạc chỗ

- Đánh giá chức năng thất trái trong: Gây mê, hồi sức, chăm sóc tăng cường:bệnh nhân trong tình trạng sốc, nhồi máu cơ tim

- Trong khi làm thủ thuật can thiệp, phẫu thuật tim:

- Khảo sát dòng tĩnh mạch phổi trong suy chức năng tâm trương thất trái,trong HoHL nhiều ,

1.3.1.2 Chống chỉ định

- Chống chỉ định tuyệt đối: Nuốt khó, nghẽn thực quản, lỗ dò, rách, thủng thựcquản, túi thừa, khối u thực quản, ẹp thực quản, bệnh cột sống cổ làm bệnh nhânkhông gập cổ được

- Chống chỉ định tương đối: mới mổ dạ dày - thực quản, giãn tĩnh mạch thựcquản, xuất huyết dạ dày, suy tim giai đoạn cuối, bệnh nhân đang trong tình trạng cấpcứu tim mạch, bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân mới ăn no

1.3.2 Tai biến của SATQTQ 2D: thường rất nhẹ và ít Theo kinh nghiệm của một

số tác giả tỷ lệ biến chứng là 3,3%, trong đó biến chứng nặng là 0,18% - 0,5% Biến

chứng theo thứ tự thường gặp là: buồn nôn, nôn, giảm oxi máu thoáng qua, nhịpnhanh trên thất, co thắt khí quản

1.3.3 Tương quan giữa giải phẫu của tim và mặt cắt SATQTQ 2D: có ba mặt cắt chính

1.3.3.1 Các mặt cắt qua dạ dày

- Các mặt cắt qua dạ dày của tim trái: Đầu dò ở vị trí thân dạ dày, ngang mứcđầu dò các cung răng 35-40 mm, cho ta quan sát được sự vận động của thành timtrái và đánh giá bộ máy van hai lá

Hình 1.8: Mặt cắt qua dạ dày tim trái

- Các mặt cắt qua dạ dày của tim phải: Khi xoay đầu dò sang phải có thể quan sát được buồng tim phải

Hình 1.9: Mặt cắt qua dạ dày của tim phải

1.3.3.2 Các mặt cắt ở phần thấp của thực quản: Kéo đầu dò lên trên chỗ nối dạ dày

- thực quản (đầu dò cách cung răng khoảng 30-35cm), xoay nhẹ nhàng theo chiềukim đồng hồ sẽ thấy buồng tim phải

Hình 1.10: Mặt cắt ở phần thấp của thực quản

1.3.4.3 Các mặt cắt ở phần giữa của thực quản:

Đầu dò được kéo lên phần giữa của thực quản cách cung răng 30cm.

Các mặt cắt ở phần giữa thực quản cho phép đánh giá các tổn thương trong

tim, nhưng đặc biệt là cho phép đo chênh áp qua van hai lá và van ba lá, từ đó cóthể đo được diện tích van trên PHT và ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu dựavào phổ hở van ba lá

Hình 1.11: Các mặt cách ở phần giữa của thực quản

1.3.3.4 Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ: Tương ứng với vị trí đầu dò cách

cung răng 25-30cm, thấy được một loạt các hình ảnh quanh van động mạch chủ

Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ cho phép đánh giá tình trạng vàmức độ tổn thương của van động mạch chủ, đường ra thất trái, động mạch chủ lên,van động mạch phổi, thân động mạch phổi, buồng tim phải, tiểu nhĩ phải và nhĩ trái

Hình 1.12: Các mặt cắt ngang qua van động mạch chủ

1.3.4.5 Các mặt cắt ở phần cao của thực quản: Tương ứng với vị trí đầu dò cách

cung răng khoảng 20-25 cm

Các mặt cắt ở phần cao của thực quản cho phép đánh giá tình trạng và mức độ

tổn thương của van động mạch phổi, thân và các nhánh của động mạch phổi cũngnhư nhĩ trái, nhĩ phải

Hình 1.13: Các mặt cắt qua phần cao của thực quản.

