Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi là một nhóm bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi, gồm có 4 hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám và u nguyên bào nuôi dạng biểu mô. U nguyên bào nuôi thường xuất hiện sau hai hình thái bệnh lý lành tính của nguyên bào nuôi là chửa trứng toàn phần và chửa trứng bán phần. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chửa trứng là 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh [1]. Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á. Trong khi tỷ lệ mắc chửa trứng ở các nước thuộc châu Âu và Bắc Mỹ từ 0,5 – 1/1000 trường hợp có thai thì tỷ lệ này ở các nước Đông Nam Á và Nhật Bản là 1/500 trường hợp có thai [2]. Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi nói chung là 1/537 trường hợp có thai và tỷ lệ biến chứng của chửa trứng thành u nguyên bào nuôi là 20% [3]. Theo Altieri A. và cộng sự (2003), tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi trong số các ung thư ở phụ nữ của Việt Nam cao nhất trên thế giới [4]. Tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều kiện kinh tế xã hội và chăm sóc y tế kém là yếu tố thuận lợi của bệnh [5]. Tại một số quốc gia như Hà Lan tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi trong vòng 10 năm (2004 đến 2013) ở mức ổn định: 1,67/1000 trường hợp sinh [6]. Tỷ lệ biến chứng thành u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trong giai đoạn 1991 đến 2010 tại Thụy Điển cũng không thay đổi so với trước đây [7]. Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành u nguyên bào nuôi lên tới 15-20%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các biến chứng. Khi bệnh u nguyên bào nuôi được phát hiện ở giai đoạn sớm, việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần như tuyệt đối. Ngược lại, nếu không phát hiện bệnh kịp thời, việc điều trị ở giai đoạn muộn sẽ phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ điều trị khỏi không cao, thậm trí nhiều trường hợp có thể tử vong. Những năm gần đây, bệnh lý nguyên bào nuôi không còn là vấn đề lớn ở các nước phát triển. Các nước này đều đã thành lập các trung tâm u nguyên bào nuôi. Tất cả bệnh nhân chửa trứng và u nguyên bào nuôi được quản lý, điều trị và theo dõi chặt chẽ ở các trung tâm này [8]. Nhờ sự quản lý đó mà các biến chứng thành bệnh u nguyên bào nuôi từ chửa trứng đều được phát hiện ở giai đoạn sớm. Nước ta thuộc nhómcác nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao trên thế giới nhưng bệnh nhân chưa được quản lý và theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát hiện biến chứng u nguyên bào nuôi muộn. Theo nghiên cứu năm 2015-2016 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh nhân u nguyên bào nuôi và tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa là 1/3 số bệnh nhân [9]. Tình trạng tăng cao tỷ lệ bệnh nhân u nguyên bào nuôi tiên lượng nặng điều trị tại bệnh viện đã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương và hiệu quả một số giải pháp quản lý bệnh nhân ở cộng đồng” được thực hiện với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016. 2. Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi khi áp dụng các giải pháp quản lý bệnh nhân tại cộng đồng sau điều trị chửa trứng tại một số tỉnh phía Bắc. Các giải pháp quản lý bệnh nhân sau điều trị chửa trứng tại cộng đồng nhằm phát hiện sớm biến chứng u nguyên bào nuôi, hạn chế ảnh hưởng bất lợi đến quá trình điều trị bệnh u nguyên bào nuôi và sức khỏe bệnh nhân.  

