ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA BẰNG THANG điểm ALVARADO kết hợp với SIÊU âm tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Liên quan kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm Alvarado...40 3.4.. GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO KẾT HỢP VỚI SIÊU ÂM...41... NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO TRONGCHẨN ĐOÁN

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ B NH VI N VI T Đ C Ệ Ệ Ệ Ứ HN

NGUY N TRUNG NGHĨA Ễ

§¸NH GI¸ HIÖU QU¶ CHÈN §O¸N VI£M RUéT

THõA B»NG THANG §IÓM ALVARADO KÕT HîP VíI SI£U ¢M T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC

Chuyên ngành : Ngo i khoa ạ

L I C M N Ờ Ả Ơ

Tôi xin trân tr ng c m n Ban Giám hi u,Phòng Sau đ i h c –ọ ả ơ ệ ạ ọ

Trường Đ i h c Y Hà N i; Ban Giám đ c,Phòng Đào t o và ch đ o tuy nạ ọ ộ ố ạ ỉ ạ ế

b nh vi n H u Ngh Vi t Đ c; B môn Ngo i trệ ệ ữ ị ệ ứ ộ ạ ường Đ i h c Y Hà N iạ ọ ộ

đã giúp đ , t o đi u ki n cho tôi th c hi n và hoàn thành lu n văn này.ỡ ạ ề ệ ự ệ ậTôi xin bày t lòng kín tr ng và bi t n sâu s c t i ngỏ ọ ế ơ ắ ớ ười th y:ầ

GS TS Tr n Bình Giang ầ , Phó Giám Đ c đi u hành b nh vi n,ố ề ệ ệ

Trưởng khoa ph u thu t c p c u tiêu hóa– B nh vi n H u Ngh Vi tẫ ậ ấ ứ ệ ệ ữ ị ệ

Đ c và ứ TS D ươ ng Tr ng Hi n, ọ ề phó trưởng khoa ph u thu t c p c uẫ ậ ấ ứtiêu hóa – B nh vi n H u Ngh Vi t Đ c, ngệ ệ ữ ị ệ ứ ười th y đã t n tình giúp đầ ậ ỡtôi trong công vi c, đ nh hệ ị ướng, dìu d t cho tôi trong h c t p và hắ ọ ậ ướng

d n tôi hoàn thành lu n văn này.ẫ ậ

Tôi xin chân thành c m n các nhà khoa h c trong H i đ ng ch mả ơ ọ ộ ồ ấ

lu n văn đã cho tôi nh ng ý ki n quí báu đ tôi hoàn thi n b n lu n vănậ ữ ế ể ệ ả ậnày

Tôi xin chân thành c m n ban lãnh đ o, toàn th nhân viên Khoaả ơ ạ ể

ph u thu t c p c u tiêu hóa, b nh vi n H u Ngh Vi t Đ c, các anh chẫ ậ ấ ứ ệ ệ ữ ị ệ ứ ị

đi trước vàb n bè đ ng nghi p, các anh, các b n và các em n i trú đãạ ồ ệ ạ ộdành nhi u tình c m và t o r t nhi u thu n l i, giúp đ tôi trong côngề ả ạ ấ ề ậ ợ ỡ

vi c cũng nh h c t p, nghiên c u.ệ ư ọ ậ ứ

Tôi xin c m n t t c các b nh nhân trong nghiên c u và thân nhânả ơ ấ ả ệ ứ

c a h đã h p tác, t o đi u ki n cho tôi hoàn thi n lu n văn.ủ ọ ợ ạ ề ệ ệ ậ

Cu i cùng, tố ôi xin dành t t c tình c m yêu quí và bi t n t i b m ,ấ ả ả ế ơ ớ ố ẹ

nh ng ngữ ười thân trong gia đình, b n bè, nh ng ngạ ữ ười luôn h t lòng vì tôiếtrong cu c s ng và h c t p.ộ ố ọ ậ

Hà N i, Ngày tháng năm 2016 ộ

Ng ườ i vi t cam đoan ế

L I CAM ĐOAN Ờ

Tôi là Nguy n Trung Nghĩa, h c viên bác sĩ n i trú b nh vi n khóa 1ễ ọ ộ ệ ệ– B nh vi n H u Ngh Vi t Đ c, chuyên ngành ngo i khoa, xin cam đoan:ệ ệ ữ ị ệ ứ ạ

1 Đây là lu n văn do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ựi s

hướng d n c a Th y GS.TS Tr n Bình Giang, TS Dẫ ủ ầ ầ ương Tr ngọ

Ng ườ i vi t cam đoan ế

Nguy n Trung Nghĩa ễ

GPB : Gi i ph u b nhả ẫ ệ

RT : Ru t th aộ ừ

SA : Siêu âm

VRT : Viêm ru t th aộ ừ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ VÀ SƠ LƯỢC VỀ DỊCH TỄ HỌC VIÊM RUỘT THỪA 3

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 4

1.2.1 Đại thể 4

1.2.2 Vi thể 5

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BỆNH LÝ VIÊM RUỘT THỪA 6

1.4 NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VIÊM RUỘT THỪA 7

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA 8

1.5.1 Thể điển hình 8

1.5.2 Thể không điển hình 11

1.5.3 Thang điểm Alvarado 13

1.6 DIỄN BIẾN CỦA VIÊM RUỘT THỪA 16

1.6.1 Viêm phúc mạc toàn thể 16

1.6.2 Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú 17

1.6.3 Đám quánh ruột thừa 19

1.7 ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA 19

1.7.1 Chỉ định điều trị 20

1.7.2 Cách thức mổ viêm ruột thừa 20

1.7.3 Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 25

2.1.3 Tiêu chuẩn theo dõi bệnh nhân 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 29

3.1.1 Tuổi: 29

3.1.2 Giới 29

3.2 ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG THEO THANG ĐIỂM ALVARADO 30

3.2.1 Kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa 30

3.2.2 LÝ do vào viện 30

3.2.3 Thời gian trước vào viện 31

3.2.4 Triệu chứng lâm sàng theo thang điểm Alvarado 31

3.2.5 Xét nghiệm cận lâm sàng theo thang điểm Alvarado 32

3.2.6 Siêu âm chẩn đoán 33

3.2.7 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật 35

3.3 GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM ALVARADO 36

3.3.1 Tỷ lệ nhóm điểm theo thang điểm Alvarado 36

3.3.2 Đường cong ROC với thang điểm Alvarado 36

3.3.3 Liên quan nhóm điểm Alvarado với chỉ định phẫu thuật 38

3.3.4 Liên quan nhóm điểm Alvarado với kết quả chẩn đoán viêm ruột thừa 39

3.3.5 Liên quan kết quả siêu âm với phân nhóm thang điểm Alvarado 40

3.4 GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO KẾT HỢP VỚI SIÊU ÂM 41

phẫu thuật 41CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 434.1 NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO TRONGCHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA 434.1.1 Tuổi và giới 434.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo thang điểm Alvarado 434.1.3 Giá trị của thang điểm Alvarado thông qua chẩn đoán viêm ruột

thừa 474.2 NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM ALVARADO KẾT HỢPVỚI SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA 494.2.1 Đặc điểm siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa. 494.2.2 Giá trị của thang điểm Alvarado kết hợp với siêu âm trong chẩn

đoán viêm ruột thừa 50KẾT LUẬN 51TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

B ng 1.1 ả Các y u t ch n đoán c a thang đi mế ố ẩ ủ ể 14

B ng 3.1: ả K t lu n ch n đoán viêm ru t th a nhóm b nh nhân nghiên c uế ậ ẩ ộ ừ ệ ứ

30

B ng 3.2: ả T l lý do vào vi n c a nhóm b nh nhân nghiên c uỷ ệ ệ ủ ệ ứ 30

B ng 3.3: ả Th i gian t lúc kh i phát c n đau đ n khi vào vi nờ ừ ở ơ ế ệ 31

B ng 3.4: ả T l các tri u ch ng lâm sàng theo thang đi m Alvaradoỷ ệ ệ ứ ể 31

B ng 3.5: ả T l tri u ch ng xét nghi m c n lâm sàng theo thang đi mỷ ệ ệ ứ ệ ậ ể

Alvarado 33

B ng 3.6: ả T l ch n đoán viêm ru t th a b ng siêu âm nhóm b nhỷ ệ ẩ ộ ừ ằ ệ

nhân nghiên c uứ 33

B ng 3.7: ả Liên quan siêu âm v i k t lu n ch n đoán viêm ru t th aớ ế ậ ẩ ộ ừ 34

B ng 3.11: ả T l viêm ru t th a đã ph u thu t trên gi i ph u b nhỷ ệ ộ ừ ẫ ậ ả ẫ ệ 35