1.3.4.6 Các mặt cắt qua tĩnh mạch phổi:

Bốn tĩnh mạch phổi, hai bên ở bên phải và hai bên ở bên trái có chiều dài1.5cm đổ vào mặt sau bên nhĩ trái Tĩnh mạch phổi dưới, nằm dưới các phế quảngốc (thường khó thấy), các tĩnh mạch phổi trên ở phía trước, nằm gần tiểu nhĩ tráithường dễ thấy Khi đầu dò ở mặt cắt có tiểu nhĩ trái hơi kéo nhẹ đầu dò ra một chút

và xoay ngược chiều kim đồng hồ sẽ thấy tĩnh mạch phổi bên trái Từ mặt cắt quatĩnh mạch phổi bên trái, xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ sẽ thấy tĩnh mạch phổi

phải Tĩnh mạch phổi phải đổ vào nhĩ trái ở gần vách liên nhĩ sát lỗ tĩnh mạch chủtrên Tĩnh mạch phổi trái đổ vào thành bên nhĩ trái gần động mạch chủ xuống Nhờcác mặt cắt qua tĩnh mạch phổi mà có thể đánh giá được tình trạng các tĩnh mạchphổi, vị trí đổ về,

1.4 Siêu âm tim 3D qua thực quản (SATQTQ 3D)

1.4.1 Giới thiệu

SATQTQ 3D được phát triển đầu tiên trên thế giới năm 1987 bởi OlafvonRamm và Stephen Smith tại Đại học Duke, dựa trên nguyên lý là hình ảnh 3Dđược tái dựng lại từ hàng loạt các ảnh 2D được ghi liên tiếp quanh một vòngdọc theo trục tim

Vào đầu những năm 1990 Von Ramm và cộng sự đã lần đầu tiên thực hành 3Dqua thành ngực để đo các thông số về thể tích và cấu trúc tim một cách đầy đủ,đánh dấu một bước tiến rất quan trọng trong việc thăm khám tim bằng siêu âm.Nghĩa là với phương pháp siêu âm này mà qua đó cho phép chúng ta quan sát trựctiếp được các cấu trúc động của tim tại thời điểm thăm khám trong không gian 3chiều (vì vậy còn được gọi là siêu âm 4 chiều) Với sự xuất hiện của siêu âm tim bachiều thời gian thực (ban đầu là SATQTN 3D, gần đây là SATQTQ 3D) có thể thựchiện tạo ra các hình ảnh có thể tích, cho hình ảnh 3D khi nhìn từ tâm nhĩ và tâmthất Do đó hình ảnh 3D có khả năng định khu vị trí bệnh và phân tích từng thànhphần van tốt hơn Các nghiên cứu trước đây cho thấy lợi thế của siêu âm 3D trongđánh giá bệnh lý van hai lá đặc biệt là khi tiếp cận từ thực quản ,

SATQTQ 3D là phương pháp thăm dò siêu âm - Doppler tim và các mạch máulớn trong trung thất bằng đầu dò được đưa vào trong lòng thực quản và dạ dày giúpchẩn đoán các bệnh tim mạch: van tim, cơ tim, màng ngoài tim, các mạch máu cạnhtim, bệnh động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh với độ chính xác cao do ưu điểmchính là độ phân giải hình ảnh rất cao Ưu điểm chính: chất lượng hình ảnh tốt dochùm tia siêu không bị cản trở (thành ngực, phổi, mỡ ), đầu dò siêu âm có tần

số cao (5-7 MHz) để thăm dò gần, do vậy cho hình ảnh với độ phân giải cao.Nhưng cũng có những hạn chế là: đầu dò siêu âm thực quản đắt tiền, máy siêu

âm phải có phần mềm chức năng chuyên dụng không phải trung tâm nào cũng có

thể trang bị được, đào tạo người làm siêu âm tim qua thực quản phải có chươngtrình riêng, thời gian dài, người bệnh phải rất cẩn thận và kỹ thuật bán “xâm”, cóthể có biến chứng, tuy rất hiếm

1.4.2.Các bước trong siêu âm tim 3D: Mô tả tổng quan các bước trong siêu âm tim

3D bao gồm: thu nhận tín hiệu (sử dụng siêu âm 2D hoặc kĩ thuật quét thể tích), lưutrữ dữ liệu, xử lý dữ liệu, hiển thị dữ liệu

Hình 1.14: Các bước trong siêu âm tim 3D

- Thu nhận dữ liệu: Kỹ thuật sử dụng trong SATQTQ 3D để thu dữ liệu thô3D bao gồm (A) quét 2D tuyến tính, (B) quét 2D quay vòng và (C) quét thể tích