MỤC LỤC TRANG Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình, sơ đồ Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm bệnh nguyên bào nuôi 1.1.1 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi 1.1.2 Một số yếu tố nguy bệnh nguyên bào nuôi 1.1.3 Bệnh chửa trứng 1.1.4 Bệnh u nguyên bào nuôi 1.2 Bệnh nguyên bào nuôi giới 1.2.1 Tình hình bệnh ngun bào ni giới 18 1.2.2 Quản lý bệnh nhân nước giới 22 1.3 Bệnh u nguyên bào ni Việt Nam 26 1.3.1 Tình hình bệnh ngun bào nuôi Việt Nam 26 1.3.2 Quản lý bệnh nhân bệnh nguyên bào nuôi Việt Nam 29 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 32 32 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiếu kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 35 2.2.3 Nội dung số nghiên cứu 37 2.2.4 Tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 43 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 46 2.3 Quản lý, phân tích số liệu 46 2.3.1 Nhập số liệu 46 2.3.2 Phân tích số liệu 46 2.3.3 Sai số cách khắc phục 47 2.4 Đạo đức nghiên cứu 47 2.5 Tổ chức nghiên cứu 48 2.6 Hạn chế nghiên cứu 49 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi bệnh viện phụ sản trung ương số yếu tố liên quan 51 51 3.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi 51 3.1.2 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào nuôi 58 3.2 Kết đào tạo, tổ chức khám theo dõi sau chửa trứng mức độ biến chứng u nguyên bào nuôi 63 3.2.1 Kết đào tạo tổ chức khám theo dõi chửa trứng tuyến tỉnh 63 3.2.2 Hiệu phát u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 68 Chương BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng bệnh nhân u ngun bào ni 80 80 4.1.1 Tình hình chung bệnh nhân u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương 80 4.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 81 4.1.3 Các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh 90 4.2 Hiệu can thiệp cán y tế, sở y tế bệnh nhân 93 4.2.1 Hiệu cán y tế sau đào tạo sở y tế tuyến tỉnh 93 4.2.2 Biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 95 4.3 Đánh giá tính khả thi bền vững can thiệp 109 4.3.1 Đào tạo lại định kỳ cho cán y tế tuyến tỉnh 109 4.3.2 Tổ chức giám sát việc khám định kỳ cho bệnh nhân sau chửa trứng 110 4.3.3 Hỗ trợ bệnh nhân trường hợp cần thiết 111 4.3.4 Tư vấn kỹ cho bệnh nhân điều trị chửa trứng 112 KẾT LUẬN 113 KIẾN NGHỊ 115 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BVPSTW Bệnh viện Phụ sản Trung ương CBYT Cán y tế CS Cộng CT Chửa trứng CTBP Chửa trứng bán phần CTTP Chửa trứng toàn phần CTXL Chửa trứng xâm lấn CSYT Chăm sóc y tế FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics (Hội Sản Phụ khoa quốc tế) 10 hCG Human Chorionic Gonadotropin 11 IU/L Đơn vị/lít 12 MRI Magnetic Resonance Imaging 13 NBN Nguyên bào nuôi 14 UNBN U nguyên bào nuôi 15 UNBNDBM U nguyên bào nuôi dạng biểu mô 16 UTNBN Ung thư nguyên bào nuôi 17 UVRB U vùng rau bám 18 Viện BVBMTSS Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay Bệnh viện Phụ sản Trung ương) 19 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Phân loại yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi theo FIGO 2000 13 2.1 Phân bố mẫu nghiên cứu (bệnh nhân chửa trứng) theo tỉnh 37 thành 2.2 Đánh giá yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi FIGO 2000 45 3.1 Thời gian tiềm ẩn nghề nghiệp 51 3.2 Nồng độ βhCG huyết tiền sử sản khoa 55 3.3 Giai đoạn bệnh theo bảng điểm nguy FIGO 57 3.4 Đặc điểm nhóm tuổi giai đoạn bệnh 58 3.5 Đặc điểm nghề nghiệp giai đoạn bệnh 58 3.6 Mối liên quan địa bàn sinh sống với giai đoạn bệnh 59 3.7 Mối liên quan nơi sinh sống với giai đoạn bệnh 59 3.8 Mối liên quan tuân thủ theo dõi định kỳ sau điều trị chửa trứng với giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi 60 3.9 Mối liên quan tư vấn sau chửa trứng với giai đoạn bệnh 60 3.10 Mối liên quan giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi với nơi điều trị chửa trứng trước 61 3.11 Mối liên quan giai đoạn bệnh u nguyên bào nuôi với thiếu máu 61 3.12 Mơ hình phân tích đa biến 62 3.13 Hiệu thay đổi kiến thức cán y tế chẩn đoán, điều trị u nguyên bào nuôi 63 3.14 Hiệu thay đổi kiến thức cán y tế chẩn đoán, 64 điều trị theo dõi sau chửa trứng Bảng Tên bảng Trang 3.15 Kết triển khai khám, theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng tuyến tỉnh 65 3.16 Đánh giá tuân thủ theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng 67 3.17 Đặc điểm nhóm tuổi loại chửa trứng 69 3.18 Đặc điểm địa bàn sinh sống loại chửa trứng 69 3.19 Đặc điểm số có loại chửa trứng 70 3.20 Đặc điểm thiếu