ĐÁNH GIÁ độc TÍNH cấp và tác DỤNG lâm SÀNG của THUỐC DƯỠNG cốt HOẠT HUYẾT HV TRÊN BỆNH NHÂNVIÊM KHỚP DẠNG THẤP

PHẠM THỊ THU TRANGĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG LÂM SÀNG CỦA THUỐC DƯỠNG CỐT HOẠT HUYẾT HV TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Y học cổ truyền ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC S

PHẠM THỊ THU TRANG

ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG LÂM SÀNG CỦA THUỐC DƯỠNG CỐT HOẠT HUYẾT HV TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2018

PHẠM THỊ THU TRANG

ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH CẤP VÀ TÁC DỤNG LÂM SÀNG CỦA THUỐC DƯỠNG CỐT HOẠT HUYẾT HV TRÊN BỆNH NHÂN

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành : Y học cổ truyền

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS PHẠM THÚC HẠNH

Hà Nội – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Quan niệm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học hiện đại 3

1.1.1.Sơ lược lịch sử nghiên cứu 3

1.1.2.Dịch tễ học 3

1.1.3.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 3

1.1.4.Các dấu hiệu lâm sàng 5

1.1.5.Các dấu hiệu cận lâm sàng 6

1.1.6.Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp 8

1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp 9

1.1.9.Biến chứng và tiên lượng 11

1.2 Quan điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học cổ truyền 14

1.2.1.Nguyên nhân 15

1.2.3 Điều trị theo YHCT 17

1.2.4.Tình hình nghiên cứu điều trị VKDT bằng YHCT 19

1.3 Tổng quan về bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết 21

1.3.1 Xuất xứ bài thuốc 21

1.3.3.Công dụng bài thuốc 22

CHƯƠNG 2 CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 65

2.1 Chất liệu nghiên cứu 65

2.1.1.Thành phần viên nang: 65

2.1.2 Sử dụng: 66

2.1.3 Chỉ định 66

2.2 Đối tượng nghiên cứu 67

2.2.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm 67

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 68

2.3.Phương pháp nghiên cứu 71

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 71

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu 71

2.3.3.Các bước tiến hành nghiên cứu 71

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 72

2.4.Đạo đức trong nghiên cứu Y học 78

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 78

3.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 78

3.2 Hiệu quả điều trị 80

3.2.1 Hiệu quả trên lâm sàng 80

3.2.2.hiệu quả cải thiện tình trạng viêm trên cận lâm sàng 82

3.2.3.Đánh giá cải thiện bệnh theo tiêu chuẩn EULAR-2000 82

3.2.4.Đánh giá kết quả điều trị chung 83

3.3.Kết quả theo dõi tác dụng không mong muốn 85

3.3.1.Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng 85

3.3.2.Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 85

3.3.3.Ảnh hưởng của bài thuốc nghiên cứu trên các chỉ số huyết áp, mạch 86

PHỤ LỤC 1 93

PHỤ LỤC 2 97

PHỤ LỤC 3 100

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Quan niệm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học hiện đại .3