Hình 1.15: Các bước thu nhận dữ liệu 3D

1.4.3 Các chế độ hình ảnh 3D

Hình 1.16: Các chế độ hình ảnh 3D Chế độ 3D Live: 3D live sẽ hiển thị một thể tích 3D góc hẹp RT live của góc

nhìn 2D ban đầu cho 1 hoặc nhiều nhịp tim Việc xoay thể tích 3D này theo bất kỳ

hướng nào trên màn hình trong RT là phương pháp kiểm tra nhanh và có giá trị cáccài đặt hình ảnh 3D, để điều chỉnh các cài đặt này sau đó Cần di chuyển đầu dò vật

lý để thu được toàn bộ hình ảnh của cấu trúc Chế độ này có thể ghi hình các cấutrúc bệnh lý từ các góc nhìn thực quản tiêu chuẩn ở tốc độ khung hình 20 đến 30

Hz, đồng thời hướng dẫn cho các thủ thuật xâm lấn theo thời gian thực

Hình 1.17: Minh họa chế độ 3D Live Chế độ 3D Zoom: là kỹ thuật thu phóng (zoom) RT live một phần thể tích 3D

ở các góc độ khác nhau Có thể điều chỉnh thể tích (khối) 3D bằng 2 mặt phẳng trựcgiao để tập trung nó vào một vùng cụ thể muốn khảo sát (ví dụ: bất kỳ van nào đó,vách liên nhĩ)

Hình 1.18: Minh họa chế độ 3D Zoom Chế độ 3D Full Volume: là kỹ thuật với góc quét rộng, giúp thu nhận cả khối

hình ảnh cấu trúc tim

Hình 1.19: Minh họa chế độ 3D Full Volume

1.4.4 SATQTQ 3D trong đánh giá giải phẫu van hai lá

- SATQTQ 3D trong đánh giá sa van hai lá:

Sa van là tình trạng van hai lá sa vào nhĩ trái trong thì tâm trương Sa van có

thể do tổn thương dây chằng, cột cơ hoặc giãn mô van Trong thực hành lâm sàng

hiện nay, siêu âm là phương pháp được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán sa van.Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu của van hai lá không phải là một mặt phẳng mà làmột cấu trúc hình yên ngựa với những vùng lồi, lõm khác nhau nên việc chẩn đoán

sa van bằng siêu âm 2D hoặc M-mode thường gặp tình trạng dương tính giả hoặc

âm tính giả

SATQTQ 3D với mặt cắt nhìn từ nhĩ trái sẽ cho ta cái nhìn rõ ràng về cấu trúccủa van hai lá Trên mặt cắt nhìn từ nhĩ trái, vùng sa van được thấy như một vùnglồi hoặc vồng và sáng hơn so với các phần còn lại của lá van Ngược lại, khi nhìn từthất trái thì vùng sa lại giống như phần lõm của chiếc thìa.Vì vậy SATQTQ 3D giúpđánh giá tình trạng sa của van hai lá chính xác hơn SATQTQ 3D là phương phápnổi trội trong xác định cấu trúc giải phẫu và chức năng của tim, đã mở ra một kỷnguyên mới trong chẩn đoán hình ảnh tim mạch ,

A B C

Hình 1.20: Hình ảnh van hai lá bình thường ( A), Sa P2 ở bệnh nhân thiếu xơ

chun ( B), bệnh nhân Barlow ( C).

- SATQTQ 3D trong đánh giá các tổn thương khác của bộ máy van hai lá.

Với ưu thế cắt được nhiều mặt cắt, nhiều hình ảnh và đánh giá tổn thương theo 3chiều không gian nên một số nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của SATQTQ 3D trongđánh giá các tổn thương khác của van và tổ chức dưới van như: tình trạng vôi hoá van,

thủng, rách lá van, sùi lá van, tình trạng mép van hoặc dây chằng van hai lá so với cácphương pháp khác chính xác hơn ,

A B

Hình 1.21: Hình ảnh thủng van hai lá ( A), sùi van hai lá ( B)

- SATQTQ 3D trong đánh giá hở van hai lá.

Siêu âm qua thành ngực đánh giá độ nặng của hở van hai lá, đặc biệt hở vanhai lá lệch tâm là một thách thức

SATQTQ 3D được chỉ định để đánh giá mức độ HoHL ở những bệnh nhân đã thực

hiện SATQTN 2D nhưng không đưa ra được kết luận hoặc khó khăn về mặt kỹ thuật

SATQTQ 3D đặc biệt phù hợp để xác định cơ chế gây HoHL và phục vụ lên

kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp qua da và mang lại thông tin với độ chính xác

cao hơn trong định vị tổn thương van.