máu bệnh nhân với loại chửa trứng 70 3.21 Ngưỡng nồng độ βhCG 100.000 IU/L loại chửa trứng 71 3.22 Phương pháp điều trị chửa trứng ban đầu với loại chửa trứng 71 3.23 Tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng liên quan với loại chửa trứng 72 3.24 Tỷ lệ bệnh nhân có βhCG huyết trở âm tính vòng tuần sau chửa trứng theo loại chửa trứng 73 3.25 Nồng độ βhCG huyết chẩn đoán u nguyên bào nuôi theo loại chửa trứng 74 3.26 Biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng theo tuổi 74 3.27 Mối liên quan biến chứng u nguyên bào nuôi với tuổi mốc 40 75 3.28 Mối liên quan biến chứng u nguyên bào nuôi với tuổi mốc 50 75 3.29 Mối liên quan biến chứng u nguyên bào nuôi với phương pháp điều trị chửa trứng 76 3.30 Mối liên quan biến chứng u nguyên bào nuôi với ngưỡng nồng độ βhCG huyết 150.000 IU/L 76 3.31 Mối liên quan biến chứng u nguyên bào nuôi với 77 ngưỡng nồng độ βhCG huyết 300.000 IU/L Bảng Tên bảng Trang 3.32 Đánh giá nguy biến chứng u nguyên bào nuôi theo bảng điểm FIGO 77 3.33 So sánh biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng nhóm bệnh nhân trước sau can thiệp theo điểm số nguy FIGO 78 3.34 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào ni 79 4.1 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân với tác giả khác 81 4.2 So sánh tiền sử sản khoa bệnh nhân u nguyên bào nuôi với tác giả khác 82 4.3 So sánh phân bố nồng độ hCG với tác giả khác 86 4.4 So sánh vị trí di với tác giả khác 87 4.5 So sánh điểm số nguy với tác giả Lumsden A.S 89 4.6 So sánh tỷ lệ chửa trứng với tác giả khác 95 4.7 So sánh phân bố tuổi bệnh nhân chửa trứng với tác giả 96 4.8 So sánh số bệnh nhân chửa trứng với tác giả khác 96 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Sự phân bố bệnh nguyên bào nuôi giới 19 1.2 Mạng lưới trung tâm u nguyên bào nuôi châu Âu 22 1.3 Sơ đồ hoạt động trung tâm bệnh nguyên bào nuôi Pháp 24 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 1.1 Nguồn gốc bệnh u nguyên bào nuôi 2.1 Sơ đồ diễn biến bệnh nhân chửa trứng 32 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 35 2.3 Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 41 3.1 Kết theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 1.1 Ước tính tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi số quốc gia 19 1.2 Tỷ lệ ung thư nguyên bao nuôi 100.000 phụ nữ quốc gia 20 1.3 Tỷ lệ bệnh nguyên bào nuôi theo năm 21 2.1 Theo dõi βhCG sau chửa trứng có dạng tăng 44 2.2 Theo dõi βhCG sau chửa trứng có dạng bình nguyên 44 3.1 Thời gian tiềm ẩn biến chứng u nguyên bào nuôi 52 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 53 3.3 Tiền sử thai nghén trước biến chứng u nguyên bào nuôi 53 3.4 Tỷ lệ vị trí di ngồi tử cung u ngun bào nuôi 54 3.5 Nồng độ βhCG huyết phát bệnh 55 3.6 Chỉ định điều trị hóa chất 56 3.7 Kết giải phẫu bệnh bệnh nhân cắt tử cung 56 3.8 Phân bố chửa trứng toàn phần bán phần 68 3.9 Thời gian nồng độ βhCG âm tính theo loại chửa trứng 72 3.10 Thời gian xuất u nguyên bào nuôi loại chửa trứng 73 10 ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi nhóm bệnh lý ác tính ngun bào ni, gồm có hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám u nguyên bào nuôi dạng biểu mô U nguyên bào ni thường xuất sau hai hình thái bệnh lý lành tính ngun bào ni chửa trứng tồn phần chửa trứng bán phần Theo ước tính Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ chửa trứng 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh [1] Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nước châu Á, đặc biệt Đông Nam Á Trong tỷ lệ mắc chửa trứng nước thuộc châu Âu Bắc Mỹ từ 0,5 – 1/1000 trường hợp có thai tỷ lệ nước Đông Nam Á Nhật Bản 1/500 trường hợp có thai [2] Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh ngun bào ni nói chung 1/537 trường hợp có thai tỷ lệ biến chứng chửa trứng thành u nguyên bào nuôi 20% [3] Theo Altieri A cộng (2003), tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi số ung thư phụ nữ Việt Nam cao giới [4] Tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào ni phụ thuộc vào nhiều yếu tố, điều kiện kinh tế xã hội chăm sóc y tế yếu tố thuận lợi bệnh [5] Tại số quốc gia Hà Lan tỷ lệ mắc bệnh ngun bào ni vòng 10 năm (2004 đến 2013) mức ổn định: 1,67/1000 trường hợp sinh [6] Tỷ lệ biến chứng thành u nguyên bào nuôi sau chửa trứng giai đoạn 1991 đến 2010 Thụy Điển không thay đổi so với trước [7] Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành u nguyên bào nuôi lên tới 1520%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng cần thiết nhằm phát sớm 108 Các biến chứng UNBN sau chửa trứng thường xuất sớm vòng tháng đầu sau điều trị chửa trứng, trước nồng độ βhCG huyết trở âm tính Theo kết nghiên cứu chúng tơi, thời gian trung bình để phát biến chứng UNBN dựa vào diễn biến nồng độ βhCG huyết 6,86 ± 2,3 tuần Thời gian phát sớm tuần thời gian muộn 12 tuần Thời gian phát biến chứng UNBN dựa vào diễn biến nồng độ βhCG huyết sau điều trị chửa trứng CTTP 6,34 ± 2,2 tuần CTBP dài hơn: 7,75 ± 3,3 tuần Tuy nhiên, khác biệt thời gian khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Tôn Nữ Tuyết Trinh (2003): thời gian trung bình xuất biến chứng UNBN 8,1 ± 16 tuần tỷ lệ biến chứng UNBN xuất vòng tháng đầu 93%[24] Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2005), có 86,4% biến chứng UNBN xuất vòng 12 tuần đầu sau nạo thai trứng[134] Theo nghiên cứu Lê Điềm CS(1980), có 31/152 bệnh nhân xuất biến chứng UNBN xảy vòng tháng sau nạo thai trứng, 70% xuất tháng [112] Theo nghiên cứu thực Brazin 12 năm (từ 2002 đến 2013) tổng số 3684 bệnh nhân sau điều trị chửa trứng, tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng sau βhCG huyết trở âm tính 10/2284 bệnh nhân (tương ứng 0,4%; 95% CI: 0,2% – 0,8%), CTTP 9/1424 bệnh nhân (0,6%; 95% CI: 0,3% – 1,2%) CTBP 1/849 bệnh nhân (0,1%; 95% CI: < 0,01% – 0,7%) (Braga A cộng sự, 2015) [43] Một nghiên cứu khác Pháp từ năm 2000 đến 2010 2008 bệnh nhân cho thấy nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng sau nồng độ βhCG huyết âm tính thấp, có 6/1747 bệnh nhân, ứng với 109 0,34%, sau CTTP 0,36% sau CTBP 0% (Schmitt C cộng sự, 2013) [133] Một nghiên cứu khác Anh vòng 30 năm (từ 1980 đến 2009) 20.000 bệnh nhân sau điều trị chửa trứng cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau nồng độ βhCG huyết âm tính 29/20.144 bệnh nhân, CTTP 1/406 CTBP 1/3195 bệnh nhân (Coyle C cộng sự, 2018) [39] Nghiên cứu không gặp trường hợp xuất biến chứng UNBN sau chửa trứng sau nồng độ βhCG huyết âm tính Điều giải thích tỷ lệ biến chứng UNBN thời gian thấp cỡ mẫu chưa đủ lớn * Nồng độ βhCG huyết xuất biến chứng UNBN Theo WHO, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán biến chứng UNBN sau chửa trứng thay đổi nồng độ βhCG huyết theo dõi sau điều trị chửa trứng: giá trị βhCG tăng lên (trên 10%) bình nguyên (giảm 10%) tuần [1] Nồng độ βhCG huyết thời điểm chẩn đốn biến chứng UNBN có giá trị tiên lượng bệnh, đồng thời sở để đưa định điều trị phù hợp Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ βhCG huyết xuất biến chứng UNBN trung bình 3.433 ± 516 đơn vị/L, giá trị thấp 15 IU/l giá trị cao 70.400 IU/l Nồng độ βhCG huyết thấp thường gặp bệnh nhân xuất biến chứng UNBN muộn, βhCG huyết gần âm tính Ngược lại, nồng độ βhCG cao thường gặp bệnh nhân xuất biến chứng UNBN nạo hút thai trứng vài tuần- thời điểm nồng độ βhCG chưa giảm thấp Như vậy, nồng độ βhCG huyết chẩn đoán 110 biến chứng UNBN có dao động lớn, phụ thuộc thời điểm xảy biến chứng sớm hay muộn so với thời điểm nạo hút thai trứng Kết nghiên cứu Brazin từ năm 2000 đến 2013 1228 bệnh nhân sau chửa trứng cho thấy có khoảng 6,1% bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết > 20.000 IU/l vào thời điểm tuần sau chửa trứng Giá trị βhCG cao thời điểm có giá trị tiên lượng nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng lớn với RR = 5,83 (p 40 tuổi [47] Theo Buckley J (1987), bệnh nhân < 20 tuổi có nguy mắc CTTP tăng 1,26 lần (p < 0,05), tuổi > 45 nguy mắc CTTP tăng 18,9 lần nguy biến chứng thành UNBN sau chửa trứng tăng 47,1 lần [14] Ở kết nghiên cứu này, nhóm