ĐÁNH GIÁ NHU cầu điều TRỊ CHỈNH NHA của TRẺ 12 TUỔI tại TRƯỜNG TRUNG học cơ sở TRUNG tự hà nội QUA ẢNH QUÉT SCAN 3d kĩ THUẬT số

ĐẶT VẤN ĐỀ...1Từ thời xa xưa, răng mọc chen chúc không đều đã là mối bận tâm của nhiều người, nhiều gia đình, những khiếm khuyết về hàm răng đã gây tác động xấu đến tâm lý cũng như sự mấ

HT : Hàm trên

RHL : Răng hàm lớn

RHN : Răng hàm nhỏ

RHS : Răng hàm sữa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Từ thời xa xưa, răng mọc chen chúc không đều đã là mối bận tâm của nhiều người, nhiều gia đình, những khiếm khuyết về hàm răng đã gây tác động xấu đến tâm lý cũng như sự mất tự tin trong giao tiếp xã hội 1

Tại Mỹ: Theo thống kê chỉ 1/3 dân số có khớp cắn bình thường, còn 2/3 dân số bị sai khớp cắn ở một mức độ nào đó [5] 1

Tại Việt Nam: Hiện đang phải đối mặt với những vấn đề sâu răng, viêm lợi, những diễn biến về lệch lạc khớp cắn ở trẻ tuổi học đường cũng đang là những yếu tố làm gia tăng các bệnh răng miệng và đang là những nguy cơ tiềm ẩn gây rối loạn chức năng ăn nhai, khó cử động hàm và làm xấu khuôn mặt 1

Theo điều tra của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bị lệch lạc khớp cắn trong cộng đồng là rất lớn chiếm từ 80% đến trên 90% dân số [1] Trong đó lệch lạc loại I chiếm tỷ lệ cao nhất 71,3%, loại III là 21,7% cao hơn loại II những năm gần đây ở Việt Nam với sự quan tâm của các bác sỹ Răng -Hàm - Mặt cũng như sự mong muốn của các bậc phụ huynh về điều trị dự phòng lệch lạc răng cho trẻ và chính sự quan tâm này đã mang lại cho trẻ một hàm răng bền vững, khỏe đẹp Tuy nhiên ở Việt Nam do đời sống, kinh tế của đa số người dân còn gặp khó khăn, khả năng dự phòng lệch lạc khớp cắn cho trẻ hạn chế, những nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn như răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm hay những thói quen xấu về răng miệng vẫn chưa được quan tâm phát hiện sớm và điều trị kịp thời 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA RĂNG VÀ CUNG HÀM 3

1.1.1 Các giai đoạn phát triển của răng 3

1.2 KHÁI NIỆM VỀ KHỚP CẮN 8

1.2.1 Định nghĩa 8

1.2.2 Khớp cắn trung tâm 8

1.2.3 Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới 9

1.3 PHÂN LOẠI KHỚP CẮN THEO ANGLE 10

1.3.1 Sai khớp cắn loại I 11

1.3.2 Sai khớp cắn loại II 11

1.3.3 Sai khớp cắn loại III 11

1.4 THUYẾT VỀ SỰ CÂN BẰNG 12

1.4.1 Tác động của sự cân bằng lên răng 12

1.4.2 Tác động của sự cân bằng lên kích thước và hình dạng xương hàm 13

1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN CUNG RĂNG 13

1.5.1 Yếu tố di truyền và chủng tộc 13

1.5.2 Yếu tố chức năng 15

1.5.3 Yếu tố môi trường 15

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐẠC VÀ PHÂN TÍCH CUNG RĂNG VÀ KHỚP CẮN 17

1.6.1 Đo trên mẫu hàm số hóa 18

1.6.2 Đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán 19

1.6.3 Đo bằng thước trượt trên mẫu hàm thạch cao 20

Theo ông, sở dĩ có sự giảm chiều rộng cung răng vùng răng hàm lớn thứ nhất sau 11 tuổi

là do sự di gần của răng hàm lớn thứ nhất và hướng hội tụ của hàm dưới nhiều hơn 26

Sillman (1935) [2] thực hiện nghiên cứu dọc về sự thay đổi kích thước cung răng từ lúc mới sinh đến 25 tuổi trên 1/3 trẻ em sinh ở bệnh viện Bellevue tại NewYork, 750 mẫu thạch cao được sử dụng cho nghiên cứu này Đến năm 1964 ông công bố kết quả và nhận xét: 27