Phần lớn các phương pháp định lượng HoHL đã được nêu ở trên đều có thểđược sử dụng trong SATQTQ 3D Đặc biệt, SATQTQ 3D với độ phân giải cao, đamặt phẳng và khả năng 3D, khoảng cách tới van hai lá gần giúp đánh giá VC dễdàng hơn và chính xác hơn Thêm vào đó, việc khảo sát tất cả các tĩnh mạch phổitrở nên khả thi và tốt hơn so với SATQTN 2D

Hình 1.22: Đánh giá và định lượng VCA bằng SATQTQ 3D

1.4.5 Chỉ định, chống chỉ định, tai biến của siêu SATQTQ 3D: Tương tự như

SATQTQ 2D (mục 1.3)

1.5 Chụp buồng thất trái: đã được trình bày ở phần thông tim và chụp buồng tim

mục 1.1.7.2 ,

1.6 Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

Nghiên cứu của Ben Zerky trên 40 bệnh nhân HoHL có chỉ định phẫu thuậtđược siêu âm tim 2D/3D qua thành ngực và qua thực quản cho kết quả: SATQTQ2N, SATQTQ 2D và SATQTQ 3D có giá trị như nhau trong chẩn đoán sa van, riêngSATTQ 3D có giá tri nổi trội hơn các phương pháp SATQTN 2D và SATTQ 2Dtrong đánh giá vị trí vùng sa van

Nghiên cứu của Biaggi trên 50 bệnh nhân HoHL có chỉ định phẫu thuật bằng siêu

âm 2D/3D qua thực quản cho kết quả: SATQTQ 3D có giá trị dự đoán đúng ( 100%) cao hơn SATQTQ 2D ( 80 – 96%) trong chẩn đoán vị trí vùng sa van

92-Ngoài ra, các nghiên cứu của tác giả Muller S (2006) , Pepi M(2006), Sugeng

L (2008), Grewal J (2008) , Salcedo E (2009) đã cho thấy SATQTQ 3D có giá trịhơn các phương pháp SATQTN 2D và SATQTQ 2D trong đánh giá tình trạng bộmáy van hai lá có đối chiếu với phẫu thuật

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Thi trên các bệnh nhân bệnh lývan hai lá được phẫu thuật van cho SATQTQ 2D có giá trị hơn so với SATQTN 2Dtrong việc xác định tổn thương van và bộ máy dưới van

Năm 2014 tại Viện Tim mạch đã sử dụng SATQTQ 3D trong việc lựa chọn và đánhgiá bệnh nhân HoHL để sửa van hai lá qua da bằng phương pháp Mitra clip ,

Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào ở Việt Nam đánh giá hình thái, mức độ

hở hai lá bằng siêu âm 2D/3D qua thực quản ở bệnh nhân hở hai lá có chỉ định phẫuthuật

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HoHL tiên phát đã được hội chẩn tạiViện Tim Mạch, có chỉ định phẫu thuật sửa van hoặc thay van từ tháng 9/2017 đếntháng 6 năm 2018

Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn được lấy vào mẫu nghiên cứungẫu nhiên theo thời gian, không phân biệt tuổi, giới, thời gian bị bệnh

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định HoHL tiên phát có thể phối hợp với hởchủ nhẹ, hẹp van hai lá nhẹ, hở van ba lá (HoBL), hở van động mạch phổi có chỉ địnhphẫu thuật sửa van hoặc thay van theo khuyến cáo của ACC/ AHA 2017

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang có bệnh cấp tính nội, ngoại khoa nặng

- Bệnh nhân có chống chỉ định của siêu âm tim qua thực quản

- Bệnh nhân có hẹp van mức độ từ vừa trở lên, hở van động mạch chủ mức độ

từ nhẹ đến vừa trở lên, hẹp van hai lá mức độ vừa trở lên, tràn dịch màng ngoài tim

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có so sánh đối chứng 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim Mạch Quốc Gia

2.2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2017 đến tháng 6 năm 2018.

