Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính tại bệnh viện Việt Đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Máu tụ màng cứng mạn tính hiện tượng tập hợp dịch hoặc hỗn hợp dịch và máu cũ có vỏ bao bọc nằm ở khoang dưới màng cứng tức là nằm ở giữa màng cứng và màng nhện, chẩn đoán từ tuần lễ thứ ba sau chấn thương Máu tụ màng cứng mạn tính đề cập đến từ lâu y văn Năm 1857, Virchow mô tả bệnh ông cho bệnh lý màng não Năm 1914 Trotter cho chấn thương sọ não nguyên nhân máu tụ màng cứng mạn tính nguồn gốc máu tụ tổn thương tĩnh mạch đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên.[1] Triệu chứng lâm sàng sớm máu tụ màng cứng mạn tính người lớn nghèo nàn, không đặc hiệu, phần lớn có nguyên nhân chấn thương nhẹ, nhiều bệnh nhân không ý không xác định rõ Chẩn đoán lâm sàng khó, thầy thuốc đa khoa dễ nhầm với bệnh lý nội thần kinh rối loạn tâm thần, tai biến mạch máu não, u não Ngày máy chụp cắt lớp vi tính phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định máu tụ màng cứng mạn tính hiệu quả, có số bệnh viện địa phương, có nhiều thuận lợi cho chẩn đoán Mổ máu tụ màng cứng mạn tính người lớn phương pháp khoan sọ, bơm rửa, dẫn lưu máu tụ ứng dụng phổ biến nước giới Máu tụ màng cứng mạn tính có kết sau mổ thường tốt không chẩn đoán điều trị kịp thời, khối máu tụ lớn gây chèn ép não tăng thêm thương tổn thứ phát, dẫn đến tử vong, để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến sức khoẻ sau bệnh nhân đến lao động xã hội Tình hình bệnh nhân bị máu tụ màng cứng mạn tính ngày nhiều nguyên nhân chấn thương cũng bệnh lý Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính cần thiết góp phần cho công tác đào tạo, làm sở triển khai phẫu thuật tuyến tỉnh, nơi có đủ điều kiện gây mê hồi sức, có máy chụp cắt lớp vi tính có bác sỹ đào tạo mổ thần kinh lý thực đề tài: Đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh kết phẫu thuật máu tụ màng cứng mạn tính bệnh viện Việt Đức" Nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới màng cứng mạn tính Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính Chương TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu máu tụ màng cứng mạn tính 1.1.1 Trên giới Nghiên cứu chấn thương sọ não có lịch sử lâu đời Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên) nghiên cứu chảy máu nội sọ CTSN [2] Năm 1857, Virchow nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Ông cho bệnh lý màng cứng, tồn độc lập nguyên nhân máu tụ mạn tính, giả thuyết Virchow dựa quan sát mổ thấy có bao máu tụ màng cứng dày lên, từ ông đưa thành định đề nguyên viêm nhiễm, gọi bệnh lý dày màng não gây chảy máu nội (Pachymeningiosis haemorrhagica interra)[3],[1] Giả thuyết Virchow tồn gần kỷ, đến kỷ XIX tác giả nghiên cứu giải phẫu bệnh bao máu tụ, trình sinh bệnh bệnh nguyên máu tụ DMC mạn tính Trotter (1914) [4][1], Link Schleussing (1955), Christensen (1956), gần Ito cộng (1976) [5] nghiên cứu trình chảy máu Cr51 bác bỏ hoàn toàn giả thuyết Virchow Máu tụ DMC mạn tính người lớn có tiền sử chấn thương theo Fogelholm Heiskanen (1975) [6] 71%, Tayfun Hakan cộng (1999) [7] 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) Cho đến bệnh nguyên bệnh sinh máu tụ DMC mạn tính các tác giả nghiên cứu bệnh này cho rằng máu tụ DMC mạn tính hậu chảy máu vào khoang màng cứng, nguồn chảy máu thường từ một mạch nhỏ của vỏ não hoặc của màng cứng – vỏ não bi tổn thương mà hầu hết là chấn thương Yang và Chen [8] đã tìm được cuống của bao máu tụ có các mạch máu khá lớn lòng nó chứa đầy hồng cầu đổ vào khoang máu tụ Máu tụ DMC mạn tính nguyên nhân chấn thương mà lại biến chứng bất thường mạch máu rối loạn đông máu Bret.P cộng (1976) [9] mô