tuổi ≥ 40 tuổi có nguy bị biến chứng UNBN sau chửa trứng cao nhóm tuổi < 40 2,87 lần, (95% CI: 1,3 – 6,4) Khi tuổi bệnh nhân ≥ 50, nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng tương ứng cao 4,55 lần (95% CI: 1,4 – 15,1) Theo kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2005), nguy biến chứng CTXL nhóm tuổi ≥ 40 so với nhóm < 40 tuổi lần [134] 112 Đối với nhóm tuổi 20, số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều nên việc tính tốn nguy biến chứng UNBN chưa có ý nghĩa thống kê * Loại chửa trứng Theo nhiều nghiên cứu biến chứng UNBN sau chửa trứng, tỷ lệ biến chứng thành UNBN CTTP cao nhiều so với CTBP Thống kê Ngan H.Y.S cộng (2015) cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN CTTP 15-20% CTBP 0,1-5% [85] Kết tương đương với báo cáo Lurain J.R (2010) [47] Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ biến chứng thành UNBN CTTP cao CTBP 4,98 lần (95% CI: 1,7 – 14,9) Kết tương tự nghiên cứu Phạm Huy Hiền Hào (2004) với tỷ lệ biến chứng CTBP 8,1% CTTP 28,1% [116]; Nguyễn Quốc Tuấn (2005) với tỷ lệ biến chứng CTBP 5,7%, CTTP 34,2% [134] Theo nhiều nghiên cứu, nguy biến chứng UNBN hai loại chửa trứng cho thấy có khác lớn nên việc xác định xác loại chửa trứng CTTP hay CTBP cần thiết Kết loại chửa trứng Khoa Giải phẫu bệnh đọc trả lời khâu lấy bệnh phẩm nạo hút thai trứng đóng vai trò quan trọng Nếu bệnh phẩm khơng lấy đủ mẫu đại diện cho tình trạng bệnh dẫn đến kết sai lệch, lấy mẫu cần lấy đủ tất phần để đảm bảo tính đại diện Cộng hòa Pháp nước có y học nói chung chuyên ngành giải phẫu bệnh nói riêng phát triển có tỷ lệ định chẩn đoán sai tiêu chửa trứng UNBN Theo công bố Trung tâm bệnh NBN Lyon - Pháp, kết hội chẩn đọc lại tiêu trung tâm tuyến cho thấy có tỷ lệ khơng nhỏ chẩn đốn sai loại bệnh NBN, cụ thể: CTTP đọc sai 4%, CTBP sai 34%, UTNBN 14% CTXL 4% [109] Kết cần chuyên gia giải phẫu bệnh 113 nước ta xem xét thêm Thực tế nước ta quy trình đọc giải phẫu bệnh cho nhóm bệnh NBN chưa có liên kết hội chẩn trung tâm khác nhằm đạt kết chẩn đoán khách quan chưa có nghiên cứu đánh giá tỷ lệ đọc giải phẫu bệnh chưa xác cho nhóm bệnh Điều xuất phát từ thực tế nhân lực ngành giải phẫu bệnh nước ta thiếu * Nồng độ βhCG huyết cao thời điểm trước nạo hút trứng Từ thập niên 80, WHO cho nồng độ βhCG huyết thời điểm trước điều trị chửa trứng yếu tố tiên lượng khả biến chứng UNBN sau chửa trứng, đồng thời chia mốc giá trị βhCG 50.000 100.000 IU/l để tính điểm nguy Theo kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2005), bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG huyết ≥ triệu IU/l có nguy biến chứng UNBN cao 9,2 lần bệnh nhân có βhCG thấp triệu, βhCG huyết ≥ triệu IU/l nguy tăng lên 11,43 lần [134] Theo nghiên cứu Lê Quang Thanh cộng (2014), nồng độ βhCG huyết cao > 100.000 IU/l trước nạo yếu tố nguy biến chứng UNBN với OR 1,37 (p < 0,05; 95% CI: 1,17-1,60) [119] Theo kết chúng tơi phân tích đơn biến, nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết > 150.000 IU/l < 150.000 IU/l khơng có khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05).Tuy nhiên, nguy nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG > 300.000 IU/l < 300.000 IU/l có khác rõ rệt với p < 0,05 Bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết > 300.000 IU/l nguy biến chứng UNBN lớn nhóm lại 2,55 lần (95% CI: 1,1 – 5,7) * Phương pháp điều trị chửa trứng Việc xử trí chửa trứng phương pháp nạo hút thai trứng hay mổ cắt tử cung khối phụ thuộc vào tuổi nhu cầu sinh thêm bệnh nhân 114 Kết nghiên cứu cho thấy nguy biến chứng UNBN nhóm bệnh nhân điều trị chửa trứng theo phương pháp khác có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 So sánh hai phương pháp cho thấy cắt tử cung có nguy biến chứng UNBN gấp 0,42 lần phương pháp nạo hút trứng (RR = 0,42; 95% CI: 0,2 – 0,9) Khi đánh giá mối liên quan phương pháp điều trị chửa trứng với nguy biến chứng thành UNBN, Nguyễn Quốc Tuấn (2005) nhận xét nhóm bệnh nhân cắt tử cung khối có nguy biến chứng UNBN cao nhóm nạo hút trứng 4,5 lần [134] Điều