2.2.4 Tính cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu dự tính n = 40

2.2.5 Chỉ số và biến số chính của nghiên cứu

2.2.5.1 Các chỉ số, biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm dương lịch

- Giới: Nam/ Nữ

- Tiền sử bệnh: Thấp tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp

2.2.5.2 Các chỉ số, biến số về đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu:

- Khó thở theo NYHA: Theo tiêu chuẩn Hiệp hội tim mạch New York

- Huyết áp: Đo bằng huyết áp quấn tay tại thời điểm nhập viện

- Tần số tim: Nghe tim và đếm nhịp tim trong một phút bằng đồng hồ bấmgiây hoặc dựa vào tần số tim trên điện tâm đồ

- Các triệu chứng cơ năng: khó thở, mệt mỏi, đau ngực, phù, ngất

2.2.5.3 Các biến số trên điện tâm đồ

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được làm tại phòng điện tâm đồ hoặc điện tâm

đồ cấp cứu tại giường Kết quả được phân tích theo sách Hướng dẫn đọc điện tâm

đồ Đánh giá các chỉ số: nhịp xoang, rung nhĩ, nhịp khác, trục trái, trục phải, trụctrung gian, trục vô định, block nhánh trái, block nhánh phải, dày thất trái, dày thấtphải,

2.2.5.3 Các biến số và chỉ số trên các phương pháp siêu âm tim: Kỹ thuật được

thực hiện và đo đạc các thông số siêu âm tim thống nhất theo khuyến cáo của hộisiêu âm Hoa Kỳ và hội hình ảnh tim mạch Châu Âu , Đánh giá các chỉ số như: Dd,

Ds, VLTd, VLTs, TSTTd, TSTTs, NT, ĐKTP, ĐMC, DDKNT, % D, ALĐMPTT,ĐKVV, VC, EROA, S HoHL

- Biến số về mức độ hở hai lá: hở nhẹ, hở vừa, hở nhiều

- Biến số về các tổn thương van hai lá: sa lá van trước kiểu prolapse, sa lá vansau kiểu prolapse, sa cả hai lá kiểu prolapse, sa lá trước kiểu flail, sa lá sau kiểuflail, sa cả hai lá kiểu flail, đứt dây chằng lá trước, đứt dây chằng lá sau, sùi van,thủng lá trước van, thủng lá sau van, vôi hóa mép van, co rút dây chằng, sa A1prolaple, sa A2 prolapse, sa A3 prolapse, sa P1 prolapse, sa P2 prolapse, sa P3prolapse, sa A1 flail, sa A2 flail, sa A3 flail, sa P1 flail, sa P2 flail, sa P2 flail

2.2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý HoHL: theo khuyến cáo của Hiệp hội siêu

âm tim Mỹ và Hội hình ảnh học tim Châu Âu 2015

- Tiêu chuẩn chẩn đoán THA: khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của

Hội Tim mạch học Việt Nam 2015

Chẩn đoán THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2015 : THAđược xác định khi HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg với giá trị trungbình của 3 lần đo và ở ít nhất 3 lần khám trong khoảng thời gian 1 tuần hoặc BN cógiá trị HA bình thường đang dùng thuốc chống THA.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim: theo tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh

năm 1992 trong chẩn đoán thấp tim

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ: theo ESC 2013

2.2.7 Kĩ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.2.7.1 Kĩ thuật thu thập số liệu

- Thu thập thông tin qua bệnh án

- Phỏng vấn: Trực tiếp

- Kết quả siêu âm tim

- Kết quả chụp buồng thất trái

- Kết quả phẫu thuật

2.2.7.2 Công cụ thu thập số liệu: Dựa vào mẫu bệnh án thống nhất.

2.3 Các bước tiến hành

- Bước 1: Tất cả các bệnh nhân vào viện đều được khám lâm sàng, hỏi tiền sử,bệnh sử kỹ lưỡng, làm các thăm dò cần thiết: ĐTĐ thường quy 12 chuyển đạo, Xquang tim phổi và các thăm dò cần thiết khác (chụp buồng thất trái với bệnh nhântuổi ≥ 50), đặc biệt là siêu âm tim để chẩn đoán xác định HoHL được hội chẩn và cóchỉ định phẫu thuật >> Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Bước 2: Làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu riêng

- Bước 3: Làm siêu âm Doppler tim: SATQTN 2D

- Bước 4: Làm siêu âm Doppler tim: SATQTQ 2D và SATQTQ 3D

- Bước 5: Tiến hành phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá tại đơn vị phẫu thuậttim mạch, Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai Thu thập các thông số nghiên cứutheo mẫu riêng Kết quả thu thập trong phẫu thuật và kết quả chụp buồng thất trái đượclấy làm tiêu chuẩn để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán đúng, sự tương hợpKappa của các phương pháp SATQTN 2D, SATQTQ 2D, SATQTQ 3D

- Bước 6: Xử lý số liệu

2.4 Quy trình làm siêu âm tim

2.4.1 Địa điểm: Phòng siêu âm tim Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai.

