Kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương pháp khoan sọ một hoặc hai lỗ, dẫn lưu máu tụ qua một hệ thống kín đang được ứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới.. M

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN VĂN TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

THÁI BÌNH - 2017

- Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS

BS Vũ Minh Hải chủ nhiệm Bộ môn khoa Chấn thương Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, phó trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng Bệnh viện

đa khoa tỉnh Thái Bình TS BS Ngô Mạnh Hùng, phó trưởng khoa Phẫu thuật thần kinh 2 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này

- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

- Và để có được kết quả ngày hôm nay, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, vợ con và những người thân trong gia đình đã luôn động viên, là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trên suốt chặng đường học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn !

Thái Bình, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Văn Tuấn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Tuấn, học viên khóa K3 đào tạo trình độ thạc sỹ y học Chuyên ngành Ngoại khoa của Trường Đại Học Y Dược Thái Bình, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy TS Vũ Minh Hải, TS Ngô Mạnh Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên

Thái Bình, ngày tháng năm 2017

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Văn Tuấn

CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính 3

1.2 Nguyên nhân 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh 7

1.4 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính 11

1.5 Điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Nội dung nghiên cứu 23

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1.Đặc điểm chung 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.3 Hình ảnh chụp CLVT 39

3.4 Xét nghiệm (XN) máu 41

3.5 Điều trị 42

3.6 Đánh giá kết quả điều trị 43

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Tuổi và giới 50

4.2 Tiền sử 51

4.3 Chẩn đoán 52

4.4 Kết quả điều tri ̣ 59

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33

Bảng 3.2 Giới 34

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 35

Bảng 3.4 Thời gian từ khi bị chấn thương đến lúc nhập viện mổ 36

Bảng 3.5 Tiền sử 36

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng 37

Bảng 3.7 Thời gian từ khi đau đầu xuất hiện đến lúc mổ 38

Bảng 3.8 Tri giác trước mổ theo thang điểm Glasgow 38

Bảng 3.9 Chẩn đoán ban đầu khi nhập viện 39

Bảng 3.10 Vị trí của khối máu tụ DMC trên phim chụp CLVT 39

Bảng 3.11.Tỷ trọng ổ máu tụ trên CLVT 40

Bảng 3.12 Mức độ di lệch đường giữa 41

Bảng 3.13 Xét nghiệm máu cơ bản 41

Bảng 3.14 Phương pháp vô cảm 42

Bảng 3.15 Đặc điểm Glasgow sau phẫu thuật 24h 42

Bảng 3.16 Biến chứng sau phẫu thuật 24h 43

Bảng 3.17 Đặc điểm về thời gian nằm viện 43

Bảng 3.18 Kết quả khi ra viện 44

Bảng 3.19 Liên quan giữa yếu nửa người và kết quả ra viện 47

Bảng 3.20 Kết quả sau mổ 3 tháng 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 34

Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 35

Biểu đồ 3.3 Vị trí máu tụ 40

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả ra viện 45

Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa tri giác trước phẫu thuật và kết quả ra viện 46

Biểu đồ 3.6 Liên quan giữa di lệch đường giữa và kết quả ra viện 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não 13

Hình 1.2: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CLVT 15

Hình1.3: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CHT 16

Hình 1.4: Kỹ thuật khoan mở lỗ sọ và dẫn lưu dưới màng cứng 18

Hình 1.5: Kỹ thuật khoan xoắn dẫn lưu máu tụ 19

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật 27

Hình2.2: Tư thế và vùng phẫu thuật 28

Hình2.3: Khoan sọ 1 lỗ 29

Hình2.4: Bơm rửa ổ máu tụ 29

Hình 4.1 Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính bán cầu trái 56

Hình 4.2 Sau mổ máu tụ DMC mạn tính sau 24h và khi tái khám 56

Hình 4.3 Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính bán cầu phải 60

Hình 4.4 Sau mổ máu tụ DMC mạn tính sau 24h và khi ra viện 62

tế vẫn còn nhiều tranh luận và chưa được thống nhất

Triệu chứng lâm sàng sớm của máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người lớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ, nhiều khi bệnh nhân không chú ý hoặc không xác định rõ Chẩn đoán lâm sàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh như rối loạn tâm thần, tai biến mạch máu não, u não Hiện tại máy chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính rất hiệu quả đã phổ biến ở tuyến trung ương, tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến huyện, do đó việc phát hiện bệnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính ngày càng thuận tiện và chính xác

Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính bằng phương pháp khoan

sọ một hoặc hai lỗ, dẫn lưu máu tụ qua một hệ thống kín đang được ứng dụng phổ biến trong nước cũng như trên thế giới Máu tụ dưới màng cứng mạn tính

có kết quả sau mổ thường là rất tốt, nhưng nếu không chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, khi khối máu tụ quá lớn gây chèn ép não sẽ tăng thêm những thương tổn thứ phát, có thể dẫn đến tử vong, hoặc để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe sau này của bệnh nhân và đến lao động xã hội

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tiến hành phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính từ khi có máy chụp cắt lớp vi tính năm 2003, đã có một số nhận xét về kết quả điều trị bước đầu Tuy nhiên chưa có một công trình tổng kết chuyên sâu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính Do vậy chúng tôi thực hiện đề

tài: “Kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện

đa khoa tỉnh Thái Bình” Nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng máu tụ dưới màng cứng mạn tính

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.1.1 Trên thế giới

Nghiên cứu về chấn thương sọ não đã có lịch sử lâu đời Hypocrate (460

- 377 trước công nguyên) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do CTSN (theo [15]) Năm 1857, Virchow đã nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Ông cho là một bệnh lý của màng cứng, tồn tại độc lập và là nguyên nhân duy nhất của máu tụ mạn tính, giả thuyết của Virchow dựa trên quan sát khi mổ thấy có bao máu tụ và màng cứng dày lên, từ đó ông đưa ra thành định đề một căn nguyên viêm nhiễm, và gọi đó là bệnh lý dày màng não gây chảy máu nội tại (theo [14], [41], [53])