B ng 3.9: ả T l các nhóm đi m theo thang đi m Alvaradoỷ ệ ể ể 36

B ng 3.10: ả K t qu đế ả ường cong ROC v i đi m Alvaradoớ ể 37

B ng 3.11: ả V i đi m c t giá tr đi m Alvarado = 7, b ng xác đ nh k tớ ể ắ ị ể ả ị ế

qu giá tr ch n đoán c a thang đi m Alvaradoả ị ẩ ủ ể 37

B ng 3.12: ả Liên quan phân nhóm thang đi m Alvarado v i ch đ nh ph uể ớ ỉ ị ẫ

Bi u đ 3.4: ể ồ T l b nh nhân đỷ ệ ệ ược ph u thu tẫ ậ 35

Bi u đ 3.5: ể ồ Đường cong ROC v i thang đi m Alvaradoớ ể 36

DANH M C HÌNH Ụ

Hình 1.1: Gi i ph u ru t th aả ẫ ộ ừ 5Hình 1.2: Hình nh gi i ph u b nh ru t th aả ả ẫ ệ ộ ừ 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ru t th a là m t c p c u ngo i khoa thộ ừ ộ ấ ứ ạ ường g p nh t Theoặ ấnghiên c u c a Đ ng Văn Qu t i b nh vi n Vi t Đ c t năm 1974 đ nứ ủ ặ ế ạ ệ ệ ệ ứ ừ ếnăm 1978, ph u thu t do viêm ru t th a chi m 45,5% trong t ng sẫ ậ ộ ừ ế ổ ố

ph u thu t c p c u b ng [5] T i b nh vi n B ch Mai, theo Phan Khánhẫ ậ ấ ứ ụ ạ ệ ệ ạ

Vi t, trong 6 tháng trong năm 1998 t l này là 52% ệ ỷ ệ

Theo nh ng nghiên c u trong nữ ứ ước và ngoài nước, viêm ru t th a c pộ ừ ấ

được ch n đoán s m t l t vong th p ch t 1 – 2 % Nh ng các trẩ ớ ỷ ệ ử ấ ỉ ừ ư ường

h p VRT có bi n ch ng nh áp xe ru t th a, viêm phúc m c t l t vongợ ế ứ ư ộ ừ ạ ỷ ệ ửtăng lên g p 10 l n và đ l i nhi u h u qu nh hấ ầ ể ạ ề ậ ả ả ưởng cu c s ng ngộ ố ười

b nh mai sau, tăng th i gian n m vi n và đi u tr làm t n h i đ n s cệ ờ ằ ệ ề ị ổ ạ ế ứ

kh e và kinh t c a ngỏ ế ủ ườ ệi b nh, Ngoài ra t l m âm tính trong viêm ru tỷ ệ ổ ộ

th a hi n nay (t c là m ra l i không đúng viêm ru t th a) còn m cừ ệ ứ ổ ạ ộ ừ ở ứcao15 – 30 % ngay c các nả ở ước có n n y h c phát tri n Theo nghiên c uề ọ ể ứ

c a Dado (năm 2000) cho th y t l này là 23% [19], c a Fente (năm 2009)ủ ấ ỷ ệ ủ

là 26,4 %[20] Chính vì v y ch n đoán chính xác viêm ru t th a là m tậ ẩ ộ ừ ộtrong thách th c l n trong th c hành ngo i khoa c a các nứ ớ ự ạ ủ ước trên th gi iế ớnói chung và Vi t Nam nói riêng đ h th p t l m âm tính và gi m tở ệ ể ạ ấ ỷ ệ ổ ả ỷ

l m mu n đ i v i viêm ru t th aệ ổ ộ ố ớ ộ ừ

Ch n đoán viêm ru t th a hi n nay là s k t h p kinh nghi m vàẩ ộ ừ ệ ự ế ợ ệ

ki n th c lâm sàng và s ti n b c a ch n đoán hình nh D a trên th cế ứ ự ế ộ ủ ẩ ả ự ự

t lâm sàng t năm 1986 Alvarado A m t tác gi ngế ừ ộ ả ười Mỹ đã đ a raư

b ng tính đi m th c hành ng d ng cho ch n đoán VRT, b ng tính nàyả ể ự ứ ụ ẩ ảnhanh chóng được chú ý và s d ng t i Mỹ và nhi u nử ụ ạ ề ước khác trên thế

gi i[9] B ng đi m giúp các bác sỹ có th đ nh lớ ả ể ể ị ượng đ ch n đoán d aể ẩ ự

trên các tri u ch ng lâm sàng c a b nh nhân Ngày nay nhi u phệ ứ ủ ệ ề ươngpháp ch n đoán viêm ru t th a trên th gi i và Vi t Nam đã đẩ ộ ừ ế ớ ở ệ ược áp

d ng, trong đó ph bi n nh t trên lâm sàng là siêu âm ch n đoán Doụ ổ ế ấ ẩ

ch a có nghiên c u nào trư ứ ước đây v áp d ng phề ụ ương pháp s d ngử ụ

b ng đi m v i ti n b siêu âm trong ch n đoán viêm ru t th a nênả ể ớ ế ộ ẩ ộ ừchúng tôi ti n hành làm nghiên c u sau: “ ế ứ Nh n xét giá tr ch n đoán ậ ị ẩ

c a thang đi m Alvarado và siêu âm trong ch n đoán Viêm ru t ủ ể ẩ ộ

th a đi u tr t i b nh vi n Vi t Đ c ừ ề ị ạ ệ ệ ệ ứ ” đ góp ph n công s c nâng caoể ầ ứtính chính xác trong ch n đoán b nh viêm ru t th a.ẩ ệ ộ ừ

Đ tài đề ược th c hi n v i 2 m c tiêu sau: ự ệ ớ ụ

CH ƯƠ NG 1

TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT V L CH S PHÁT HI N VÀ ĐI U TR VÀ S L Ề Ị Ử Ệ Ề Ị Ơ ƯỢ C V Ề

D CH T H C VIÊM RU T TH A Ị Ễ Ọ Ộ Ừ

L ch s phát hi n và đi u tr ph u thu t viêm ru t th a kéo dàiị ử ệ ề ị ẫ ậ ộ ừ

su t hai th k ố ế ỷ Viêm ru t th a đ u tiên độ ừ ầ ược Amyand người Anh mổthành công vào năm 1736 Năm 1886, Reginald Heber Fitz giáo s gi iư ả

ph u b nh Boston (Mỹ) l n đ u báo cáo trẫ ệ ở ầ ầ ước h i các th y thu c Mỹộ ầ ố

v nh ng v n đ chung c a VRT và nh ng h u qu c a nó Ông đ t tênề ữ ấ ề ủ ữ ậ ả ủ ặ

là b nh viêm ru t th a c p và đ xu t phệ ộ ừ ấ ề ấ ương pháp ch n đoán và đi uẩ ề

tr s m 1889 Mac.Burney xác đ nh đi m đau c a ru t th a là 1/3 gi aị ớ ị ể ủ ộ ừ ữ

đường n i r n v i gai ch u trố ố ớ ậ ước trên bên ph i, mô t hình nh viêmả ả ả

ru t th a t o đi u ki n ch n đoán s m VRT Năm 1981, Kurt Semm l nộ ừ ạ ề ệ ẩ ớ ầ

đ u tiên c t ru t th a b ng n i soi b ng, phầ ắ ộ ừ ằ ộ ổ ụ ương pháp này tr thànhởtiêu chu n vàng trong đi u tr ph u thu t viêm ru t th a.ẩ ề ị ẫ ậ ộ ừ

Viêm ru t th a c p là nguyên nhân hay g p nh t trong c p c uộ ừ ấ ặ ấ ấ ứ

b ng ngo i khoa T i Pháp, t l viêm ru t th a t 40 đ n 60 trụ ạ ạ ỷ ệ ộ ừ ừ ế ường

h p/100.000 dân T i Mỹ kho ng 1% các trợ ạ ả ường h p ph u thu t là doợ ẫ ậviêm ru t th a Vi t Nam, tuy ch a có th ng kê đ y đ nh ng theoộ ừ Ở ệ ư ố ầ ủ ư

m t đ tài c a Đ ng Văn Qu trong 5 năm (1974 – 1978) t i b nh vi nộ ề ủ ặ ế ạ ệ ệ

Vi t Đ c, VRT c p chi m trung bình 35,7% trong t ng s ngo i khoa [9].ệ ứ ấ ế ổ ố ạ

