THỰC TRẠNG BỆNH U NGUYÊN BÀO NUÔI Ở BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG VÀ HIỆU QUẢ CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TẠI CỘNG ĐỒNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào nuôi nhóm bệnh lý ác tính ngun bào ni, gồm có hình thái: chửa trứng xâm lấn, ung thư biểu mô màng đệm, u vùng rau bám u nguyên bào nuôi dạng biểu mô U nguyên bào nuôi thường xuất sau hai hình thái bệnh lý lành tính ngun bào ni chửa trứng tồn phần chửa trứng bán phần Theo ước tính Tổ chức Y tế giới, tỷ lệ chửa trứng 0,5 đến 8,3/1000 trường hợp sinh [1] Tỷ lệ mắc bệnh lý chửa trứng cao nước châu Á, đặc biệt Đông Nam Á Trong tỷ lệ mắc chửa trứng nước thuộc châu Âu Bắc Mỹ từ 0,5 – 1/1000 trường hợp có thai tỷ lệ nước Đơng Nam Á Nhật Bản 1/500 trường hợp có thai [2] Tại Việt Nam, theo Dương Thị Cương (1998), tỷ lệ mắc chửa trứng 1/650 trường hợp có thai, tỷ lệ mắc bệnh ngun bào ni nói chung 1/537 trường hợp có thai tỷ lệ biến chứng chửa trứng thành u nguyên bào nuôi 20% [3] Theo Altieri A cộng (2003), tỷ lệ ung thư nguyên bào nuôi số ung thư phụ nữ Việt Nam cao giới [4] Tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc vào nhiều yếu tố, điều kiện kinh tế xã hội chăm sóc y tế yếu tố thuận lợi bệnh [5] Tại số quốc gia Hà Lan tỷ lệ mắc bệnh nguyên bào ni vòng 10 năm (2004 đến 2013) mức ổn định: 1,67/1000 trường hợp sinh [6] Tỷ lệ biến chứng thành u nguyên bào nuôi sau chửa trứng giai đoạn 1991 đến 2010 Thụy Điển không thay đổi so với trước [7] Do tỷ lệ biến chứng từ chửa trứng thành u nguyên bào nuôi lên tới 1520%, việc theo dõi sau điều trị chửa trứng cần thiết nhằm phát sớm biến chứng Khi bệnh u nguyên bào nuôi phát giai đoạn sớm, việc điều trị thường đơn giản, tỷ lệ điều trị khỏi gần tuyệt đối Ngược lại, không phát bệnh kịp thời, việc điều trị giai đoạn muộn phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, tỷ lệ điều trị khỏi khơng cao, trí nhiều trường hợp tử vong Những năm gần đây, bệnh lý nguyên bào ni khơng vấn đề lớn nước phát triển Các nước thành lập trung tâm u nguyên bào nuôi Tất bệnh nhân chửa trứng u nguyên bào nuôi quản lý, điều trị theo dõi chặt chẽ trung tâm [8] Nhờ quản lý mà biến chứng thành bệnh u nguyên bào nuôi từ chửa trứng phát giai đoạn sớm Nước ta thuộc nhómcác nước có tỷ lệ mắc bệnh chửa trứng cao giới bệnh nhân chưa quản lý theo dõi đầy đủ dẫn đến việc phát biến chứng u nguyên bào nuôi muộn Theo nghiên cứu năm 2015-2016 Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỷ lệ bệnh nhân nguy cao chiếm tới 1/4 tổng số bệnh nhân u nguyên bào nuôi tỷ lệ bỏ theo dõi sau chửa 1/3 số bệnh nhân [9] Tình trạng tăng cao tỷ lệ bệnh nhân u nguyên bào nuôi tiên lượng nặng điều trị bệnh viện trở thành gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình xã hội Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: “Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiệu số giải pháp quản lý bệnh nhân cộng đồng” thực với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016 Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi áp dụng giải pháp quản lý bệnh nhân cộng đồng sau điều trị chửa trứng số tỉnh phía Bắc Các giải pháp quản lý bệnh nhân sau điều trị chửa trứng cộng đồng nhằm phát sớm biến chứng u nguyên bào nuôi, hạn chế ảnh hưởng bất lợi đến trình điều trị bệnh u nguyên bào nuôi sức khỏe bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI 1.1.1 Phân loại bệnh ngun bào ni Bệnh ngun bào ni (NBN) nhóm bệnh lý sinh rối loạn phát triển NBN Bệnh NBN chia thành nhóm lành tính ác tính [10] Sơ đồ 1.1 Nguồn gốc bệnh u nguyên bào ni *Nguồn: theo WHO, (1995)[11] Nhóm lành tính bệnh chửa trứng, gồm có: chửa trứng tồn phần (CTTP) chửa trứng bán phần (CTBP) Chửa trứng tình trạng bất thường rau thai đặc trưng phù nề, thối hóa nước phần hay tồn lơng rau kèm theo có tăng sinh nguyên bào nuôi tạo thành nang nhỏ gọi nang trứng CTTP tồn lơng rau phù nề thối hóa, khơng gai rau thường, CTBP có song song tồn lơng rau bình thường lơng rau phù nề thối hóa nước [12] Nhóm ác tính hay gọi u nguyên bào nuôi (UNBN) gồm: chửa trứng xâm lấn (CTXL), ung thư biểu mô màng đệm hay ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN), u vùng rau bám (UVRB) u nguyên