lý giải bệnh nhân mổ cắt tử cung nghiên cứu tác giả bệnh nhân lớn tuổi nên nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng tăng lên * Phân tích đa biến Mơ hình phân tích đa biến yếu tố nguy biến chứng thành UNBN sau chửa trứng cho thấy bệnh nhân > 40 tuổi loại chửa trứng CTTP làm tăng nguy biến chứng UNBN rõ rệt so với nhóm đối tượng < 40 tuổi loại chửa trứng CTBP (OR tương ứng 2,45 3,92) Từ mơ hình phân tích đó, bệnh nhân phân loại theo nhóm mức độ nguy biến chứng UNBN để có thái độ xử trí theo dõi phù hợp Các bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi thường định mổ cắt tử cung khối mà khơng định nạo hút thai trứng Nếu phân tích nhóm bệnh nhân thấy có cộng hưởng yếu tố nguy cao biến chứng thành UNBN, tuổi cao khả cao CTTP (giá trị nồng độ βhCG huyết > 100.000 IU/l cộng với hình ảnh siêu âm điển hình (theo Bảng 3.22.) Do tính chất nguy biến chứng UNBN cao nên việc định mổ cắt tử cung khối hợp lý * Giai đoạn biến chứng UNBN sau chửa trứng Sau thực đồng giải pháp đào tạo lại cho đội ngũ cán y tế tuyến tỉnh, triển khai khám theo dõi xét nghiệm nồng độ βhCG huyết 115 cho bệnh nhân sau chửa trứng tuyến tỉnh cùng với việc giám sát lịch khám bệnh nhân để kịp thời nhắc nhở hỗ trợ cần thiết, thu thập đầy đủ kết diễn biến 173 bệnh nhân sau chửa trứng tới hết tháng tính từ nạo hút trứng cắt tử cung khối Tất 35 bệnh nhân có biến chứng UNBN sau chửa trứng phát dựa biến đổi nồng độ βhCG huyết (tăng giảm chậm dạng bình nguyên) Tỷ lệ 100% bệnh nhân có điểm nguy thấp ≤ điểm Trong đó, gần 50% bệnh nhân biến chứng UNBN có điểm số nguy điểm Hai bệnh nhân có điểm số nguy theo FIGO cao điểm Do biến chứng UNBN phát giai đoạn nguy thấp, hầu hết bệnh nhân điều trị Khoa Phụ ung thư BVPSTW áp dụng phác đồ đơn hóa chất MTX khỏi xuất viện sau vài ba đợt hóa chất Khơng có trường hợp số 35 bệnh nhân phải chuyển điều trị phác đồ đa hóa chất xuất kháng thuốc biến chứng Trong đó, bệnh nhân bị biến chứng UNBN phát muộn thường giai đoạn nguy cao có tỷ lệ phải điều trị phác đồ đa hóa chất nhiều hơn, tỷ lệ phải cắt tử cung không hội mang thai cao hơn, thời gian nằm viện lâu phí cao nhiều, nguy tái phát bệnh cao hơn… Khi so sánh giai đoạn bệnh UNBN theo điểm số nguy FIGO 159 bệnh nhân UNBN sau chửa trứng tổng số 201 bệnh nhân UNBN trước can thiệp (theo bảng 3.34), chúng tơi nhận thấy có khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết tương đương với kết đánh giá mức độ nguy biến chứng UNBN nghiên cứu Bệnh viện Charing Cross, Vương quốc Anh (2000-2009): tỷ lệ nguy thấp 93,7%; tỷ lệ bệnh nhân có điểm FIGO ≤ chiếm 80% (Bảng 4.5) [131] Như vậy, can thiệp quản lý giám sát hỗ trợ bệnh nhân sau chửa trứng, việc phát sớm biến chứng UNBN sau chửa trứng cho 116 bệnh nhân hoàn toàn khả thi Kết thực làm thay đổi mô hình bệnh tật bệnh NBN BVPSTW Nếu nhân rộng tiền đề giúp thay đổi mơ hình bệnh tật quốc gia nhóm bệnh lý 4.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ BỀN VỮNG CỦA CÁC CAN THIỆP 4.3.1 Đào tạo lại định kỳ cho cán y tế tuyến tỉnh Công tác đào tạo cho bệnh viện tuyến tỉnh trở thành nhiệm vụ BVPSTW, nằm nhiệm vụ đạo tuyến Phòng đạo tuyến Bệnh viện giao nhiệm vụ phụ trách 32 tỉnh thành phía Bắc tỉnh miền Trung Quảng Bình Quảng Nam Trong nhiều năm qua Bệnh viện hỗ trợ bệnh viện tuyến chuyên môn lĩnh vực Sản phụ khoa, nhằm nâng cao lực khám chữa bệnh, thực kỹ thuật cao đồng thời giúp giải ca bệnh khó tuyến nên giúp giảm số lượng bệnh nhân phải vượt tuyến giúp giảm tải cho tuyến trung ương Việc đào tạo lại kiến thức bệnh NBN lồng ghép vào nhiệm vụ đạo tuyến Điều cần thiết nhằm giúp cán y tế nhớ lại kiến thức học nhóm bệnh lý khơng q phổ biến thực hành lâm sàng hàng ngày Kiến thức bệnh học nói chung bệnh lý NBN nói riêng thay đổi thường xuyên nên việc đào tạo lại giúp cập nhật kiến thức Đội ngũ giảng viên cán y tế BVPSTW có nhiều kinh nghiệm việc giảng dạy, truyền đạt kiến thức cho học viên bác sỹ bệnh viện tuyến học tập sinh viên y khoa trường y nước Tài liệu giảng dạy có sẵn bao gồm kiến thức sách Sản - phụ khoa, hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lý NBN Bộ Y tế kiến thức dễ dàng truy cập internet 117 Việc lồng ghép vào chương trình hoạt động đạo tuyến BVPSTW yếu tố thuận lợi dễ dàng nhận tham gia nhiệt tình bác sỹ, giảng viên Bệnh viện Khi việc triển khai quản lý, theo dõi tuyến tỉnh hoạt động tốt mở rộng mơ hình tuyến huyện Các cán y tế bệnh viện tỉnh khuôn khổ chức nhiệm vụ đạo cho bệnh viện tuyến có trách nhiệm đào tạo cho bác sỹ tuyến huyện Từ giúp hình thành mạng lưới y tế từ trung ương đến địa phương giúp quản lý chặt chẽ thuận tiện cho bệnh nhân mắc bệnh lý NBN Tuy nhiên tồn khó khăn liên quan đến cơng tác đào tạo làm giảm hiệu bệnh viện tỉnh cử không đối tượng học Các cán trực tiếp thực việc khám theo dõi cho bệnh nhân chửa trứng lại không đến học mà thay đối tượng khác Để khắc phục tình trạng cần quán triệt phía BVPSTW hợp tác phía bệnh viện tỉnh 4.3.2 Tổ chức giám sát việc khám định kỳ cho bệnh nhân sau chửa trứng Triển khai việc khám xét nghiệm cho bệnh nhân sau chửa trứng bệnh viện tuyến tỉnh việc hồn tồn có tính khả thi Các bệnh viện tuyến tỉnh có trang bị đầy đủ phương tiện như: máy siêu âm, máy xét nghiệm sinh hóa để siêu âm định lượng nồng độ βhCG huyết cho bệnh nhân sau chửa trứng Cùng với kiến thức bệnh NBN hỗ trợ từ phía BVPSTW, cán y tế tuyến tỉnh thực công tác khám theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng mà không gặp nhiều khó khăn Thực điều mang lại thuận tiện lớn cho bệnh nhân mắc bệnh NBN bệnh nhân dễ dàng tiếp cận với sở khám - xét nghiệm, giảm chi phí lại tiết kiệm nhiều thời gian Hơn nữa, chế độ sách liên quan đến bảo hiểm y tế chủ trương khoán 118 cho bệnh viện tự định thu chi nay, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh muốn giữ bệnh nhân lại để điều trị Do vậy, triển khai việc khám theo dõi cho bệnh nhân cách vừa giúp giảm tải cho bệnh viện tuyến trung ương, vừa đáp ứng nhu cầu bệnh viện tuyến tỉnh bệnh nhân, giữ bệnh nhân điều trị tuyến tỉnh Trong trình thực gặp khó khăn để trì việc khám theo dõi Đó số bệnh nhân chưa tin tưởng vào chất lượng bệnh viện tuyến nên bỏ lên tuyến Để khắc phục tình trạng cần thời gian làm việc nghiêm túc cán y tế để nâng cao chất lượng khám theo dõi bệnh 4.3.3 Hỗ trợ bệnh nhân trường hợp cần thiết Đây điều cần quan tâm tới để mang lại kết cuối cùng làm giảm tỷ lệ bệnh nhân UNBN nguy cao nhờ việc phát sớm biến chứng Từ lâu nay, bệnh lý chửa trứng - UNBN thường gặp nhiều nhóm đối tượng khó khăn kinh tế, văn hóa - xã hội Sự hiểu biết hạn chế dân trí thấp cùng với khó khăn kinh tế, sống xa trung tâm yếu tố khiến cho nhóm bệnh nhân thường khơng tn thủ việc khám theo dõi đầy đủ sau điều trị chửa trứng Nhằm hỗ trợ cho nhóm đối tượng cách có hiệu quả, từ khâu tiếp xúc với bệnh nhân điều trị chửa trứng cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân Kinh nghiệm cho thấy việc gặp gỡ với người nhà bệnh nhân để cùng nghe tư vấn cần thiết Qua tiếp xúc với bệnh nhân người nhà, cán y tế có thêm thơng tin hồn cảnh gia đình khả thực đầy đủ quy trình theo dõi sau chửa trứng người bệnh.Các thông tin liên lạc với bệnh nhân cần lưu lại 119 Thu thập thơng tin bệnh nhân hồn cảnh cụ thể giúp phân loại sở để hỗ trợ cho bệnh nhân cần thiết Việc hỗ trợ cần kết hợp với phòng cơng tác xã hội bệnh viện 4.3.4 Tư vấn kỹ cho bệnh nhân điều trị chửa trứng Một khó khăn q trình theo dõi sau chửa trứng bệnh nhân bỏ theo dõi, khơng khám theo hẹn mà ngun nhân chưa hiểu rõ nguy giá trị việc theo dõi Khi thăm khám điều trị cho bệnh nhân chửa trứng, việc cần làm để bệnh nhân hiểu nguy biến chứng UNBN có ý thức tuân thủ việc khám theo dõi đầy đủ sau chửa trứng khâu tư vấn Ngoài tư vấn bệnh phương án điều trị chửa trứng phương pháp nạo hút trứng hay phẫu thuật, việc tư vấn cần nhấn mạnh đến nguy biến chứng thành UNBN sau chửa trứng với tỷ lệ chung 20% Các biến chứng UNBN phát sớm để điều trị sớm giai đoạn nguy thấp cho tỷ lệ khỏi gần tuyệt đối Ngược lại, khơng tn thủ quy trình khám theo dõi biến chứng dẫn tới phát muộn biến chứng Khi biến chứng UNBN phát giai đoạn muộn khiếm việc điều