KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT máu tụ dưới MÀNG CỨNG mạn TÍNH HAI bên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN DUY HẢI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH HAI BÊN Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS KIỀU ĐÌNH HÙNG TS BÙI HUY MẠNH HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ màng cứng mạn tính bệnh cảnh lâm sàng thường gặp.Là tập hợp máu dịch có vỏ bọc nằm màng cứng màng nhện, chẩn đoán từ tuần thứ ba sau chấn thương Năm 1857, Virchow lần mơ tả bệnh này,ơng cho bệnh lý màng cứng Ngày tác giả thống máu tụ màng cứng mạn tính hậu chảy máu vào khoang nhện từ mạch máu nhỏ vỏ não tĩnh mạch cầu,mà hầu hết chấn thương Khác với máu tụ màng cứng cấp tính bán cấp triệu chứng rầm rộ, tỉ lệ tử vong cao di chứng nặng nề ngược lại máu tụ màng cứng mạn tính lại nghèo nàn, khơng đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ Đặc biệt máu tụ màng cứng mạn tính hai bên triệu chứng lại không đặc hiệu, không rõ ràng, tiến triển chậm, kéo dài Chẩn đoán lâm sàng khó, đặc biệt thầy thuốc khơng chun khoa dễ nhầm với bệnh cảnh lâm sàng u não, tai biến mạch máu não, rối loạn tâm thần… Trước việc chẩn đoán dựa vào chụp động mạch não, phương pháp chẩn đoán tốt có tai biến, đặc biệt máu tụ màng cứng mạn tính hai bên nhiêu dễ bỏ sót Ngày nhờ có chụp cắt lớp vi tính nên việc chẩn đốn trở nên dễ dàng, thuận tiện, xác hiệu Việc điều trị máu tụ màng cứng mạn tính phương pháp mổ dẫn lưu máu tụ qua lỗ khoan sọ ứng dụng phổ biến nước giới Kết sau mổ máu tụ màng cứng mạn tính thường tốt, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, khối máu tụ gây chèn ép não tăng thêm, dẫn đến tử vong để lại di chứng nặng nề Hiện tình hình chấn thương sọ não ngày gia tăng, bệnh nhân bị máu tụ màng cứng ngày phát triển nhiều hơn, tỷ lệ máu tụ màng cứng mạn tính hai bên tăng hơn, Hà Kim Trung (1986)[16] 10%, Kiều Đình Hùng (1997)[6] 16%, Nguyễn Văn Trung (2004)[17] 25% Nghiên cứu chẩn đoán xác định, định kết điều trị máu tụ màng cứng mạn tính cần thiết góp phần cho cơng tác đào tạo, làm sở triển khai phẫu thuật tuyến tỉnh Đã có nhiều đề tài nghiên cứu máu tụ màng cứng mạn tính nói chung, nhiên với máu tụ màng cứng mạn tính hai bên đề cập đến Do chúng tơi thực đề tài: “Kết điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính hai bên” Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng máu tụ màng cứng mạn tính hai bên Đánh giá kết điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính hai bên CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu máu tụ màng cứng mạn tính 1.1.1 Trên giới CTSN nghiên cứu từ thời Hippocrates (460 – 377) trước cơng ngun Ơng nghiên cứu chảy máu nội sọ CTSN Máu tụ DMC mạn tính Wirchow mô tả lần năm 1857, coi bệnh lý màng cứng, tồn độc lập nguyên nhân máu tụ mạn tính Giả thuyết dựa quan sát mổ thấy có bao máu tụ màng cứng dày lên, từ tác giả cho nguyên bệnh viêm nhiễm gọi bệnh dày màng não gây chảy máu nội Giả thuyết Wirchow tồn gần kỷ nhiều tác giả ủng hộ, chí thập kỷ 60 nhiều người bàn luận Erbslow (1958), Angel Pentschew (1958) , Loew Wustner (1960), Krauland (1961), Krempien (1968) Jellinger (1969) Đến tác giả nghiên cứu giải phẫu bệnh bao máu tụ, trình sinh bệnh bệnh nguyên máu tụ DMC mạn tính Trotter (1914) [37], [50], Link Shristensen (1955), gần Ito cộng (1976)[16], [42] nghiên cứu trình chảy máu cách đánh dấu hồng cầu Cr51 , phân tích sinh hố dịch máu tụ, dùng kính hiển vi điện tử xem xét cấu trúc bao máu tụ bác bỏ hoàn toàn giả thuyết Wirchow Máu tụ DMC mạn tính người lớn có tiền sử chấn thương theo Fogelholm Heiskanen (1975)[35] 71%, Tayfun Hakan cộng (1999)[53] 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) Cho đén bệnh nguyên bệnh sinh máu tụ DMC mạn tính, tác