bào nuôi dạng biểu mô (UNBNDBM) UTNBN dạng ác tính UNBN, hai hình thái UVRB UNBNDBM gặp [13] CTTP có nguy phát triển thành UNBN với tỷ lệ 15% đến 20% với CTBP nguy khoảng 3% UNBN thường xuất sau loại chửa trứng nói Ngồi ra, tỷ lệ nhỏ UNBN xuất sau trường hợp có thai khác sảy thai, chửa ngồi tử cung thai bình thường sinh đủ tháng 1.1.2.Một số yếu tố nguy bệnh nguyên bào nuôi 1.1.2.1 Tuổi Tuổi người phụ nữ có thai yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh NBN tuổi người chồng [14] Tuổi 20 40 yếu tố nguy tăng tỷ lệ bị chửa trứng Đặc biệt có thai tuổi 15 nguy chửa trứng cao gấp 20 lần 50 tuổi nguy tăng 200 lần [2], [15] Cùng với nguy chửa trứng nguy biến chứng UNBN tăng cao nhóm tuổi 20 40 tuổi 1.1.2.2 Tiền sử thai nghén Nếu người mắc chửa trứng lần, nguy bị chửa trứng lần hai tăng 10 lần (từ 0,1% lên 1%); bị chửa trứng từ hai lần trở lên, nguy bị chửa trứng lần 16-28% Theo Serbire N.J cộng (2003), loại chửa trứng lần sau mắc phải không khác biệt so với lần đầu [16] 1.1.2.3 Chủng tộc Người châu Á có tỷ lệ mắc bệnh NBN cao nhất, đặc biệt Đông Nam Á Người da đen có tỷ lệ thấp người khơng phải da đen Nghiên cứu Tham B.L.W cộng (2003) người gốc châu Á sinh sống Anh quốc xứ Wale có tỷ lệ chửa trứng cao hẳn người xứ[17] 1.1.2.4 Dinh dưỡng Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan tình trạng thiếu caroten vitamin A với nguy mắc bệnh NBN cao [5], [18] Tỷ lệ biến chứng UNBN tăng cao nhóm người có mức sống thấp, không đủ dinh dưỡng chế độ ăn Các nghiên cứu Việt nam cho thấy tỷ lệ phụ nữlàm nghề nông nghiệp mắc bệnh NBN nhiều thành thị Ở Nhật Bản, nước có kinh tế phát triển, tỷ lệ UNBN giảm xuống thấp từ sau năm 1990[1], [19] 1.1.2.5 Yếu tố môi trường Một số nghiên cứu thực miền Nam Việt Nam cho thấy phơi nhiễm với chất diệt cỏ chất độc màu da cam yếu tố nguy cao mắc bệnh NBN [2] 1.1.2.6 Một số yêu tố nguy khác: đột biến gen [20], nhóm máu A, thuốc tránh thai đường uống coi yếu tố nguy bệnh NBN theo số nghiên cứu 1.1.3 Bệnh chửa trứng 1.1.3.1 Nguồn gốc chửa trứng Nguồn gốc gen bệnh chửa trứng: CTTP tạo tinh trùng bình thường từ bố noãn rỗng nguyên liệu gen có gen khơng hoạt động từ mẹ Như vậy, tổ chức thai trứng hoàn toàn tổ chức lạ cấy ghép vào thể mẹ Bộ gen 46,XX 46,YY kết tinh trùng 23,X 23,Y thụ tinh với trứng rỗng nhân gấp đôi tạo đồng hợp tử hai tinh trùng mang nhiễm sắc thể 23,X 23,Y với trứng rỗng tạo thể khảm 46,XX/46,XY Bộ nhiễm sắc thể hợp tử hoàn tồn có nguồn gốc bố ADN ty thể hồn tồn có nguồn gốc từ mẹ Trong trường hợp có nhiễm sắc thể Y nguy chuyển sang hình thái ác tính cao [21], [22] Hay gặp CTBP tam bội thể 69,XXY; 69,XXX 69,XYY với hai nhiễm sắc thể từ bố nhiễm sắc thể từ mẹ Đây kết thụ tinh hai tinh trùng trứng bình thường Trong trường hợp thai nhi tồn với nang trứng, thai thường mang nhiễm sắc thể tam bội thể với đặc điểm chậm phát triển dị tật bẩm sinh thường tự sảy ba tháng đầu thai kỳ 1.1.3.2 Chẩn đoán chửa trứng Chẩn đoán chửa trứng dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng * Dấu hiệu lâm sàng: +Ra máu âm đạo: gặp 84-97% số bệnh nhân chửa trứng [5] + Tử cung lớn so với tuổi thai (chiếm khoảng 51% CTTP) +Nghén nặng bình thường: gặp dấu hiệu nhiễm độc thai nghén tăng huyết áp, phù, protein niệu[23] + Dấu hiệu cường giáp: xuất từ 2-7% +Nang hoàng tuyến: tượng nang nguyên thủy buồng trứng tăng sinh, phì đại tác động βhCG tăng cao Nang hoàng tuyến gặp 20-50% trường hợp CTTP [24] Các dấu hiệu lâm sàng điển hình nói thường gặp bệnh nhân đến khám muộn Thực tế nay, phát có thai, bệnh nhân thường khám sớm với sẵn có siêu âm, chửa trứng thường phát sớm nên dấu hiệu thường khơng rõ chưa xuất [23], [25] * Dấu hiệu cận lâm sàng: +Nồng độ βhCG huyết tăng cao:trong thai nghén bình thường βhCG huyết tăng cao 100.000 IU/l Đối với chửa trứng CTTP, giá trị thường tăng lên tới hàng triệu IU/l Giá trị chẩn đoán βhCG: độ nhạy, độ đặc hiệu cao [26] +Siêu âm với hình ảnh kinh điển tuyết rơi hay ruột bánh mỳ Giá trị chẩn đoán siêu âm với chửa trứng theo nghiên cứu năm 2009: độ nhạy 98,72%; độ đặc hiệu 4,55% Nếu kết hợp siêu âm βhCG cho kết chẩn đốn xác cao +Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán chửa trứng giải phẫu bệnh +Chửa trứng có nguy cao tiến