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu .3

1.1.2 Dịch tễ học .3

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh .4

1.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng 5

1.1.5 Các dấu hiệu cận lâm sàng 6

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp .8

1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp .9

1.1.8 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh: .9

1.1.9 Biến chứng và tiên lượng .10

1.2.2 Phân loại theo thể bệnh .14

1.2.3 Điều trị theo YHCT .16

1.2.4 Tình hình nghiên cứu điều trị VKDT bằng YHCT .17

1.3 Tổng quan về bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết HV .19

1.3.1 Xuất xứ bài thuốc .19

1.3.2 Thành phần bài thuốc .19

1.3.3 Công dụng bài thuốc .20

1.3.4 Đặc điểm các vị thuốc trong thành phần bài thuốc .20

CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Chất liệu nghiên cứu .47

2.1.1.Thành phần viên nang: .47

2.1.2 Sử dụng: .47

2.1.3 Chỉ định .47

2.2 Đối tượng nghiên cứu .48

2.2.1 Nghiên cứu trên thực nghiệm .48

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 49

2.3.Phương pháp nghiên cứu .51

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .51

2.3.2 Chọn mẫu nghiên cứu .51

2.3.3.Các bước tiến hành nghiên cứu .51

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 52

2.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn .53

2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu 55

2.3.7.Phương pháp khống chế sai số 55

2.4.Đạo đức trong nghiên cứu Y học 57

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58

3.2.2 Hiệu quả cải thiện tình trạng viêm trên cận lâm sàng .61

3.2.3 Đánh giá cải thiện bệnh theo tiêu chuẩn EULAR-2000 .61

3.2.4.Đánh giá kết quả điều trị chung .62

3.3.Kết quả theo dõi tác dụng không mong muốn .63

3.3.1.Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng .63

3.3.2.Tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng .64

3.3.3.Ảnh hưởng của bài thuốc nghiên cứu trên các chỉ số huyết áp, mạch 64

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .65

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

SDT Sau điều trị

DẠNH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính .58

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi .58

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh .58

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân dựa vào tiền sử điều trị VKDT .59

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn bệnh của YHHĐ .59

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh của YHCT .59

Bảng 3.7: Hiệu quả giảm đau của bệnh nhân trước và sau điều trị .60

Bảng 3.8: Hiệu quả điều trị sưng khớp .60

Bảng 3.9: Hiệu quả cải thiện chức năng vận động theo chỉ số Lee .60

Bảng 3.10: Hiệu quả cải thiện thời gian cứng khớp buổi sáng .61

Bảng 3.11: Cải thiện chỉ số tốc độ máu lắng (tđml) trung bình và CRP 61

Bảng 3.12: Cải thiện chỉ số DAS 28 trung bình (DAS 28 tb) .61

Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhận cải thiện hiệu số của DAS 28 trước và sau điều trị 62 Bảng 3.14: Kết quả nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết HV trong điều trị bệnh VKDT .62

Bảng 3.15: Kết quả nghiên cứu điều trị theo giai đoạn bệnh của YHHĐ .62

Bảng 3.16: Kết quả nghiên cứu tác dụng điều trị theo thể bệnh YHCT 63

Bảng 3.17: Thay đổi về huyết học, hoá sinh máu trước và sau điều trị .64

để bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường Điều trị VKDT phải phối kếthợp nhiều phương pháp : nội khoa ( Y học hiện đại, Y học cổ truyền), vật lýtrị liệu, phục hồi chức năng… thuốc điều trị VKDT của Y học hiện đại( YHHĐ) thường dung: thuốc chống viêm giảm đau Non-Steroid hoặcPrednisolone, một số thuốc Methotrexate, Azathioprin… dung kéo dài thườnggây tác dụng phụ như : viêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa,tổn thương các chức năng gan thận, suy tuyến thượng thận v.v…

Trong Y học cổ truyền (YHCT), viêm khớp dạng thấp thuộc phạm vichứng tý Nguyên nhân gây bệnh do ngoại tà gồm: phong, hàn, thấp, nhiệt.Khi vệ khí của cơ thể suy yếu, ngoại tà thưa cơ xâm nhập vào cân, cơ nhục,kinh lạc làm cản trở sự lưu thông của khí huyết, sự vận hành trong kinh lạcgây ra sung, nóng, đau tại các khớp và vùng quanh khớp Bệnh diễn biến lâungày và tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến can thận gây biến dạng khớp,teo cơ, gây cản trở sự hoạt động của khớp [7],[29],[31]

Việt Nam do đặc điểm khí hậu phức tạp là điều kiện thuận lợi làm cho sốlượng người mắc bệnh VKDT nhiều hơn và bệnh dễ tái phát Tỷ lệ bệnh nàytại miền bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28% [14] VKDT là

bệnh mạn tính có những đợt cấp, sử dụng thuốc tây y kéo dài thường có nhiềutác dụng phụ YHCT chữa bệnh tùy theo tiêu bản hoãn cấp, có tác dụng trongđiều trị VKDT làm giảm đau, hạn chế teo cơ cứng khớp, tăng cường vậnđộng…hiện nay, tại Việt Nam và trên thế giới đang có những nghiên cứu vềthuốc YHCT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VKDT và làm giảm tácdụng phụ khi dung thuốc YHHĐ kéo dài Trong YHCT đã dung nhiều bàithuốc cổ phương để điều trị bệnh VKDT như: Quế chi thược dược tri mẫuthang ( Kim quỹ yếu lược), Quyên tý thang ( Y học tâm ngộ), Độc hoạt tang