T i khoa ngo i b nh vi n B ch Mai (1998), VRT chi m 52% c p c uạ ạ ệ ệ ạ ế ấ ứ

b ng nói chung [6] ụ

Viêm ru t th a rộ ừ ất ít g p viêm ru t th a tr em đặ ộ ừ ở ẻ ược 3 tu i vàổcàng hi m h n tr em s sinh.ế ơ ở ẻ ơ Hay g p viêm ru t th a tu i v thànhặ ộ ừ ở ổ ị

niên và người trưởng thành, kho ng 1/3 s b nh nhân viêm ru t th a ả ố ệ ộ ừ ở

tu i 17 đ n 20 sau đó t n s này sẽ gi m d n, t i lúc già ru tổ ế ầ ố ả ầ ớ ộ th a, tuyừnhiên không lo i tr hoàn toàn viêm ru t th a tu i già.ạ ừ ộ ừ ở ổ tr em vàỞ ẻ

tu i v thành niên thì s nam m c nhi u h n s n , nh ng sau 25 tu iổ ị ố ắ ề ơ ố ữ ư ổthì t s này cân b ng Viêm ru t th a hay x y ra ngỷ ố ằ ộ ừ ẩ ở ười thành th h nị ơ

ngườ ởi nông thôn đ c bi t là ngặ ệ ười mi n núi ít b viêm ru t th a.[5]ề ị ộ ừ

1.2 S L Ơ ƯỢ C V GI I PH U RU T TH A Ề Ả Ẫ Ộ Ừ

1.2.1 Đ i th ạ ể

Ru t th a thộ ừ ường đáy c a manh tràng n i h i t c a 3 gi i c d cở ủ ơ ộ ụ ủ ả ơ ọ

dưới góc h i manh tràng 2-3 ồ cm ngỞ ười Vi t Nam, kệ ích thước ru tộ

th a dài t ừ ừ 5 - 20 cm, đường kính là 0,5 – 0,7 cm theo Đ Xuân H p []ỗ ợ

G c ru t th a là c đ nh, nh ng đ u ru t th a có nhi u v trí khácố ộ ừ ố ị ư ầ ộ ừ ề ịnhau trong b ng so v i manh tràng Khi m i sinh chân ru t th a r ngổ ụ ớ ớ ộ ừ ộhình chân kim t tháp T 2 tu i chân ru t th a d n d n khép l i, chânự ừ ổ ộ ừ ầ ầ ạ

nh l i làm lòng ru t th a cũng h p theo ru t th a d b t c và gâyỏ ạ ộ ừ ẹ ộ ừ ễ ị ắviêm Đi u đó gi i thích hi m g p viêm ru t th a trề ả ế ặ ộ ừ ước tu i này V tríổ ị

ru t th a không h ng đ nh b i hộ ừ ằ ị ở ướng và v trí c a manh tràng r t thayị ủ ấ

đ i Trong quá trình phát tri n bào thai manh tràng đ u tiên dổ ể ầ ở ướ ười s ntrái tháng th ba r i sang dứ ồ ướ ười s n ph i tháng th t và cu i cùng k tả ứ ư ố ếthúc h ch u ph i Quá trình này có th b d ng l i b t c ch nàoở ố ậ ả ể ị ừ ạ ở ấ ứ ỗlàm v trí ru t th a thay đ i theo Cho nên ta có th th y v trí ru t th aị ộ ừ ổ ể ấ ị ộ ừ các v trí sau: ru t th a h ch u trái, ru t th a d i lách, gan Ru t

th a m c treo manh tràng trong trừ ở ạ ường h p manh tràng không dính,ợ

ru t th a có th có sau manh tràng, t do trong b ng, sau phúc m c,ộ ừ ể ự ổ ụ ạ

ru t th a trong ti u khung Ru t th a có th v t qua phía trộ ừ ể ộ ừ ể ắ ước ho cặphía sau quai h i tràng cu i cùng đó là ru t th a trong r m c treo Theoồ ố ộ ừ ễ ạ

Nguy n Quang Quy n (1993) ru t th a h ch u ph i chi m 53,3%, RTễ ề ộ ừ ở ố ậ ả ếsau manh tràng 30%, còn l i RT ti u khung, sau h i tràng, và vào trongạ ở ể ồ

b ng gi a các quai ru t

M c treo ru t th a là ph n ti p t c c a lá dạ ộ ừ ầ ế ụ ủ ưới m c treo ti u tràngạ ể

đi qua phía sau đo n cu i h i tràng RT đạ ố ồ ược c p máu b i nhánh c aấ ở ủ

đ ng m ch h i man k t trùng tràng Nhánh nuôi RT đi trong b t doộ ạ ồ ế ờ ự

c a m c treo RT có các tĩnh m ch đua máu t RT v tĩnh m ch h i đ iủ ạ ạ ừ ề ạ ồ ạtràng r i đ vào tĩnh m ch m c treo tràng trên RT không có h tu nồ ổ ạ ạ ệ ầhoàn bên, khi VRT đ ng m ch này d b t c d n đ n ho i t th ng RT ộ ạ ễ ị ắ ẫ ế ạ ử ủ Ở

m t s trộ ố ường h p có th th y đ ng m ch RT ph xu t phát t đ ngợ ể ấ ộ ạ ụ ấ ừ ộ

m ch manh tràng sau, cung c p máu cho g c RT t i ch n i c a nó v iạ ấ ố ạ ỗ ố ủ ớmanh tràng B ch huy t và các h ch b ch huy t RT đ vào nhóm b chạ ế ạ ạ ế ổ ạhuy t manh tràng.ế

1: Đoạn cuối hồi tràng 2: Mạc treo ruột thừa 3: Động mạch ruột thừa 4: Ruột thừa

5: Manh tràng

L p thanh m c là l p v b c ngoài dính v i l p c nh ng khi ru tớ ạ ớ ỏ ọ ớ ớ ơ ư ộ

L p niêm m c g m 3 l p là l p bi u mô, l p đ m và c niêm Bi uớ ạ ồ ớ ớ ể ớ ệ ơ ể

mô gi ng bi u mô đ i tràng có 3 lo i t bào là t bào h p thu, t bào hìnhố ể ạ ạ ế ế ấ ếđài ti t nh y và t bào a b c L p đ m là l p mô liên k t có tuy nế ầ ế ư ạ ớ ệ ớ ế ếLieberkuhn, nhi u nang b ch huy t nh và l n phát tri n xu ng c l pề ạ ế ỏ ớ ề ố ả ớ

dưới niêm m c L p c niêm là c tr n không liên t c m ng và b ng tạ ớ ơ ơ ơ ụ ỏ ị ắquãng b i các nang b ch huy t.ớ ạ ế

th y ng m t bào viêm thành ru t th a nh ng không có áp xe Khôngấ ấ ế ở ộ ừ ư

có d ch ph n ng trong phúc m c n u có là d ch trong vô trùng.ị ả ứ ạ ế ị

Viêm ru t th a m ộ ừ ủ

Ru t th a căng m ng thành m t bóng có dính gi m c, đ u tù vàộ ừ ọ ấ ả ạ ầdài Trong lòng ru t th a có m th i, có nh ng loét nh niêm m c, ộ ừ ủ ố ữ ổ ỏ ở ạ ổ

áp xe thành ru t th a Khi áp l c trong lòng ru t th a căng d ch thoátở ộ ừ ự ộ ừ ị

ra ngoài b ng m u đ c không th i, c y không có vi khu n Ổ ụ ầ ụ ố ấ ẩ

Viêm ru t th a ho i t ộ ừ ạ ử

Ru t th a nh lá úa ho i t đen t ng m ng trên thanh m c Ti nộ ừ ư ạ ử ừ ả ạ ếtri n này là h u qu do t c m ch tiên phát ho c th phát sau ru t th aể ậ ả ắ ạ ặ ứ ộ ừnung m gây nên khi đó ru t th a l n l n 2 quá trình ho i t và nhi mủ ộ ừ ẫ ộ ạ ử ễtrùng Vi th th y phá hu hoàn toàn các l p c a thành ru t th a D chể ấ ỷ ớ ủ ộ ừ ịtrong b ng có m u đen và th i đôi khi có h i, c y d ch có vi trùng.Ổ ụ ầ ố ơ ấ ị

Viêm ru t th a th ng ộ ừ ủ

Th ng là h u qu c a ho i t và áp l c m quá căng trong lòng ru tủ ậ ả ủ ạ ử ự ủ ộ

th a Th ng d n t i viêm phúc m c t c thì toàn th ho c khu trú Viêmừ ủ ẫ ớ ạ ứ ể ặphúc m c khu trú là do ph n ng c a các t ng lân c n đ n khu trú ạ ả ứ ủ ạ ậ ế ổviêm l i Cũng có khi ru t th a viêm đạ ộ ừ ược m c n i l n và các t ng lânạ ố ớ ạ

c n đ n khu trú l i đ đ a b ch c u sang tiêu viêm bi u hi n trên lâmậ ế ạ ể ư ạ ầ ể ệsàng là đám quánh ru t th a, đôi khi đám quánh áp xe hoá và nh v yộ ừ ư ậ

gi a đám quánh hình thành m , m này có th v ra gây viêm phúcữ ổ ủ ổ ủ ể ỡ

m c toàn th ạ ể

1.4 NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VIÊM RU T TH A Ộ Ừ

1: Lòng ruột thừa chứa chất hoại tử.

2: Niêm mạc bị trốc loét, thâm nhiễm nhiều tế bào viêm cấp tính.