Giả thuyết của Virchow tồn tại gần một thế kỷ, mãi đến thế kỷ XIX các tác giả nghiên cứu về giải phẫu bệnh của bao máu tụ, quá trình sinh bệnh và bệnh nguyên của máu tụ DMC mạn tính như Trotter (1914) (theo [30], [53]), gần đây là Ito và cộng sự (1976) [33] nghiên cứu quá trình chảy máu bằng Cr51 đã bác bỏ hoàn toàn giả thuyết của Virchow Máu tụ DMC mạn tính ở người lớn có tiền sử chấn thương theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [27] là 71%, Tayfun Hakan và cộng sự (1999) [56] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) Cho đến nay về bệnh nguyên và bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính các tác giả nghiên cứu bê ̣nh này cho rằng máu t ụ DMC mạn tính là hậu quả của sự chảy máu vào khoang dưới màng cứng, nguồn chảy máu thường là từ mô ̣t ma ̣ch nhỏ của vỏ não hoă ̣c của màng cứng – vỏ não b ị tổn thương mà hầu hết là do chấn thương Yang và Chen [58] đã tìm được cuống của bao máu tụ có các mạch máu khá lớn trong l òng nó chứa đầy hồng cầu đổ vào khoang máu tụ

Máu tụ DMC mạn tính cũng có thể không có nguyên nhân chấn thương

mà lại là biến chứng bất thường của mạch máu hoặc rối loạn đông máu Bret.P và cộng sự (1976) [21] cũng mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính

Về lâm sàng của máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [53], Asghar M, Adhiyaman V (2002) [18] cũng như một số tài liệu y học kinh điển khác đã mô tả với các triệu chứng rất âm thầm, đa dạng Các tác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, các triệu chứng của não bị chèn ép cục bộ

do khối choán chỗ Fogelholm và Heiskanen (1975) [27] đã chứng minh ảnh hưởng của tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng và độ dày của khối máu tụ DMC mạn tính

Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm ra phương pháp chụp động mạch não năm 1927 Phương pháp này đã sớm được áp dụng trong chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính dựa vào hình ảnh của khoảng vô mạch và hình ảnh di lệch của các động mạch não

Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng trong chẩn đoán chấn thương sọ não, CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn để chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ DMC mạn tính [36], [42], [44], [56] Ngày nay CHT cũng được chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt máu tụ DMC mạn tính với các bệnh lý khác [20], [51]

Về điều trị: Phẫu thuật mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ là phương pháp đầu tiên được thực hiện để điều trị máu tụ DMC mạn tính Năm 1975 Negron và cộng sự [47] đã báo cáo 5 trường hợp phẫu thuật thành công máu

tụ DMC mạn tính bằng phương pháp chọc hút máu tụ qua một lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau phẫu thuật Các đề tài nghiên cứu gần đây điều trị ngoại khoa máu

tụ DMC mạn tính chủ yếu là phẫu thuật dẫn lưu máu tụ [17], [25], [31], [34], [35], [42], [52], [56]

1.1.2 Các nghiên cứu trong nước

Trong nước, năm 1943, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng là những người đầu tiên nghiên cứu và phẫu thuật CTSN

Năm 1985, Nguyễn Thường Xuân là người có công trình nghiên cứu đầu tiên về máu tụ DMC mạn tính

Năm 1986, Hà Kim Trung (1986) đã thống kê phân tích kết quả của 3 phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính tại bệnh viện Việt Đức trước năm 1986, một là mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai là hút và dẫn lưu máu tụ qua 2 lỗ khoan sọ, ba là khoan 1 lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ, gặm rộng lỗ khoan khoảng 2 cm đường kính mở bao ngoài hút máu tụ và mở bao trong cho thông với khoang dưới nhện Nhưng tỷ lệ tai biến và biến chứng nhiều [ theo 12 ]

Trong những năm gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu về máu tụ DMC mạn tính như: Huỳnh Lê Phương (1998) [11] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Ngọc Bá và cộng sự (1999) [1] tại bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu và cộng sự (2002) [4] tại bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng và cộng sự (2002) [3] tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108, Huỳnh Thanh Bình (2010) tại Học viện quân y, Lê Tấn Nẫm (2011) tại bệnh viện An Giang, Đặng Ngọc Huy (2012) [6] tại bệnh viện C Thái Nguyên, đều nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán xác định bằng kết quả chụp CLVT, có kết quả điều trị gần là tốt, phục hồi tri giác và vận động hơn 90% Biến chứng có thể xẩy ra là máu

tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, tràn khí não sau phẫu thuật, dò dịch não tuỷ qua vết mổ Máu tụ DMC mạn tính tái phát có tỉ lệ từ 0% đến 6,4% [54] Lưu Đình Hùng (2001) [5] đã nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT của máu tụ DMC mạn tính Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã góp phần vào chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu quả hơn

- Theo Fogelholm và Heiskanen (1975) [36] là 71%, Tayfun Hakan và cộng sự (1999) [56] là 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) nguyên nhân là do chấn thương

1.2.2 Yếu tố huyết ho ̣c

Do rối lo ạn đông máu và các bệnh lý nội khoa như xơ gan , suy thận ,

bê ̣nh tim cần sử du ̣ng thuốc chống đông kéo dài [19], [21]

1.2.3 Như ̃ng yếu tố cơ học

- Áp lực trong sọ thấp : Khi áp lực nô ̣i so ̣ thấp , các tĩnh mạch não b ị kéo giãn và áp lực tới xoang hay màng cứng tăng lên Khi có chấn thương do thể tích não giảm , các rối loạn cơ học dễ xảy ra và vì áp lực trong sọ thấp nên chảy máu không dừng ngay mà sẽ kéo dài

- Biến chứ ng sau phẫu thuâ ̣t so ̣ não như sau phẫu thuâ ̣t dẫn lưu não thất –

ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ sống …

- Teo não: Trong trường hợp này thường kèm theo giảm áp lực trong so ̣ Điều này giải thích ta ̣i sao máu tu ̣ ma ̣n tính thường xảy ra s au mô ̣t chấn thương so ̣ não nhe ̣