triển thành UNBN có dấu hiệu: tử cung to so với tuổi thai tuần, βhCG huyết >100.000 IU/l nang hoàng tuyến buồng trứng [27] 1.1.3.3 Điều trị chửa trứng Nguyên tắc: chẩn đoán chửa trứng cần loại bỏ thai trứng khỏi thể sớm tốt để tránh nguy sảy thai trứng tự nhiên gây băng huyết nguy biến chứng thành UNBN *Phương pháp loại bỏ thai trứng: hút trứng cắt tử cung khối +Hút thai trứng: sử dụng bơm chân không với ống hút Karman hướng dẫn siêu âm tới buồng tử cung Việc sử dụng misoprostol làm mềm cổ tử cung giúp thuận lợi cho hút thai trứng thuốc tăng co tử cung oxytocin không làm tăng nguy biến chứng UNBN [28] Sử dụng ống hút cỡ lớn tới số 12 khuyên dùng giảm nguy sót tổ chức trứng [29] +Cắt tử cung khối: cắt tử cung hoàn toàn toàn tổ chức trứng bên Phương pháp áp dụng cho bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi, khơng nguyện vọng sinh thêm [30] Sau mổ cắt tử cung, bệnh nhân phải tuân thủ theo dõi để phát biến chứng UNBN [31], [32] *Điều trị hóa chất dự phòng chửa trứng: Quan điểm dùng hóa chất liều thấp để dự phòng biến chứng UNBN sau chửa trứng nhiều tranh cãi Đa số ý kiến khơng ủng hộ với lý do: dù hoá chất liều thấp có nguy gây độc, tỷ lệ biến chứng UNBN không xảy đa số bệnh nhân sau chửa trứng dùng dự phòng việc theo dõi biến chứng UNBN sau khó [33] Nhiều quan điểm cho nên điều trị dự phòng hóa chất chửa trứng có nguy cao biến chứng UNBN nhóm đối tượng khơng có điều kiện theo dõi sau chửa trứng [34], [35] 1.1.3.4 Theo dõi sau điều trị chửa trứng Việc theo dõi đầy đủ, lịch trình cho bệnh nhân sau chửa trứng không giảm nguy tiến triển thành UNBN giúp phát sớm biến chứng [25], [36] Q trình theo dõi kéo dài vòng đến 12 tháng với tần suất thưa dần Thời gian đầu theo dõi hàng tuần tới βhCG huyết giá trị bình thường, sau theo dõi hàng tháng Quy trình theo dõi bao gồm: khám lâm sàng phát nhân di âm đạo, đo kích thước tử cung; siêu âm đảm bảo buồng tử cung phát nhân nguyên bào nuôi tử cung, nang hoàng tuyến Trong thời gian theo dõi biến chứng UNBN, bệnh nhân cần tránh thai với biện pháp tốt dùng màng ngăn [29], [37], không nên đặt dụng cụ tử cung gây rong huyết khó phát biến chứng [38] Theo nghiên cứu gần đây, biến chứng UNBN hầu hết xảy vòng tháng đầu sau hút thai trứng trước nồng độ βhCG huyết trở âm tính Sau nồng độ βhCG huyết bình thường, nguy 0,4%, CTBP thấp nhiều so với CTTP [39] Cũng điều mà nhiều nước áp dụng thời gian theo dõi sau chửa trứng tháng với CTTP tháng với CTBP [40] 1.1.4 Bệnh u ngun bào ni 1.1.4.1.Cơ chế hình thành bệnh ngun bào ni UNBN thai nghén tình trạng rối loạn phát triển, tăng sinh phát NBN Quá trình hình thành NBN diễn sau [12]: Noãn sau thụ tinh tạo thành hợp tử bắt đầu phân chia Từ ngày thứ sau thụ tinh, hợp tử trở thành phôi nang với 58 tế bào mầm xếp thành hai khối: khối tế bào ngoại vi biệt hóa thành NBN sau phát triển thành rau thai, khối tế bào bên biệt hóa thành bào thai Noãn thụ tinh di chuyển dần buồng tử cung để làm tổ niêm mạc tử cung Đồng thời với trình di chuyển, tế bào mầm ngoại vi trải qua q trình biệt hóa để trở thành NBN qua giai đoạn: Giai đoạn màng đệm khơng có lơng: Từ ngày thứ đến ngày thứ 13 sau thụ tinh, NBN khối đặc gồm hai lớp tế bào nằm liền sát với niêm mạc tử cung, lớp sâu lớp đơn bào nuôi (tế bào Langhans), lớp nông lớp hợp bào nuôi, tiết enzym phá hủy nội mạc tử cung Khi phát triển, khối tế bào ni có vùng mỏng giãn ra, hợp lại thành hồ thông nhau, sau trở thành hồ huyết Trong giai đoạn này, NBN chưa biệt hóa Sự hình thành phát triển UTNBN tương đương với giai đoạn Giai đoạn màng đệm bè: Từ ngày thứ 13 đến ngày thứ 15 sau thụ tinh, nhiều bè hợp bào nuôi xuyên qua hồ huyết, nối liền lớp lớp ngồi khối tế bào ni, lông rau nguyên thủy bắt đầu xuất Giai đoạn màng đệm có lơng: Từ ngày thứ 15 đến ngày thứ 21 sau thụ tinh, nguyên bào trung diệp đệm ngồi bào thai chui vào hình lơng rau nguyên thủy hình thành huyết quản nối liền với huyết quản bào thai Giai đoạn tương ứng với phát triển CTXL, hình thái biệt hoá cao UNBN Thuật ngữ NBN lông rau để tế bào phủ quanh lông rau bao gồm lớp đơn bào nuôi nằm giáp với trục trung mơ, lớp ngồi hợp bào ni Các NBN khơng phá huỷ hồn tồn lớp đặc màng rụng mà để lại vùng có hình dạng vách ngăn, định ranh