2.4.2 Phương tiện

- Máy siêu âm Philips EPIC 7C sản xuất tại Hoa Kỳ năm 2017

- Đầu dò siêu âm tim qua thành ngực 2D: X5-1

- Đầu dò siêu âm tim qua thực quản 2D/3D: X7-2t

- Bộ phận lưu trữ trên máy siêu âm: ổ cứng, đĩa DVD, USB

- Quy trình làm siêu âm tim theo khuyến cáo của Hội Siêu Âm tim Hoa Kỳ 2017

2.4.3 Phương pháp tiến hành

2.4.3.1 Phương pháp tiến hành SATQTN 2D

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm nghiêng trái 90 độ so với mặt giường khithăm dò các mặt cắt cạnh ức trái, nghiêng trái 30 độ khi thăm dò các mặt cắt ở mỏmtim Hai tay để cao lên phía đầu để làm rộng thêm các khoang liên sườn Bệnh nhânđược mắc các điện cực điện tâm đồ đã được cài đặt sẵn trong máy siêu âm

Người làm siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân, tay phải cầm đầu dò, tay trái điềuchỉnh các nút của máy

Dùng đầu dò 3,5MHz thăm dò các cấu trúc tim, van tim và dòng chảy của timtrên các mặt cắt cơ bản: cạnh ức trái trục ngắn, cạnh ức trái trục dài, mỏm tim (thiết

đồ 3, 4, 5 buồng tim)

Các thông số siêu âm dùng trong nghiên cứu:

Siêu âm TM: Đường kính gốc động mạch chủ cuối tâm trương, Đường kính

ngang của nhĩ trái cuối tâm thu, đường kính thất trái cuối tâm trương, đường kínhthất trái cuối tâm thu, bề dày vách liên thất cuối tâm trương, bề dày vách liên thấtcuối tâm thu, bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương, bề dày thành sau thất tráicuối tâm thu, thể tích thất trái cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm thu , chỉ số

co ngắn cơ (FS%), phân số tống máu (EF), áp lực động mạch phổi tâm thu

Siêu âm 2D:

Đo đường kính vòng van hai lá: trên mặt cắt trục dọc, ở cuối thời kỳ tâmtrương khi hai lá van mở tối đa, đo khoảng cách giữa hai bờ van

Đánh giá tình trạng sa van hai lá (kiểu prolapse, kiểu flail) và định vùng sa vantheo Carpentier ở mặt cắt trục dài, trục ngắn, 2 buồng và 4 buồng tại mỏm

Chẩn đoán sa van kiểu prolapse khi: trong thời kỳ tâm thu, lá van cuộn lên nhưhình con sóng - billowing, vượt quá mặt phẳng vòng van về phía nhĩ trái (>2mm)

Chẩn đoán sa van kiểu flail khi: phần lá van nhô ra, di động mạnh, với dâychằng của lá van đó bị đứt

Hình 2.1: Phân vùng van hai lá theo Carpentier trên các mặt cắt siêu âm.

Đánh giá tình trạng vôi hoá van theo 3 mức độ: Nhẹ vôi hoá chỉ ở bờ van;

Vừa: vôi hoá lan đến giữa lá van; Nhiều: vôi hoá lan toả toàn bộ lá van

Đánh giá vôi hoá mép van: theo 2 mức có hoặc không

Đánh giá tình trạng thủng, rách, sùi lá van: theo 2 mức có hoặc không

Đánh giá vôi hoá dây chằng: theo 2 mức có hoặc không

Đánh giá co rút dây chằng theo 3 mức độ: nhẹ, vừa , nhiều

Đánh giá tình trạng đứt dây chằng van hai lá khi không thấy có sự liên tiếp củadây chằng từ lá van đến cột cơ tương ứng

Siêu âm Doppler màu: HoHL được xác định khi có dòng màu phụt ngược lên

nhĩ trái thì tâm thu, dựa vào các thông số: diện tích dòng phụt ngược ( đo ở mặt cắt trụcdọc và mặt cắt bốn buồng ), VC và đo diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA bằng PISA)

2.4.3.3 Phươngg pháp tiến hành SATQTQ 2D

- Giải thích cho bệnh nhân cách làm và ý nghĩa của phương pháp làm để bệnhnhân yên tâm và hợp tác trong quá trình làm siêu âm tim.