tả 22 trường hợp dùng thuốc chống đông máu kéo dài gây máu tụ DMC mạn tính Về lâm sàng máu tụ DMC mạn tính, Skalyanaman (1996) [1], Asghar M, Adhiyaman V (2002) [10] số tài liệu y học kinh điển khác mô tả với triệu chứng âm thầm, đa dạng [11] [12] [13] Các tác giả nhấn mạnh hội chứng tăng áp lực nội sọ, triệu chứng não bị chèn ép cục khối choán chỗ Đau đầu dấu hiệu xuất thời gian sau chấn thương Fogelholm Heiskanen (1975) [6] chứng minh có ảnh hưởng tuổi người bệnh đến triệu chứng, hội chứng độ dày khối máu tụ DMC mạn tính Về cận lâm sàng Egas Moniz tìm phương pháp chụp động mạch não năm 1927 Phương pháp sớm áp dụng chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính dựa vào hình ảnh khoảng vô mạch hình ảnh di lệch động mạch não Năm 1970 chụp cắt lớp vi tính đưa vào sử dụng chẩn đoán chấn thương sọ não, CLVT phương tiện chẩn đoán hình ảnh đại có giá trị, chọn để chẩn đoán xác định theo dõi diễn biến sau mổ máu tụ DMC mạn tính [14] [15] [7] [16] Ngày CHT cũng được chỉ định rộng rãi chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt máu tụ DMC mạn tính với các bệnh lý khác [17] [18] Về điều trị: Mổ mở rộng hộp sọ, lấy bỏ bao máu tụ phương pháp thực để điều trị máu tụ DMC mạn tính Năm 1975 Negron cộng [19] báo cáo trường hợp mổ thành công máu tụ DMC mạn tính phương pháp chọc hút máu tụ qua lỗ khoan sọ, có dẫn lưu sau mổ Các đề tài nghiên cứu gần điều trị ngoại khoa máu tụ DMC mạn tính chủ yếu mổ dẫn lưu máu tụ [14] [7] [20] 1.1.2 Các nghiên cứu nước Hà Kim Trung (1986) [3] luận văn nội trú bệnh viện "Đánh giá kết chẩn đoán điều trị máu tụ mạn tính màng cứng 10 năm (1976 - 1985)” Trên 31 bệnh án mô tả lâm sàng từ lúc bệnh nhân vào viện, đáng lưu ý chẩn đoán tuyến trước không chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính, mà chẩn đoán u não (10/31 ca), tăng áp lực sọ (6/31 ca) Tác giả thống kê phân tích kết phương pháp phẫu thuật máu tụ DMC mạn tính bệnh viện Việt Đức trước năm 1986 mở hộp sọ lấy bỏ bao máu tụ, hai hút dẫn lưu máu tụ qua lỗ khoan sọ, ba khoan lỗ xương sọ vùng đỉnh bên có máu tụ, gặm rộng lỗ khoan chừng cm đường kính mở bao hút máu tụ mở bao cho thông với khoang nhện Trong năm gần đây, nhiều tác giả nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Kiều Đình Hùng (1998) [21] bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Quang Bài cộng (1999) [22] bệnh viện Xanhpôn, Nguyễn Ngọc Bá cộng (1999) [23] bệnh viện Đà Nẵng, Nguyễn Trọng Hiếu cộng (2002) [24] bệnh viện Chợ Rẫy, Đỗ Việt Hằng cộng (2002) [25] Bệnh viện Trung ương quân đội 108, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán xác định kết chụp CLVT, có kết điều trị gần tốt, phục hồi tri giác vận động 90% Biến chứng xẩy máu tụ màng cứng, máu tụ màng cứng, tràn khí não sau mổ, dò dịch não tuỷ qua vết mổ Tái phát sau mổ máu tụ DMC mạn tính, theo tác giả có tỉ lệ từ 0% đến 6,4% [27] Lưu Đình Hùng (2001) [26] nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT máu tụ DMC mạn tính Kết nghiên cứu tác giả góp phần vào chẩn đoán điều trị máu tụ DMC mạn tính có hiệu 1.2.Nguyên nhân 1.2.1 Chấn thương - Hầu hết chảy máu chấn thương đều xảy sau một chấn thương trực tiếp của tác nhân gây chấn thương vào hộp sọ - Chấn thương sọ não: 3- % máu tụ DMC cấp tính sau CTSN tiến triển thành máu tụ DMC bán cấp và mạn tính chiếm 50% máu tụ DMC mạn tính là chấn thương - Theo Fogelholm Heiskanen (1975) [26] 71%, Tayfun Hakan cộng (1999) [7] 46/60 bệnh nhân máu tụ DMC mạn tính (76%) nguyên nhân là chấn thương 1.2.2 Yếu tố huyết học - Do rối loạn đông máu và các bệnh lý nội khoa xơ gan, suy thận, bệnh tim cần sử dụng thuốc chống đông kéo dài (Bret P cộng sự [9] ) 1.2.3 Những yếu tố học: - Áp lực sọ thấp: Khi áp lực nội sọ thấp làm các tĩnh mạch não giãn và áp lực tới xoang hay màng cứng tăng lên đồng thời có chấn thương thể tích não giảm, các rối loạn học dễ xảy và vì áp lực sọ thấp nên chảy máu không dừng mà sẽ kéo dài - Biến chứng sau phẫu thuật sọ não sau phẫu thuật dẫn lưu não thất – ổ bụng điều trị não úng thuỷ, sau gây tê tuỷ sống … - Teo não: Trong trường hợp này thường kèm theo giảm áp lực sọ - Điều này giải thích tại máu tụ mạn tính thường xảy sau một chấn thương sọ não nhẹ 1.2.4 Các yếu tố thuận lợi: - Tuổi: Ở những người già thường chức gan suy giảm đó dễ bị rối loan đông máu thứ phát - Nghiện rượu: Những người nghiện rượu phải chịu những những biến chứng chấn thương gấp 20 lần người thường, họ ít nhớ chấn thương vì vậy khó ít khai thác được tiền sử Hơn nữa, người nghiện rượu thường mắc bệnh gan chức gan suy giảm sẽ dễ bi rối loạn đông máu thứ phát Sự phối hợp giữa các yếu tố thuận lợi ở những người già và người nghiện rượu đã giải thích tại họ lại hay gặp máu tụ DMC mạn tính những người thường 1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực sọ Nguồn gốc áp lực sọ xuất tiết DNT từ đám rối mạch mạc hấp thu DNT thể nhú (hạt Pachionni) Lưu lượng xuất tiết lưu lượng hấp thu 0,30ml/ph Ở não, người ta phân chia khu vực: + Khu vực DNT với thể tích chứng 150ml + Khu vực máu mạch với thể tích chừng 150ml + Khu vực nhu mô não tương đương với khu vực tế bào tích chứng 1300 ml đến 1500ml Hộp sọ tích không đổi, có thay đổi thể tích khu vực ảnh hưởng đến hai khu vực để tổng thể tích ba khu vực số Theo định nghĩa tăng ALTS áp lực trung bình đo DNT tư nằm nghiêng 20 cmH2O Khối choán chỗ ngày gia tăng thể tích khu vực máu DNT không khả bù trừ dẫn đến tăng ALTS Khối choán chỗ đè ép mạch máu não gây cản trở tuần hoàn, làm tăng tính thấm thành mạch, làm giảm cung cấp oxy nơi bị chèn ép gây phù não: lúc đầu phù nề tổ chức não quanh khối choán chỗ, sau lan toả rộng tổ chức lân cận, gây tăng ALTS (Máu tụ DMC mạn tính có trình tiến triển từ từ khả bù trừ khu vực máu dịch não tuỷ tốt so với máu tụ sọ cấp tính, bán cấp tính, phù não hơn, xuất muộn hơn) Hiện tượng tụt kẹt Do đặc điểm đàn hồi tổ chức não, nên có chênh lệch ALTS, nhu mô não di chuyển tụt vào khe hộp sọ Hồi thể trai tụt xuống bờ tự liềm não: chèn ép động mạch não trước tĩnh mạch mặt hệ tĩnh mạch vỏ não Hồi hải mã tụt vào khe bichat Hạnh nhân tiểu não tụt vào lỗ chẩm, gây chèn ép hành tuỷ dẫn đến rối loạn hô hấp… Tụt kẹt trung tâm: toàn não bị đẩy xuống thấp Hiện tượng tụt kẹt đặc biệt đe doạ sống bệnh nhân 1.4 Thương tổn giải phẫu bệnh hình thành máu tụ màng cứng mạn tính 1.4.1 Thương tổn giải phẫu bệnh Máu tụ DMC mạn tính bọc dịch khoang màng cứng, nằm màng cứng màng nhện, ngăn cách với màng cứng màng dính tạo lúc đầu lớp sợi tơ huyết bạch cầu mỏng xung quanh cục máu đông, tạo thành màng tế bào sợi xâm nhập có nhiều mạch máu tân tạo phát triển từ màng cứng Nó ngăn cách với màng nhện lớp màng mỏng hơn, dính vào màng nhện ngăn cách với khoang nhện, màng nối tiếp góc khối máu tụ Trong bọc dịch khởi đầu khối máu tụ, đến giai đoạn gọi máu tụ DMC mạn tính khối máu tụ ban đầu hoá lỏng tạo thành hỗn dịch màu nâu đen, thời gian tồn khối máu tụ kéo dài lớp vỏ bọc dày thêm dịch bọc chuyển dần sang màu vàng chanh 1.4.