ký sinh ( Thiên kim phương) Bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết HV là một bàithuốc kinh nghiệm của PGS-TS Phạm Thúc Hạnh, có công dụng giảm đau và

hỗ trợ điều trị thoái hoá khớp, thoái hoá cột sống, viêm quanh khớp vai, viêmkhớp dạng thấp, đau nhức xương khớp, các chứng tê bì chân tay, đợt cấp cácbệnh viêm khớp mãn tính, nhưng chưa có nghiên cứu hệ thống Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của bài thuốc Dưỡng

cốt hoạt huyết HV trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của bài thuốc “Dưỡng cốt hoạt huyết “ trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp trên lâm sàng và một số chỉ tiêu cận lâm sàng.

2 Theo dõi tác dụng không mong muốn của bài thuốc

CHƯƠNG 1I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quan niệm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học hiện đại

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

Năm 1819, Brodie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm,ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân, dây chằng Thuật ngữ VKDT do Garrod đềnghị năm 1858 [14] Waaler (1940) và Rose (1947) đã phát hiện ra yếu tốdạng thấp bằng ngưng kết hồng cầu cừu Năm 1949, Steinbroker lần đầu tiênđưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương VKDT trên XQuang Năm 1958, hộithấp khớp học Mỹ ( American College of Rheumatology – ACR) đưa ra 11tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sang, XQuang, mô bệnh học màng hoạtdịch và huyết thanh [2],[14],[33] Năm 1987, ACR đã thống nhất đưa đến 7tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) về VKDT mà cho tới nay vẫn đang đượcứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên toàn thế giới, chiếm khoảng 1% dân số

Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5% - 1% dân số một số nước châu Âu và khoảng0,17% - 0,3% ở các nước châu Á, tại miền bắc Việt Nam (năm 2000) là0,28% Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam từ 2,5 đến

1 Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh việnBạch Mai từ 1991-2000 thì bệnh này chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếmtới 92,3%, tuổi chiếm đa số từ 36 – 65chiếm 72,6% [14],[16] Một số trườnghợp bệnh mang tính chất gia đình

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

*Nguyên nhân

Nguyên nhân gây bệnh VKDT chưa rõ ràng, gần đây người ta coi VKDT

là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩnhoặc di truyền [12]

Yếu tố nhiễm khuẩn: một số giả thuyết cho rằng trên một cơ địa thuậnlợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyềnnhiễm) có một số virus hay vi khuẩn phổ biến, hoặc yếu tố môi trường nhưlạnh ẩm kéo dài đã làm khởi phát VKDT

Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình, có mối liên quangiữa bệnh này với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức hla dr4 Theo thống

kê thì khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này

*Cơ chế bệnh sinh:

Lúc đầu tác nhân gây bệnh ( có thể là virus hay vi khuẩn) tác động vàomột cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và những yếu tố di truyền dễ tiếp nhậnbệnh, cơ thể đó sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thểnày lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó(ta gọi là tự kháng thể) Kháng thể (lúc đầu) và tự kháng thể với sự có mặt của

bổ thể, kết hợp với nhau trong dịch khớp trở thành những phức hợp khángnguyên – kháng thể được một số tế bào đi đến để thực bào, đó là bạch cầu đanhân trung tính và đại thực bào, sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởichính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp khángnguyên – kháng thể trên Sự phá huỷ của các tế bào thực bào giải phóng nhiềumen tiêu thể, những men này sẽ kích thích và huỷ hoại màng hoạt dịch khớpgây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, quá trình này kéo dài khôngchấm dứt đi từ khớp này qua khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu

đã chấm dứt từ lâu

Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là phù

nề, sung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm mà phần lớn là đa nhân trungtính, sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tang sinh

và phì đại của các hình lông, lớp liên bào phủ, các tế bào viêm có thành phầnchủ yếu là lympho và tương bào Các phần lông của màng hoạt dịch tăng sinh

và phì đại sẽ phát triển ăn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên cácthương tổn ở vùng này Cuối cùng, sau một thời gian tiến triển kéo dài, tổchức xơ phát triển sẽ thay thế cho tổ chức viêm và dẫn đến tình trạng biếndạng, dính khớp Do đó, có thể nói tổn thương sớm nhất, cơ bản nhất lànguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác trong bệnh VKDT là tình trạngviêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp [2]