trị khó khăn, tỷ lệ khỏi thấp, chi phí điều trị lớn tiên lượng xấu Tư vấn cần bao gồm lịch trình khám với tần suất tuần/lần tới nồng độ βhCG huyết âm tính, sau tần suất thưa dần tháng/lần kéo dài tới đủ tháng Ngoài ra, kiến thức biện pháp tránh thai cần cung cấp cho bệnh nhân trình tư vấn 120 KẾT LUẬN Thực trạng bệnh nhân u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương (năm 2015-2016) Kết nghiên cứu 201 bệnh nhân u nguyên bào nuôivào điều trị thời gian năm cho thấy: - Bệnh u nguyên bào nuôi thường xuất sau chửa trứng (79,1%), tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao xếp theo điểm FIGO ≥7 điểm tới 16,9%, điểm FIGO ≥4 điểm chiếm tới 47,3% Tình trạng dẫn tới số bệnh nhân phải áp dụng phác đồ điều trị đa hóa chất lên tới 20,9% tỷ lệ bệnh nhân phải cắt tử cung 47,8% - Các yếu tố coi nguyên nhân tình trạng tăng tỷ lệ nhóm nguy cao - tiên lượng nặng bệnh nhân u nguyên bào nuôi sau chửa trứng bao gồm: không tư vấn đầy đủ (OR=2,5; 95% CI: 1,01-5,92), không theo dõi định kỳ sau chửa trứng (OR=42; 95% CI: 13,79-130,41) Các giải pháp can thiệp tuyến tỉnh có tính khả thi, có tác dụng thay đổi kiến thức, xây dựng mạng lưới điều trị theo dõi phát sớm biến chứng u nguyên bào nuôi sau can thiệp Việc đào tạo lại cho cán y tế cung cấp kiến thức cho cán y tế cách hệ thống bệnh nguyên bào nuôi với Chỉ số hiệu cao Việc tổ chức thực tuyến tỉnh có hiệu thu hút lượng bệnh nhân đến khám theo dõi sau chửa trứng Tỷ lệ bệnh nhân khám theo dõi tuyến tỉnh 67%, tỷ lệ bệnh nhân bỏ theo dõi 2,81% Các can thiệp thực tuyến tỉnh có tính khả thi bền vững Nhờ theo dõi quản lý chặt chẽ bệnh nhân sau chửa trứng phát 35 bệnh nhân biến chứng u nguyên bào nuôi (tỷ lệ biến chứng: 20,2%), tất bệnh nhân giai đoạn sớm Tỷ lệ bệnh nhân có điểm nguy 121 theo FIGO nhóm là: điểm 48,6%, điểm 28,6%, khơng có bệnh nhân có điểm nguy ≥ điểm Thời gian xuất biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trung bình 6,86 tuần Thời gian βhCG huyết âm tính 7,17 tuần, nhóm chửa trứng tồn phần nhanh 6,57 tuần so với 7,56 tuần chửa trứng bán phần (p < 0,05) - So sánh với nhóm bệnh nhân u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trước can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân mắc u nguyên bào nuôi nguy cao tiên lượng nặng thấp rõ rệt (p < 0,01) - Các yếu tố nguy biến chứng u nguyên bào nuôi chửa trứng: tuổi >40 (OR=2,87; 95% CI: 1,3 - 6,4), βhCG huyết cao ≥ 300.000 IU/l (OR=2,55; 95% CI: 1,1 - 5,7) loại chửa trứng toàn phần (OR=4,98; 95% CI: 1,7 - 14,9) 122 KIẾN NGHỊ Đối với bệnh viện tuyến tỉnh Tiếp tục phối hợp với BVPSTW để chủ động thực tốt việc quản lý,theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng Khi tuyến tỉnh thực tốt giúp đỡ cho tuyến huyện cùng thực để tạo mạng lưới rộng khắp giúp người bệnh thuận tiện việc khám theo dõi sau chửa trứng Đối với Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Tổ chức đạo tuyến giúp cho tuyến tỉnh trì hoạt động quản lý, theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng Nên thay đổi quy trình theo dõi sau chửa trứng Việt Nam Thời gian theo dõi CTTP nên áp dụng tháng CTBP tháng thay đến năm Đối với Bộ Y tế Xây dựng trung tâm UNBN Việt Nam để thuận tiện nâng cao hiệu cho việc quản lý nhóm bệnh nhân chửa trứng- UNBN phạm vi tỉnh thành toàn quốc ... trạng bệnh u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương hi u số giải pháp quản lý bệnh nhân cộng đồng thực với hai mục ti u: Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi đi u trị Bệnh viện Phụ. .. tuyến tỉnh 63 3.2.2 Hi u phát u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 68 Chương BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng bệnh nhân u ngun bào ni 80 80 4.1.1 Tình hình chung bệnh nhân u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản. .. c u 48 2.6 Hạn chế nghiên c u 49 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN C U 3.1 Đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi bệnh viện phụ sản trung ương số y u tố liên quan 51 51 3.1.1 Một số đặc điểm bệnh nhân u nguyên