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính chấn thương: Nguồn gốc máu tụ DMC mạn tính rách tĩnh mạch từ vỏ não tới màng cứng (gọi tĩnh mạch cầu) chảy vào khoang màng cứng, tĩnh mạch từ vỏ não qua khoang màng cứng tới xoang tĩnh mạch dây chằng treo não dịch não tuỷ tổ chức đệm, vị trí tĩnh mạch qua khoang màng cứng liên tiếp với xoang liên tiếp phần động với phần tĩnh, có dịch chuyển không đồng thời não xương sọ dễ gây tổn thương đoạn mạch chảy máu vào khoang màng cứng người có tuổi, vỏ não bị teo phần đệm dịch não tuỷ dày dễ gây nên máu tụ DMC mạn tính có sang chấn vào đầu dù nhẹ Tốc độ chảy máu thường chậm chạp loang rộng có trường hợp choán gần hết bán cầu não Sự chảy máu vào khoang DMC có hai khả tiến triển: Thứ khả tổ chức hoá, máu chảy màng cứng hấp thu hoàn toàn Khả thứ hai trình tổ chức hoá hấp thu máu không hoàn toàn, hình thành khối máu tụ DMC mạn tính 10 Có nhiều tác giả nêu hai trình hình thành, phát triển khối máu tụ DMC mạn tính là: + Rối loạn đông máu tiềm tàng thể làm trình đông máu khối máu tụ không xảy hoàn toàn + Hoạt động tạo tơ huyết mức thành phần bao quanh khối máu tụ làm trình hoá lỏng trung tâm nhanh nhiều so với trình xâm nhập tế bào Người ta nhận thấy có tượng tăng xuất tiết dịch từ mặt bao máu tụ làm tăng thể tích khối máu 1.5 Lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ màng cứng mạn tính chấn thương 1.5.1 Phân loại máu tụ DMC người lớn Tuỳ thuộc vào thời gian kể từ chấn thương xuất triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng mà đặc biệt dựa vào tỷ trọng máu tụ phim CLVT [29] Người ta phân máu tụ màng cứng cấp tính, bán cấp mạn tính Máu tụ màng cứng cấp tính: Được chẩn đoán thời gian tuần đầu sau chấn thương Trên phim CLVT 100% máu tụ có hình ảnh tăng tỷ trọng so với tỷ trọng nhu mô não Máu tụ DMC cấp tính thường nặng, tỷ lệ tử vong cao Máu tụ màng cứng bán cấp: Được chẩn đoán thời gian tuần lễ thứ hai thứ ba sau chấn thương [18] [28], phim CLVT 60% máu tụ có hình ảnh đồng tỷ trọng so với tỷ trọng nhu mô não bệnh viện Đà Nẵng năm 1997 - 1998", Báo cáo khoa học Đại hội hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, Tập II, Hà Nội, tr 8-10 24 Nguyễn Trọng Hiếu cộng (2002), "Điều trị máu tụ màng cứng mạn tính bệnh viện Chợ Rẫy Hồi cứu 340 trường hợp năm 2000 - 2001 khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y học thực hành, số 346, tr 31 - 34 25 Đỗ Viết Hằng cộng (2002), "Tình hình thu dung, cấp cứu điều trị máu tụ màng cứng mạn tính bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 4/1999 - 4/2001", Tạp chí y học thực hành, số 436, tr 35 - 36 26 Lưu Đình Hùng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính máu tụ mạn tính màng cứng chấn thương”, Luận văn tốt ghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà Nội 27 Stroobandt G, Fransen P, Thauvoy C, Menard E (1995), “Pathogenetic factors in chronic subdural haematoma and causes of recurrence after drainage”, Acta Neurochir (Wien) 137(1-2):6-14 28 Guenot M (2001), “Chronic subdural hematoma: diagnostic imaging studies”, Neurochirurgie 47(5):473-8 29 Trần Ngọc Phúc (1998), ‘’Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh’’, Tài liệu lưu hành nội bệnh viện Chợ Rẫy JICA, tr 91 - 100 30 Mori K, Maeda M (2001), “Surgical treatment of chronic subdural hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical outcome, complications, and recurrence rate” Neurol Med Chir (Tokyo) 41(8): 371-81 31 Traynelis VC (1991), “Chronic subdural hematoma in the elderly”, Clin Geriatr Med 7(3):583-98 32 Osborn(1994), “ Diagnostic neuroradiology” Mosby – Year book, pp 204 – 212 33 Suzuki and A Takaku (1970), "Nonsurgical Treatment of chronic subdural hematoma", J.Neurosurg, 33, 548 - 553 34 Nguyễn Thị Thanh Hà (2008), “ Nghiên cứu thực trạng nghiện rượu và các rối loạn tâm thần thường gặp rượu ở xã Khánh Hà huyện Thường Tín tỉnh Hà Tây”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr – 33 Suzuki J, Komatsu S (1977), “Estrogen in patients with chronic subdural hematoma.”, Surg Neurol 1977 Oct;8(4):243-7 36 Tagle P, Mery F, Chicharro