giới cho múi rau Trong múi rau có lơng rau bám lông rau lơ lửng; lông rau lơ lửng luồn đầu chúng vào miệng mạch máu tử cung Từ đây, NBN di chuyển vào tuần hoàn mẹ, việc phát tán NBN đến số quan phổi xem có tính chất sinh lý, sở giải thích cho di theo đường máu bệnh NBN, khác hẳn chế di bệnh ác tính khác 10 1.1.4.2.Chẩn đốn bệnh u ngun bào ni Chẩn đoán bệnh UNBN dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng *Dấu hiệu lâm sàng: +Tiền sử thai nghén: tỷ lệ gặp UNBN ngun phát người khơng có tiền sử mang thai [41], bệnh thường xuất sau mang thai, đặc biệt sau CTTP Tỷ lệ bệnh nhân CTTP tiến triển thành UNBN 20% tỷ lệ dạng thai nghén khác chửa trứng tiến triển UNBN thấp, 0,00005% Đối với nhóm xuất sau chửa trứng, bệnh gặp nhiều vòng tháng đầu sau điều trị chửa trứng, trước nồng độ βhCG trở giá trị bình thường [42], [43] +Ra máu âm đạo: Là dấu hiệu hay gặp nhất, chiếm 80-97% trường hợp UNBN Một số trường hợp máu kéo dài dẫn đến thiếu máu [44] +Nhân di âm đạo: thường nằm thành trước âm đạo, gần lỗ niệu đạo, kích thước từ đến vài cm, màu tím sẫm +Tử cung lớn so với tuổi thai, gặp khoảng 38-51% trường hợp +Nang hoàng tuyến: hai bên buồng trứng +Có thể phát di vị trí khác ngồi tử cung âm đạo như: gan, não, phổi, bàng quang (đái máu) [45] *Dấu hiệu cận lâm sàng: +Định lượng βhCG huyết thanh: hCG chất điểm khối u đặc hiệu với bệnh chửa trứng UNBN 80% bệnh nhân sau điều trị chửa trứng có nồng độ βhCG huyết trở bình thường sau tuần [46] Có dạng hCG khác tồn huyết gồm: hyperglycosylated (hCG - H), đoạn, tiểu đơn vị β chuỗi C tận cùng, tiểu đơn vị β, tiểu đơn vị β tự đoạn, tiểu đơn vị α tự Để chẩn đoán xác định phân biệt theo dõi bệnh UNBN nên dùng phương pháp phát tất dạng hCG mảnh [47] 100 Các biến chứng UNBN sau chửa trứng thường xuất sớm vòng tháng đầu sau điều trị chửa trứng, trước nồng độ βhCG huyết trở âm tính Theo kết nghiên cứu chúng tơi, thời gian trung bình để phát biến chứng UNBN dựa vào diễn biến nồng độ βhCG huyết 6,86 ± 2,3 tuần Thời gian phát sớm tuần thời gian muộn 12 tuần Thời gian phát biến chứng UNBN dựa vào diễn biến nồng độ βhCG huyết sau điều trị chửa trứng CTTP 6,34 ± 2,2 tuần CTBP dài hơn: 7,75 ± 3,3 tuần Tuy nhiên, khác biệt thời gian khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu Tôn Nữ Tuyết Trinh (2003): thời gian trung bình xuất biến chứng UNBN 8,1 ± 16 tuần tỷ lệ biến chứng UNBN xuất vòng tháng đầu 93%[24] Theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2005), có 86,4% biến chứng UNBN xuất vòng 12 tuần đầu sau nạo thai trứng[134] Theo nghiên cứu Lê Điềm CS(1980), có 31/152 bệnh nhân xuất biến chứng UNBN xảy vòng tháng sau nạo thai trứng, 70% xuất tháng [112] Theo nghiên cứu thực Brazin 12 năm (từ 2002 đến 2013) tổng số 3684 bệnh nhân sau điều trị chửa trứng, tỷ lệ biến chứng UNBN sau chửa trứng sau βhCG huyết trở âm tính 10/2284 bệnh nhân (tương ứng 0,4%; 95% CI: 0,2% – 0,8%), CTTP 9/1424 bệnh nhân (0,6%; 95% CI: 0,3% – 1,2%) CTBP 1/849 bệnh nhân (0,1%; 95% CI: < 0,01% – 0,7%) (Braga A cộng sự, 2015) [43] Một nghiên cứu khác Pháp từ năm 2000 đến 2010 2008 bệnh nhân cho thấy nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng sau nồng độ βhCG huyết âm tính thấp, có 6/1747 bệnh nhân, ứng với 101 0,34%, sau CTTP 0,36% sau CTBP 0% (Schmitt C cộng sự, 2013) [133] Một nghiên cứu khác Anh vòng 30 năm (từ 1980 đến 2009) 20.000 bệnh nhân sau điều trị chửa trứng cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN sau nồng độ βhCG huyết âm tính 29/20.144 bệnh nhân, CTTP 1/406 CTBP 1/3195 bệnh nhân (Coyle C cộng sự, 2018) [39] Nghiên cứu không gặp trường hợp xuất biến chứng UNBN sau chửa trứng sau nồng độ βhCG huyết âm tính Điều giải thích tỷ lệ biến chứng UNBN thời gian thấp cỡ mẫu chưa đủ lớn * Nồng độ βhCG huyết xuất biến chứng UNBN Theo WHO, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán biến chứng UNBN sau chửa trứng thay đổi nồng độ βhCG huyết theo dõi sau điều trị chửa trứng: giá trị βhCG tăng lên (trên 10%) bình nguyên (giảm 10%) tuần [1] Nồng độ βhCG huyết thời điểm chẩn đốn biến chứng UNBN có giá trị tiên lượng bệnh, đồng thời sở để đưa định điều trị phù hợp Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ βhCG huyết xuất biến chứng