ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi (UNBN) là một nhóm bệnh lý ác tính của nguyên bào nuôi, gồm có 4 hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám và UNBN dạng biểu mô. UNBN thường xuất hiện sau chửa trứng toàn phần. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ lệ chửa trứng là 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh. Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nhất ở các nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á. Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng là 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi nói chung là 1/537 trường hợp có thai và tỷ lệ biến chứng của chửa trứng thành UNBN là 20%. Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành UNBN lên tới 15-20%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng rất cần thiết nhằm phát hiện sớm các biến chứng. Khi bệnh UNBN được phát hiện ở giai đoạn sớm, việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần như tuyệt đối. Ngược lại phát hiện muộn việc điều trị sẽ phức tạp, thậm trí có thể tử vong. Nước ta thuộc nhóm các nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao trên thế giới nhưng bệnh nhân chưa được quản lý và theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát hiện biến chứng UNBN muộn. Theo nghiên cứu năm 2015-2016 tỷ lệ bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh nhân UNBN và tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa trứng là 1/3 số bệnh nhân. Đề tài được tiến hành với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016. 2. Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi khi áp dụng các giải pháp quản lý bệnh nhân tại cộng đồng sau điều trị chửa trứng tại một số tỉnh phía Bắc. 1. Những đóng góp mới của đề tài - Xác định được bệnh nhân mắc UNBN điều trị tại BVPSTW xuất hiện chủ yếu sau chửa trứng (chiếm 79,1%), tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn nguy cơ cao với điểm số FIGO ≥7 điểm chiếm tới 16,9%, tỷ lệ bệnh nhân có điểm số FIGO ≥5 điểm có tới 38,9%. Xác định được các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng (OR 42; 95% CI: 13,8 – 130,4), bệnh nhân không được tư vấn sau chửa trứng (OR 2,5; 95% CI: 1,1-5,9). - Xây dựng các giải pháp can thiệp bao gồm đào tạo lại cho đội ngũ cán bộ y tế tuyến tỉnh, thực hiện được việc khám và theo dõi cho bệnh nhân sau chửa trứng tại tuyến tỉnh, giám sát và đánh giá sự tuân thủ lịch trình khám định kỳ của bệnh nhân sau chửa trứng. Kết quả can thiệp đã phát hiện được 35 bệnh nhân có biến chứng UNBN sớm làm giảm tỷ lệ bệnh nhân biến chứng UNBN ở giai đoạn muộn (từ 16,9% xuống 0%); cải thiện rõ rệt kiến thức, thái độ và thực hành của cán bộ y tế về theo dõi và quản lý bệnh nhân chửa trứng, 100% bệnh viện tuyến tỉnh đã triển khai được việc khám và theo dõi cho bệnh nhân sau chửa trứng để phát hiện sớm biến chứng UNBN. 2. Bố cục của luận án Luận án gồm 115 trang nội dung, các phần và 4 chương sau: - Đặt vấn đề: 02 trang - Chương 1. Tổng quan: 29 trang - Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:19 trang. - Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 29 trang - Chương 4. Bàn luận. 33 trang - Kết luận: 02 trang - Kiến nghị: 01 trang