A (2003),“Chronic subdural hematoma: a disease of elderly people”, Rev Med Chil 131(2):177-82 38 Trịnh Thị Khanh, Bùi Thanh Hà (1995), "Nhân trường hợp tụ máu mạn tính sau chấn thương sọ não người có tuổi", Tạp chí Ngoại khoa, tập 192 số 5, tr 16 - 17 38 Havenbergh and Calenber: hematoma:.Analysis of Outcome prognostic factors of chronic British subdural juornal of Neurosurgery 1996 10(1) : 35 – 39 39 Mori K, Yamamoto T, Horinaka N, Maeda M (2002), “Arachnoid cyst is a risk factor for chronic subdural hematoma in juveniles: twelve cases of chronic subdural hematoma associated with arachnoid cyst”, J Neurotrauma 19(9):1017-27 40 Bộ môn sinh lý học (2002), "Chuyên đề sinh lý học Tài liệu dùng cho đối tượng sau đại học", Trường đại học Y Hà Nội, tr 64 - 79 Bài giảng ngoại khoa sau đại học, tập I, Học viện Quân y, tr 202 – 216 41 Nguyễn Đình Tuấn (1996), "Cấp cứu chấn thương sọ não, phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh", Bài giảng cho bác sĩ Ngoại khoa địa phương Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, tr 30 - 37 42 Nguyễn Huy Trọng (2002), “Nghiên cứu dịch tễ học kết điều trị sớm máu tụ sọ chấn thương sọ não tai nạn giao thông đường Bệnh viện Việt Đức năm 2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà Nội 43 Adam D, Tudor C (1993) “Subacute subdural hematoma”, Rom J Neurol Psychiatry 31(1):63-9 44 Decaux O, Cador B, Dufour T, Laurat E, Grosbois B (2002), [Nonsurgical treatment of chronic subdural hematoma with steroids: two casereports], [Article in French], Rev Med Interne 23(9):788-91 45 Hackel M, Benes V Jr (1993), “Diagnosis and therapy of chronic subdural hematoma”, Rozhl Chir 72(3):118-23 46 Killeffer JA, Killeffer FA, Schochet SS (2000), “The outer neomembrane of chronic subdural hematoma” Neurosurg Clin NAm 11(3):407-12 47 Konig SA, Schick U, Dohnert J (2003), “Coagulopathy and outcome in patients with chronic subdural haematoma”, Acta Neurol Scand 107(2):110-6 48 Kuroki T, Matsumoto M, Nishikawa H (1994), “Nontraumatic subdural hematoma secondary to dural metastasis of lung cancer: case report and review of the literature”, No Shinkei Geka 22(9):857-62 49 Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG (2000), “ The fate of traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic scans”, J Korean Med Sci 15(5):560-8 50 Miyata M, Yamasaki S, Iwai Y, Hirayama A, Tamaki N (1994), “Double-loculated chronic subdural hematoma in a patient on hemodialysis: case report”, No Shinkei Geka 22(12):1163-7 51 Mori K, Maeda M (2003), “ Risk factors for the occurrence of chronic subdural haematomas after neurosurgical procedures”, Acta Neurochir (Wien) 145(7):533-40 52 Murakami H, Hirose Y, Sagoh M (2002), “Why chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate? Role of thrombomodulin in the mechanism” J Neurosurg 96(5):877-84 53 Murata K (1993), “Chronic subdural hematoma may be preceded by persistent traumatic subdural effusion”, Neurol Med Chir (Tokyo) 33(10):691-6 54 Sarkar C, Lakhtakia R, Mehta VS (2002), “Chronic subdural haematoma and the enigmatic eosinophil, “Acta Neurochir (Wien) 144(10):983-8; discussion 988 BỆNH ÁN MẪU I HÀNH CHÍNH Họ và tên …………………………Tuổi…… Giới tính Nghề nghiệp Ngày vào viện Địa chỉ Địa chỉ liên lạc II HỎI BỆNH Lý vào viện Lý Đau đầu HC tăng áp lực nội sọ có không Rối loạn tâm thần Liệt Nguyên nhân khác Tiền sử 2.1 Tiền sử chấn thương Tiền sử chấn thương Loại chấn thương có Chấn thương TNGT Chấn thương TNSH Không rõ tiến sử chấn thương 2.2 Tiền sử bệnh nội khoa không Tiền sử bệnh có không Tăng huyết áp Tai biến máu não – đột quỵ Thuốc chống đông Xơ gan – suy thận Bệnh về máu Tiểu đường Nghiện rượu,thuốc