1.2.4 Các yếu tố thuận lợi

- Tuổi: Ở những người già thường chức năng gan suy giảm do đó dễ bị rối loạn đông máu thứ phát

- Nghiện rượu: Những người nghiê ̣n rượu phải chi ̣u những những biến chứng do chấn thương gấp 20 lần người thường, họ ít khi nhớ chấn thương vì

vâ ̣y khó khai thác được trong tiền sử Hơn nữa, người nghiê ̣n rượu thường mắc

bê ̣nh gan khi chức năng gan suy giảm sẽ dễ bi rối loa ̣n đông máu thứ phát Sự phối hợp giữa các yếu tố thuâ ̣n lợi ở những người già và người

nghiê ̣n rượu đã giải thích ta ̣i sao ho ̣ la ̣i hay gă ̣p máu tu ̣ DMC ma ̣n tính hơn những người thường [10]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Máu tụ DMC mạn tính là một bọc máu tụ đã được dịch hóa nằm ở khoang dưới màng cứng, nằm giữa màng cứng và màng nhện, nó được ngăn cách với màng cứng bởi màng dính, màng dính tạo bởi lúc đầu là một lớp sợi

tơ huyết và bạch cầu mỏng xung quanh cục máu đông, dần dần tạo thành màng do tế bào sợi xâm nhập và có nhiều mạch máu tân tạo phát triển từ màng cứng Nó ngăn cách với màng nhện bởi một lớp màng trong mỏng hơn, dính vào màng nhện và ngăn cách với khoang dưới nhện, cả hai màng này nối tiếp nhau ở góc của khối máu tụ Trong bọc dịch khởi đầu là khối máu tụ, đến giai đoạn được gọi là máu tụ DMC mạn tính thì khối máu tụ ban đầu đã dịch hóa tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, có thể màu đỏ của hồng cầu, vì hồng cầu còn sống do chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài, thời gian tồn tại của khối máu tụ kéo dài hơn nữa thì lớp vỏ bọc dày thêm và dịch trong bọc chuyển dần sang màu vàng rơm [15], [38], [46]

Khởi đầu của chảy máu xảy ra có thể tại vùng có khả năng nằm giữa bề mặt của màng mềm và màng cứng, mà thường là tổn thương tĩnh mạch cầu

nối vỏ não, các tĩnh mạch từ vỏ não qua khoang dưới màng cứng tới xoang tĩnh mạch như dây chằng treo não và dịch não tủy là tổ chức đệm, tại vị trí các tĩnh mạch qua khoang màng cứng liên tiếp với xoang chính, là sự liên tiếp giữa phần động với phần tĩnh, khi có sự dịch chuyển không đồng thời giữa não và xương sọ dễ gây tổn thương ở giai đoạn này, gây chảy máu vào khoang dưới màng cứng Nhất là ở người cao tuổi, vỏ não bị teo phần đệm dịch não tủy dày hơn càng dễ gây nên máu tụ DMC mạn tính khi có sang chấn vào đầu dù nhẹ Tốc độ chảy máu thường chậm chạp và loang rộng có trường hợp choán gần hết một bán cầu não Tổn thương bắt đầu như một cục máu tụ nhỏ tại chỗ, được tổ chức hóa dần và được bao bọc từng lớp xung quang Quá trình tổ chức hóa và hấp thu máu không hoàn toàn, dần dần sẽ hình thành khối máu tụ DMC mạn tính, trong cơ thể rối loạn đông máu luôn tiềm tàng làm quá trình đông máu trong khối máu tụ không bao giờ xảy ra hoàn toàn, hoạt động tạo tơ huyết quá mức trong các thành phần bao quanh khối máu tụ làm quá trình hóa lỏng ở trung tâm nhanh hơn nhiều so với quá trình xâm nhập tế bào, người ta còn nhận thấy có hiện tượng tăng xuất tiết dịch từ mặt trong của bao máu tụ làm tăng thể tích khối máu và chảy máu tái diễn góp phần phát triển máu tụ DMC mạn tính Dịch máu tụ DMC mạn tính không đông lại như bình thường và nó cũng ức chế quá trình đông máu bình thường, bên cạnh đó nó có sự tập trung cao độ các sản phẩm thoái hóa fibrin, nồng độ các chất hoạt hóa trong huyết tương tăng cao ở các mạch máu màng bọc ngoài

Có quan điểm cho rằng máu tụ DMC mạn tính là kết quả tiến triển của máu tụ DMC bán cấp hoặc cấp tính nhỏ, tuy nhiên sau CTSN hoặc sau phẫu thuật sọ não nhiều bệnh nhân có ổ máu tụ DMC nhỏ không biểu hiện lâm sàng, nhưng rất ít trong số đó tiến triển thành máu tụ DMC mạn tính, và tính chất phân bố của máu tụ DMC mạn tính không giống như máu tụ DMC cấp

tính hoặc bán cấp Những điều này cho thấy có lẽ máu tụ DMC mạn tính có nguồn gốc và bệnh cảnh khác

Đã có sự tranh cãi mạnh mẽ rằng máu tụ DMC mạn tính thực sự nằm trong khoang DMC hay là nằm giữa các lớp của màng cứng, tuy nhiên khám xét kỹ lâm sàng và giải phẫu bệnh ở trẻ em cho thấy hầu hết các trường hợp ổ máu tụ ở khoang DMC chứ không phải trong các lớp màng cứng [50], [59]

Bọc máu tụ DMC ngày một tăng dần về kích thước, có nhiều giả thuyết được đưa ra về tình trạng lớn dần của bọc máu tụ, nhưng vẫn chưa được thống nhất, dưới đây là một số giả thuyết:

- Áp lực thẩm thấu: Bề mặt bọc máu đông mất thuần nhất là do tăng áp

lực thẩm thấu, hút DNT qua màng bọc bán thấm làm cho tổn thương lan rộng [28] Zellingger R và Gross RE (1934) cho rằng hồng cầu trong khối máu tụ DMC dần trở nên mất thuần nhất phân hủy tạo nhiều albumin và dần trở thành những thể hoạt động thẩm thấu làm duy trì áp lực thẩm thấu trên bề mặt khối máu tụ, bao xơ của bọc máu tụ lúc này trở thành màng bán thấm, nên DNT được hút vào trong bọc máu tụ mà không ra được, vì thế bọc máu tụ đã dịch hóa ngày một to ra Giả thuyết này đã được công nhận rộng rãi và tồn tại trong một thời gian dài Tuy nhiên có rất ít bằng chứng giải thích sự tồn tại của cơ chế này, thực nghiệm trên chó đã không chứng minh giả thuyết này, sự lớn lên của khối máu tụ không chỉ đơn thuần là do áp lực thẩm thấu (theo [24], [50])

- Chảy máu tái diễn từ màng bọc ngoài: đây là thuyết được chấp nhận

vì thường thấy được trong phẫu thuật một bằng chứng là xuất huyết mới gần màng bọc ngoài Thành phần của máu tụ gần màng bọc ngoài là không thuần nhất và có màu sáng hơn có chứa nhiều sợi tơ huyết và plasminogen hoạt động, hai chất này nằm ở ngoài màng mạch máu của bao xơ, khi plasminogen

hoạt động làm tiêu fibrin và gây chảy máu vào trong bọc máu tụ, máu sẽ được phân hủy dịch hóa và bọc máu tụ ngày một to ra Từng giai đoạn lớn lên của máu tụ do chảy máu tái diễn sẽ giải thích các triệu chứng lúc tăng lúc giảm ở bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính [33], [38], [40]

- Chảy máu từng chu kỳ từ mạch gốc: Vai trò của các tĩnh mạch ngang

nhỏ trong cơ chế bệnh sinh của máu tụ DMC mạn tính đã được Furtado mô tả năm 1949, tác giả cho rằng những mạch máu này tổn thương gây chảy máu và đông máu từng đợt

Thuyết tích tụ dịch máu tụ cũng như tràn dịch từ các mạch máu xung quanh, đặc biệt thấy ở trẻ em [50]

- Giảm áp lực nội sọ: Áp lực DNT ở một số trường hợp máu tụ DMC

mạn tính là thấp hơn bình thường Nhưng trên thực nghiệm ở động vật gây giảm áp lực nội sọ lại không gây được máu tụ DMC mạn tính, hoặc lan rộng của máu tụ DMC mạn tính Nghiên cứu sự tiến triển của máu tụ DMC mạn tính bằng chụp CLVT liên tiếp, Kopp W (1990) cho rằng ALNS thấp là nhân

tố chính hình thành màng bọc và do đó máu tụ DMC mạn tính lan rộng hơn

bề mặt tổn thương [55]

Thiếu DNT do sự gián đoạn của các hạt màng nhện xung quang đi vào ổ máu tụ trong khoang DMC [50]

- Rối loạn đông máu: Cuny E (2001) [24] cho rằng rối loạn hệ đông

máu, hủy fibrin và kinin – kallikrein có thể giải thích được sinh bệnh học của máu tụ DMC mạn tính: giảm antithrombin III trong khối máu tụ cho thấy giảm mức độ các yếu tố đông máu, rối loạn fibrin giải thích chảy máu tái diễn

từ màng bọc ngoài làm máu tụ lan rộng nhanh chóng, rối loạn hệ kinin- kallikrein gây nên tình trạng xuất huyết màng bọc ngoài, do đó ông cũng cho rằng học thuyết về thấm dịch đến nay không tồn tại [46]

1.4 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.4.1 Lâm sàng máu tụ dưới mạng cứng mạn tính

1.4.1.1 Tiền sử

Tiền sử có chấn thương hoặc không, đa số có chấn thương, thường bị thương nhẹ vào đầu xảy ra trước đó ít nhất 2 tuần và bệnh nhân không để ý tới, như trượt chân ngã va đầu vào cửa, say rượu đi siêu vẹo ngã, cũng có thể

là tai nạn giao thông, tai nạn lao động [3], [4], [8] Cũng có trường hợp tiền sử chấn thương không rõ ràng, theo Hakan (1999) [55] là 8/60 (13%), Lưu Đình Hùng (2001) [5] là 17,12%

Tiền sử tăng huyết áp, bệnh ưa chảy máu, đang dùng thuốc chống đông máu, người nghiện rượu làm tăng nguy cơ máu tụ DMC mạn tính … Các tài liệu nghiên cứu nước ngoài có nói đến bệnh nhân bị máu tụ DMC mạn tính sau phẫu thuật thần kinh [45]

1.4.1.2 Triệu chứng não chung

Đau đầu: ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm, là triệu chứng chủ quan thường gặp từ 90% đến 100% [1], [8], [13], [10], [12], [21], [27] Bệnh nhân sau chấn thương có thể đã trở lại bình thường, sau vài tuần đau đầu lại xuất hiện, và đau ngày càng tăng hoặc lúc tăng lúc giảm

Buồn nôn, và nôn thường xuất hiện muộn hơn đau đầu

Rối loạn tri giác: Bệnh nhân đến sớm thường tỉnh táo, tiếp xúc được nhưng cũng có không ít trường hợp rối loạn tri thức, có khi hôn mê và hôn mê sâu Theo Lê Văn Nẫm (2011) [9] hôn mê là 17,1% Huỳnh Thanh Bình (2010) [2] Glasgow dưới 8 điểm là 2,8%

Rối loạn tâm thần, y văn nêu triệu chứng rối loạn tâm thần như khả năng nhớ giảm, dễ quên, lú lẫn, nói linh tinh, ngủ gà Theo Đỗ Việt Hằng và cộng

sự (2002) [3] có 64/136 trường hợp chiếm 47%, Huỳnh Thanh Bình (2010) [2] có 23/70 trường hợp chiếm 32,9%

1.4.1.3 Triệu chứng thần kinh khu trú

Bệnh nhân có rối loạn vận động từ từ tăng dần dẫn đến liệt một chi hoặc liệt nửa người Theo Nguyễn Văn Trung (2004) [14] là 63,8%, Huỳnh Thanh Bình (2010) [2] là 48,6%, Đặng Ngọc Huy (2012) [6] là 69,3%