1.1.4 Các dấu hiệu lâm sàng.

* Triệu chứng tại khớp

Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là: các khớp ngón gần, bàn ngón

cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Tại thời điểm toànphát,các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80-100%), khớp bànngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%), khớp cổchân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%) Đôi khi có tổnthương khớp háng, tổn thương taị cột sống cổ rất hiếm gặp [14],[37]

Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, viêm khớp mangtính đối xứng, sưng đau, nóng ít đỏ, đau kiểu viêm (tăng lên về đêm và gầnsáng) Thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

Diễn biến: các khớp viêm tiến triển tăng dần và nặng dần, phát triểnthêm các khớp khác Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triểnliên tiếp hoặc sau một thời gian diễn biến mãn tính, các khớp bị dính và biếndạng, các di chứng thường gặp là bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,ngón tay hình thoi, ngón tay người thợ thùa khuyết, ngón chân hình vuốt thú

* Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, da xanh, ăn ngủ kém, rối loạn thần kinhthực vật…

Hạt dưới da: khoảng 10-20% bệnh nhân có biểu hiện hạt dưới da (ở ViệtNam thường khoảng 5%), được coi như dấu hiệu đặc hiệu và là một trongnhững tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, có thể gặp một hoặc nhiều hạt, vị tríthường gặp trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặcquanh các khớp nhỏ ở bàn tay

Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp: teo các cơ cạnh khớp do giảmvận động Có thể gặp viêm gân (thường gặp gân Achile), đôi khi có đứt gân.Các dây chăng co kéo hoặc lỏng lẻo Thường gặp kén khoeo chân (kénBaker), kén này có thể thoát xuống cơ cẳng chân

Viêm mao mạch: hồng ban ở gan bàn tay, bàn chân, có thể gặp đốmhoại tử vi mạch, tắc mạch lớn gây hoại thư

Tổn thương nội tạng: có thể gặp tràn dịch màng phổi, màng tim, bệnh cơtim….(hiếm gặp), thường xuất hiện trong các đợt tiến triển của bệnh

Triệu chứng khác có thể kèm theo như: viêm mống mắt, rối loạn thầnkinh thực vật, rối loạn nhịp tim, thiếu máu nhược sắc, chèn ép thần kinh doviêm xơ dính phần mềm quanh khớp, nhiễm bột (thận) [1],[14],[25]

1.1.5 Các dấu hiệu cận lâm sàng.

- Xét nghiệm chung

+ Hồng cầu giảm, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm

+ Tốc độ máu lắng tăng

+ Protein c phản ứng, fibrinogen, fibrin tăng

+ Điện di protein: Albumin giảm, Gama globulin tăng

- Xét nghiệm miễn dịch

+ Yếu tố dạng thấp (RF – Rheumatoid Factor) huyết thanh bằng phảnứng Waaler-rose và hoặc gamma latex dương tính.

+ Kháng thể anti-CCP (Cyclic Cirullinated Peptid) trong huyết thanh.Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước có viêm khớp và có giá trịtiên lượng VKDT có huỷ hoại khớp [14],[34]

- Sinh tiết màng hoạt dịch

Thường chỉ định với khớp gối thể một khớp Trong VKDT thường chỉthấy các tổn thương như: tăng sinh hình lông và các tế bào phủ hình lông củamàng hoạt dịch, cũng như nhiều tổ chức tân tạo ở phần tổ chức đệm xuất hiệnnhững đám hoại tử giống tơ huyết, cùng với sợ xâm nhập của nhiều tế bàoviêm quanh mạch máu mà chủ yếu là lympho bào và tương bào

- Triệu chứng Xquang

Ở giai đoạn sớm: hình ảnh XQuang bình thường hoặc chỉ thấy sưng mômềm hoặc mất chất khoáng đầu xương các khớp viêm Muộn hơn là hình ảnhbào mòn ở cạnh khớp vị trí bám của màng hoạt dịch Muộn hơn nữa, các tổnthương bào mòn xuất hiện ở đệm sụn khớp, hẹp khe khớp Giai đoạn di chứng

có thể thấy hình ảnh bán trật khớp, lệch trục khớp, thoái hoá thứ phát, cứngkhớp [1],[25] Tổn thương thường xuất hiện sớm nhất ở xương cổ - bàn tay

- Hình ảnh cộng hưởng từ khớp cổ tay

Cộng hưởng từ có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thươngxương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm XQuangchưa phát hiện được tổn thương thì hình ảnh cộng hưởng từ có tổn thương

viêm màng hoạt dịch biểu hiện bởi sự tăng tín hiệu trên t2 Hiện tượng phùtuỷ xương dưới mặt khớp là dấu hiệu cho biết hiện tượng bào mòn xương đãxuất hiện [9],[25].