- Điện tâm đồ được ghi đồng thời trên bệnh nhân trong suốt quá trình siêu âm

- Gây tê họng cho bệnh nhân

- Bệnh nhân được nằm nghiêng trái, cổ hơi gập

Kỹ thuật làm SATQTQ 2D

- Thầy thuốc mang găng đứng cùng bên với bệnh nhân.

- Đặt miếng chống cắn vào miệng bệnh nhân trước khi thầy thuốc đưa đầu dòvào thực quản của bệnh nhân

- Điều dưỡng ở phía đối diện giữ miếng chống cắn cho bệnh nhân

- Dùng ống thông loại đặc biệt có gắn đầu dò đa bình diện có thể xoay được 0độ-180 độ, gập theo các hướng phải - trái, trước - sau

- Kiểm tra đầu dò trước khi đưa vào họng bệnh nhân Vặn nút điều chỉnh chođầu ống thông gập 15-20 độ và bôi đầu ống thông bằng Xylocain 2%

- Tay phải cầm đầu ống thông, tay trái giữ thân ống thông

- Đẩy nhẹ ống thông vào thực quản, đồng thời bảo bệnh nhân nuốt, cùng lúcđẩy nhẹ vào sâu

Các mặt cắt đánh giá HoHL trên SATQTQ 2D: chủ yếu dựa vào 4 mặt cắt giữa

thực quản và 2 mặt cắt qua dạ dày

- Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản: Đánh giá phần P1 và A3 của van hai lá

Hình 2.2: Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản đánh giá P1 và A3 của van hai lá

- Mặt cắt giữa thực quản qua 2 mép van: Để đánh giá P3, P1, A2 của van hai lá

Hình 2.3: Mặt cắt giữa thực quản qua 2 mép van

- Mặt cắt 2 buồng giữa thực quản: đánh giá phần P3, A1 của van hai lá

Hình 2.4: Mặt cắt 2 buồng giữa thực quản

- Mặt cắt trục dọc giữa thực quản: Đánh giá phần P2, A2 của van hai lá.Ngoài ra, mặt cắt này còn dùng để khảo sát Doppler qua van hai lá

Hình 2.5: Mặt cắt trục dọc giữa thực quản

- Mặt cắt trục ngang dạ dày: Đây là mặt cắt rất quan trọng cho thấy toàn bộ lá

trước và lá sau van hai lá, giúp chẩn đoán phần van hai lá bị tổn thương

Hình 2.6: Mặt cắt trục ngang dạ dày

- Mặt cắt 2 buồng qua dạ dày: dùng để đánh giá dây chằng van hai lá rất tốt vì

các cấu trúc này vuông góc với chùm tia siêu âm

Hình 2.7: Mặt cắt 2 buồng qua dạ dày

2.4.3.4 Phương pháp tiến hành SATQTQ 3D: Các bước tiến hành tương tự như

SATQTQ 2D, tuy nhiên phương pháp SATQTQ 3D sẽ tập trung chủ yếu ở các mặtcắt qua dạ dày và mặt cắt ở phần giữa của thực quản, sử dụng các chế độ 3D Zoom,Full-Volume và Doppler màu để tập trung đánh giá bộ máy van hai lá

Sử dụng mặt cắt hai buồng trục dọc điều chỉnh đầu dò để quan sát được cấutrúc van hai lá cần đánh giá

Sử dụng chế độ 3D Zoom hoặc Full Volume, điều chỉnh độ rộng của cửa số3D Zoom hoặc Full Volume đảm bảo lấy được toàn bộ cấu trúc van hai lá và bộmáy dưới van Điều chỉnh thang xám tối, tiêu cự để đảm bảo thu được chất lượnghình ảnh rõ nét nhất