Liệt các dây thần kinh sọ: Triệu chứng giãn đồng tử cùng bên với khối máu tụ, lác mắt, liệt mặt

Rối loạn ngôn ngữ: nói ngọng, mất lời Máu tụ một bên thường gây liệt nửa người, bên cạnh đó nếu máu tụ bên bán cầu ưu thế gây rối loạn ngôn ngữ

Co giật, động kinh: Dấu hiệu động kinh ít xuất hiện khoảng 5,55% đến 12,5% [6], [14], [29]

Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính không có các triệu chứng đặc hiệu, không phải tất cả các bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng trên Với các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu đã làm cho việc chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn với bệnh lý nội khoa thần kinh khác như: suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần nếu bệnh nhân chỉ

có đau đầu, rối loạn giấc ngủ, lẫn lộn, hoặc cũng có thể chẩn đoán u não, viêm não khi có them dấu hiệu rối loạn vận động, dẫn đến chẩn đoán muộn, đặc biệt ở cơ sở điều trị chưa có CLVT, CHT dễ bỏ sót

Mức độ, tính chất các triệu chứng kể trên còn phụ thuộc vào vị trí ổ máu

tụ, tuổi của bệnh nhân và giai đoạn tiến triển lâm sàng: Hầu hết máu tụ DMC mạn tính là ở tầng trên lều tiểu não, là phần lồi lên một hoặc hai bán cầu, nếu máu tụ một bên thấy liệt nửa người, nếu máu tụ bên bán cầu ưu thế có thể thấy rối loạn ngôn ngữ, nếu cả hai bán cầu sẽ ít thấy liệt nửa người và có thể

thấy liệt hai chi dưới Ở các lứa tuổi khác nhau cho hình ảnh lâm sàng khác nhau do đáp ứng của cơ chế bù trừ, đáp ứng của mô não Ở trẻ em hay gặp đau đầu chậm phát triển trí tuệ, ở tuổi trung niên thường biểu hiện rõ thần kinh khu trú trong khi tuổi già nổi bật lại tình trạng suy giảm tri giác và rối loạn tâm thần

1.4.1.4 Tuổi và giới

Thường gặp ở nhóm bệnh nhân >40 tuổi Tuổi trung bình theo Lưu Đình Hùng (2001) [5] là 54,8 tuổi, theo Nguyễn Văn Trung (2004) [14] là 56 tuổi, theo Bùi Quang Tuyển (2008) [15] là 62 tuổi, theo Huỳnh Thanh Bình (2010) [2] là 59,4 tuổi

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp động mạch não

Hình ảnh khối máu tụ DMC mạn tính là khoảng vô mạch hình liềm trên phim thẳng Sự thay đổi vị trí động mạch não trước và động mạch não giữa trên phim nghiêng Phương pháp này hiện ít được chỉ định do các phương pháp khác tiện lợi và chính xác hơn

Hình 1.1: Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên phim chụp mạch não

“ Nguồn: Osborn, Diagnostic neuroradiology.1994.” [48]

Máu tụ

DMC mạn

tính

Mạch máu não

Máu tụ DMC mạn tính

Đậm độ cản quang của máu tụ là do lượng Albumine và các thành phần trong máu quyết định, mà chủ yến là Hémoglobine, ở người bình thường (Hémoglobine = 15g%) khi máu chảy ra khỏi lòng mạch sẽ có hiện tượng cô đặc các thành phần hữu hình và sợi huyết, làm tăng nồng độ Hémoglobin tạo

ra tình trạng tăng tỷ trọng so với tổ chức não, sau đó khối máu tụ có tỷ trọng giảm dần đến đồng tỷ trọng rồi giảm tỷ trọng so với tổ chức não

Máu tụ DMC mạn tính được phân thành 4 loại dựa vào hình ảnh trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc d ựa vào sự so sánh tỷ trọng với tỷ trọng của tổ chức não: Giảm tỷ trọng, tăng tỷ tro ̣ng, đồng tỷ tro ̣ng, tỷ trọng khác nhau thành từng lớp

Tỷ trọng so với tổ chức não: giảm là phổ biến, đồng tỷ trọng và hỗn hợp tỷ trọng ít gặp hơn Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc ranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm tăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khối máu tu ̣ ngấm thuốc Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ và mức độ chèn ép não dựa vào độ dầy của hình ảnh khối máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi hình dạng của não thất bên là xẹp hoặc xoá não thất bên có máu tụ, dãn não thất bên đối diện xoá bể đáy và các rãnh não Ở những người cao tuổi có hình ảnh teo não giãn một sừng não thất, hoặc nhiều não thất

Chụp CLVT là phương tiện chẩn đoán xác định tụ máu DMC mạn tính chính xác, theo dõi biến chứng tụ máu lại, tụ khí nội sọ sau phẫu thuật

H1H2

Hình 1.2: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CLVT

“ Nguồn: Osborn, Diagnostic imaging Brain 2007.” [49]

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ (CHT )

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được dùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tia X-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1

và T2 có 30% đồng tín hiê ̣u hoă ̣c giảm tín hiê ̣u trên T1 [10] CHT cũng cho ta hình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệt máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ tro ̣ng rất khó xác định ranh giới trên CLVT, thì lại dễ dàng nhận biết trên CHT với hình ảnh tăng tín hiệu trên T1và T2

Máu tụ nhiều vách ngăn

Máu tụ

DMC

mạn tính

Hình1.3: Hình ảnh máu tụ mạn tính dưới màng cứng trên phim chụp CHT

“ Nguồn: Osborn, Diagnostic neuroradiology.1994.” [48]

1.4.2.4 Chụp xquang hộp sọ quy ước

Thường chụp xquang hộp sọ quy ước ở 2 tư thế thẳng nghiêng Trên phim có thể thấy dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ở trẻ em như giãn các đường khớp, dấu ấn điểm chỉ, đôi khi thấy đường rạn sọ do chấn thương [4] Có trường hợp phát hiện dấu hiệu vôi hóa DMC