CHƯƠNG 2 32

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Mẫu nghiên cứu 32

2.2.3.Cách chọn mẫu 33

2.2.4 Dụng cụ phương tiện 33

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 34

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

2.4 SAI SỐ VÀ BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 35

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 36

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

3.2 NHU CẦU ĐIỀU TRỊ CHỈNH NHA Ở TRẺ 12 TUỔI 37

CHƯƠNG 4 41

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

4.2 TÌNH TRẠNG LỆCH LẠC KHỚP CẮN CỦA TRẺ 12 TUỔI 41

4.3 THỰC TẾ NHU CẦU ĐIỀU TRỊ CHỈNH NHA CỦA TRẺ 12 TUỔI 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO 2

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn 6

Bảng 1.2 Thứ tự mọc răng vĩnh viễn (Mc Donal RE & AveryPor) 6

Bảng 3.1 Nhu cầu điều trị sai khớp cắn theo giới 37

Bảng 3.2 Nhu cầu điều trị khớp cắn loại I theo giới 37

Bảng 3.3 Nhu cầu điều trị sai khớp cắn loại II theo giới 38

1.3-1.1 39

2.1-2.5 39

2.3-2.5 39

Tổng 39

Hàm trên 39

Hàm dưới 39

Kích thước 39

4.5-4.3 39

4.3-4.1 39

3.1-3.3 39

3.3-3.5 39

Tổng 39

Bảng 3.7 Chu vi cung hàm (khoảng cần có) 39

Số răng 39

R16 39

R15 39

R14 39

R13 39

R12 39

R11 39

R21 39

R22 39

R23 39

R24 39

R25 39

R26 39

Tổng 39

Hàm trên 39

Hàm dưới 39

Số răng 39

R46 39

R45 39

R44 39

R43 39

R42 39

R41 39

R31 39

R32 39

R33 39

R34 39

R35 39

R36 39

Khớp cắn 40

0-3 mm 40

>3 mm 40

Cắn hở 40

Tổng 40

Bình thường 40

n 40

% 40

Loại I 40

n 40

% 40

Loại II 40

n 40

% 40

Loại III 40

n 40

% 40

Tổng 40

n 40

% 40

Bảng 3.10 Nhu cầu điều trị dựa trên kết quả phỏng vấn 40

Bảng 3.11 Nhu cầu điều trị thực tế so với nhu cầu theo kết quả đánh giá 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ thời xa xưa, răng mọc chen chúc không đều đã là mối bận tâm của nhiều người, nhiều gia đình, những khiếm khuyết về hàm răng đã gây tác động xấu đến tâm lý cũng như sự mất tự tin trong giao tiếp xã hội

Tại Mỹ: Theo thống kê chỉ 1/3 dân số có khớp cắn bình thường, còn 2/3 dân số

bị sai khớp cắn ở một mức độ nào đó [5]

Tại Việt Nam: Hiện đang phải đối mặt với những vấn đề sâu răng, viêm lợi, những

diễn biến về lệch lạc khớp cắn ở trẻ tuổi học đường cũng đang là những yếu tố làm gia tăng các bệnh răng miệng và đang là những nguy cơ tiềm ẩn gây rối loạn chức năng ăn nhai, khó cử động hàm và làm xấu khuôn mặt

Theo điều tra của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bị lệch lạc khớp cắn trong cộng đồng là rất lớn chiếm từ 80% đến trên 90% dân số [1] Trong đó lệch lạc loại I chiếm tỷ lệ cao nhất 71,3%, loại III là 21,7% cao hơn loại II những năm gần đây ở Việt Nam với sự quan tâm của các bác sỹ Răng -Hàm - Mặt cũng như sự mong muốn của các bậc phụ huynh về điều trị dự phòng lệch lạc răng cho trẻ và chính sự quan tâm này đã mang lại cho trẻ một hàm răng bền vững, khỏe đẹp Tuy nhiên ở Việt Nam do đời sống, kinh tế của đa số người dân còn gặp khó khăn, khả năng dự phòng lệch lạc khớp cắn cho trẻ hạn chế, những nguyên nhân gây lệch lạc khớp cắn như răng sữa tồn tại lâu trên cung hàm hay những thói quen xấu về răng miệng vẫn chưa được quan tâm phát hiện sớm và điều trị kịp thời

Ngày nay trẻ được tiếp cận với những phương tiện, kỹ thuật chỉnh nhahiện đại và ngày càng phát triển hơn song để có được phương pháp điều trị

dự phòng phù hợp với trẻ bị lệch lạc khớp cắn thì một việc làm không thểthiếu đó là điều tra tình trạng khớp cắn của trẻ, và tìm hiểu những yếu tố cóliên quan đến những lệch lạc khớp cắn để từ đó đưa ra những phương phápcan thiệp đơn giản, hữu hiệu, đỡ tốn kém Qua đó còn xác định được tỷ lệ

lệch lạc khớp cắn cũng như nhu cầu mong muốn điều trị chỉnh nha của trẻ.

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Đánh giá nhu cầu điều trị chỉnh nha của trẻ 12 tuổi tại trường THCS Trung Tự thành phố Hà Nội qua ảnh quét scan 3D kĩ thuật số”

Nhằm hai mục tiêu:

trường THCS Trung Tự qua ảnh quét scan 3D kĩ thuật số

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA RĂNG VÀ CUNG HÀM

1.1.1 Các giai đoạn phát triển của răng

1.1.1.1 Giai đoạn từ khi sinh đến 2,5 tuổi

Cách cho bú là quan trọng, hoạt động cho bú cần thiết cho xương hàm dướiphát triển bình thường và ngăn ngừa vẩu hàm trên Sự mọc răng cửa sữa và mốiquan hệ bình thường của nhóm răng hai hàm tạo nên quan hệ gần xa của 2 hàmcủa khớp cắn Nếu răng cửa sữa dưới mọc trước răng cửa trên quá dài dễ tạokhớp cắn ngược vùng cửa do lưỡi đẩy hoặc xương hàm dưới kém phát triển khirăng mọc không gặp nhau dễ tạo khớp cắn sâu Tuy nhiên khớp cắn này chỉ làtạm thời nó có thể được sửa chữa khi các răng vĩnh viễn thay thế

1.1.1.2 Giai đoạn từ 2,5 đến 6 tuổi

Là giai đoạn ổn định của bộ răng sữa và đây cũng là giai đoạn có ý nghĩaquan trọng đối với sự mọc và phát triển của các răng vĩnh viễn thay thế [8].Lúc 3 tuổi, tất cả các răng sữa đã được hoàn tất (kín cuống), thân RHL thứnhất đã phát triển đầy đủ và chân răng đang được thành lập

Giữa 3- 6 tuổi các răng vĩnh viễn tiếp tục phát triển nhất là các răng cửa,

từ 5-6 tuổi, ngay trước khi các răng sữa bắt đầu rụng đi là giai đoạn có nhiềurăng trên cung hàm nhất Các răng vĩnh viễn đang phát triển sẽ dịch chuyểngần hơn về phía bờ trên xương ổ răng, cuống các chân răng sữa bắt đầu tiêu,răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất bắt đầu chuẩn bị mọc Sự tác động lẫn nhaucủa phức hợp nhiều lực lên cung hàm có tác dụng duy trì sự ổn định của cunghàm Giảm chiều dài cung răng do sâu, do mất sớm răng sữa có thể gây ra saikhớp cắn do các răng thiếu chỗ mọc [35]

1.1.1.3 Giai đoạn 6-10 tuổi

Giữa 6-7 tuổi, răng hàm lớn thứ nhất mọc lên, đây là răng vĩnh viễn đầutiên mọc qua lợi và khoang miệng Các răng cửa giữa sữa rụng đi và răngvĩnh viễn thay thế chúng bắt đầu mọc lên và trạm khớp với răng cửa đối diện,thường là răng cửa giữa hàm dưới mọc trước, sau đó mới đến răng cửa giữahàm trên Khoảng thời gian 7-8 tuổi là rất quan trọng đối với sự phát triển củahàm răng Liệu có đủ chỗ cho các răng hay không? Do đó việc khám định kỳ

Khoảng sẵn có không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến quá trìnhmọc của các răng vĩnh viễn và sự tiêu của các răng nanh sữa Bệnh thiểu năngtuyến giáp cũng làm các chân răng sữa tiêu bất thường, chậm mọc răng, răngsữa tồn tại lâu trên cung hàm, hình dạng răng bất thường, các rối loạn ở lợi.Bất thường áp lực cơ, do yếu tố di truyền, do thói quen mút môi, mút ngóntay, đẩy lưỡi cũng làm ảnh hưởng đến sự phát triển của bộ răng

1.1.1.4 Giai đoạn 10-12 tuổi

Đây là giai đoạn răng hỗn hợp muộn và là giai đoạn hàm răng hỗn hợpchuyển sang răng vĩnh viễn

Răng nanh sữa và răng hàm sữa thứ nhất hàm dưới thường rụng cùnglúc, ngay sau đó là RHS thứ nhất hàm trên Thông thường ở hàm dưới, răngnanh vĩnh viễn mọc trước RHN thứ nhất và thứ hai Ở hàm trên răng hàm nhỏthứ nhất mọc trước, sau đó đến RHN thứ hai và răng nanh Một quy tắc quantrọng là duy trì sự thay răng tương xứng ở hai bên cung hàm

Sau khi RHS thứ hai rụng, sảy ra sự điều chỉnh khớp cắn của RHL thứnhất Múi ngoài gần của RHL thứ nhất hàm trên cắn khớp với rãnh giữa ngoàicủa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và khuynh hướng khớp cắn loại II ở hàmrăng sữa và răng hỗn hợp sẽ không còn tồn tại nữa Ở giai đoạn này nhữngbiện pháp chỉnh nha dự phòng rất có hiệu quả, có thể ngăn ngừa được sự lệchlạc khớp cắn sau này

Răng hàm lớn thứ hai thường mọc ngay sau răng hàm nhỏ thứ hai mộtthời gian ngắn Tuy nhiên theo Hurme, có thể răng hàm lớn thứ hai mọc trướcrăng hàm nhỏ thứ hai trong 17% trường hợp Khi đó, răng hàm lớn thứ nhất cóthể bị nghiêng về phía gần, hiện tượng này càng trầm trọng hơn nếu ở bệnh nhân

bị mất sớm RHS thứ hai Do đó, tương quan răng hàm lớn thứ nhất càng sai lệchnhiều hơn, răng hàm nhỏ thứ hai sẽ bị mọc chậm hoặc mọc lệch về phía lưỡi,thậm chí có thể bị kẹt hoàn toàn không mọc được

Tóm tắt thời kỳ mọc và thứ tự mọc của răng vĩnh viễn:

Việc thành lập bộ răng vĩnh viễn gắn liền với sự tồn tại của của bộ răngsữa trước đó, thời gian diễn ra sự rụng răng sữa và mọc răng vĩnh viễn có thểkéo dài từ 5 - 6 tuổi đến 11 - 12 tuổi

Bảng 1.1 Thời kỳ mọc răng vĩnh viễn.