giả cho hậu chảy máu vào khoang màng cứng, nguồn chảy máu thường vết rách tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên, tĩnh mạch chạy trực tiếp từ vỏ não tới màng cứng (Veins Pont) Voigt Saldeen (1968)[18] cho tổn thương thường gây vận động không đồng trái ngược não màng não bị chấn thương Máu tụ DMC mạn tính khơng có ngun nhân chấn thương, chảy máu màng cứng tiên phát Tuy hiêm gặp, y văn có mơ tả trường hợp chảy máu DMC phồng mạch , u mạch rối loạn đông máu Bret P cộng (1976)[31] mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống đông kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính Triệu chứng lâm sàng máu tụ DMC mạn tính, Skalyânman (1996) [45] tác giả khác, mô tả với triệu chứng âm thầm, kín đáo hội chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng não bị chèn ép cục khối choán chỗ Đau đầu dấu hiệu xuất thời gian sau chấn thương Fogelholm Heiskanen (1975)[35] chứng minh ảnh hưởng tuổi người bệnh đén triệu chứng , hội chứng độ dày khối máu tụ DMC mạn tính Năm 1927, Egas Moniz tìm phương pháp chụp động mạch não Phương pháp sớm áp dụng chẩn đốn máu tụ DMC mạn tính, Loew (1960), Pirker (1965), Leeds cộng (1968)[16] nhấn mạnh giá trị chẩn đoán phương pháp dựa vào hình ảnh khoảng vơ mạch hình ảnh di lệch động mạch não Vào cuối thập niên 70 kỷ trước chụp cắt lớp vi tính đưa vào sử dụng chẩn đoán chấn thương sọ não, đến phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại có giá trị để chẩn đoán theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ sọ nói chung máu tụ DMC mạn tính nói riêng [43], [44], [53] Cũng năm 1970 Suzuki Takaku điều trị nội khoa truyền Mannitol 20% kéo dài vài tuần cho 23 trường hợp máu tụ DMC mạn tính, 22 trường hợp máu tụ hấp thu hoàn toàn[16] Điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính ban đầu mở rộng hộp sọ , lấy bỏ bao máu tụ phương pháp thực để điều trị máu tụ DMC mạn tính Năm 1975 Negron cộng [46] báo cáo trường hợp mổ thành cơng máu tụ DMC mạn tính phương pháp chọc hút máu tụ qua lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ Các đề tài nghiên cứu gần điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủ yếu mổ dẫn lưu máu tụ[43], [51] 1.1.2 Các nghiên cứu nước Trong luận văn nội trú bệnh viện “Đánh giá kết chẩn đoán điều trị máu tụ mạn tính màng cứng 10 năm (1976- 1985)” Hà Kim Trung (1986)[16] mô tả 31 bệnh án từ lúc vào viện, đáng lưu ý chẩn đốn tuyến trước khơng chẩn đốn máu tụ DMC mạn tính, mà chẩn đoán u não (10/31), tăng áp lực nội sọ (6/31).Tác giả thống kê phân tích kết phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính bệnh viện Việt Đức trước năm 1986, mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai hút dẫn lưu máu tụ qua lỗ khoan sọ, ba khoan lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ mở bao cho thông với khoang nhện Trong 10 năm trở lại đây, nhiều tác giả nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Kiều Đình Hùng (1998)[6] bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Quang Bài cộng (1999)[2] bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá cộng (1999)[1] bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu cộng (2002)[10] bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng cộng (2002)[4] bệnh viện Trung ương quân đội 108 gần Nguyễn Văn Trung (2004) [17] bệnh viện Việt Đức, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán xác định kết chụp CLVT, Kết điều trị gần tốt, phục hồi tri giác vận động 90% Biến chứng xảy máu tụ ngồi màng cứng, máu tụ màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch não tuỷ qua vết mổ Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo tác giả có tỉ lệ từ 0% 10 đến 6,4% Lưu Đình Hùng (2001)[8]đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT máu tụ DMC mạn tính Kết góp phần vao chẩn đoán điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nước máu tụ DMC mạn tính hai bên bán cầu não 1.2 Nhắc lại giải phẫu liên quan 1.2.1 Da đầu Da đầu có lớp: da, mô liên kết, cân Galéa, màng xương sọ Cân Galéa quan trọng phẫu thuật sọ não 1.2.2 Xương sọ Xương sọ gồm có; xương trán, 02 xương đỉnh, 02 xương thái dương, xương chẩm, xương sàng, xương bướm số xương nhỏ Các xương sọ khớp với thành hộp sọ Hộp sọ có cấu tạo xương cứng, khơng có tính đàn hồi Nền sọ có 03 tầng hay gọi hố sọ; tầng trước, tầng giữa, tầng sau Ranh giới hố sọ bờ xương bướm, bờ xương đá 1.2.3 Màng não Bao gồm màng cứng, màng nhện màng nuôi Màng cứng; Màng cứng bao phủ mặt hộp sọ, mặt cốt mạc với màng cứng khoang ảo Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, đường khớp, lỗ hay khe sọ, trừ vùng Gérard Marchant màng cứng dễ bóc tách Màng cứng tách 04 vách: lều tiểu não, liềm đại não, lều tuyến yên lều hành khứu Liềm đại não ngăn cách hai bán cầu đại não, lều tiểu não ngăn cách bán cầu đại não hố sau Màng nhện; nằm áp sát với màng cứng, màng cứng màng nhện khoang màng cứng, bình thườg khoang ảo, tĩnh mạch thu gom máu từ não xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải qua 31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tần xuất - Tỷ lệ máu tụ DMC mạn tính máu tụ DMC nói chung thời gian nghiên cứu - Tỷ lệ máu tụ DMC mạn tính hai bên với máu tụ DMC mạn tính bên 3.1.2 Tuổi Bảng 3.1 Phân loại tuổi Phân loại tuổi n Tỷ lệ % < 40 tuổi 40 – 59 tuổi ≥ 60 tuổi Nhận xét 3.1.3 Giới Bảng 3.2 Giới tính Giới n Nam Nữ Nhận xét 3.1.4 Tiền sử chấn thương Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương Tỷ lệ 32 Nguyên nhân chấn thương Tai nạn giao thông Tai nạn sinh hoạt Tai nạn lao động Không rõ nguyên nhân chấn thương Tổng n Tỷ lệ Nhận xét Bảng 3.4 Thời gian từ bị chấn thương đến xuất triệu chứng Thời gian Từ đến tuần Từ đến 12 tuần Trên 12 tuần Tổng n % Nhận xét 3.2 Triệu chứng lâm sàng 3.2.1 Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng thường gặp Bảng 3.5 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng thường gặp Tên triệu chứng Đau đầu Nôn buồn nôn Liệt nửa người Rối loạn tri giác Rối loạn tâm thần Nhận xét n % 3.2.2 Đau đầu nôn Bảng 3.6 Thời gian từ xuất đau đầu nôn đến lúc mổ Thời gian tuần tuần tuần >3 tuần Triệu chứng đau đầu Triệu chứng nôn 33 Không triệu chứng Tổng Nhận xét 3.2.3 Liệt nửa người Bảng 3.7 Thời gian xuât liệt nửa người đến lúc mổ Thời gian Không liệt tuần tuần Tổng Nhận xét Triệu chứng liệt nửa người % 34 3.2.4 Tri giác trước mổ Bảng 3.8 Tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow (GCS) Điểm Nhóm tuổi60 % N Tổng % n % 13 -15 - 12 ≤8 Tổng Nhận xét 3.3 Hình ảnh chụp căt lớp vi tính 3.3.1 Vị trí khối máu tụ Bảng 3.9 Vị trí khối máu tụ hai bên Máu tụ hai Máu tụ bên bên lệch Vị trí n Trán-Thái dương-Đỉnh Gần toàn bán cầu Tổng Nhận xét % n % Tổng n % 35 3.3.2 Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính hai bên 3.3.3 Tỷ trọng khối máu tụ DMC mạn tính hai bên CLVT Bảng 3.10 Tỷ trọng khối máu tụ Tỷ trọng Hai bên n % Hai bên không n % Tổng n % ... máu tụ màng cứng mạn tính hai bên đề cập đến Do chúng tơi thực đề tài: Kết điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính hai bên Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng máu tụ màng. .. sàng máu tụ màng cứng mạn tính hai bên Đánh giá kết điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính hai bên 7 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu máu tụ màng cứng mạn tính 1.1.1 Trên... hợp máu tụ DMC mạn tính, 22 trường hợp máu tụ hấp thu hồn toàn[16] 9 Điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính ban đầu mở rộng hộp sọ , lấy bỏ bao máu tụ phương pháp thực để điều trị máu tụ DMC mạn