- Siêu âm

Trong VKDT giai đoạn sớm, siêu âm khớp có thể thấy viêm bao hoạtdịch, tổn thương vỏ xương, tổn thương bào mòn xương ngay khi chưa có biểuhiện trên lâm sàng hay trên XQuang thông thường Kỹ thuật này còn có thểcho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [25]

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

Tiêu chuẩn theo ACR 1987 [1],[14],[33]

1.Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

2.Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong số 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón,

cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngon chân hai bên

3.Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay.4.Có tính chất đối xứng

5.Có hạt dưới da

6.Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính

7.XQuang điển hình

Thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên

Chẩn đoán xác định VKDT khi có ít nhất 4/7 yếu tố

* Theo Trần Ngọc Ân áp dụng vào Việt Nam, viêm khớp dạng thấp đượcchẩn đoán xác định dự vào các yếu tố sau [2]

- Nữ, tuổi trung niên

- Viêm các khớp nhỏ ở hai bàn tay(cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phốihợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu

- Đối xứng

- Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng

- Diễn biến kéo dài trên hai tháng

1.1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp

Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương XQuang,quá trình tiến triển của bệnh VKDT được chia làm 4 giai đoạn [2]

- Giai đoạn I: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ởphần mềm, XQuang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động được gần nhưbình thường

- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụnkhớp Trên hình ảnh XQuang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả năng vậnđộng bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng gậy nạng

- Giai đoạn III: tổn thương nhiều ở đầu xương , sụn khớp, dính khớp mộtphần XQuang thấy khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần Khả năngvận động còn ít,bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đilại được

- Giai đoạn IV: XQuang thấy dính khớp và biến dạng trầm trọng, bệnhnhân mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn

1.1.8 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh:

- Các yếu tố đánh giá đợt tiến triển

+ Mức độ đau: dùng thang điểm VAS (Visual Anoalog Scale)(phụ lục 1).+ Thời gian cứng khớp buổi sáng: ít nhất là 45 phút, thời gian càng dàithì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng

+ Số khớp sưng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ thuậnvới số lượng khớp sưng đau

+ Chỉ số Ritchie (phụ lục 1)

+ Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP tăng

+ Chỉ số DAS 28 (Disease Activity Score) [14]

Tốc độ máu lắng giờ đầu ≥ 28mm.

+ Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh theo hội chống thấp khớpchâu Âu (European League Against Rheumastism – EULAR) [39],[41]

Dựa theo chỉ số DAS 28:

DAS 28 ≤ 2,9 : bệnh không hoạt động

Hiệu số < 0,6: không cải thiện

0,6 ≤ hiệu số< 1,2: cải thiện trung bình

Hiệu số ≥1,2: cải thiện tốt

1.1.9 Biến chứng và tiên lượng

- Biến chứng thường gặp: lao, nhiễm trùng, các tai biến do dùng thuốcđiều trị VKDT, chèn ép thần kinh, viêm dính khớp và dây chằng, các biếnchứng tim, thận, mắt hiếm gặp

- Tiên lượng: phụ thuộc nhiều yếu tố, bệnh thường nặng nếu có biểu hiệnnội tạng, số khớp viêm nhiều, chẩn đoán và điều trị muộn.