Ru t th a b viêm do 2 nguyên nhân chính là lòng ru t th a b t cộ ừ ị ộ ừ ị ắ

và b nhi m khu nị ề ẩ

T c lòng ru t th a do m t s nguyên nhân sau ắ ộ ừ ộ ố

-H th ng nang lympho trong lòng ru t th a s ng to bít mi ng ru tệ ố ộ ừ ư ệ ộ

-Vi khu n thẩ ường g p trong viêm ru t th a là vi khu n gram (- ) áiặ ộ ừ ẩkhí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Vulgaris ) và vikhu n gram (- ) y m khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Strep tococci ).ẩ ế

C ch : Khi ch t nh y b tích t và áp l c trong lòng ru t th a tăngơ ế ấ ấ ị ụ ự ộ ừlên, vi khu n phát tri n chuy n ch t nh y thành m S ti t d ch liênẩ ể ể ấ ầ ủ ự ế ị

t c k t h p v i tính tụ ế ợ ớ ương đ i kém đàn h i c a thanh m c RT làm áp l cố ồ ủ ạ ựtrong lòng RT tăng gây c n tr tu n hoàn b ch m ch, lúc đ u làm RT phùả ở ầ ạ ạ ầ

n , xung huy t và xâm nh p c a b ch c u đa nhân (giai đo n VRT xu tề ế ậ ủ ạ ầ ạ ấ

ti t), sau đó là giai đo n viêm, lúc này xu t hi n s xâm nh p c a viế ạ ấ ệ ự ậ ủkhu n vào thành RT, quá trình nhi m khu n xu t hi n gây loét niêmẩ ễ ẩ ấ ệ

m c, s chèn ép ti n tri n gây huy t kh i tĩnh m ch và chèn ép đ ngạ ự ế ể ế ố ạ ộ

m ch, vùng RT nghèo m ch máu nuôi dạ ạ ưỡng nh t b ho i t , v i cácấ ị ạ ử ớ

đi m nh i máu, đây là giai đo n viêm ho i t Sau đó các đi m ho i tể ồ ạ ạ ử ề ạ ử

nh t là vùng b t do sẽ b th ng, m trong lòng RT và vi khu n chày vàoấ ờ ự ị ủ ủ ẩ phúc m c gây ra viêm phúc m c

ph i có ph n ng, đi m M c.Burney đau chói.ả ả ứ ể ặ

-Có tri u ch ng tăng c m giác da: s nh trên da thành b ng vùngệ ứ ả ờ ẹ ụ

h ch u ph i b nh nhân đã c m th y đau.ố ậ ả ệ ả ấ

-Tìm các đi m đauể

+ Đi m Mc Burney: gi a đề ở ữ ường n i gai ch u trố ậ ước trên đ n r n.ế ố+ Đi m Lanz: n i n i gi a 1/3 ph i và 2/3 trái đ ng liên gai ch u tr cể ơ ố ữ ả ườ ậ ướtrên.

+ Đi m Clado: n i g p c a đề ơ ặ ủ ường liên gai ch u trậ ước trên và bờngoài c th ng to ph i.ơ ẳ ả

+ Đi m đau trên mào ch u ph i g p viêm ru t th a sau manhể ậ ả ặ ở ộ ừtràng

-Thăm tr c tràng, âm đ o: khi ru t th a n m trong ti u khung nự ạ ộ ừ ằ ể ấvào thành bên ph i tr c tràng, âm đ o b nh nhân đau.ả ự ạ ệ

-Siêu âm ch n đoán viêm ru t th a c p đẩ ộ ừ ấ ược công b t năm 1982ố ừ

do tác gi Deutsch A Sau đó nhi u nghiên c u khác đả ề ứ ược công b đ cố ặ

bi t là Puylaert 1986, Jeffery 1987 Vi t Nam, tác gi Phan Thanh H i,ệ Ở ệ ả ảNguy n Quý Khoáng Thành ph H Chí Minh đã công b nh ng nghiênễ ở ố ồ ố ữ

c u c a mình t năm 1991 – 1994.ứ ủ ừ

-V các đ c đi m siêu âm c a ru t th a bình thề ặ ể ủ ộ ừ ường, RT có hình

ng v i đ u tiht và m t đ u c m vào manh tràng, có th đè d t ít nhi u,

không có nhu đ ng , đây là d u hi u ch n đoan phân bi t RT v i c uộ ấ ệ ẩ ệ ớ ấtrúc ng tiêu hóa khác Trên l p c t ngang, Puylaert [] cho r ng ru t th aố ớ ắ ằ ộ ừ

là m t c u trúc ng có đ u t t và thành có ba l p rõ ràng, t trong raộ ấ ố ầ ị ớ ừngoài là b m t niêm m c: tăng âm, l p dề ặ ạ ớ ưới niêm m c tăng âm, l p c :ạ ớ ơ

ít âm, l p thanh m c: tăng âm D a vào kích thớ ạ ự ước, bình thường đ dàyộthành RT ≤ 3mm đo t b m t niêm m c t i l p thanh m c, đừ ề ặ ạ ớ ớ ạ ường kínhngang RT theo chi u trề ước sau ≤ 6mm Theo m t nghiên c u, tác giộ ứ ảWada cho r ng ru t th a có th đằ ộ ừ ể ược xác đ nh bình thị ường ho c lo iặ ạ

tr VRT c p ch khi ru t th a có đừ ấ ỉ ộ ừ ường kính ngang ≤ 6mm []

-Khi RT viêm, kích thướ ườc đ ng kính RT chính là m c đ đánh gi T cóố ể ảviêm hay không Theo Thomas R và c ng s n u độ ự ế ường kính RT đo t 6mmừ

tr lên thì kh năng ch n đoán VRT có đ nh y 100%, đ đ c hi u 68%,ở ả ẩ ộ ạ ộ ặ ệgiá tr dị ương tính 63%, giá tr âm tính 100% và đ chính xác 79% Jeffrey vàị ộ

cs [11] xác đ nh đị ường kính ngang c a ru t th a ≥ 7 mm g p 84 trongủ ộ ừ ặ ở

t ng s 86 b nh nhân b VRT Motoyama và cs [13] cho r ng đổ ố ệ ị ằ ường kínhngang ≥ 10 mm g p trong VRT thành m ho c ho i t là m t d u hi uặ ứ ủ ặ ạ ử ộ ấ ệcho đi u tr ph u thu tề ị ẫ ậ

-D a và hình nh siêu âm, viêm ru t th a viêm đự ả ộ ừ ược phân lo i nhạ ưsau:

+ V i RT viêm ch a v , RT tăng kích thớ ư ỡ ước, đường kính ngang chỗ

l n nh t ớ ấ ≥ 6mm, n đ u dò không x p, đau khi n đ u dò, phúc m c RTấ ầ ẹ ấ ầ ạdày Ngoài ra xung quanh RT có th bi u hi n thâm nhi m m , nhi uể ể ệ ễ ỡ ề

h ch m c treo vùng h ch u ph i và manh tràng thành dày.ạ ạ ố ậ ả

+ Khi RT đã v , siêu âm th y m t s phân bi t gi a các l p c a RTỡ ấ ấ ự ệ ữ ớ ủ

ho c m t liên t c thành RT Giai đo n mu n, RT v t o nên áp xe th yặ ấ ụ ạ ộ ỡ ạ ấ

kh i t d ch vùng đáy ho c sau manh tràng có v dày, d ch trong kh iố ụ ị ở ặ ỏ ị ốkhông trong, n đ u dò b nh nhân r t đau N u RT v t o đám quánhấ ầ ệ ấ ế ỡ ạ

RT, có th th y kh i HCP, không có d ch khu trú trong kh i N u viêmể ấ ố ở ị ố ế

phúc m c do VRT v th y d ch t do b ng Douglas, Morison và gi aạ ỡ ấ ị ự ổ ụ ở ữcác quai ru t.ộ

-Khi tri u ch ng lâm sàng không đi n hình c n ph i ch n đoánệ ứ ể ầ ả ẩphân bi t v i m t s b nh khác nh : S i ni u qu n ph i, ch a ngoài tệ ớ ộ ố ệ ư ỏ ệ ả ả ử ửcung, u nang bu ng tr ng xo n ồ ứ ắ .

N i soi ch n đoán và đi u tr ộ ẩ ề ị

-M c dù ngày nay n i soi phát tri n m nh giúp ích r t l n trongặ ộ ể ạ ấ ớ

ch n đoán và đi u tr , song nhi u tác gi không ch trẩ ề ị ề ả ủ ương m n i soiổ ộ

m t cách h th ng nh ng trộ ệ ố ữ ường h p ch n đoán rõ viêm ru t th a màợ ẩ ộ ừ

ch áp d ng cho nh ng trỉ ụ ữ ường h p không đi n hình c n ch n đoán phânợ ể ầ ẩ

bi t v i m t s b nh khác đ c bi t là ph n đang trong th i kỳ ho tệ ớ ộ ố ệ ặ ệ ở ụ ữ ờ ạ

đ ng sinh d c nh : v nang hoàng th hay nang Degraff, viêm ph n ph ,ộ ụ ư ỡ ể ầ ụ

ch a ngoài t cung v hay u nang bu ng tr ng xo n ử ử ỡ ồ ứ ắ

-Trong nh ng trữ ường h p đó n i soi là phợ ộ ương ti n t t giúp ch nệ ố ẩđoán chính xác và có th giúp đi u tr tích c c, hi u qu h n.ể ề ị ự ệ ả ơ

Ch p c t l p vi tính: ụ ắ ớ là phương pháp đ t ti n có đ chính xác cao.ắ ề ộ

1.5.2 Th không đi n hình ể ể

1.5.2.1 Th theo v trí ể ị

Viêm ru t th a sau manh tràng ộ ừ

Th này thể ường g p chi m 20% - 25% H ch u ph i trặ ế ố ậ ả ướng nh ,ẹ

ph n ng không rõ r t, b nh nhân đau l ch ra phía sau, đôi khi đau hả ứ ệ ệ ệ ở ố

th t l ng, phía sau trên mào ch u bên ph i.Trong nhi u trắ ư ậ ả ề ường h p c nợ ầphân bi t viêm c th t l ng ch u.ệ ơ ắ ư ậ

Viêm ru t th a quanh r m c treo ộ ừ ễ ạ

Trong trường h p này ru t th a n m gi a b ng, xung quanh cóợ ộ ừ ằ ữ ổ ụcác quai ru t, nên khi viêm ru t th a gây ra li t ru t B nh c nh lâmộ ộ ừ ệ ộ ệ ả

sàng được g i ý b i h i ch ng t c ru t kèm theo s t, ch có m m iợ ở ộ ứ ắ ộ ố ỉ ổ ớ

kh ng đ nh gi thuy t đó[2,3] ẳ ị ả ế

Viêm ru t th a d ộ ừ ướ i gan

Ru t th a dài ho c manh tràng còn dính dộ ừ ặ ở ưới gan B nh nhân đauệ

dướ ười s n ph i, có ph n ng dả ả ứ ướ ười s n ph i B nh c nh lâm sàng gi ngả ệ ả ốviêm túi m t c p do v y c n phân bi t v i viêm túi m t c p qua siêu âmậ ấ ậ ầ ệ ớ ậ ấgan m t.ậ

Viêm ru t th a trong ti u khung ộ ừ ể

Thường g p ph n , v trí n đau và ph n ng thành b ngặ ở ụ ữ ị ấ ả ứ ụ

thường vùng th p h ch u ph i ho c trên xở ấ ố ậ ả ặ ương mu Thường có d uấ

hi u v ti t ni u kèm theo dệ ề ế ệ ướ ại d ng đái khó, đái bu t th m chí bí đái ố ậ ở

người già nên dwx nh m l n v i b nh lý ti t ni u Trong giai đo n đâu,ầ ẫ ớ ệ ế ệ ạ

ít có d u hi u v tr c tràng nh mót r n, a nh y, a l ng Các d u hi uấ ệ ề ự ư ặ ỉ ầ ỉ ỏ ấ ệ

v tr c tràng thề ự ường ch xu t hi n khi đã hình thành áp xe ti u khung.ỉ ấ ệ ở ểThăm tr c tràng th y có d u hi u túi cùng bên ph i tr c tràng ho cự ấ ấ ệ ả ự ặ

th y kh i căng r t đau túi cùng douglas khi đ mu n thành áp xe Doấ ố ấ ở ể ộ

v y, th này nhi u khi ph i ch n đoán phân bi t v i các b nh lý ti tậ ể ề ả ẩ ệ ớ ệ ế

tr em m t s n c Đau kh i đ u th ng vùng th ng v Ti n

tri n nhanh thể ường v dỡ ưới 48 gi ờ

c Viêm ru t th a ng ộ ừ ườ i già

Viêm ru t th a ngộ ừ ở ười già ch n đoán khó khăn vìtri u ch ng lâmẩ ệ ứsàng không đi n hình, ể s t không cao, đôi khi không s t.ố ố B ng đau r t ít,ụ ấ

có khi ch h i nóng n ng, ho c t ng t c.Ti n tri n c a th b nh nàyỉ ơ ặ ặ ư ứ ế ể ủ ể ệ

ch m B nh c nh lâm sàng gi ng t c ru t, ho c bán t c ru t, khám hậ ệ ả ố ắ ộ ặ ắ ộ ố

ch u ph i th y kh i u, gi ng nh ung th manh tràng S lậ ả ấ ố ố ư ư ố ượng b chạ

c u đa nhân tăng ít.ầ

Viêm ru t th a ph n có thai ộ ừ ở ụ ữ

Viêm ru t th a ph n có thai 3 tháng đ u Trong giai đo n nàyộ ừ ở ụ ữ ầ ạthai ch a to nên v trí ru t th a ít có s thay đ i,tri u ch ng viêm ru tư ị ộ ừ ự ổ ệ ứ ộ

th a gi ng v i th a nh thừ ố ớ ừ ư ường B nh nhân có th m c nh ng b nh dệ ể ắ ữ ệ ễ

nh m v i viêm ru t th a nh : ch a ngoài t cung, do s y thai, viêm túiầ ớ ộ ừ ư ử ử ạ ẩ

m t ph n có thai Viêm ru t th a ph n có thai 3 tháng cu i: ậ ở ụ ữ ộ ừ ở ụ ữ ố ở

nh ng tháng cu i thai to đ y ru t th a lên cao nên đi m đau cao h nữ ố ẩ ộ ừ ể ơ

đi m M c.Burney Viêm ru t th a ngể ặ ộ ừ ở ười mang thai khó ch n đoán vì:ẩ

v trí c a ru t th a thay đ i, thành b ng m m vì n i ti t progesteronị ủ ộ ừ ổ ụ ề ộ ếnên co c ng và ph n ng thành b ng không rõ ràng b ng ngứ ả ứ ụ ằ ười khôngmang thai ,Do t cung co bóp nên viêm phúc m c ngử ạ ở ười mang thai

thường là viêm phúc m c toàn th Viêm ru t th a ph n có thai dạ ể ộ ừ ở ụ ữ ễ

d n t i s y thai, nguy c này cao h n nhi u khi viêm phúc m c.ẫ ớ ẩ ơ ơ ề ạ

1.5.3 Thang đi m Alvarado ể

Thang đi m Alvarado là m t h th ng đi m đ a ra nh m ch nể ộ ệ ố ể ư ằ ẩđoán viêm ru t th a Thang đi m độ ừ ể ược gi i thi u năm 1986 do tác giớ ệ ả

người Mỹ Alvarado A, thang đi m này ông đ a ra khi nghiêm c u h i c uể ư ứ ồ ứ

trên 305 b nh nhân b đau b ng có các tri u ch ng g i ý viêm ru t th a.ệ ị ụ ệ ứ ợ ộ ừ

B ng đi m g m 6 tiêu chu n v lâm sàng và 2 tiêu chu n c n lâm sàngả ề ồ ẩ ề ẩ ậ

v i t ng đi m là 10 [] Thang đi m áp d ng cho m i l a tu i tuy nhiênớ ổ ể ể ụ ọ ứ ổkhông chính xác đ i v i ph n mang thai [] ố ớ ụ ữ Ưu đi m c a b ng đi m làể ủ ả ể

bi n pháp không can thi p, an toàn, đ n gi n, đáng tin c y và có th thệ ệ ơ ả ậ ể ểlàm nhi u l n, giúp cho các nhà lâm sàng đ nh hề ầ ị ướng đi u trề ị []