UNBN trung bình 3.433 ± 516 đơn vị/L, giá trị thấp 15 IU/l giá trị cao 70.400 IU/l Nồng độ βhCG huyết thấp thường gặp bệnh nhân xuất biến chứng UNBN muộn, βhCG huyết gần âm tính Ngược lại, nồng độ βhCG cao thường gặp bệnh nhân xuất biến chứng UNBN nạo hút thai trứng vài tuần- thời điểm nồng độ βhCG chưa giảm thấp Như vậy, nồng độ βhCG huyết chẩn đốn 102 biến chứng UNBN có dao động lớn, phụ thuộc thời điểm xảy biến chứng sớm hay muộn so với thời điểm nạo hút thai trứng Kết nghiên cứu Brazin từ năm 2000 đến 2013 1228 bệnh nhân sau chửa trứng cho thấy có khoảng 6,1% bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết > 20.000 IU/l vào thời điểm tuần sau chửa trứng Giá trị βhCG cao thời điểm có giá trị tiên lượng nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng lớn với RR = 5,83 (p 40 tuổi [47] Theo Buckley J (1987), bệnh nhân < 20 tuổi có nguy mắc CTTP tăng 1,26 lần (p < 0,05), tuổi > 45 nguy mắc CTTP tăng 18,9 lần nguy biến chứng thành UNBN sau chửa trứng tăng 47,1 lần [14] Ở kết nghiên cứu này, nhóm tuổi ≥ 40 tuổi có nguy bị biến chứng UNBN sau chửa trứng cao nhóm tuổi < 40 2,87 lần, (95% CI: 1,3 – 6,4) Khi tuổi bệnh nhân ≥ 50, nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng tương ứng cao 4,55 lần (95% CI: 1,4 – 15,1) Theo kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2005), nguy biến chứng CTXL nhóm tuổi ≥ 40 so với nhóm < 40 tuổi lần [134] 104 Đối với nhóm tuổi 20, số lượng bệnh nhân nghiên cứu chưa nhiều nên việc tính tốn nguy biến chứng UNBN chưa có ý nghĩa thống kê * Loại chửa trứng Theo nhiều nghiên cứu biến chứng UNBN sau chửa trứng, tỷ lệ biến chứng thành UNBN CTTP cao nhiều so với CTBP Thống kê Ngan H.Y.S cộng (2015) cho thấy tỷ lệ biến chứng UNBN CTTP 15-20% CTBP 0,1-5% [85] Kết tương đương với báo cáo Lurain J.R (2010) [47] Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ biến chứng thành UNBN CTTP cao CTBP 4,98 lần (95% CI: 1,7 – 14,9) Kết tương tự nghiên cứu Phạm Huy Hiền Hào (2004) với tỷ lệ biến chứng CTBP 8,1% CTTP 28,1% [116]; Nguyễn Quốc Tuấn (2005) với tỷ lệ biến chứng CTBP 5,7%, CTTP 34,2% [134] Theo nhiều nghiên cứu, nguy biến chứng UNBN hai loại chửa trứng cho thấy có khác lớn nên việc xác định xác loại chửa trứng CTTP hay CTBP cần thiết Kết loại chửa trứng Khoa Giải phẫu bệnh đọc trả lời khâu lấy bệnh phẩm nạo hút thai trứng đóng vai trò quan trọng Nếu bệnh phẩm khơng lấy đủ mẫu đại diện cho tình trạng bệnh dẫn đến kết sai lệch, lấy mẫu cần lấy đủ tất phần để đảm bảo tính đại diện Cộng hòa Pháp nước có y học nói chung chuyên ngành giải phẫu bệnh nói riêng phát triển có tỷ lệ định chẩn đốn sai tiêu chửa trứng UNBN Theo công bố Trung tâm bệnh NBN Lyon - Pháp, kết hội chẩn đọc lại tiêu trung tâm tuyến cho thấy có tỷ lệ khơng nhỏ chẩn đoán sai loại bệnh NBN, cụ thể: CTTP đọc sai 4%, CTBP sai 34%, UTNBN 14% CTXL 4% [109] Kết cần chuyên gia giải phẫu bệnh 105 nước ta xem xét thêm Thực tế nước ta quy trình đọc giải phẫu bệnh cho nhóm bệnh NBN chưa có liên kết hội chẩn trung tâm khác nhằm đạt kết chẩn đoán khách quan chưa có nghiên cứu đánh giá tỷ lệ đọc giải phẫu bệnh chưa xác cho nhóm bệnh Điều xuất phát từ thực tế nhân lực ngành giải phẫu bệnh nước ta thiếu * Nồng độ βhCG huyết cao thời điểm trước nạo hút trứng Từ thập niên 80, WHO cho nồng độ βhCG huyết thời điểm trước điều trị chửa trứng yếu tố tiên lượng khả biến chứng UNBN sau chửa trứng, đồng thời chia mốc giá trị βhCG 50.000 100.000 IU/l để tính điểm nguy Theo kết nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn (2005), bệnh nhân CTTP có nồng độ βhCG huyết ≥ triệu IU/l có nguy biến chứng UNBN cao 9,2 lần bệnh nhân có βhCG thấp triệu, βhCG huyết ≥ triệu IU/l nguy tăng lên 11,43 lần [134] Theo nghiên cứu Lê Quang Thanh cộng (2014), nồng độ βhCG huyết cao > 100.000 IU/l trước nạo yếu tố nguy biến chứng UNBN với OR 1,37 (p < 0,05; 95% CI: 1,17-1,60) [119] Theo kết chúng tơi phân tích đơn biến, nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết > 150.000 IU/l < 150.000 IU/l khơng có khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05).Tuy nhiên, nguy nhóm bệnh nhân có nồng độ βhCG > 300.000 IU/l < 300.000 IU/l có khác rõ rệt với p < 0,05 Bệnh nhân có nồng độ βhCG huyết > 300.000 IU/l nguy biến chứng UNBN lớn nhóm lại 2,55 lần (95% CI: 1,1 – 5,7) * Phương pháp điều trị chửa trứng Việc xử trí chửa trứng phương pháp nạo hút thai trứng hay mổ cắt tử cung khối phụ thuộc vào tuổi nhu cầu sinh thêm bệnh nhân 106 Kết nghiên cứu cho thấy nguy biến chứng UNBN nhóm bệnh nhân điều trị chửa trứng theo phương pháp khác có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 So sánh hai phương pháp cho thấy cắt tử cung có nguy biến chứng UNBN gấp 0,42 lần phương pháp nạo hút trứng (RR = 0,42; 95% CI: 0,2 – 0,9) Khi đánh giá mối liên quan phương pháp điều trị chửa trứng với nguy biến chứng thành UNBN, Nguyễn Quốc Tuấn (2005) nhận xét nhóm bệnh nhân cắt tử cung khối có nguy biến chứng UNBN cao nhóm nạo hút trứng 4,5 lần [134] Điều lý giải bệnh nhân mổ cắt tử cung nghiên cứu tác giả bệnh nhân lớn tuổi nên nguy biến chứng UNBN sau chửa trứng tăng lên * Phân tích đa biến Mơ hình phân tích đa biến yếu tố nguy biến chứng thành UNBN sau chửa trứng cho thấy bệnh nhân > 40 tuổi loại chửa trứng CTTP làm tăng nguy biến chứng UNBN rõ rệt so với nhóm đối tượng < 40 tuổi loại chửa trứng CTBP (OR tương ứng 2,45 3,92) Từ mơ hình phân tích đó, bệnh nhân phân loại theo nhóm mức độ nguy biến chứng UNBN để có thái độ xử trí theo dõi phù hợp Các bệnh nhân chửa trứng lớn tuổi thường định mổ cắt tử cung khối mà không định nạo hút thai trứng Nếu phân tích nhóm bệnh nhân thấy có cộng hưởng yếu tố nguy cao biến chứng thành UNBN, tuổi cao khả cao CTTP (giá trị nồng độ βhCG huyết > 100.000 IU/l cộng với hình ảnh siêu âm điển hình (theo Bảng 3.22.) Do tính chất nguy biến chứng UNBN cao nên việc định mổ cắt tử cung khối hợp lý * Giai đoạn biến chứng UNBN sau chửa trứng Sau thực đồng giải pháp đào tạo lại cho đội ngũ cán y tế tuyến tỉnh, triển khai khám theo dõi xét nghiệm nồng độ βhCG huyết 107 cho bệnh nhân sau chửa trứng tuyến tỉnh với việc giám sát lịch khám bệnh nhân để kịp thời nhắc nhở hỗ trợ cần thiết, thu thập đầy đủ kết diễn biến 173 bệnh nhân sau chửa trứng tới hết tháng tính từ nạo hút trứng cắt tử cung khối Tất 35 bệnh nhân có biến chứng UNBN sau chửa trứng phát dựa biến đổi nồng độ βhCG huyết (tăng giảm chậm dạng bình nguyên) Tỷ lệ 100% bệnh nhân có điểm nguy thấp ≤ điểm Trong đó, gần 50% bệnh nhân biến chứng UNBN có điểm số nguy điểm Hai bệnh nhân có điểm số nguy theo FIGO cao điểm Do biến chứng UNBN phát giai đoạn nguy thấp, hầu hết bệnh nhân điều trị Khoa Phụ ung thư BVPSTW áp dụng phác đồ đơn hóa chất MTX khỏi xuất viện sau vài ba đợt hóa chất Khơng có trường hợp số 35 bệnh nhân phải chuyển điều trị phác đồ đa hóa chất xuất kháng thuốc biến chứng Trong đó, bệnh nhân bị biến chứng UNBN phát muộn thường giai đoạn nguy cao có tỷ lệ phải điều trị phác đồ đa hóa chất nhiều hơn, tỷ lệ phải cắt tử cung khơng hội mang thai cao hơn, thời gian nằm viện lâu phí cao nhiều, nguy tái phát bệnh cao hơn… Khi so sánh giai đoạn bệnh UNBN theo điểm số nguy FIGO 159 bệnh nhân UNBN sau chửa trứng tổng số 201 bệnh nhân UNBN trước can thiệp (theo bảng 3.34), chúng tơi nhận thấy có khác biệt rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết tương đương với kết đánh giá mức độ nguy biến chứng UNBN nghiên cứu Bệnh viện Charing Cross, Vương quốc Anh (2000-2009): tỷ lệ nguy thấp 93,7%; tỷ lệ bệnh nhân có điểm FIGO ≤ chiếm 80% (Bảng 4.5) [131] Như vậy, can thiệp quản lý giám sát hỗ trợ bệnh nhân sau chửa trứng, việc phát sớm biến chứng UNBN sau chửa trứng cho 108 bệnh nhân hoàn toàn khả thi Kết thực làm thay đổi mơ hình bệnh tật bệnh NBN BVPSTW Nếu nhân rộng tiền đề giúp thay đổi mơ hình bệnh tật quốc gia nhóm bệnh lý 4.