1.1.10 Điều trị

1.1.10.1 Mục tiêu điều trị:

Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp, phòng ngừa huỷkhớp, bảo vệ chức năng khớp, duy trì cuộc sống bình thường của bệnh nhân,tránh các biến chứng của thuốc điều trị [14],[38,],[41]

1.1.10.2 Điều trị nội khoa

* Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chốngviêm,thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - dmard’sngay từ giai đoạn đầu của bệnh Các thuốc điều trị phải duy trì nhiều nămthậm chí suốt đời trên nguyên tắc số nhòm thuốc và liều thuốc tối thiểu cóhiệu quả riêng Riêng Corticoid thường chỉ được dùng trong các đợt tiến triển

* Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theothứ tự: Corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau

Phác đồ thường dùng nhất ở nước ta là phối hợp Methotrexat vớiChloroquin trong những năm điều trị đầu và sau đó là methotrexat đơn độc[2],[14]

* Các thuốc điều trị cụ thể:

- GlucoCorticoid

Chỉ định dùng Corticoid: chờ thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm –dmard’s có hiệu quả, dùng trong đợt tiến triển hoặc đã phụ thuộc Corticoid.Nguyên tắc điều trị chung là liều tấn công, ngắn ngày tránh huỷ khớp vàtác dụng phụ của thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằngthuốc chống viêm non-Steroid [2],[14],[36],[40]

- Thuốc chống viêm non-Steroid

Chỉ định : giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải Chỉ định ngay từ đầuhoặc sau khi dùng Corticoid Có thể kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứngviêm, các thuốc như: Diclofenac (Voltaren: 100mg/ngày), Meloxicam(Mobic: 7,5mg/ngày), Celecoxib (Celebrex 200-400mg/ngày) Liều dùng dựatrên nguyên tắc liều tối thiểu hiệu quả [1], [14].

- Thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của WHO, đối vớiviêm khớp dạng thấp thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 và bậc 2 DùngParacetamol 2-3g/ngày, Efferagan Codein 4-6 viên/ngày [2], [14]

+ Sulfasalazine (kết hợp giữa 5-Aminosalysilic và Sulfapyridin) Chỉđịnh: khi có chống chỉ định với Methotrexate hoặc được dùng kết hợp vớiMethotrexate

+ Cyclosporin a: tác dụng ức chế miễn dịch, không có độc tính đối vớituỷ xương Chỉ định : VKDT thể nặng, không đáp ứng với Methotrexate,dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate

+ Các tác nhân sinh học ( các thuốc ức chế Cytokines): là các tác nhângây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các Cytokines hoạt động trong

cơ chế bệnh sinh của VKDT Chỉ định: VKDT nặng kháng với các điều trịthông thường khác, thường kết hợp với Methotrexate

Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao vàcác nhiễm khuẩn cơ hội[14]

1.1.10.3 Các phương pháp điều trị khác

- Giáo dục bệnh nhân hiểu rõ về bệnh tật của mình, nâng đỡ về mặt tinhthần cho bệnh nhân

- Chế độ nghỉ ngơi, dinh dưỡng xen kẽ với các bài tập luyện hợp lý

- Điều trị vật lý trị liệu nhằm phục hồi chức năng khớp

- Điều trị nước khoáng

- Điều trị ngoại khoa

1.2 Quan điểm về bệnh viêm khớp dạng thấp theo Y học cổ truyền

Bệnh VKDT nằm trong phạm vi chứng tý của YHCT, do phong, hàn,thấp, nhiệt làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch gây nên cáctriệu chứng như: các khớp xương đau (do thống tất bất thông), co rút, tê bì,hoặc sưng và nóng Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnhhưởng đến can thận gây biến dạng khớp và teo cơ, cản trở sự hoạt động củakhớp [4], [20], [21], [29], [31]

Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu:

“ ba thứ tà khí: phong, hàn ,thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý” Đồng thờitrong sách nội kinh lại ghi rằng:” sự cảm thụ ba thứ tà khí đó lại có sự thiênthắng nên khi biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý(hành tý), hàn tý (thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp

có sưng, nóng, đỏ thì thành nhiệt tý

1.2.1 Nguyên nhân

Theo quan niệm của YHCT [29], do vệ khí suy yếu, tấu lý sơ hở, ba thứ

tà khí ( phong, hàn, thấp) thừa cơ xâm nhập vào hệ thống kinh lạc, cân,xương, gây nên sự bế tắc ở kinh lạc, làm cho sự lưu thông khí huyết bị thấtthường từ đó sinh ra bệnh Có trường hợp 3 thứ tà khí này khi xâm nhập vào

cơ thể, lại sẵn có nhiệt phục gây ra chứng nhiệt tý, hoặc 3 thứ tà khí này nhất

là thấp tà lâu ngày uất trệ hóa nhiệt cũng gây nên nhiệt tý Nếu bệnh khớp lâungày không được điều trị, bệnh tái phát nhiều lần sẽ gây tổn thương đến tạngphủ( can, thận, tỳ).