< 5 đi m: ít có kh năng b nh nhân b viêm ru t th a.ể ả ệ ị ộ ừ

5 – 6 đi m: nghi ng b nh nhân b viêm ru t th a.ể ờ ệ ị ộ ừ

7 – 8 đi m: ch c ch n b nh nhân b viêm ru t th a.ể ắ ắ ệ ị ộ ừ

>8 đi m: r t ch c ch n b nh nhân b viêm ru t th a.ể ấ ắ ắ ệ ị ộ ừ

Thang đi m Alvarado g m 8 y u t ch n đoán ch m đi m m tể ồ ế ố ẩ ấ ể ộ

trường h p b nh nhân đ n khám nghi ng viêm ru t th a Trong đó cácợ ệ ế ờ ộ ừ

y u t lâm sàng c năng nh b nh nhân đ n khám có đau b ng h ch uế ố ơ ư ệ ế ụ ố ậ

ph i, có nôn ho c bu n nôn, có chán ăn trong kho ng th i gian xu t hi nả ặ ồ ả ờ ấ ệ

và di n bi n tri u ch ng, m i y u t đễ ế ệ ứ ỗ ế ố ược ch m 1 đi m Y u t toànấ ể ế ố

thân, b nh nhân s t trên 37,5 oC đệ ố ược ch m 1 đi m Trong các y u tấ ể ế ố

ch n đoán th c th , bác sỹ thăm khám vùng h ch u ph i c a b nhẩ ự ể ố ậ ả ủ ệnhân nhân t nông đ n sâu nh n đ nh b nh nhân có c m giác đau khi sừ ế ậ ị ệ ả ờ

b ng thì y u t đụ ế ố ược ch m 2 đi m, và phát hi n tri u ch ng c thànhấ ể ệ ệ ứ ơ

b ng ph n ng khi s b ng vùng h ch u ph i đụ ả ứ ờ ụ ố ậ ả ược ch m 1 đi m Xétấ ểnghi m c n lâm sàng v xét nghi m máu có ý nghĩa quan tr ng trongệ ậ ề ệ ọ

b ng đi m, s lả ể ố ượng b ch c u trên 10000 đạ ầ ược đánh giá 2 đi m, trongể

đó t l b ch c u đa nhân trung tính chi m trên 75% ch m 1 đi m.ỷ ệ ạ ầ ế ấ ể

T ng thang đi m Alvarado n u < 5 đi m b nh nhân ít có kh năng bổ ể ế ể ệ ả ịviêm ru t th a, t 5 đ n 7 đi m b nh nhân nghi ng b viêm ru t th aộ ừ ừ ế ể ệ ờ ị ộ ừ

c n ph i theo dõi trên lâm sàng, > 7 đi m có th ch n đoán b nh nhân bầ ả ể ể ẩ ệ ịviêm ru t th a ộ ừ

Thang đi m Alvado mang l i ý nghĩa cao trong ch n đoán viêm ru tể ạ ẩ ộ

th a Giá tr ch n đoán c a thang đi m đừ ị ẩ ủ ể ược áp d ng r ng rãi trên kh pụ ộ ắ

th gi i Đây là m t phế ớ ộ ương pháp ch n đoán không xâm l n, đ n gi n,ẩ ấ ơ ảđáng tin c y có th l p l i và có kh năng hậ ể ạ ạ ả ướng d n các bác sỹ lâmẫsàng trong các trường h p b nh Tuy nhiên m t s các nghiên c u choợ ệ ộ ố ứ

th y đ nh y c a thang đi m Alvarado ch kho ng 72% gây ra nhi uấ ộ ạ ủ ể ỉ ả ềtranh cãi v giá tr b ng đi m Và giá tr ch n đoán c a thang đi mề ị ả ể ị ẩ ủ ểkhông cao trong ch n đoán viêm ru t th a ph n có thai ẩ ộ ừ ở ụ ữ

Viêm ru t th a đã độ ừ ược các nhà nghiên c u lâm sàng nghiên c u tứ ứ ừlâu, nhi u b ng đi m lâm sàng đề ả ể ược đ a ra đ giúp đ công tác ch nư ể ỡ ẩđoán nh Teicher, Alvarado c i ti n, Ohmann, Linberg hay thang đi mư ả ế ểPAS trong ch n đoán VRT c p tr em [] Thang đi m Teicher khác v iẩ ấ ở ẻ ể ớthang đi m Alvarado có thêm tiêu chu n gi i tính, tu i và th i gian xu tể ẩ ớ ổ ờ ấ

hi n b nh mà không có tiêu chu n s t Theo nghiên c u c a Kiani vàệ ệ ẩ ố ứ ủ

c ng s (2011) khi s d ng b ng đi m Alvarado và Teicher đ đánh giáộ ự ử ụ ả ể ểVRT thì đ nh y tộ ạ ương ng là 95%, 89,55% và đ đ c hi u tứ ộ ặ ệ ương ng làứ69,5% và 66,65%[] Nh v y giá tr ch n đoán c a thang đi m Alvaradoư ậ ị ẩ ủ ểcao h n c a Teicher B ng đi m Ohmann g m 8 tiêu chu n trong đó cóơ ủ ả ể ồ ẩthêm tiêu chu n tu i Kim và c ng s (2010) đã nghiên c u trên 270ẩ ổ ộ ự ứ

b nh nhân cho th y đ nh y và đ đ c hi u tệ ấ ộ ạ ộ ặ ệ ương ng c a thang đi mứ ủ ểAlvarado lag 83,23% và 64,62%, tương ng v i b ng đi m Ohmann làứ ớ ả ể74,85% và 66,35% [] M t s tác gi đ a ra b ng đi m Alvarado s a đ iộ ố ả ư ả ể ử ổ

có 9 đi m trong đo không tính t i s tăng c a t l b ch c u đa nhânể ớ ự ủ ỷ ệ ạ ầtrung tính Tuy nhiên giá tr ch n đoán không b ng thang đi m ban đ uị ẩ ằ ể ầ[] [] B ng đi m Alvarado s a đ i có đ nh y và đ đ c hi u tả ể ử ổ ộ ạ ộ ặ ệ ương ngứ72% (95% CI 58% to 84%) và 54% (95% CI 47% to 61%) Tuy r ng có r tằ ấnhi u thang đi m đề ể ược đ a ra nh ng b ng đi m Alvarado v n là đ nư ư ả ể ẫ ơ

gi n và đả ượ ử ục s d ng nhi u h n cề ơ ả

1.6 DI N BI N C A VIÊM RU T TH A Ễ Ế Ủ Ộ Ừ

N u sviêm ru t th a không đế ộ ừ ược m k p th i "r t hi m khi t kh iổ ị ờ ấ ế ự ỏ

mà thông thường v ra thành viêm phúc m c toàn th hay viêm phúcỡ ạ ể

m c khu trú.ạ

1.6.1 Viêm phúc m c toàn th ạ ể

Viêm phúc m c t c thì ạ ứ

Viêm ru t th a sau 24 gi không độ ừ ờ ược theo dõi và x lý k p th iử ị ờ

ru t th a t do trong b ng, v m gây viêm phúc m c toàn th B nhộ ừ ự Ổ ụ ỡ ủ ạ ể ệnhân đau b ng không khu trú h ch u ph i mà lan ra kh p b ng, cóụ ở ố ậ ả ắ ụ

c m giác phúc m c và h i ch ng nhi m trùng rõ, b ch c u cao.ả ạ ộ ứ ễ ạ ầ

Viêm phúc m c thì 2 ạ

Đau h ch u ph i và s t sau đó thì d u đi, th i gian d u đi g i làố ậ ả ố ị ờ ị ọ

"th i gian kh i d i trá" Sau đó l i đau và đan lan ra kh p b ng, b ng coờ ỏ ố ạ ắ ụ ụ

c ng, có c m ng phúc m c và có h i ch ng nhi m trùng rõ.ứ ả ứ ạ ộ ứ ễ

Viêm phúc m c thì 3 ạ

Là do áp xe ru t th a v ra gây viêm phúc m c toàn th r t n ngổ ộ ừ ỡ ạ ể ấ ặnguy c t vong r t cao.ơ ử ấ

Tri u ch ng c năng c a trệ ứ ơ ủ ường h p viêm phúc m c ru t th aợ ạ ộ ừ

thường là đau b ng, lúc đ u đau khu trú h ch u ph i nh ng hi n t iụ ầ ở ố ậ ả ư ệ ạđau kh p b ng và đau nh t v n là h ch u ph i, đau liên t c tăng d nắ ụ ấ ẫ ố ậ ả ụ ấkèm theo đau có nôn ho c bu n nôn, có bí trung, đ i ti n, ho c bí đái, đôiặ ồ ạ ệ ặkhi có a l ng thỉ ỏ ường g p tr em.ặ ở ẻ Tri u ch ng tệ ứ oàn thân: tinh th n t nhầ ỉđôi khi h t ho ng m t m i ho c mê s ng, s t cao dao đ ng ho c tìnhế ả ệ ỏ ặ ả ố ộ ặ

tr ng nhi m đ c b nh nhân l m , môi khô, lạ ễ ộ ệ ơ ơ ưỡ ẩi b n h n th hôi, m chơ ở ạnhanh, huy t áp bình thế ường ho c h i l , thi u ni u ho c vô ni u.ặ ơ ạ ể ệ ặ ệ

V thăm khám th c th trên lâm sáng chúng ta có th th y nhìnề ự ể ể ấ

b ng b nh nhân trụ ệ ướng đ u, ít di đ ng theo nh p th vì đau, s n n th yề ộ ị ở ờ ắ ấđau kh p b ng, đau nh t vùng h ch u ph i, đôi khi b ng co c ng và cóắ ụ ấ ố ậ ả ụ ứ

c m ng phúc m c Thăm tr c tràng hay âm đ o trả ứ ạ ự ạ ường h p này túiợcùng Douglas ph ng và cùng đ ph i r t d y và đau S d ng phồ ồ ả ấ ầ ử ụ ươngpháp ch c dò b ng th y m tr ng đ c, mùi th i, soi có r t nhi u b chọ ổ ụ ấ ủ ắ ụ ố ấ ề ạ

c u đa nhân thoái hoá.ầ

V ề Tri u ch ng c n lâm sàngệ ứ ậ : xét nghi m: B ch c u đa nhân trungệ ạ ầ

tính cao, siêu âm th y có d ch t do trong b ng: D ch Douglas, ấ ị ự ổ ụ ị Ở Ởkhoang Morisson, d ch vòm gan, d ch h lách, d ch h ch u ph i.ị ở ị ở ố ị ở ố ậ ảGan m t, ph n ph bình thậ ầ ụ ường