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi (UNBN) nhóm bệnh lý ác tính ngun bào ni, gồm có hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám UNBN dạng biểu mô UNBN thường xuất sau chửa trứng tồn phần Theo ước tính Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ chửa trứng 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nước châu Á, đặc biệt Đông Nam Á Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh ngun bào ni nói chung 1/537 trường hợp có thai tỷ lệ biến chứng chửa trứng thành UNBN 20% Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành UNBN lên tới 15-20%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng cần thiết nhằm phát sớm biến chứng Khi bệnh UNBN phát giai đoạn sớm, việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần tuyệt đối Ngược lại phát muộn việc điều trị phức tạp, trí tử vong Nước ta thuộc nhóm nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao giới bệnh nhân chưa quản lý theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát biến chứng UNBN muộn Theo nghiên cứu năm 2015-2016 tỷ lệ bệnh nhân nguy cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh nhân UNBN tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa trứng 1/3 số bệnh nhân Đề tài tiến hành với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016 Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi áp dụng giải pháp quản lý bệnh nhân cộng đồng sau điều trị chửa trứng số tỉnh phía Bắc 2 Những đóng góp đề tài - Xác định bệnh nhân mắc UNBN điều trị BVPSTW xuất chủ yếu sau chửa trứng (chiếm 79,1%), tỷ lệ bệnh nhân giai đoạn nguy cao với điểm số FIGO ≥7 điểm chiếm tới 16,9%, tỷ lệ bệnh nhân có điểm số FIGO ≥5 điểm có tới 38,9% Xác định yếu tố nguy cơ: bệnh nhân không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng (OR 42; 95% CI: 13,8 – 130,4), bệnh nhân không tư vấn sau chửa trứng (OR 2,5; 95% CI: 1,1-5,9) - Xây dựng giải pháp can thiệp bao gồm đào tạo lại cho đội ngũ cán y tế tuyến tỉnh, thực việc khám theo dõi cho bệnh nhân sau chửa trứng tuyến tỉnh, giám sát đánh giá tuân thủ lịch trình khám định kỳ bệnh nhân sau chửa trứng Kết can thiệp phát 35 bệnh nhân có biến chứng UNBN sớm làm giảm tỷ lệ bệnh nhân biến chứng UNBN giai đoạn muộn (từ 16,9% xuống 0%); cải thiện rõ rệt kiến thức, thái độ thực hành cán y tế theo dõi quản lý bệnh nhân chửa trứng, 100% bệnh viện tuyến tỉnh triển khai việc khám theo dõi cho bệnh nhân sau chửa trứng để phát sớm biến chứng UNBN Bố cục luận án Luận án gồm 115 trang nội dung, phần chương sau: - Đặt vấn đề: 02 trang - Chương Tổng quan: 29 trang - Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu:19 trang - Chương Kết nghiên cứu: 29 trang - Chương Bàn luận 33 trang - Kết luận: 02 trang - Kiến nghị: 01 trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1.1.1 Phân loại bệnh ngun bào ni: có hình thái Hình thái lành tính có chửa trứng hồn tồn chửa trứng bán phần Hình thái ác tính có ung thư nguyên bào nuôi, chửa trứng xâm lấn, u vùng rau bám UNBN dạng biểu mô 1.1.2 Một số yếu tố nguy bệnh nguyên bào nuôi * Tuổi: tuổi cao 40 20 có nguy cao bị chửa trứng biến chứng thành UNBN * Tiền sử thai nghén: bệnh nhân mắc chửa trứng có nguy cao bị chửa trứng lặp lại biến chứng UNBN * Chủng tộc: da vàng da đen có nguy mắc bệnh cao chủng tộc da trắng * Dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng không đủ thiếu caroten * Yếu tố mơi trường: phơi nhiễm với hóa chất số tác nhân khác chất diệt cỏ làm tăng nguy mắc chửa trứng biến chứng UNBN sau chửa trứng 1.1.3 Bệnh chửa trứng * Nguồn gốc chửa trứng Thường kết thụ tinh từ tinh trùng