lá Bệnh khác Lâm sàng 3.1 Thời gian từ tai nạn đến vào viện Thời gian có không – tuần - 12 tuần Trên 12 tuần 3.2 Tri giác được đánh giá theo thang điểm Galsgow Glasgow 13 – 15 điểm – 12 điểm Dưới điểm 3.3 Khám thần kinh Khám thần kinh HC TALNS Đau đầu nôn Vận động Liệt ½ người yếu Có không Không liệt Phản xạ Phản xạ gân xương Babinski Đồng tử Đều Không đều Liệt vận nhãn Cận lâm sàng 4.1 Xét nghiệm - Công thức máu : Hồng cầu,bạch cầu, tiểu cầu - đông máu bản: Pt ( %) - Sinh hoá máu ( ure, creatinin, glucose, GOT, GPT, ĐGĐ …) 4.2 Chẩn đoán hình ảnh 4.2.1 CLVT - Vị trí - Tỷ trọng 4.2.1 CHT - Vị trí - Tín hiệu Phẫu Thuật 5.1 Kỹ thuật - Phẫu thuật khoan sọ lỗ - Phẫu thuật khoan sọ lỗ - Kỹ thuật khác Trong đề tài này các bệnh nhân của chúng đều được mổ theo phương pháp khoan sọ lỗ mở cửa sổ xương nhỏ 5.2 Kết quả sau mổ 5.2.1 Kết quả gần - Tốt: Phục hồi hoàn toàn so với trước mổ - Khá: Phục hồi so với trước mổ chưa hoàn toàn ví dụ còn yếu chân tay, đau đầu nhẹ … - Kém: Không cải thiện triệu chứng có thể phải mổ lại hoặc tử vong sau mổ 5.2.2 Kết quả xa (GOS) - Kết quả tốt - Di chứng sau chấn thương - Di chứng thần kinh - Đời sống thực vật - Tử vong 5.3 Biến chứng sau mổ Loại biến chứng có không Chảy máu sau mổ ( DMC, NMC) Nhiễm trùng Viêm màng não Rò dịch não tuỷ Kiểm tra và khám lại sau mổ 6.1 Ngay sau mổ 6.2 Khám lại sau tháng -Hẹn khám lại tại phòng khám - Qua điện thoại đối với những trường hợp không có điều kiện quay lại tái khám tại phòng khám LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn đã nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ts Dương Đại Hà, người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn thầy hội đồng chấm luận văn, đã đóng góp ý kiến quý báu cho trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên khoa phẫu thuật thần kinh, Thư viện bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Tôi biết ơn giúp đỡ vô tư, tận tình anh chị trước, bạn bè, đồng nghiệp người động viên, giúp đỡ suốt trình học tập Cuối cùng, Tôi xin kính tặng Bậc sinh thành, Vợ người thân gia đình kết đạt ngày hôm nay, người đã giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn ! Hà Nội, Tháng 09 năm 2013 Nguyễn Quang Thành CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALTS Áp lực sọ CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CTSN Chấn thương sọ não DMC Dưới màng cứng NMC Ngoài màng cứng DNT Dịch não tuỷ GCS1 Glasgow coma scale lúc vào viện GCS2 Glasgow coma scale sau mổ GOS Glasgow Outcome Scale HSLT Hồ sơ lưu trữ TNGT Tai nạn giao thông TNLD Tai nạn lao động TNSH Tai nạn sinh hoạt MỤC LỤC ĐẶT VÂN ́ ĐÊ ̀ Chương TÔNG ̉ QUAN 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu máu tụ màng cứng m ạn tính 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Các nghiên cứu nước 1.2.Nguyên nhân 1.2.1 Châń thương 1.2.2 Yêú tốhuyêt́ hoc ̣ .6 1.2.3 Nhưng ̃ yêú tốcơ hoc: ̣ 1.2.4 Cać yêú tốthuâṇ lợi: 1.3 Sinh bệnh học tăng áp lực sọ .7 1.4 Thương tổn giải phẫu bệnh hình thành máu tụ màng cứng mạn tính 1.4.1 Thương tổn giải phẫu bệnh 1.4.2 Sự hình thành máu tụ DMC mạn tính chấn thương: 1.5 Lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán máu tụ màng cứng mạn tính chấn thương 10 1.5.1 Phân loại máu tụ DMC người lớn 10 1.5.2 Các dấu hiệu lâm sàng máu tụ DMCMT: 11 1.5.