1.6.2 Áp xe ru t th a hay viêm phúc m c khu trú ộ ừ ạ

Áp xe ngoài phúc m c ạ

Khi ru t th a n m sát thành b ng bên ho c sau bên ho c sau nh :ộ ừ ằ ụ ặ ặ ư

ru t th a sau manh tràng khi b v m , lúc đó các t ng lân c n cùng m cộ ừ ị ỡ ủ ạ ậ ạ

n i l n t i bao b c khu trú m l i, bi t l p nó v i các t ng còn l i ố ớ ớ ọ Ổ ủ ạ ệ ậ ớ ạ ạ ởtrong b ng b i thành trong, còn thành ngoài chính là thành b ng.Ổ ụ ở ụThăm khám th y m t kh i dính sát thành b ng trấ ộ ố ụ ước bên ho c sau bênặliên t c v i mào ch u, kh i tròn, căng ranh gi i rõ, n đau, đôi khi s p vụ ớ ậ ố ớ ấ ắ ớ

ra da làm ta th y rõ các d u hi u: s ng, nóng, đ , đau Trấ ấ ệ ư ỏ ường h p nàyợ

c n ph i ch n đoán phân bi t thêm v i áp xe c thành b ng và áp xe cầ ả ẩ ệ ớ ơ ụ ơđáy ch u N u áp xe c đáy ch u thậ ế ơ ậ ường có co chân, không di l i đạ ược vàphân bi t v i và u manh tràng xâm l n vào thành b ng gây áp xe hoáệ ớ ấ ụthành b ng C n làm siêu âm và ch p khung đ i tràng đ ch n đoán xácụ ầ ụ ạ ể ẩ

đ nh Khi ch c dò n u ra m th i thị ọ ế ủ ố ường là áp xe ru t th a N u mộ ừ ế ủ

tr ng không th i nuôi c y vô khu n thắ ố ấ ẩ ường là áp xe c đái ch u X trí:ơ ậ ử

Ch c dò trên đi m nào đau nh t, ng nh t, căng nh t, g n thành b ngọ ể ấ ứ ấ ấ ầ ụ

nh t, t t nh t là ch c dò dấ ố ấ ọ ướ ưới h ng d n c a siêu âm và theo kim ch cẫ ủ ọ

dò đ r ch tháo m ngoài phúc m c, không nh t thi t ph i c t ru tể ạ ủ ạ ấ ế ả ắ ộ

th a N u khi r ch không th y ru t th a thì ch c n tháo m đ da hừ ế ạ ấ ộ ừ ỉ ầ ủ ể ởhoàn toàn và h n b nh nhân sau 6 tháng vào m c t ru t th a.ẹ ệ ổ ắ ộ ừ

Áp xe ru t th ộ ừa trong phúc m c ạ

Khi ru t th a n m quanh r m c treo, ru t th a v m độ ừ ằ ễ ạ ộ ừ ỡ ủ ược rễ

m c treo cùng các quai ru t và m c n i l n t i khu trú m l i, mạ ộ ạ ố ớ ớ Ổ ủ ạ Ổ ủnày gi a b ng không dính v i thành b ng trở ữ ụ ớ ụ ước và thành b ng bên.ụ

B nh nhân thệ ường s t cao dao đ ng có d u hi u t c ru t ho c bán t cố ộ ấ ệ ắ ộ ặ ắ

ru t, khám th y kh i u c nh r n bên ph i cách xa thành b ng, ranh gi iộ ấ ố ạ ố ả ụ ớ

rõ, n r t đau, không di đ ng Xquang có d u hi u t c ru t, siêu âm choấ ấ ộ ấ ệ ắ ộ

ta th y hình nh c a áp xe Trấ ả ủ ường h p này ph i m vào b ng, hútợ ả ổ Ổ ụ

s ch m áp xe, g dính ru t, l p l i l u thông c a đạ ủ Ổ ỡ ộ ậ ạ ư ủ ường tiêu hoá, lau

r a s ch b ng ử ạ Ổ ụ

Áp xe trong ti u khung ể

Khi ru t th a v n m sâu dộ ừ ỡ ằ ướ ểi ti u khung thường th y b nh nhânấ ệđau vùng h v , h ch u ph i đau ít và đau m h , ph n ng thành b ngạ ị ố ậ ả ơ ồ ả ứ ụkhông rõ, ch y u là đau vùng trên xủ ế ương mu bên ph i, s t cao daoả ố

đ ng Có đái r t, đái bu t, th m trí bí đái, có kèm theo h i ch ng r i lo nộ ắ ố ậ ộ ứ ố ạtiêu hoá gi ng nh l : đau qu n, mót r n, phân l y nh y l n máu, thămố ư ỵ ặ ặ ầ ầ ẫ

tr c tràng và âm đ o túi cùng Douglas và cùng đ bên ph i đ y và đau,ự ạ ồ ả ầ

c th t h u môn nhão, siêu âm th y m t kh i áp xe trong ti u khung,ơ ắ ậ ấ ộ ố ể

n u d n l u m đế ẫ ư ủ ược qua đường túi cùng Douglas thì sau 6 tháng h nẹ

b nh nhân vào m l i đ c t ru t th a.ệ ổ ạ ể ắ ộ ừ

1.6.3 Đám quánh ru t th a ộ ừ

Ru t th a viêm gây ph n ng t ch c m c n i l n cùng các t ng lânộ ừ ả ứ ổ ứ ạ ố ớ ạ

c n nh : ru t, thành bàng quang, vòi bu ng tr ng đậ ư ộ ồ ứ ược huy đ ng đ nộ ế

đ bao vây l y ru t th a đ khu trú viêm l i, b nh nhân thể ấ ộ ừ ể Ổ ạ ệ ường đau

h ch u ph i vài ngày trố ậ ả ước đó, khám th y h ch u ph i có m t m ngấ ố ậ ả ộ ả

c p, không có ranh gi i rõ, n đau ít, còn h i ch ng nhi m trùng, siêu âmộ ớ ấ ộ ứ ễ

ch a th y áp xe hình thành, ch c dò có máu tư ấ Ổ ọ ươi Đây là trường h pợduy nh t không có ch đ nh m mà ph i cho vào vi n đi u tr kháng sinhấ ỉ ị ổ ả ệ ề ị

v i kháng khu n ph r ng và theo dõi th y tri u ch ng lâm sàng gi mớ ẩ ổ ộ ấ ệ ứ ả

d n t đ 1 tu n thì cho b nh nhân ra vi n và h n sau 6 tháng vào mầ ừ ộ ầ ệ ệ ẹ ổ

c t ru t th a Trong khi còn đang đi u tr t i b nh vi n mà s t dao đ ngắ ộ ừ ề ị ạ ệ ệ ố ộtăng lên, tri u ch ng lâm sàng không gi m, m ng c m m m da, n vàoệ ứ ả ả ộ ề ấ

th y đau chói, ch c có mùi th i, đó là đám quánh ru t th a b áp xe hoáấ ọ ố ộ ừ ị

và ph i x t nh áp xe ru t th a ngoài phúc m c đã nói trên Trongả ử ự ư ộ ừ ạ ở

trường h p cho v đ ch đ i 6 tháng sau khi tr l i vi n đ c t ru tợ ề ể ờ ợ ở ạ ệ ể ắ ộ

th a, nên d n b nh nhân: n u đau l i b t c lúc nào sẽ ph i t i b nhừ ặ ệ ế ạ ấ ứ ả ớ ệ

vi n ngay đ m c p c u.ệ ể ổ ấ ứ

1.7 ĐI U TR VIÊM RU T TH A Ề Ị Ộ Ừ

Khi ch n đoán là viêm ru t th a c p thì phẩ ộ ừ ấ ương pháp đi u tr làề ị

ph u thu t M c t ru t th a k p th i thì di n bi n sau m r t thu nẫ ậ ổ ắ ộ ừ ị ờ ễ ế ổ ấ ậ

l i, n u không m ho c m mu n sẽ d n đ n bi n ch ng n ng, nguyợ ế ổ ặ ổ ộ ẫ ế ế ứ ặ

hi m đ n tính m ng ngể ế ạ ườ ệi b nh Kháng sinh được s d ng nh m m cử ụ ằ ụđích d phòng trự ước m M t s nghiên c u cho th y kháng sinh dổ ộ ố ứ ấ ựphòng trước m làm gi m đổ ả ượ ỷ ệc t l áp xe