bình thường trứng rỗng khơng có nhân * Chẩn đoán chửa trứng - Dấu hiệu lâm sàng với biểu hiện: tử cung to mềm, nghén nhiều, rong huyết - Dấu hiệu cận lâm sàng: βhCG huyết tăng cao, siêu âm có hình ảnh tuyết rơi * Điều trị chửa trứng Loại bỏ tổ chức trứng làm buồng tử cung cắt tử cung khối * Theo dõi sau điều trị chửa trứng Mục đích giúp phát sớm biến chứng thành UNBN sau chửa trứng Theo dõi khám lâm sàng, siêu âm tử cung buồng trứng định lượng βhCG huyết Theo dõi định kỳ tuần tới hCG âm tính, theo dõi hàng tháng tới đủ tháng Tránh thai thời gian theo dõi 1.1.4 Bệnh UNBN * Cơ chế hình thành bệnh nguyên bào nuôi UNBN thai nghén tình trạng rối loạn phát triển, tăng sinh phát NBN * Chẩn đoán bệnh UNBN Dấu hiệu lâm sàng: rong kinh, rong huyết, tử cung to, nhân di âm đạo, nang hoàng tuyến Dấu hiệu cận lâm sàng: - Định lượng βhCG huyết thanh: không giảm tăng sau nạo trứng - Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm thấy nhân tử cung, Xquang phổi thấy nhân di * Chẩn đoán giai đoạn bệnh UNBN - Hệ thống đánh giá theo FIGO 2000: Bảng 1.1 Phân loại yếu tố tiên lượng UNBN theo FIGO 2000 Điểm Yếu tố tiên lượng Tuổi (năm) < 40 ≥ 40 Tiền sử sản khoa Thai đủ thai tháng 300.000 IU/L) 16 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 THỰC TRẠNG BỆNH NHÂN UNBN 4.1.1 Tình hình chung bệnh nhân UNBN Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh viện tuyến cuối chuyên ngành phụ sản Nhiều bệnh nhân nhập viện giai đoạn nặng trước khơng theo dõi khám địn kỳ sau mắc chửa trứng 4.1.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình bệnh nhân 34,28 tuổi 79,1% bệnh nhân có tiền sử chửa trứng trước Bệnh nhân sống vùng nông thôn miền núi chiếm 78,6% Tỷ lệ bệnh nhân có di ngài tử cung chiếm 12,4% Tỷ lệ bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh chửa trứng xâm lấn số bệnh nhân có giải phẫu bệnh 50%, ung thư nguyên bào nuôi chiếm 27,1% Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nguy cao với điểm số FIGO ≥7 điểm chiếm 16,9%, tỷ lệ bệnh nhân có điểm số FIGO ≥5 điểm có tới 38,9% 4.1.3 Các yếu tố liên quan đến mức độ bệnh 4.1.3.1 Nhóm tuổi nghề nghiệp bệnh nhân Khi đánh giá mối liên quan nhóm tuổi, nghề nghiệp, nơi sinh sống mức độ nặng nhẹ biến chứng UNBN, chúng tơi thấy khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 4.1.3.2 Vấn đề không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng Hầu hết bệnh nhân UNBN nguy cao không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng Những bệnh nhân phần chưa có hiểu biết đầy đủ nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng thiếu tư vấn, phần khó khăn việc tiếp cận 17 với sở y tế đủ khả thực công tác theo dõi sau chửa trứng Tỷ lệ bệnh nhân UNBN nguy cao nhóm khơng tn thủ theo dõi lên tới 70% Bệnh nhân không tuân thủ theo dõi sau điều trị chửa trứng có nguy bị biến chứng UNBN giai đoạn nặng cao 42 lần so với bệnh nhân tuân thủ theo dõi (95% CI: 13,8 – 130,4) 4.1.3.3 Vấn đề thiếu tư vấn sau điều trị chửa trứng Nghiên cứu cho thấy: bệnh nhân không tư vấn sau chửa trứng bị biến chứng UNBN có nguy trở thành UNBN nguy cao gấp 2,5 lần so với nhóm tư vấn (95% CI: 1,1-5,9) 4.1.3.4 Nơi điều trị chửa trứng trước Nhóm bệnh nhân xử trí chửa trứng tuyến trung ương có tỷ lệ biến chứng UNBN nguy cao đáng kể so với nhóm xử trí tuyến sở Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p 100.000 IU/L Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nạo