1.4.2.5 Ghi điện não đồ

Có giá trị phát hiện sóng động kinh, cần cho bệnh nhân có động kinh lâm sàng

1.5 Điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1.5.1 Điều trị nội khoa

Một số tác giả chủ trương điều trị nội khoa cho những trường hợp không biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, hoặc nếu có chỉ là đau đầu nhẹ kèm theo trên ảnh chụp CLVT hoặc CHT khối lượng máu tụ nhỏ, chiều dày ổ máu tụ dưới 10mm, trong quá trình điều trị theo dõi sát tiến triển của bệnh nhân để quyết định phẫu thuật [4], [37], [39]

Máu tụ DMC mạn tính

Skalyanaman (1996) [53], Suzuki and Takaku (1970) [55] thông báo điều trị nội khoa đạt kết quả bằng cách truyền mannitol 20% kéo dài vài tuần đến một tháng Theo Nguyễn Trọng Hiếu (2002) [4] đề tài hồi cứu 340 trường hợp máu tụ DMC mạn tính trong 2 năm 2000-2001, đã mổ 330 trường hợp và

không mổ 10 trường hợp

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

1.5.2.1 Chỉ định chung

- Bề dày khối máu tụ DMC trên 10mm

- Bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính có triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần, thiếu hụt thần kinh, động kinh [10]

1.5.2.2 Các phương pháp phẫu thuật

Hiện có nhiều phương pháp đã và đang được áp dụng đối với máu tụ DMC mạn tính, nhưng hai phương pháp được áp dụng và công nhận rộng rãi nhất là: khoan mở lỗ sọ (bur-hole craniotomy), khoan xoắn dẫn lưu máu tụ (twist-drill craniotomy) [10]

a).Phương pháp phẫu thuật khoan mở lỗ sọ

Phương pháp này được dùng nhiều nhất, tỷ lệ tái phát cần mổ lần hai từ 2 đến 18,5% Có thể mổ dưới gây tê tại chổ Số lượng lỗ khoan tùy thuộc vào hình ảnh khối máu tụ trên hình ảnh và đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc

mổ Có thể lấy máu tụ qua 01 lỗ khoan nhưng phải chuẩn bị sẵn sàng vị trí cho lỗ khoan thứ 2

Vị trí lỗ khoan đầu tiên ngay phía sau chổ dày nhất của khối máu tụ vị trí của lỗ khoan thứ hai thường nằm trên đường đi qua đồng tử trước khớp trán đỉnh Đường mổ sao cho các lổ khoan sọ nằm ngay trên đường có thể mở thành hình dấu hỏi lớn để mở sọ rộng khi cần thiết Sau khi rạch da, tách lớp

màng xương, khoan sọ một lỗ (đường kính 3cm) đốt và mở màng cứng và bao ngoài cùng lúc bằng dao lưỡng cực, không nên tách riêng hai lớp này vì có thể gây chảy máu từ lớp áo ngoài Dùng bông ép kiểm soát để máu tụ chảy ra ngoài chậm, tránh gây giảm áp quá nhanh Mở màng cứng và bao ngoài khối máu tụ hình chữ thập, đốt cầm máu, khâu treo màng cứng vào bờ xương Bơm rửa máu tụ bằng nước muối sinh lý ấm, có thể thay đổi hướng ống bơm rữa theo nhiều hướng Khi lỗ màng cứng không đủ rộng đẫn đến ống dẫn lưu đi vuông góc với vỏ não dễ đâm xuyên nhu mô não Nếu có máu cục hay nghi ngờ khối máu tụ chưa được lấy ra hiệu quả so với lượng máu tụ ước tính hình ảnh trên CT-MRI có thể tiến hành khoan lỗ sọ thứ 2 Sau khi bơm rửa sạch máu tụ, đặt dẫn lưu dưới màng cứng, chiều dài của dẫn lưu dưới màng cứng khoảng 5cm, cố định ống dẫn lưu, nối với hệ thống dẫn lưu kín, đặt túi dẫn lưu thấp hơn lỗ khoan sọ 20cm [10], [15], [29], [43], [50]

Hình 1.4: Kỹ thuật khoan mở lỗ sọ và dẫn lưu dưới màng cứng

“ Nguồn: Võ Văn Nho, Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản 2016.” [10]

b) Phương pháp khoan xoắn dẫn lưu máu tụ

Phương pháp này được giới thiệu vào năm 1978, có thể thực hiện nhanh tại giường, gây tê tại chổ, phù hợp với những bệnh nhân nặng hay có nhiều bệnh kèm Hiệu quả và an toàn tương đương với phương pháp mở lỗ sọ tiêu chuẩn [10], [15], [23], [29], [43], [50]

Chuẩn bị tư thế bệnh nhân sao cho tiếp cận dễ với vị trí dày nhất của khối máu tụ, dụng cụ mổ thông thường, khoan xoắn Đường rạch da 6mm, vị trí lỗ khoan ngay kế bên vị trí dày nhất của khối máu tụ, hướng mủi khoan về phía trung tâm khối máu, sao cho hợp với đường vuông góc với bản ngoài sọ một góc 45º Tránh đặt vị trí mủi khoan ở vùng chức năng Hầu hết khối máu

tụ mãn tính lan rộng cả bán cầu nên vị trí lỗ khoan thường ở trước khớp trán đỉnh, cách đường giữa 3cm, hướng mủi khoan ra sau xuống dưới Thường mũi khoan làm thủng màng cứng và bao ngoài, nếu chưa có thể dùng kim 18 chọc thủng Đặt vào khoang dưới màng cứng 01 ống nuôi ăn dạ dày trẻ em hoặc ống silicon dùng trong dẫn lưu não thất ổ bụng Không để chiều dài ống dẫn lưu dưới màng cứng quá dài tránh xoắn ống hoặc tổn thương nhu mô não Luồn ống này dưới da, đưa ra da, cố định ống, nối với hệ thống dẫn lưu kín Ban đầu 20-30 ml máu tụ được lấy ra để giảm áp, sau đó để túi dẫn lưu thấp hơn đầu 20 cm Tốc độ dẫn lưu được kiểm soát thông qua độ cao của túi dẫn lưu so với vị trí của đầu, tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân [10]