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 13 1.6 Điều trị: 15 1.6.1 Điêù trị nôị khoa: 15 1.6.2 Điêù trị phâũ thuâṭ 15 1.7 Kết sau mổ máu tụ DMC mạn tính 16 Chương 18 ĐÔÍ TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHAP ́ NGHIÊN CƯU ́ 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .18 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 18 2.2.1 Nghiên cưú mô tả, tiến cứu cắt ngang không đối chứng .18 2.2.2 Đanh ́ giákêt́ quả điêù tri:̣ 22 2.2.3 Kiểm tra khám lại sau mổ 22 2.3 Xử lý số liệu: .23 Chương 24 KÊT ́ QUẢ NGHIÊN CƯU ́ .24 3.1 Đặc điểm chung 24 3.1.1 Tuổi 24 3.1.2 Giới 24 3.1.3 Tiền sử 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng .27 3.2.2 Thời gian từ chấn thương đến lúc nhập viện 28 3.2.3 Cać dâú hiêụ lâm sang ̀ 28 3.3 Vị trí khối máu tụ DMC mạn tính CLVT vàCHT 29 3.3.1 Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính CLVT vàCHT .30 3.3.2 Hinh ̀ anh ̉ cuả maú tụ DMC maṇ tinh ́ CHT 30 3.4 Siêu âm gan 31 3.5 Xet́ nghiêm( ̣ XN) mau ́ 31 3.6 Cać yêú tốđông mau ́ 31 3.7 Điêù tri.̣ 32 3.7.1 Chỉ đinh ̣ mô.̉ 32 3.7.2 Phương phaṕ mô.̉ 33 3.8 Kêt́ quả phâũ thuât ̣ .33 3.8 Chup̣ CLVT kiêm ̉ tra sau mô.̉ 33 3.9 Biêń chưng ́ sau mô.̉ 34 3.10 Mổ laị 34 3.11 Đánh giá kết điêù tri.̣ 35 3.11.1 Kêt́ quả gâǹ 35 3.11.2 Kêt́ quả xa 36 Chương 37 BAN ̀ LUÂN ̣ 37 4.1 Dich ̣ tễhoc ̣ .37 4.2 Tuôỉ vàgiơi: ́ 37 4.3 Tiêǹ Sử 38 4.3.1 Tiêǹ sử châń thương 38 4.3.2 Bênh ̣ phôí hợp: .38 4.3.3 Nghiêṇ rượu 39 4.4 Chẩn đoán 39 4.4.1 Việc phát sở y tế : 39 4.4.2 Bệnh cảnh lâm sàng : 39 4.4.3 Cận lâm sàng: 41 4.4.4 Chẩn đoán sớm; 44 4.4.5 Điêù trị phâũ thuât ̣ 44 4.5 Kêt́ quả điêù tri:̣ .46 4.5.1 Tử Vong 46 4.5.2 Kêt́ quả gân: ̀ 46 4.5.3 Kêt́ quả xa .46 KÊT ́ LUÂN ̣ .47 DANH MỤC BẢNG Bang ̉ 3.1 Tuôỉ 24 Bảng 3.2 Giới 25 Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương 26 Bảng 3.4 Bệnh kết hợp 26 Bang ̉ 3.5 Tiêǹ sử nghiêṇ rượu .27 Bang ̉ 3.6 Tri giać bênh ̣ nhân luć vaò viêṇ .27 Bảng 3.7 Thời gian từ chấn thương đến lúc nhập viện 28 Bang ̉ 3.8 Cać triêụ chưng ́ lâm sang ̀ 28 Bang ̉ 3.9 Vị trímaú tu.̣ 29 Bảng 3.10 Tỷ trọng khối máu tụ DMC mạn tính CLVT 30 Bang ̉ 3.11 Siêu âm gan 31 Bang ̉ 3.12 XN ban ̉ .31 Bang ̉ 3.13 XN yêú tốđông maú ban ̉ 31 Bang ̉ 3.14 Chỉ đinh ̣ mô.̉ 32 Bang ̉ 3.15 Phương phaṕ mô.̉ 33 Bang ̉ 3.16 Đanh ́ giákêt́ quả phâũ thuât ̣ 33 Bang ̉ 3.17 Chụp CLVT kiểm tra sau mổ .34 Bang ̉ 3.18 Biến chứng sau mổ .34 Bang ̉ 3.19: Kêt́ quả sau mô.̉ .35 Bang ̉ 3.20: Kêt́ quả xa 36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo tuổi 24 Biểu đồ 3.2 Sự phân bố theo giới 25 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng 29 Biểu đồ 3.4: Vị trí máu tụ 30 DANH MỤC HÌNH Hinh ̀ 1.1: Hinh ̀ anh ̉ mau ́ tụ man ̣ tinh ́ dươí mang ̀ cưng ́ phim chup CLVT [18 ] 14 Hinh ̀ 1.2 Hinh ̀ anh ̉ mau ́ tụ man ̣ tinh ́ dươí mang ̀ cưng ́ phim chụp CHT [32] .14 Hinh ̀ 1.3: Hinh ̀ anh ̉ mau tụ DMC man ̣ tinh ́ phim chup ̣ mach ̣ naõ [32] 15 [...]...11 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: Được chẩn đoán trong thời gian kể từ tuần lễ thứ ba trở đi sau chấn thương Trên phim CLVT máu tụ có hình ảnh giảm tỷ trọng so với tỷ trọng nhu mô não [18] Vậy máu tụ DMC mạn tính là hiện tượng tụ dịch hoặc hỗn hợp dịch và máu có vỏ bao bọc nằm ở khoang DMC, giữa màng cứng và màng nhện, từ tuần lễ thứ 3 trở đi 1.5.2 Các dấu hiệu lâm sàng của máu tụ DMCMT: - Đa số bệnh. .. hành bơm rửa 1.6.2.4 Mổ bơm rửa bao máu tụ qua một lỗ khoan sọ, dẫn lưu kín ra ngoài 1.7 Kết quả sau mổ máu tụ DMC mạn tính Kết quả gần: được Trong thời gian điều trị tại bệnh viện ( dưới 7 ngày) Cũng có thể gặp biến chứng chảy máu sau mổ gây máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng, máu tụ trong não cũng có tác giả nhắc đến Tụ khí trong não, thường do khi mổ kỹ thuật đuổi khi không tốt Biến chứng... [21][34][3][35][36] Theo y văn và các đề tài nghiên cứu trong nước [22] [26] [37] [24] đều thống nhất ở một điểm là máu tụ DMC mạn tính nếu được điều trị kịp thời sẽ ít để lại di chứng 18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Chỉ tiêu