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH KHẢ THI VÀ BỀN VỮNG CỦA CÁC CAN THIỆP 4.3.1 Đào tạo lại định kỳ cho cán y tế tuyến tỉnh Công tác đào tạo cho bệnh viện tuyến tỉnh trở thành nhiệm vụ BVPSTW, nằm nhiệm vụ đạo tuyến Phòng đạo tuyến Bệnh viện giao nhiệm vụ phụ trách 32 tỉnh thành phía Bắc tỉnh miền Trung Quảng Bình Quảng Nam Trong nhiều năm qua Bệnh viện hỗ trợ bệnh viện tuyến chuyên môn lĩnh vực Sản phụ khoa, nhằm nâng cao lực khám chữa bệnh, thực kỹ thuật cao đồng thời giúp giải ca bệnh khó tuyến nên giúp giảm số lượng bệnh nhân phải vượt tuyến giúp giảm tải cho tuyến trung ương Việc đào tạo lại kiến thức bệnh NBN lồng ghép vào nhiệm vụ đạo tuyến Điều cần thiết nhằm giúp cán y tế nhớ lại kiến thức học nhóm bệnh lý khơng q phổ biến thực hành lâm sàng hàng ngày Kiến thức bệnh học nói chung bệnh lý NBN nói riêng thay đổi thường xuyên nên việc đào tạo lại giúp cập nhật kiến thức Đội ngũ giảng viên cán y tế BVPSTW có nhiều kinh nghiệm việc giảng dạy, truyền đạt kiến thức cho học viên bác sỹ bệnh viện tuyến học tập sinh viên y khoa trường y nước Tài liệu giảng dạy có sẵn bao gồm kiến thức sách Sản - phụ khoa, hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lý NBN Bộ Y tế kiến thức dễ dàng truy cập internet 109 Việc lồng ghép vào chương trình hoạt động đạo tuyến BVPSTW yếu tố thuận lợi dễ dàng nhận tham gia nhiệt tình bác sỹ, giảng viên Bệnh viện Khi việc triển khai quản lý, theo dõi tuyến tỉnh hoạt động tốt mở rộng mơ hình tuyến huyện Các cán y tế bệnh viện tỉnh khuôn khổ chức nhiệm vụ đạo cho bệnh viện tuyến có trách nhiệm đào tạo cho bác sỹ tuyến huyện Từ giúp hình thành mạng lưới y tế từ trung ương đến địa phương giúp quản lý chặt chẽ thuận tiện cho bệnh nhân mắc bệnh lý NBN Tuy nhiên tồn khó khăn liên quan đến cơng tác đào tạo làm giảm hiệu bệnh viện tỉnh cử không đối tượng học Các cán trực tiếp thực việc khám theo dõi cho bệnh nhân chửa trứng lại không đến học mà thay đối tượng khác Để khắc phục tình trạng cần qn triệt phía BVPSTW hợp tác phía bệnh viện tỉnh 4.3.2 Tổ chức giám sát việc khám định kỳ cho bệnh nhân sau chửa trứng Triển khai việc khám xét nghiệm cho bệnh nhân sau chửa trứng bệnh viện tuyến tỉnh việc hồn tồn có tính khả thi Các bệnh viện tuyến tỉnh có trang bị đầy đủ phương tiện như: máy siêu âm, máy xét nghiệm sinh hóa để siêu âm định lượng nồng độ βhCG huyết cho bệnh nhân sau chửa trứng Cùng với kiến thức bệnh NBN hỗ trợ từ phía BVPSTW, cán y tế tuyến tỉnh thực cơng tác khám theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng mà khơng gặp nhiều khó khăn Thực điều mang lại thuận tiện lớn cho bệnh nhân mắc bệnh NBN bệnh nhân dễ dàng tiếp cận với sở khám - xét nghiệm, giảm chi phí lại tiết kiệm nhiều thời gian Hơn nữa, chế độ sách liên quan đến bảo hiểm y tế chủ trương khoán 110 cho bệnh viện tự định thu chi nay, nhiều bệnh viện tuyến tỉnh muốn giữ bệnh nhân lại để điều trị Do vậy, triển khai việc khám theo dõi cho bệnh nhân cách vừa giúp giảm tải cho bệnh viện tuyến trung ương, vừa đáp ứng nhu cầu bệnh viện tuyến tỉnh bệnh nhân, giữ bệnh nhân điều trị tuyến tỉnh Trong q trình thực gặp khó khăn để trì việc khám theo dõi Đó số bệnh nhân chưa tin tưởng vào chất lượng bệnh viện tuyến nên bỏ lên tuyến Để khắc phục tình trạng cần thời gian làm việc nghiêm túc cán y tế để nâng cao chất lượng khám theo dõi bệnh 4.3.3 Hỗ trợ bệnh nhân trường hợp cần thiết Đây điều cần quan tâm tới để mang lại kết cuối làm giảm tỷ lệ bệnh nhân UNBN nguy cao nhờ việc phát sớm biến chứng Từ lâu nay, bệnh lý chửa trứng - UNBN thường gặp nhiều nhóm đối tượng khó khăn kinh tế, văn hóa - xã hội Sự hiểu biết hạn chế dân trí thấp với khó khăn kinh tế, sống xa trung tâm yếu tố khiến cho nhóm bệnh nhân thường khơng tn thủ việc khám theo dõi đầy đủ sau điều trị chửa trứng Nhằm hỗ trợ cho nhóm đối tượng cách có hiệu quả, từ khâu tiếp xúc với bệnh nhân điều trị chửa trứng cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân Kinh nghiệm cho thấy việc gặp gỡ với người nhà bệnh nhân để nghe tư vấn cần thiết Qua tiếp xúc với bệnh nhân người nhà, cán y tế có thêm thơng tin hồn cảnh gia đình khả thực đầy đủ quy trình theo dõi sau chửa trứng người bệnh.Các thông tin liên lạc với bệnh nhân cần lưu lại 111 Thu thập thông tin bệnh nhân hoàn cảnh cụ thể giúp phân loại sở để hỗ trợ cho bệnh nhân cần thiết Việc hỗ trợ cần kết hợp với phòng cơng tác xã hội bệnh viện 4.3.4 Tư vấn kỹ cho bệnh nhân điều trị chửa trứng Một khó khăn trình theo dõi sau chửa trứng bệnh nhân bỏ theo dõi, không khám theo hẹn mà nguyên nhân chưa hiểu rõ nguy giá trị việc theo dõi Khi thăm khám điều trị cho bệnh nhân chửa trứng, việc cần làm để bệnh nhân hiểu nguy biến chứng UNBN có ý thức tuân thủ việc khám theo dõi đầy đủ sau chửa trứng khâu tư vấn Ngoài tư vấn bệnh phương án điều trị chửa trứng phương