Chế độ 3D Zoom thu phóng RT live một phần thể tích 3D ở các góc độ khác

nhau Chế độ 3D Full Volume góc quét rộng, thu nhận cả khối hình ảnh cấu trúc tim

Hình 2.8: Thủng lá trước van hai lá (chế độ 3D Zoom)

Tùy thuộc vào chế độ 3D, nhịp tim của bệnh nhân và chất lượng hình ảnh đểlưạ chọn một chu chuyển hay hơn một chu chuyển ( tối đa là sáu chu chuyển).Lưu lại hình ảnh khi hình ảnh tái tạo 3D quan sát trên màn hình đảm bảo chấtlượng và rõ nét, không nhiễu, dòng màu rõ ràng với chế độ Colour

Phân tích offline theo mục đích nghiên cứu: đánh giá tổn thương van hai lá và

bộ máy dưới van, đo VCA để đánh giá mức độ HoHL

2.4.4 Phương pháp đo đạc các thông số nghiên cứu.

- Đánh giá mức hở hai lá của các phương pháp siêu âm tim, chủ yếu dựa vàođánh giá diện tích dòng hở phụt ngược,VC, EROA theo phương pháp PISA

- Đánh giá tình trạng sa van (kiểu prolapse, kiểu flail ) và vùng sa van

- Đánh giá các tổn thương khác của van: thủng lá van, sùi van

- Đánh giá các tổn thương của bộ máy dưới van: đứt dây chằng, vôi hóa dâychằng, giãn dây chằng, co rút dây chằng

2.5 Đánh giá tình trạng hở van hai lá qua phẫu thuật

Đánh giá tổn thương van do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hiện:

- Tình trạng sa van: vùng sa van trên phẫu thuật được thấy như một vùng dàyhoặc giãn hơn, vượt quá mặt phẳng vòng van so với các vùng khác, mất sự liên tiếpgiữa hai lá van tại vùng sa van Ngoài ra việc sử dụng test bơm nước trong phẫuthuật cũng góp phần chẩn đoán chính xác vùng sa van Vùng sa van trong phẫuthuật cũng được nhận xét theo 6 vùng của Carpentier tương tự như trên siêu âm

Sa van theo kiểu flail trên siêu âm được xác định khi phẫu thuật bằng cáchnhìn trực tiếp thấy có dây chằng bị đứt đồng thời xác định vùng van bị ảnh hưởng

Sa van theo kiểu prolapse trên siêu âm được xác định khi phẫu thuật bằng cách khivan đóng, lá van bị sa có bờ tự do gối lên mặt phẳng vòng van

- Tổn thương khác của van: tình trạng thủng lá van, vôi hoá van (theo 3 mức

độ như trên siêu âm), vôi hoá mép van (có hoặc không vôi hoá), tình trạng sùi van(có hoặc không)

- Tổn thương bộ máy dưới van: đứt dây chằng và vôi hoá dây chằng (có hoặckhông), co rút dây chằng theo 3 mức độ như trên siêu âm tim

2.6 Xử lý số liệu: Tất cả số liệu thu được sẽ được xử lý theo các thuật toán thống

kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm phân tích số liệu SPSS 20.0

Kết quả thể hiện dưới dạng:

- Trung bình ± độ lệch chuẩn với các biến định lượng và tỷ lệ (%) với các biếnđịnh tính

- Dùng test “t” student và χ2 để so sánh kết quả, sự khác biệt được coi là có ýnghĩa thống kê khi p < 0,05.

- Dùng test Kappa để đánh giá sự phù hợp về kết quả quan sát của các

phương pháp Đánh giá kết quả của test:

Kappa ≥ 0,41 thì được coi là có phù hợp

Để đánh giá giá trị của một phương pháp chẩn đoán, chúng tôi sử dụng cácthông số

- Độ nhạy:

Dương tính thật/ (Dương tính thật + Âm tính giả)

- Độ đặc hiệu:

Âm tính thật/ (Âm tính thật + Dương tính giả)

- Giá trị dự đoán dương tính:

Dương tính thật/ (Dương tính thật + Dương tính giả)

- Giá trị dự đoán âm tính:

Âm tính thật/ (Âm tính thật + âm tính giả)

- Giá trị dự đoán đúng: (Dương tính thật + Âm tính thật)/ Tổng số bệnh nhân

- Kết quả, biểu đồ, đồ thị được tính toán và vẽ tự động trên máy vi tính