Hình 1.5: Kỹ thuật khoan xoắn dẫn lưu máu tụ

“Nguồn: Võ Văn Nho, Phẫu thuật thần kinh các kỹ thuật cơ bản2016.”[10]

1.5.2.3 Điều trị sau phẫu thuật

- Phẫu thuật xong bệnh nhân được theo dõi điều trị tại phòng hậu phẫu, được dùng thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn, có thể dùng thêm thuốc giảm đau thông thường, đảm bảo cung cấp nước và điện giải, chú ý theo dõi tình trạng hô hấp ở những bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt những bệnh nhân trước phẫu thuật có tri giác kém [10], [15]

- Dẫn lưu được theo dõi: không gặp tắc dẫn lưu, số lượng máu, vị trí túi dẫn lưu

- Đánh giá tình trạng tri giác: nếu tri giác giảm nên chụp CLVT sọ não kiểm tra, các trường hợp thường gặp:

+ Máu tụ cấp tính

+ Ống dẫn lưu đâm vào nhu mô não

+ Dẫn lưu ra quá nhiều và nhanh

+ Tụ khí tăng áp nội sọ

- Bệnh nhân nằm tại giường 2- 3 ngày sau phẫu thuật

- Thay băng chăm sóc vết mổ

1.5.2.4 Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính

- Kết quả trong thời gian điều trị tại bệnh viện: Cũng có thể gặp biến chứng chảy máu sau phẫu thuật gây máu tụ ngoài màng cứng, máu

tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não cũng có tác giả nhắc đến [11] Tụ khí nội sọ, thường do khi phẫu thuật kỹ thuật đuổi khí không tốt Biến chứng nhiễm trùng cũng có thể gặp là nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe khoang DMC

- Kết quả đánh giá sau mổ 3 tháng bằng thang điểm Karnofsky gồm bốn mức độ (tốt, khá, trung bình, kém ), tỉ lệ phục hồi tốt trên 70% Theo nghiên cứu của một số tác giả, tái phát sau mổ có tỉ lệ từ 1,2% đến 8,8% và tử vong

từ 0% đến 6,4% [3], [9], [14], [11], [35], [55]

Theo y văn và các đề tài nghiên cứu trong nước [4], [5], [6], [7], [9], đều thống nhất ở một điểm là máu tụ DMC mạn tính nếu được điều trị kịp thời sẽ

ít để lại di chứng

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Thời gian từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 03 năm 2017 tại bệnh viện đa

khoa tỉnh Thái Bình

2.2 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp CLVT sọ não chẩn đoán là máu

tụ DMC mạn tính phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình trong thời gian trên

- Bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là máu tụ DMC mạn tính

- Không phân biệt tuổi, giới

- Bệnh án có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng đúng quy định theo mẫu bệnh án nghiên cứu, có phim chụp CLVT sọ não, có ghi chép cách thức phẫu thuật đầy đủ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đủ tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Không chọn những bệnh nhân có CTSN trong vòng 2 tuần trước khi được chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính

- Bệnh nhân mổ máu tụ DMC tái phát nhưng mổ lần đầu không trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang(có theo dõi dọc và phân tích kết quả)

2.3.2 Cỡ mẫu

- Mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Lấy tiến cứu theo bệnh nhân nghiên cứu(75 bệnh nhân)

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học

- Xác định độ tuổi, tỷ lệ giới tính

- Xác định nguyên nhân CTSN và quá trình điều trị sau chấn thương

- Thời gian từ khi chấn thương đến khi được chẩn đoán và điều trị máu tụ DMC mạn tính

Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính

- Tiền sử các bệnh ưa chảy máu, rối loạn đông máu – chảy máu, đang sử dụng thuốc chống đông, bệnh gan mạn tính, xơ gan, cao huyết áp, bệnh lý tim mạch, nghiện rượu, động kinh

- Các bệnh nội khoa kèm theo

- Chẩn đoán ban đầu khi nhập viện, chẩn đoán trước mổ, chẩn đoán xác định sau mổ, cách thức phẫu thuật

2.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

* Triệu chứng lâm sàng

- Đau đầu , đặc điểm tính chất đau

- Buồn nôn, nôn

- Rối loạn tri giác, mức độ rối loạn được đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow(Glasgow Coma Scale)

- Rối loạn tâm thần, trí nhớ giảm, phản ứng chậm chạp, lú lẫn, ngủ gà

- Bại yếu nửa người, liệt mặt

* Thang điểm Karnofsky (1948) nhằm đánh giá lâm sàng sau tái khám như sau:

Điểm

Karnofsky Nhóm Lâm sàng bệnh nhân

100

Nhóm I (Tốt)

Bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý

90 Triệu chứng kín đáo,mọi hoạt động sinh hoạt bình thường

80 Xuất hiện vài triệu chứng, vẫn cố gắng làm được việc

(Khá)

Không làm được việc, còn khả năng tự sinh hoạt bản thân

60 Tự lo cho bản thân trong một số nhu cầu

Tàn phế nghiêm trọng

20 Bệnh nặng, cần hồi sức tích cực

2.4.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

* Chẩn đoán hình ảnh: Đánh giá vai trò của chụp CLVT

Chỉ định chụp CLVT cho tất cả các trường hợp được khám xét lâm sàng nghi ngờ là máu tụ DMC mạn tính

Kết quả phim CLVT:

- Vị trí của khối máu tụ: Bên phải, trái, hai bên

- Hình dạng ổ máu tụ: hình liềm, hình thấu kính

- Tỷ trọng máu tụ so với tỷ trọng nhu mô não: Giảm, đồng, tăng, hỗn hợp

- Độ dày khối máu tụ

- Xác định dấu hiệu choán chỗ: Độ di lệch đường giữa, mức độ di lệch đường giữa chia làm 3 mức độ: + Độ 1: dưới 5mm