Hàm trên

(tuổi) 7-8 8-9 11-12 10-11 11-12 6-7 12-13

17-21 Nam18-25 NữHàm dưới

(a: Thường xảy ra; b: Đôi khi)

Khi phân tích số đo chu vi cung răng người ta thấy có sự giảm, thực tếkhi trẻ có bộ răng hỗn hợp Do chu vi từ mặt gần răng cối vĩnh viễn thứ nhấtgiảm đi khoảng 4mm so với chu vi đo từ mặt xa răng cối sữa thứ hai, ở thờiđiểm này sự phát triển khác nhau của xương hàm dưới so với xương hàm trênđóng vai trò quan trọng đối với sự dịch chuyển khớp cắn, xương hàm dướiphát triển nhiều về phía sau hơn xương hàm trên và khớp cắn biến động nhiềunhất vào thời kỳ cuối của bộ răng hỗn hợp [3]

Răng 6 mọc dựa theo chân xa của răng hàm sữa thứ 2 Tùy vào bình diệntiếp xúc của răng hàm sữa thứ 2 hàm trên và hàm dưới mà nó sẽ có tươngquan răng 6 khác nhau

Khớp cắn răng sữa tương đương khớp cắn loại I gọi là bước gần, tức làmặt phẳng phía xa của răng 6 hàm dưới ở về phía gần so với răng 6 hàm trên.Khớp cắn răng sữa tương đương khớp cắn loại II được gọi là bước xa tức

là mặt phẳng phía xa của răng 6 hàm dưới ở về phía xa của răng 6 hàm trên.Khớp cắn loại III hiếm khi nhìn thấy ở hàm răng sữa vì hướng phát triển

sọ mặt thông thường ở giai đoạn này thì xương hàm dưới luôn ở phía sauxương hàm trên

Khi răng 5 sữa mất thì răng 6 có xu hướng di chuyển về phía gần vàokhoảng Leeway nhưng răng 6 dưới di chuyển vào khoảng Leeway nhiều hơnrăng 6 hàm trên Chính sự di chuyển này tạo nên tương quan khớp cắn loại I ởrăng vĩnh viễn Người ta ước tính sự dịch chuyển này khoảng 3,5mm tươngđương với nửa núm Trong đó một nửa là sự dịch chuyển răng trên sống hàm,một nửa là do xương hàm dưới phát triển bù trừ trong giai đoạn răng hỗn hợp

để theo kịp sự phát triển của xương hàm trên [23]

Hình 1.1 Sự thay đổi quan hệ của răng hàm khi thay đổi từ răng sữa sang răng

1.2.2.1 Trước – sau (gần-xa)

- Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở giữa hai númngoài gần và giữa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

- Đỉnh răng nanh hàm trên nằm ở đường giữa răng nanh và răng hàmnhỏ thứ nhất hàm dưới (sườn gần răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răngnanh dưới)

- Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc với rìa cắn răng cửa dưới hoặc ở phíatrước 1-2 mm

1.2.2.2 Ngang

- Cung răng trên chùm ngoài cung răng dưới, sao cho núm ngoài răngtrên trùm ra núm ngoài răng dưới.

- Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng hàmnhỏ và răng hàm lớn trên

- Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và ở giữa mặttrước của khớp cắn

1.2.2.3 Đứng

- Răng trên tiếp xúc với răng dưới vừa khít ở vùng răng hàm nhỏ và lớn

- Rìa cắn răng cửa hàm trên vừa chạm rìa cắn răng cửa hàm dưới, chùmsâu 1-2 mm

Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếp xúc vớimặt nhai của hai răng đối diện trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng số 8 hàmtrên Đó là yếu tố cho sự ổn định các răng của hai hàm

1.2.3 Tương quan các răng giữa hàm trên và hàm dưới.

1.2.3.3 Đường cắn khớp

Là đường nối múi ngoài của các răng sau và bờ cắn của các răng trướchàm dưới hoặc là đường nối trũng giữa các răng sau và cingulum các răngtrước hàm trên Đường cắn khớp là một đường cong đối xứng, liên tục và

đều đặn Khi hai hàm cắn khớp với nhau đường cắn khớp của hàm trên vàcủa hàm dưới chồng khít lên nhau [9],[11].

Hình 1.2 Đường cắn khớp của cung răng trên và cung răng dưới [26].

Mục đích của điều trị chỉnh hình răng mặt là tạo ra 1 khớp cắn tối ưu có thểđạt được ở mỗi bệnh nhân và tiêu chuẩn khớp cắn thực sự cho mỗi bệnh nhân chỉ

có thể xác định sau khi quá trình điều trị và duy trì đã được hoàn tất [11]

1.3 PHÂN LOẠI KHỚP CẮN THEO ANGLE

Phân loại khớp cắn theo Angle được công bố vào thập niên 1890, làmột mốc quan trọng trong sự phát triển của chỉnh hình răng mặt, nó không chỉphân loại các hạng sai khớp cắn mà còn định nghĩa đơn giản, rõ ràng về khớpcắn bình thường của hàm răng thật, Ông lấy răng hàm lớn số một hàm trênlàm chìa khóa khớp cắn và tương quan khớp cắn hai hàm bình thường sẽ là:

Đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh giữa

ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại sắp xếp đều trênmột đường cắn khớp đều đặn và liên tục [8],[9],[17]

Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới khihai hàm ở tư thế cắn trung tâm, Angle phân ra 3 loại sai khớp cắn sau:

1.3.1 Sai khớp cắn loại I

Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính Núm gầnngoài răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứnhất hàm dưới, lệch lạc xảy ra ở phía trước những răng này: Răng mọc khôngđúng vị trí, xoay trục khớp cắn ngược vùng răng cửa…

1.3.2 Sai khớp cắn loại II

Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch xa.Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lùi phía sau hoặc răng hàm lớn trên ở lệch

về phía trước Loại II gồm 2 tiểu loại:

Tiểu loại 1: Cung hàm trên hẹp, hình chữ V, nhô ra trước, răng cửa trên

ngả ra trước, môi đóng không kín, môi dưới thường chạm mặt trong các răngcửa trên

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên ngả ra sau còn các răng cửa bên

nghiêng ngoài

1.3.3 Sai khớp cắn loại III

Quan hệ trước – sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệchgần Nghĩa là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới lệch về phía trước Có thể lệchgần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm

Hình 1.3 Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [18].

1.4 THUYẾT VỀ SỰ CÂN BẰNG

Thuyết này nói lên rằng khi một vật chịu những lực không cân bằng thì

sẽ bị đẩy và di chuyển tới một vị trí khác, điều này tương đương với hiệntượng nếu một vật chịu tác động của các lực mà không thay đổi vị trí thì cáclực này cân bằng nhau Theo lý thuyết này răng chịu lực cân bằng do răngphải chịu nhiều loại lực nhưng trong điều kiện bình thường chúng không dichuyển sang vị trí mới, do đó sự di chuyển răng chỉ xảy ra khi sự cân bằng lực

bị phá vỡ Quan điểm về sự cân bằng không chỉ áp dụng cho răng mà còn cho

cả xương và sự phát triển của phần xương tiếp xúc với cơ luôn chịu ảnhhưởng của cơ

1.4.1 Tác động của sự cân bằng lên răng

Một răng được duy trì ổn định ở vị trí tương quan thích hợp trên cungrăng là nhờ sự tác dụng cân bằng của một tổ hợp các lực Nếu một trong cáclực đó thay đổi hoặc bị loại bỏ thì thế cân bằng sẽ bị phá vỡ, xuất hiện nhữngthay đổi trong tương quan của các răng kế cận và răng đối diện, tạo ra sự dilệch răng và xuất hiện các hiện tượng viêm, thoái hóa ở mô quanh răng

Khi chúng ta quan sát tác động của nhiều loại lực lên răng thì thấy rằngthời gian kéo dài của lực quan trọng hơn độ lớn của chúng Lực nhai dù rấtlớn nhưng chỉ xảy ra trong một thời gian rất ngắn nên không đủ kéo dài để di

chuyển răng tới vị trí mới, trong khi đó lực ép của môi, má, lưỡi lên răng rấtnhẹ nhàng hơn lực nhai nhưng có thể làm thay đổi sự cân bằng do có độ bềngấp nhiều lần Các thí nghiệm cũng đã cho thấy thậm chí lực rất nhẹ cũng gây

ra di chuyển răng nếu lực này kéo dài đủ lâu và giới hạn độ bền lực của conngười xấp xỉ 6 giờ/ngày

Một yếu tố nữa cũng có thể tác động lên sự cân bằng là áp lực từ bênngoài như hàm chỉnh nha, thói quen răng miệng xấu, vào thế kỷ đầu tiên saucông nguyên Celsus đã mô tả một trường hợp em bé có một chiếc răng mọcngoài cung răng, em bé này đã đặt áp lực ngón tay lên chiếc răng đó để dichuyển chiếc răng đến vị trí thích hợp Từ sự am hiểu về khái niệm cân bằng,

ta thấy rằng có thể di chuyển răng nếu đứa trẻ giữ ngón tay ép vào răngkhoảng 6 giờ hoặc hơn trong một ngày, nói một cách khác nếu thói quen nàyxảy ra trong một thời gian ngắn thì lực dù có mạnh tác động cũng làm dichuyển răng rất ít hoặc không có

1.4.2 Tác động của sự cân bằng lên kích thước và hình dạng xương hàm

Những ảnh hưởng của quá trình cân bằng lên xương hàm theo nguyên tắcgiống như ảnh hưởng của chúng lên răng, có nghĩa là: độ lớn của lực khôngquan trọng bằng thời gian mà nó tác động, những ảnh hưởng chức năng củamôi trường sẽ dẫn

1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN CUNG RĂNG

Các yếu tố quyết định ảnh hưởng đến sự phát triển vùng cung răng và

là yếu tố di truyền và chủng tộc, yếu tố chức năng và môi trường

1.5.1 Yếu tố di truyền và chủng tộc

Yếu tố di truyền trên mỗi cá thể chịu trách nhiệm về sự phát triển củaxương toàn thân nói chung, các xương vùng đầu mặt và các xương hàm nóiriêng Việc nghiên cứu di truyền về hình thái góp phần vào việc phân loạichủng tộc Bằng cách giả định phương thức di truyền dựa trên kiểu hình,

nghiên cứu di truyền về hình thái là cố gắng bước đầu theo hướng tìm ra mốiliên hệ giữa các cộng đồng Vì thế, yếu tố di truyền và chủng tộc có ảnhhưởng lớnđến hình thái và sự thay đổi của cung răng