pháp nạo hút trứng hay phẫu thuật, việc tư vấn cần nhấn mạnh đến nguy biến chứng thành UNBN sau chửa trứng với tỷ lệ chung 20% Các biến chứng UNBN phát sớm để điều trị sớm giai đoạn nguy thấp cho tỷ lệ khỏi gần tuyệt đối Ngược lại, không tuân thủ quy trình khám theo dõi biến chứng dẫn tới phát muộn biến chứng Khi biến chứng UNBN phát giai đoạn muộn khiếm việc điều trị khó khăn, tỷ lệ khỏi thấp, chi phí điều trị lớn tiên lượng xấu Tư vấn cần bao gồm lịch trình khám với tần suất tuần/lần tới nồng độ βhCG huyết âm tính, sau tần suất thưa dần tháng/lần kéo dài tới đủ tháng Ngoài ra, kiến thức biện pháp tránh thai cần cung cấp cho bệnh nhân trình tư vấn 112 KẾT LUẬN Thực trạng bệnh nhân u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương (năm 2015-2016) Kết nghiên cứu 201 bệnh nhân u nguyên bào nuôivào điều trị thời gian năm cho thấy: - Bệnh u nguyên bào nuôi thường xuất sau chửa trứng (79,1%), tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao xếp theo điểm FIGO ≥7 điểm tới 16,9%, điểm FIGO ≥4 điểm chiếm tới 47,3% Tình trạng dẫn tới số bệnh nhân phải áp dụng phác đồ điều trị đa hóa chất lên tới 20,9% tỷ lệ bệnh nhân phải cắt tử cung 47,8% - Các yếu tố coi nguyên nhân tình trạng tăng tỷ lệ nhóm nguy cao - tiên lượng nặng bệnh nhân u nguyên bào nuôi sau chửa trứng bao gồm: không tư vấn đầy đủ (OR=2,5; 95% CI: 1,01-5,92), không theo dõi định kỳ sau chửa trứng (OR=42; 95% CI: 13,79-130,41) Các giải pháp can thiệp tuyến tỉnh có tính khả thi, có tác dụng thay đổi kiến thức, xây dựng mạng lưới điều trị theo dõi phát sớm biến chứng u nguyên bào nuôi sau can thiệp Việc đào tạo lại cho cán y tế cung cấp kiến thức cho cán y tế cách hệ thống bệnh nguyên bào nuôi với Chỉ số hiệu cao Việc tổ chức thực tuyến tỉnh có hiệu thu hút lượng bệnh nhân đến khám theo dõi sau chửa trứng Tỷ lệ bệnh nhân khám theo dõi tuyến tỉnh 67%, tỷ lệ bệnh nhân bỏ theo dõi 2,81% Các can thiệp thực tuyến tỉnh có tính khả thi bền vững Nhờ theo dõi quản lý chặt chẽ bệnh nhân sau chửa trứng phát 35 bệnh nhân biến chứng u nguyên bào nuôi (tỷ lệ biến chứng: 20,2%), tất bệnh nhân giai đoạn sớm Tỷ lệ bệnh nhân có điểm nguy 113 theo FIGO nhóm là: điểm 48,6%, điểm 28,6%, bệnh nhân có điểm nguy ≥ điểm Thời gian xuất biến chứng u nguyên bào ni sau chửa trứng trung bình 6,86 tuần Thời gian βhCG huyết âm tính 7,17 tuần, nhóm chửa trứng tồn phần nhanh 6,57 tuần so với 7,56 tuần chửa trứng bán phần (p < 0,05) - So sánh với nhóm bệnh nhân u nguyên bào nuôi sau chửa trứng trước can thiệp, tỷ lệ bệnh nhân mắc u nguyên bào nuôi nguy cao tiên lượng nặng thấp rõ rệt (p < 0,01) - Các yếu tố nguy biến chứng u nguyên bào nuôi chửa trứng: tuổi >40 (OR=2,87; 95% CI: 1,3 - 6,4), βhCG huyết cao ≥ 300.000 IU/l (OR=2,55; 95% CI: 1,1 - 5,7) loại chửa trứng toàn phần (OR=4,98; 95% CI: 1,7 - 14,9) 114 KIẾN NGHỊ Đối với bệnh viện tuyến tỉnh Tiếp tục phối hợp với BVPSTW để chủ động thực tốt việc quản lý,theo dõi cho bệnh nhân sau điều trị chửa trứng Khi tuyến tỉnh thực tốt giúp đỡ cho tuyến huyện thực để tạo mạng lưới rộng khắp giúp người bệnh thuận tiện việc khám theo dõi sau chửa trứng Đối với Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Tổ chức đạo tuyến giúp cho tuyến tỉnh trì hoạt động quản lý, theo dõi bệnh nhân sau chửa trứng Nên thay đổi quy trình theo dõi sau chửa trứng Việt Nam Thời gian theo dõi CTTP nên áp dụng tháng CTBP tháng thay đến năm Đối với Bộ Y tế Xây dựng trung tâm UNBN Việt Nam để thuận tiện nâng cao hiệu cho việc quản lý nhóm bệnh nhân chửa trứng- UNBN phạm vi tỉnh thành toàn quốc ... đi u trị bệnh viện trở thành gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình xã hội Xuất phát từ thực tế đó, đề tài: Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi Bệnh viện Phụ sản Trung ương hi u số giải pháp quản lý bệnh. .. nhân cộng đồng thực với hai mục ti u: Mô tả đặc điểm bệnh nhân u nguyên bào nuôi đi u trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015-2016 Đánh giá biến chứng u nguyên bào nuôi áp dụng giải pháp quản. .. trung tâm u nguyên bào nuôi Tất bệnh nhân chửa trứng u nguyên bào nuôi quản lý, đi u trị theo dõi chặt chẽ trung tâm [8] Nhờ quản lý mà biến chứng thành bệnh u nguyên bào nuôi từ chửa trứng phát