nghiên cứu: Bệnh nhân chẩn đoán là máu tụ DMC mạn tính được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức thời gian trong vòng 06... từ hạt nhân là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được dùng để chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính rất hiệu quả, kỹ thuật không dùng tia X-quang, khối máu tụ DMC mạn tính có hình hình liềm, tăng tín hiệu ở cả T1 và T2 có 30% đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 [3] CHT cũng cho ta hình ảnh phù não và các tổn thương nhu mô não khác rõ hơn CLVT, đặc biệt máu tụ DMC mạn tính đồng tỷ trọng rất khó... chọn : - Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính có phim chụp CLVT hoặc CHT - Bệnh nhân điều trị phẫu thuật bơm rửa dẫn lưu máu tụ tại Bệnh viện Việt Đức theo thời gian trên - Bệnh án có ghi chép triệu chứng lâm sàng, nguyên nhân chấn thương, tiền sử chấn thương và bệnh tật, cận lâm sàng, có ghi chép cách thức phẫu thuật đầy đủ * Tiêu chuẩn loại trừ: - Những bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không... bỏ sót chẩn đoán máu tụ DMC mạn tính, lưu ý đến những bệnh nhân cao tuổi có triệu chứng đau đầu kết hợp với dấu hiệu tâm thần kinh khác, cần khai thác tiền sử chấn thương nếu nghi ngờ phải chụp CLVT sọ não [31] 1.5.3 Chẩn đoán cận lâm sàng 1.5.3.1 Chụp cắt lớp vi tính: Cắt lớp vi tính được chọn là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủ yếu để chẩn đoán xác định máu tụ trong sọ do chấn thương Hình ảnh của... Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp máu tụ dưới màng cứng mạn tính được phẫu thuật dẫn lưu máu tụ, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sáng, cận lâm sàng và kết quả sau mổ bệnh lý này và thu được kết quả như sau: 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi Bảng 3.1 Tuổi Tuổi Trên 60 40 – 60 Dưới 40 n 31 26 13 % 44,3 37,1 18,6 Nhận... trọng và hỗn hợp tỷ trọng ít gặp hơn Hình ảnh khối máu tụ đồng tỷ trọng với nhu mô não khó đọc ranh giới của khối máu tụ, chụp CLVT sọ não có tiêm thuốc cản quang sẽ làm tăng tỷ trọng nhu mô não, đặc biệt cho ta hình ảnh vỏ khối máu tụ ngấm thuốc Chụp CLVT đánh giá độ lớn của khối máu tụ và mức độ chèn ép não dựa vào độ dầy của hình ảnh khối máu tụ, độ dịch chuyển đường giữa, thay đổi hình dạng... tính được mổ từ 2/19918/1996 tại khoa ngoại bệnh viên Hữu Nghị, kết quả nghiên cứu có 3/12 bệnh nhân có phù gai Tóm lại lâm sàng máu tụ DMC mạn tính không có các triệu chứng đặc hiệu, thường chẩn đoán ban đầu nhầm lẫn với bệnh lý nội khoa thần kinh khác như suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần nếu bệnh nhân chỉ có đau đầu, rối 13 loạn giấc ngủ, lẫn lộn hoặc cũng có thể chẩn đoán u não, viêm não khi có... khối máu tụ, lác mắt, liệt mặt, nói ngọng, phản xạ gân xương tăng cũng được nhắc đến trong y văn và trong các đề tài nghiên cứu về máu tụ DMC mạn tính Dấu hiệu động kinh ít xuất hiện khoảng 5,55% đến 12,5% [22], [3] + Soi đáy mắt phát hiện phù gai thị biểu hiện của tăng áp lực trong sọ kéo dài, nhưng thường ít xuất hiện, và muộn Theo Kiều Đình Hùng (1998) [21] nghiên cứu 31 trường hợp máu tụ DMC mạn tính ... chẩn đoán và điều trị máu tụ mạn tính dưới màng cứng tronmg 10 năm ( 1976 – 1985), Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, trường đại học Y Hà Nội Guenot M (2001),... rối loạn tâm thần thường gặp rượu ở xã Khánh Hà huyện Thường Tín tỉnh Hà Tây”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr – 33 Suzuki J, Komatsu S (1977), “Estrogen... dãn đồng tử bên với khối máu tụ, lác mắt, liệt mặt, nói ngọng, phản xạ gân xương tăng nhắc đến y văn đề tài nghiên cứu máu tụ DMC mạn tính Dấu hiệu động kinh xuất khoảng 5,55% đến 12,5% [22], [3]