1.7.1 Ch đ nh đi u tr ỉ ị ề ị

Khi ch n đoán là viêm ru t th a c n m càng s m càng t t Đ lâuẩ ộ ừ ầ ổ ớ ố ể

có th gây nhi m đ c ho c viêm phúc m c ru t th a làm tăng t l tể ễ ộ ặ ạ ộ ừ ỷ ệ ửvong đ ng th i khó có th nói tồ ờ ể ương lai người b nh ra sao (dính, t cệ ắ

ru t…)ộ

Không được c t ru t th a v i m c đích đ phòng viêm ho c nhânắ ộ ừ ớ ụ ề ặ

ti n m t cu c m khác (m u nang bu ng tr ng, ti n th c t ru t c tệ ộ ộ ổ ổ ồ ứ ệ ể ắ ộ ắ

ru t th a.)ộ ừ

C n xác đ nh rõ có ph i viêm ru t th a đ quy t đ nh m hay làầ ị ả ộ ừ ể ế ị ổ

m t b nh khác nh t là nh ng ngộ ệ ấ ở ữ ười có tu i, già y u, d u hi u viêmổ ế ấ ệ

ru t th a không đi n hình nh ngộ ừ ể ư ười tr , thẻ ường l i bi u hi n b ng uạ ể ệ ằhay t c ru t.ắ ộ

1.7.2 Cách th c m viêm ru t th a ứ ổ ộ ừ

M m [1,2,3] ổ ở

Gây tê t y s ng hay gây mê n i khí qu nủ ố ộ ả

Đường r ch: vì v trí c a r t thay đ i theo t ng ngạ ị ủ ấ ổ ừ ười nên c n ph iầ ảkhám kỹ ch nào đau nh t đ quy t đ nh đỗ ấ ể ế ị ường m Kinh đi n là đổ ể ường

m Mac – Burney (đi m ti p giáp 1/3 ngoài và 2/3 trong c a đổ ể ế ủ ường n iốgai ch u trậ ước trên v i r n r ch chéo theo th c chéo l n Nh ngớ ố ạ ớ ơ ớ ư

đường m này ch d dàng đ i v i v trí ru t th a bình thổ ỉ ễ ố ớ ị ộ ừ ường Khi g pặ

nh ng v trí khác nh qu t ngữ ị ư ặ ược sau manh tràng , dưới gan… thì r t khóấ

m r ng đở ộ ường m Đổ ường m b ngoài c th ng to là đổ ờ ơ ẳ ường d th cễ ự

hi n và d dàng ng phó v i nh ng v trí b t thệ ễ ứ ớ ữ ị ấ ường c a ru t th a, h nủ ộ ừ ơ

n a m t khi ch n đoán nh m thì cũng d dàng m r ng đ d th c hi nữ ộ ẩ ầ ễ ở ộ ể ễ ự ệ

cu c m Ngoài v n đ th m mỹ, gi m đau sau m , tránh độ ổ ấ ề ẩ ả ổ ược nhi mễtrùng v t m , rút ng n th i gian n m vi n.ế ổ ắ ờ ằ ệ

Dùng banh Farabeuf hay Hartmann banh r ng v t m , đ t metcheộ ế ổ ặ

ho c g c dài vào trong nh m m c đích đ y ru t non sang trái, còn vùngặ ặ ằ ụ ẩ ộ

h ch u ph i ch là manh tràng Trong trố ậ ả ỉ ường h p khó (thành b ng béo,ợ ụ

ph n có thai, v trí ru t th a qu t ngụ ữ ị ộ ừ ặ ược sau manh tràng không di

đ ng mà dính ch t vào thành b ng sau) thì dùng van vén ru t sẽ nhìn rõộ ặ ụ ộ

Khi không th y phù h p gi a tình tr ng b ng v i t n thấ ợ ữ ạ ổ ụ ớ ổ ương đ iạ

th c a ru t th a (ru t th a bình thể ủ ộ ừ ộ ừ ường, ru t th a có th xung huy tộ ừ ể ế

khi tình tr ng b ng nhi u m và d ch tiêu hóa) thì c n thăm dò toànạ ổ ụ ề ủ ị ầ

di n đ tìm nguyên nhân th c s Ph i ki m tra đo n cu i h i tràng m tệ ể ự ự ả ề ạ ố ồ ộcách h th ng đ tìm túi th a meckel Khi m viêm ru t th a ngệ ố ể ừ ổ ộ ừ ở ườigià, c n ki m tra manh tràng và đ i tràng ph i c n th n phát hi n kh i uầ ể ạ ả ẩ ậ ệ ốmanh tràng và đ i tràng kèm theo N u b sót r t có nguy c b c m mạ ế ỏ ấ ơ ụ ỏ

ru t th a, gây viêm phúc m c ho c rò manh tràng sau m ộ ừ ạ ặ ổ

ch u ph i và dậ ả ướ ối r n mà không ch n đoán ch c ch n b ng thăm khámẩ ắ ắ ằlâm sàng và các phương pháp ch n đoán hình nh nh t là ph n ẩ ả ấ ở ụ ữ

Ph u thu t n i soi cũng cho phép x lý d dàng khi ru t th a v tríẫ ậ ộ ử ễ ộ ừ ị

b t thấ ường, các t n thổ ương ph i h p hay t n thố ợ ổ ương sai khác so v iớ

ch n đoán ban đ u nh viêm túi th a meckel, th ng d dày, viêm phúcẩ ầ ư ừ ủ ạ

m c do viêm ph n ph … ch n đoán nh m v i viêm ru t th a Do đó cóạ ầ ụ ẩ ầ ớ ộ ừ

th quan sát hút r a t t c các khu v c trong b ng, nên n i soi ể ử ở ấ ả ự ổ ụ ộ ổ

b ng là m t phụ ộ ương pháp x lý hi u qu viêm phúc m c do viêm ru tử ệ ả ạ ộ

th a.ừ

Ph u thu t n i soi trong viêm ru t th a ch ng ch đ nh trong nh ngẫ ậ ộ ộ ừ ố ỉ ị ữ

trường h p có b nh lý hô h p và tim m ch n ng không cho phép b mợ ệ ấ ạ ặ ơkhí b ng, khi viêm phúc m c quá mu n ru t chổ ụ ạ ộ ộ ướng quá làm khó cho

vi c đ t trocart cũng nh thăm dò và x lý t n thệ ặ ư ử ổ ương trong b ng.ổ ụ

Thường s d ng 3 trocart Trocart đ u tiên 10mm đ t vùng r n.ử ụ ầ ặ ốTrocart 10mm th 2 đ t th p vùng h ch u trái trên n p l n b n,ứ ặ ấ ở ố ậ ế ằ ẹ

hướng vào trong ho c đ t t i đặ ặ ạ ường gi a trên xữ ương mu Trocart th 3ứ5mm đ t bên ph i trên đặ ả ường nách gi a ngang m c r n.ữ ứ ố

Dùng m t k p không ch n thộ ẹ ấ ương t trocart bên ph i k p vào thânừ ả ẹ

ru t th a đ b c l m c treo ru t th a M ch máu m c treo độ ừ ể ộ ộ ạ ộ ừ ạ ạ ược x lýửtùy theo ph u thu t viên và phẫ ậ ương ti n Thệ ường s d ng k p đ t đi nử ụ ẹ ố ệ

lưỡng c c đ k p và đ t c m máu m c treo ru t th a, chú ý đ t sát chự ể ẹ ố ầ ạ ộ ừ ố ỗbám c a m c treo v i ru t th a sau đó d n gi i phóng m c treo ra kh iủ ạ ớ ộ ừ ầ ả ạ ỏ

ru t th a cho t i g c ru t th a, tránh đ t và c t ch g c đ ng m chộ ừ ớ ố ộ ừ ố ắ ỗ ố ộ ạ

ru t th a.ộ ừ

Sau khi gi i phóng ru t th a t i g c ch ti p t c v i manh tràng, cóả ộ ừ ớ ố ỗ ế ụ ớ

th dùng m t s i ch làm thòng l ng t t o ho c khâu qua g c ru t th aể ộ ợ ỉ ọ ự ạ ặ ố ộ ừlàm nút th t trong b ng Vi c khâu túi vùi m m ru t th a hay khôngắ ổ ụ ệ ỏ ộ ừtùy thu c vào thói quen c a ph u thu t viên.ộ ủ ẫ ậ

Sau khi c t ru t th a, ki m tra l i g c ru t th a m c treo, r a ắ ộ ừ ể ạ ố ộ ừ ạ ử ổ

b ng và hút s ch Có th l y ru t th a tr c ti p qua lòng trocart ho cụ ạ ể ấ ộ ừ ự ế ặcho ru t th a vào túi đ ng trộ ừ ự ước khi l y ra đ tránh ti p xúc v i thànhấ ể ế ớ

b ng Cu c m k t thúc khi rút các trocart, khâu đóng các l 10mm haiụ ộ ổ ế ỗ

l p, l 5mm m t l p.ớ ỗ ộ ớ