hút trứng chiếm đa số với 125/173 bệnh nhân, tương đương 72,25% 4.2.2.2 Một số đặc điểm biến chứng UNBN * Tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng Kết nghiên cứu tương đương với kết nghiên cứu bệnh NBN 20 năm Pháp: tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng 18,95% 19 * Thời gian xuất biến chứng UNBN Thời gian trung bình để phát biến chứng UNBN dựa vào diễn biến nồng độ βhCG huyết 6,86 ± 2,3 tuần Thời gian phát sớm tuần thời gian muộn 12 tuần Thời gian phát biến chứng UNBN dựa vào diễn biến nồng độ βhCG huyết sau điều trị chửa trứng CTTP 6,34 ± 2,2 tuần CTBP dài hơn: 7,75 ± 3,3 tuần Tuy nhiên, khác biệt thời gian khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) * Nồng độ βhCG huyết xuất biến chứng UNBN Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ βhCG huyết xuất biến chứng UNBN trung bình 3.433 ± 516 đơn vị/L, giá trị thấp 15 IU/L giá trị cao 70.400 IU/L Nồng độ βhCG huyết thấp thường gặp bệnh nhân xuất biến chứng UNBN muộn, βhCG huyết gần âm tính Ngược lại, nồng độ βhCG cao thường gặp bệnh nhân xuất biến chứng UNBN nạo hút thai trứng vài tuần - thời điểm nồng độ βhCG chưa giảm thấp Như vậy, nồng độ βhCG huyết chẩn đốn biến chứng UNBN có dao động lớn, phụ thuộc thời điểm xảy biến chứng sớm hay muộn so với thời điểm nạo hút thai trứng * Thời gian βhCG huyết trở âm tính Thời gian trở âm tính nồng độ βhCG huyết sau chửa trứng trung bình 7,17 ± 2,25 tuần; sớm tuần muộn 17 tuần Thời gian nồng độ βhCG huyết trở âm tính sau CTTP 7,56 ± 2,33 tuần, lâu so với CTBP (6,57 ± 1,99 tuần) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 4.2.2.3 Các yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN * Tuổi 20 Ở kết nghiên cứu này, nhóm tuổi ≥40 tuổi có nguy bị biến chứng UNBN sau chửa trứng cao nhóm tuổi 150.000 IU/L 0,05) Tuy nhiên, nguy nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG >300.000 IU/L 40 (OR=2,87; 95% CI: 1,3 – 6,4), βhCG huyết cao ≥ 300.000 IU/L (OR=2,55; 95% CI: 1,1 – 5,7) loại chửa trứng toàn phần (OR=4,98; 95% CI: 1,7 – 14,9) 24 KIẾN NGHỊ Đối với bệnh viện tuyến tỉnh Tiếp tục phối hợp với BVPSTW để chủ động thực tốt việc quản lý, theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng Khi tuyến tỉnh thực tốt giúp đỡ cho tuyến huyện thực để tạo mạng lưới rộng khắp giúp người bệnh thuận tiện việc khám theo dõi sau chửa trứng Đối với BVPSTW Tổ chức đạo tuyến giúp cho tuyến tỉnh trì hoạt động quản lý, theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng Nên thay đổi quy trình theo dõi sau chửa trứng Việt Nam Thời gian theo dõi CTTP nên áp dụng tháng CTBP tháng thay đến năm Đối với Bộ Y tế Xây dựng trung tâm UNBN Việt Nam để thuận tiện nâng cao hiệu cho việc quản lý nhóm bệnh nhân chửa trứng UNBN phạm vi tỉnh thành toàn quốc ... CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 THỰC TRẠNG BỆNH NHÂN UNBN 4.1.1 Tình hình chung bệnh nhân UNBN Bệnh viện Phụ sản Trung ương Bệnh viện Phụ sản Trung ương bệnh viện tuyến cuối chuyên ngành phụ sản Nhi u bệnh. .. 1.3.2 Quản lý bệnh nhân bệnh nguyên bào nuôi Việt Nam Nước ta chưa thành lập trung tâm bệnh nguyên bào nuôi Các bệnh viện tuyến huyện tuyến tỉnh chưa có quy trình theo dõi thường quy cho bệnh nhân. .. sau chửa trứng không thay đổi, tỷ lệ 15 – 20% 1.2.2 Quản lý bệnh nguyên bào nuôi nước giới Các quốc gia phát triển có trung tâm bệnh ngun bào ni quản lý theo dõi bệnh nhân nên h u hết bệnh nhân