1.2.2 Phân loại theo thể bệnh

Dựa vào nguyên nhân gây bệnh chứng tý theo YHCT, với VKDT nóiriêng có các thể bệnh sau [7], [29], [31], [45]

* Thể phong hàn thấp tý

Theo Thiên tố luận sách tố vấn nói: “ba khí: phong, hàn, thấp thường đếnhợp thành chứng tý”, lại nói: “ vì ăn uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩm thấp,hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do đó tà khínhân chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc” Biểu hiện : tứ chi, các khớpđau nhức ( khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khủy tay, đầu gối, cổ chân), nhất

là các khớp lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ, bệnh nhân thường có cảm giácnặng nề chân tay, sợ gió, sợ lạnh, chườm nóng dễ chịu, rêu lưỡi trắng nhớt,chất lưỡi ít thay đổi, mạch huyền khẩn hoặc phù hoãn [7], [27], [45]

Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

Trên lâm sang chia thành 3 thể:

- Nếu phong thắng gọi là phong tý ( hành tý): các khớp đau di chuyển, coduỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù Tính của phong là di chuyển

Kỳ bá nói: “ khi phong tà ở trong khoảng bì phu thì không thể thông, ngoàikhông thể tiết, nó dẫn đi rất nhanh và biến đổi luôn làm tấu lý mở rộng”

- Nếu hàn thắng thì gọi là hàn tý ( thống tý): các khớp đau dữ dội, đau cốđịnh, co duỗi khó khan, sợ lạnh, gặp nóng đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhuhoãn Tính của hàn là ngưng trệ, ít di động Trương cảnh nhạc nói : “ khí âmhàn khi xâm nhập vào khoảng da thịt, gân xương thì ngưng kết lại, dương khíkhông lưu hành được nên đau”

- Nếu thấp thắng gọi là thấp tý ( trước tý): các khớp đau, đau cố địnhmang tính có rút, chân tay nặng nề, khó vận động, khớp biến dạng, chất lưỡinhợt, rêu trơn, mạch nhu hoãn Thấp tà tính năng trì trệ Trương Cảnh Nhạcnói:”thấp tý thì thân thể nặng nề, đau nhức, tê dại, không di dịch, thấp tà làtheo thổ hóa nên phần nhiều phát ở cơ nhục”.

Bàn về tà khí phong hàn thấp, Tuệ Tĩnh nói: “ tê thấp là mình mẩy khớpxương không nóng đỏ mà tự dưng phát đau, có khi không cựa được Nguyênnhân nguyên khí hư yếu, phong thấp hàn xâm nhập vào mà sinh bệnh Ba khí ấyvào kinh lạc trước, và sau đó vào xương làm cử động khó khăn, vào mạch làmhuyết trệ, vào cân làm co lại, vào nhục thì tê dại, vào bì phu gây lạnh” [27]

Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp

* Thể đàm ứ trệ ở kinh lạc

Chứng tý do tà khí ứ trệ ở kinh lạc mà sinh đàm, nên có khi gặp thể đàm

ứ trệ ở kinh lạc Biểu hiện chứng tý lâu ngày, đau như kim châm, đau cố định,đau vùng khớp, khớp tím tối, phù, ấn cứng, khớp biến dạng, co duỗi khókhăn, lưỡi tim tối có điểm ứ huyết, rêu trắng dính, mạch huyền sáp

Pháp điều trị: hóa đàm, hành ứ, chỉ thống, thông kinh lạc [29],[45]

* Thể can thận hư

Do là thể phong hàn thấp hay phong thấp nhiệt, nếu diễn biến kéo dàicũng đều ảnh hưởng đến công năng hoạt động của các tạng can, thận, tỳ gâybiến dạng, teo cơ, dính cứng khớp Vương Chí Lan nói: “ở những người âm

hư, ôn tà uất lại thành nhiệt gây chứng nhiệt thắng Dương hư sinh chứng hànthắng Âm dương lưỡng hư mà ôn tà lâu ngày thành hàn nhiệt thác tạp Baloại này không điều trị kịp thời sẽ thương tổn đến tạng phủ, đầu tiên tổnthương tỳ, can, thận, dần dần hình thành cơ nhục teo, cân co quắp, gân cốt cocứng, tái diễn nhiều lần dẫn đến xương khớp biến dạng” [22] Biểu hiện: bệnh

tý lâu ngày, co duỗi khó khăn, teo cơ, lưng gối yếu mỏi, sợ lạnh, chi lạnh, tâmphiền, rêu lưỡi trắng mỏng hoặc ít tân dịch, mạch trầm tế nhược