Vai trò của yếu tố di truyền thể hiện qua các nghiên cứu ở các cặp sinhđôi cùng trứng Lestrel (1998) nghiên cứu những thay đổi hình dạng nền sọcủa những cặp sinh đôi cùng trứng và khác trứng, nhận thấy các cặp sinh đôicùng trứng có sự thay đổi tăng trưởng rất giống nhau Theo tác giả, nguyênnhân là do các cặp sinh đôi này có bộ gien hoàn toàn giống nhau Torokcũngnghiên cứu dọc những thay đổi hình dạng xương hàm trên của các cặp sinhđôi, kết quả tương tự như nghiên cứu về nền sọ

Năm 1988 Chang nhận thấy đặc trưng hình thái của phức hợp sọ mặt ởtrẻ em Trung Quốc có tương quan với những dạng khớp cắn khác nhau của bộrăng sữa, nghĩa là yếu tố di truyền ảnh hưởng đến hình thái phức hợp sọ mặt,đồng thời ảnh hưởng đến hình thái, kích thước cung răng và khớp cắn Có sựkhác biệt về kích thước cung răng sữa giữa nam và nữ của các nhóm có mặtphẳng giới hạn phía xa khác nhau: các kích thước cung răng của nhóm bậcthẳng nằm ở khoảng giữa hai nhóm bậc gần và bậc xa [16]

1.5.2 Yếu tố chức năng

Các cơ cấu của đầu mặt và hệ thống nhai đảm nhiệm nhiều chức năngquan trọng của con người Nhiều chức năng ảnh hưởng trực tiếp đến sự tăngtrưởng của xương: nhai, nuốt, thở và những thói quen khác qua đó đưa đếnnhững thay đổi của cung răng và khớp cắn

Gross và cộng sự (1994) đánh giá về chiều rộng cung răng hàm trên củatrẻ em có miệng hở (miệng không thường xuyên ngậm, môi không đóng kínđược nếu không cố gắng) Ông cho rằng ngoài yếu tố di truyền thì sự phát triểncủa xương và răng chịu ảnh hưởng đáng kể của những thay đổi “môi trường tạichỗ” như các thói quen xấu, vị trí của lưỡi khi nghỉ, cách nuố cách nuốt Các lýthuyết hiện nay cho rằng thở bằng miệng sẽ ảnh hưởng đến tư thế của lưỡi và

vị trí của hàm dưới Thở bằng miệng làm hạ thấp hàm dưới xuống và thườngđịnh vị lưỡi ở vị trí xuống dưới và ra trước Ở vị trí này, lưỡi không tạo đượckhoảng trung hoà về lực, các lực môi và má tác động lên hàm trên làm cungrăng hàm trên ở những trẻ thở bằng miệng bị hẹp lại Nghiên cứu cũng nhấnmạnh vai trò của lưỡi trong việc tạo lực làm mở rộng xương khấu cái trong quátrình tăng trưởng Hệ thống môi-má-lưỡi đã được chứng minh là một trongnhững yếu tố quyết định hình dạng, sự ổn định của các cung răng[17]

1.5.3 Yếu tố môi trường

Theo Van Limborgh, các yếu tố chịu trách nhiệm trong sự phát triểntăng trưởng được phân loại thành các yếu tố di truyền nội tại, các yếu tố ngoại

di truyền toàn thân và tại chỗ (như kích thích tố tăng trưởng) và các yếu tốmôi trường (ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân) Các yếu tố di truyền và ngoại ditruyền tác động chủ yếu vào thời kỳ đầu, càng về sau các yếu tố này càng íttác động, các yếu tố môi trường ngày càng có nhiều ảnh hưởng hơn

Trong nghiên cứu của Lestrel và Torok, các tác giả nhận thấy có một sốthay đổi trong sự phát triển tăng trưởng ngay cả với cấu trúc gien đồng nhấtcủa các trẻ sinh đôi cùng trứng và điều này được cho là do ảnh hưởng của yếu

tố môi trường

Chế độ ăn thăng bằng, đầy đủ số lượng và chất lượng giúp trẻ tăngtrưởng tốt Abrew (1998) và cộng sự trong một nghiên cứu đánh giá cungrăng sữa ở trẻ suy dinh dưỡng được thực hiện tại Brazil nhận thấy sự pháttriển của cung răng chịu tác động của tình trạng dinh dưỡng Những trẻ suydinh dưỡng có cung răng hẹp hơn so với trẻ bình thường

Cung răng cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố môi trường như: mất răngsữa sớm, răng bị sâu mặt bên, những trường hợp bệnh lý, cứng khớp hay sựdính liền bất thường của chân răng với xương ở răng sữa, thói quen xấu vùngmiệng, chấn thương, mọc sớm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai Nothway,Wainright và Demirjiankhi nghiên cứu về ảnh hưởng này đã chỉ ra rằng:

- Mất răng hàm sữa hai sớm là ảnh hưởng nhất đến chiều dài cung răng

- Mất sớm răng sữa phía sau sẽ giảm 2-4 mm khoảng trống trên ¼ cunghàm ở cả hai hàm

- Sự mất khoảng chỉ liên quan đến tuổi ở hàm trên

- Mất sớm răng hàm sữa thứ nhất sẽ dẫn đến răng nanh mọc ngoài cung,còn mất sớm RHS2 sẽ dẫn đến răng hàm nhỏ hai bị mọc ngầm

- Sự mất khoảng lớn nhất là do sự di gần của răng hàm lớn vĩnh viễn

Sự mất khoảng lớn nhất xảy ra trong năm đầu tiên sau khi mất răng sữa sớmnhiều hơn trong những năm tiếp theo

- Sự phát triển của cung răng không thể bù lại được khoảng đã mất ởhàm trên, và chỉ được một chút khoảng ở hàm dưới

Mặc dù yếu tố di truyền và chức năng là những yếu tố quyết định nhấtvới sự phát triển và tăng trưởng của cung răng nhưng tác động của môi trườngcũng có ảnh hưởng ít nhiều lên quá trình này

Ngoài các yếu tố trên còn có một số yếu tố khác ảnh hưởng đến quátrình phát triển cung răng và khớp cắn như:

- Yếu tố nội tiết: Tuyến yên, tuyến giáp và các tuyến sinh dục bài tiếtcác hormone tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên sự tăng trưởng Cáchormone sinh dục có vai trò quan trọng trong việc dậy thì, trưởng thành

- Yếu tố xã hội - kinh tế: Trước thế kỷ 20, người ta nhận thấy trẻ emtrong các tầng lớp xã hội thuận lợi hơn thì tốc độ phát triển nhanh hơn cáctầng lớp trẻ em khác

- Các yếu tố khác: Tuổi, giới [17]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐẠC VÀ PHÂN TÍCH CUNG RĂNG VÀ KHỚP CẮN

Đánh giá răng, cung răng là một công việc cần thiết trong thực hànhlâm sàng và nghiên cứu Đánh giá những thay đổi về cung răng và khớp cắn

để phân tích những bất thường của bộ răng Việc đánh giá không chỉ dựa vàoquan sát cảm quan mà phải dựa vào đo đạc và phân tích trên cơ sở khoa học:trên phim, mẫu hàm hoặc trực tiếp trên miệng

Việc đo đạc phân tích trực tiếp trên miệng cho ta biết chính xác hơnkích thước thật của răng, cung răng, tình trạng khớp cắn tuy nhiên có hạn chế

là việc xác định các điểm mốc trên miệng đôi lúc gặp nhiều khó khăn đặc biệt

là với những răng xoay hay răng ở phía sau, thời gian làm việc không chophép kéo dài, không lưu trữ được mẫu cho lần sau Chính vì vậy, phươngpháp này thường dùng kết hợp với các phương pháp khác để phân tích đánhgiá về răng, cung răng, khớp cắn chứ không thể dùng riêng rẽ

Việc đo đạc trên ảnh chụp và phim X-quang mặc dù nhanh chóng, hiệnđại nhưng có nhiều sai số phụ thuộc vào tỷ lệ giữa phim và kích thước thật, bịhạn chế về tính phổ biến của kỹ thuật và phụ thuộc nhiều vào thiết bị.

Mẫu hàm thạch cao được xem là một công cụ quan trọng trong điều trịchỉnh nha cũng như trong nghiên cứu; chúng giúp cho việc phân tích kíchthước và hình dạng răng, mức độ thẳng hàng và xoay của răng, chiều rộng,chiều dài, hình dạng và mức độ đối xứng của cung răng cũng như quan hệkhớp cắn (Hashim và Al-Ghamdi, 2005) Mẫu thạch cao là một thành phầntiêu chuẩn trong nghiên cứu chỉnh nha cũng như chẩn đoán, lên kế hoạch điềutrị, đánh giá tiến triển trong quá trình điều trị và khi kết thúc điều trị cũng nhưlưu trữ kết quả điều trị và nghiên cứu (Santoro, 2003) Có các loại phươngtiện chủ yếu sau để nghiên cứu trên mẫu hàm [13],[18]

1.6.1 Đo trên mẫu hàm số hóa

Từ năm 1970, đã có nhiều phát triển về mặt kỹ thuật trong việc phântích mẫu hàm như việc áp dụng các kỹ thuật tái tạo hình ảnh bằng vi tính(Biggerstaff, 1972) và thu thập trực tiếp dữ liệu hai chiều (Savara và Sanin,1972) Van Der Linden (1972), một bác sĩ chỉnh hình răng mặt thuộc trườngĐại học Nymegen - Hà Lan, đã xây dựng một phương pháp cho phép thu thậpcác dữ liệu trong không gian ba chiều và khảo sát mẫu hàm trên và dưới nhưmột khối thống nhất [2]

Vào khoảng đầu những năm 2000 phần mềm OrthoCad ra đời Phầnmềm này có thể thu và trình bày mẫu hàm nghiên cứu trên máy tính dướidạng ảnh không gian ba chiều Về mặt lâm sàng, mẫu hàm kỹ thuật số là mộtgiải pháp hấp dẫn vì thuận lợi trong việc lưu trữ, do vậy giúp cho bác sỹ chỉnhnha cả ở góc độ quản lý hồ sơ lẫn góc độ tiếp thị dịch vụ Độ chính xác củamẫu hàm kỹ thuật số là chấp nhận được về mặt lâm sàng và nếu tính tới các

ưu điểm cũng như khả năng cải tiến của công cụ OrthoCad cũng như các công

cụ tương tự trong tương lai (ví dụ như khả năng tự động xác định điểm đo, tựđộng xác định các kích thước hay đánh giá hiệu quả điều trị) thì mẫu hàm kỹthuật số có thể trở thành công cụ sử dụng hàng ngày.