+ Độ 2: 5 – 10 mm

+ Độ 3: trên 10 mm

* Xét nghiệm máu:

- Urê, creatinin, GOT, GPT, Glucose máu

- Đông máu cơ bản (PT %)

2.4.4 Nghiên cứu điều trị

Phương pháp mổ: Chọn phương pháp phẫu thuật là phẫu thuật khoan sọ 1 lỗ,

bơm rửa máu tụ và dẫn lưu kín ra ngoài

* Chỉ định:

- Bề dày khối máu tụ DMC trên 10mm ở một hay cả hai bán cầu

- Bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính có triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, rối loạn tri giác, rối loạn tâm thần, thiếu hụt thần kinh, động kinh

* Các bước tiến hành mổ:

- Tất cả các bệnh nhân đều được chuẩn bị tốt trước phẫu thuật:

Chụp Xquang tim phổi, làm các xét nghiệm thường quy Lưu ý những bệnh nhân cao tuổi, có những yếu tố sức khỏe ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả

sau phẫu thuật Cạo sạch tóc trước khi chuyển phẫu thuật, bệnh nhân hôn mê nên đặt ống nội khí quản trước khi chụp CLVT và chuyển phẫu thuật để tránh xâm nhập đường hô hấp, nguy hiểm cho người bệnh

- Dụng cụ phẫu thuật:

Hình 2.1: Dụng cụ phẫu thuật (Nguồn:BV tỉnh Thái Bình)

Bộ phẫu thuật sọ não thông thường, khoan sọ, vén tự động loại nhỏ : 01 cái Dao điện đơn cực

Máy hút

Ống thông dẫn lưu cao su số 8, 10 (Nelatone), bơm tiêm loại 20ml

- Đặt tư thế bệnh nhân:

Hình2.2: Tư thế và vùng phẫu thuật(Nguồn:BV tỉnh Thái Bình)

Bệnh nhân nằm nghiêng gối cố định đầu, vùng phẫu thuật thường là bướu đỉnh, trán đỉnh Đánh dấu đường phẫu thuật

- Vô cảm: Trừ trường hợp hôn mê, bệnh nhân có giẫy dụa nhiều cần gây

mê nội khí quản, hô hấp chỉ huy Bệnh nhân có tri giác còn tốt chỉ cần gây tê tại chỗ vùng mổ Thuốc tê pha hỗn hợp lidocain 1% với Adrenalin theo tỉ lệ 1/200.000, có tác dụng cầm máu tại chỗ, do vậy chúng tôi sử dụng cho cả bệnh nhân phẫu thuật gây mê

+ Rạch da theo vị trí đã đánh dấu dài 05cm, dũi cốt mạc

+ Khoan một lỗ xương sọ vùng bướu đỉnh(hoặc cũng có thể dịch chuyển

vị trí sang trán đỉnh, thái dương đỉnh tùy thuộc vào vị trí của khối máu tụ) Tới màng cứng đốt điện cầm máu màng cứng và bao máu tụ, tiếp theo là mở màng cứng

Hình2.3: Khoan sọ 1 lỗ(Nguồn:BV tỉnh Thái Bình)

+ Hút máu tụ, luồn ống thông dẫn lưu cao su màu đỏ (Nelatone) số 8 hoặc số 10 vào ổ máu tụ, đẩy nhẹ nhàng tránh gây tổn thương màng não nhu

mô não, khống chế dịch ra từ từ cho đến khi dịch ra qua ống thông không còn vọt mạnh mới bắt đầu bơm rửa

+ Bơm rửa ổ máu tụ bằng dung dịch mặn natriclorid 9‰ đến khi nước trong

Hình2.4: Bơm rửa ổ máu tụ (Nguồn:BV tỉnh Thái Bình)

Thao tác bơm, chỉ dùng bơm 20 ml, kiểm soát lượng dịch đưa vào và lấy

ra phải tương đương Trước khi lưu ống thông và đóng kín vết mổ phải chắc chắn đã đuổi hết khí, dịch huyết thanh mặn đẳng trương đã hoàn toàn chiếm

chỗ ổ máu tụ cũ, đặt dẫn lưu kín để tránh tụ khí trong sọ

+ Ống dẫn lưu vẫn sử dụng loại ống thông cao su Nelatone màu đỏ số 8 hoặc số 10, để dẫn lưu kín 48 giờ đến 72 giờ, chai dẫn lưu được đặt ngang đầu bệnh nhân

+ Ghi chép cách thức phẫu thuật, đặc điểm bao máu tụ và dịch được hút ra

từ bao máu tụ, chẩn đoán xác định sau mổ

Sau phẫu thuật bệnh nhân được bất động ở tư thế nằm ngửa cho tới khi rút dẫn lưu, không gối cao đầu, để đầu ngang mức với tim và trong những giờ đầu sau phẫu thuật không được quay đầu mạnh sang bên để tránh dẫn lưu chọc vào tổ chức não gây chảy máu Theo dõi màu sắc, số lượng dịch qua dẫn lưu(thường rút dẫn lưu sau 48 giờ đến 72 giờ), tình trạng tuần hoàn, hô hấp,

sự phục hồi tri giác và vận động, tình trạng tâm thần, thay băng chăm sóc vết

mổ, biến chứng sau phẫu thuật và ghi lại kết quả

Các biến chứng có thể xảy ra cần theo dõi, phát hiện xử trí kịp thời:

- Máu tụ DMC tồn dư, cần phải theo dõi sát, nếu lâm sàng tiến triển không tốt hoặc xấu đi thì chụp lại CLVT sọ não kiểm tra, nếu có máu tụ tồn dư nhiều phải phẫu thuật lại và tìm hiểu nguyên nhân tồn dư

- Chảy máu gây tụ máu dưới màng cứng cấp tính

- Tụ máu tụ ngoài màng cứng sau mổ

- Tụ khí nội sọ

- Rò dịch não tủy qua vết mổ

- Nhiễm trùng vết mổ

- Nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu…

- Viêm màng não sau mổ, áp xe dưới màng cứng

- Tử vong: nếu tử vong phải đánh giá xem tử vong do nguyên nhân phẫu