Hình 1.4 Đo kích thước gần xa bằng phần mềm OrthoCad- ảnh 3D[2]

(a) răng cửa, (b) răng nanh, (c) răng hàm nhỏ, (d) răng hàm lớn(Nguồn:Oded at al)

Hình 1.5 Đo kích thước chiều rộng qua hai răng nanh và hai răng hàm lớn thứ

nhất bằng phần mềm OrthoCad [2]

Tuy nhiên như có thể thấy ở các hình trên, đối với mẫu hàm kỹ thuật số

có một điểm cần chú ý là mặc dù đây là ảnh ba chiều nhưng thực ra vẫn chỉnhìn được hai chiều trên màn hình, do vậy việc xác định các điểm, các trục vàcác mặt đo sẽ gặp khó khăn

1.6.2 Đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán

Yan B et al.đã sử dụng máy chụp cắt lớp điện toán (CT scanner) số hóa

20 mẫu răng thành ảnh ba chiều và dùng phần mềm máy tính đo các tọa độcủa mẫu răng để kiểm tra độ tin cậy của hệ thống và so sánh với việc đo thủcông

Hình 1.6 Hệ thống Scanned 3D và hình dạng cung răng hàm trên

Mặc dù kết quả cho thấy hệ thống có thể sử dụng trong việc chẩn đoánlâm sàng và điều trị sai khớp cắn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩagiữa kết quả đo bằng máy chụp cắt lớp điện toán ba chiều và kết quả đo tay (p

> 0.05) Tương tự vậy, Ramzi Razdi et al cũng sử dụng máy chụp cắt lớp

điện toán để số hóa 34 mẫu răng và sử dụng phần mềm máy tính i-CAT để đotrên mẫu số hóa; việc so sánh kết quả đo được với kết quả đo thủ công dùngthước kỹ thuật số một lần nữa cho thấy không có sự khác nhau đáng kể giữahai phương pháp (p > 0,05)

Những nghiên cứu trên cho thấy không thực sự cần thiết sử dụng máychụp cắt lớp điện toán nếu so sánh giữa chi phí cần có và lợi ích mang lại [2]

1.6.3 Đo bằng thước trượt trên mẫu hàm thạch cao

Thước trượt thông thường có độ chính xác tới 1/10mm, được sử dụngtrong nhiều nghiên cứu về kích thước răng và cung răng Trần Thúy Hồng(2003) kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc đo đạccác kích thước theo chiều gần xa của các răng hàm sữa thứ nhất và thứ hai,răng nanh sữa, răng cửa giữa, răng cửa bên ở cả hai hàm bằng phương pháp vitính so với phương pháp cổ điển (đo trực tiếp trên mẫu hàm thạch cao bằngthước trượt thông thường) là phương pháp thông dụng, chính xác, tin cậy và

có thể lặp lại được [2]

Hình 1.7 Thước trượt thông thường[2]

Thước trượt điện tử có tính năng tương tự như thước trượt thôngthường nhưng độ chính xác cao hơn, tới cỡ 1/100mm (hình 1.10) Về mặt sửdụng, thước trượt điện tử cũng dễ sử dụng hơn do có màn hình hiển thị số, rấtthuận tiện cho người đo Thước trượt điện tử được sử dụng trong hầu hết cácnghiên cứu gần đây về đo kích thước răng, cung răng

Hình 1.8 Thước trượt điện tửđược sử dụng trong nghiên cứu của Sami.E

Nhiều tác giả đã nghiên cứu so sánh giữa việc phân tích và sử dụng cácphép đo trên mẫu hàm thường với thước trượt điện tử và sử dụng hàm sốhoávới ảnh không gian 3 chiều đã rút ra kết luận sau

- Việc đo bằng thước trượt điện tử trên mẫu hàm thạch cao cho kết quảchính xác nhất và có thể lặp lại [21],[22],[23]

- Việc dùng phần mềm số hoá để đo đạc cho kết quả có thể lặp lại, độchính xác cao nhưng thấp hơn so với đo trên mẫu hàm với thước trượt điện tử

- Thước trượt điện tử là phương tiện phù hợp với công việc nghiên cứu.Tuy nhiên, độ chính xác của phân tích bằng số hoá được lâm sàng chấp nhận

và có ưu điểm trong hiện tại và tương lai Mẫu hàm số hoá có thể dần dầnđược tiêu chuẩn hoá ứng dụng trong chỉnh nha nhờ đặc tính lưu trữ tốt và tiếtkiệm thời gian của nó [2],[13],[19],[20]