Pháp điều trị: bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong thắng thấp, thôngkinh lạc [29],[45]

1.2.3 Điều trị theo YHCT

* Nguyên tắc trị liệu theo YHCT: khu trừ ngoại tà, phù chính, thông kinhlạc [18],[26],[29],[45]

- Chữa phong hàn thấp tý kết hợp khu phong, tán hàn, trừ thấp, phân biệtcái nào là chủ yếu, cái nào thứ yếu để chữa Như phong tý thì khu phong làchính, thấp tý thì trừ thấp là chính, hàn tý thì tán hàn là chính Chữa phongthấp nhiệt tý chủ yếu thanh nhiệt là chính kêt hợp với khu phong trừ thấp,thông kinh hoạt lạc Đối với bệnh đã lâu khí huyết hư suy, can thận suy kémphép chữa phải bổ khí huyết, tư dưỡng can thận

- Hải Thượng Lãn Ông nói: “chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên bổhỏa, chữa thấp nên kiện tỳ” [18]

* Điều trị theo từng thể bệnh

- Đối với thể phong hàn thấp tý

Pháp điều trị: khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

Bài thuốc cổ phương:

Nếu phong thắng (hành tý): phòng phong thang (hòa tễ cục phương).Nếu hàn thắng (thống tý): ô đầu thang (Kim quỹ yếu lược).

Nếu thấp thắng (trước tý): ý dĩ nhân thang (trương thị y thông)

- Đối với thể phong thấp nhiệt tý

Pháp điều trị: thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp

Bài thuốc cổ phương:

Thể vừa: Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim quỹ yếu lược)

Thể nặng: Quế chi bạch hổ thang (Kim quỹ yếu lược)

- Đối với thể đàm ứ trệ ở kinh lạc

Pháp điều trị: hóa đàm, hành ứ, chỉ thống, thông kinh lạc

Bài thuốc cổ phương: Thân thông trục ứ thang (Y lâm cải thác)

- Đối với thể can thận hư

Pháp điều trị: bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong thắng thấp, thôngkinh lạc

Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh (Thiên kim phương), Tam

tý thang (phụ nhân lương phương), Đại phòng phong thang (thái bình huệ dânhòa tễ cục phương) v.v…

1.2.4 Tình hình nghiên cứu điều trị VKDT bằng YHCT

- Năm 2002, Nguyễn Văn Tâm, Trần Ngọc Ân, Nguyễn Nhược Kimđánh giá tác dụng của viên nang “Phong tê thấp” trong điều trị VKDT, chothấy thuốc có tác dụng giảm đau chống viêm, đạt tốt và khá là 73,3%[23].

- Năm 2003, Phạm Thị Tuyết Mai, Nguyễn Tài Thu, Trần Ngọc Ân

“nghiên cứu tác dụng của tân châm trong điều trị viêm khớp dạng thấp”, chokết quả : đối với bệnh nhân VKDT thể nhẹ ngoài giai đoạn tiến triển chỉ cần

áp dụng tân châm đơn thuần cho kết quả tốt, giai đoạn tiến tiến triển tân châmkết hợp thuốc chống viêm giảm đau giúp điều trị nhanh hơn, tốt hơn so vớithuốc giảm đau đơn thuần [17]

- Năm 2004, Trần thị hiên, Nguyễn Nhược Kim, Trần Văn Quế nghiêncứu “đánh giá tác dụng bài thuốc “Xúc tý thang” trong điều trị bệnh viêmkhớp dạng thấp “ Kết qủa đạt khá và tốt là 83,4% [13]

- Năm 2008, Vũ Tuấn Anh, Nguyễn Nhược Kim đã nghiên cứu tác dụngcủa bài thuốc “Quyên tý thang gia giảm” trong điều trị VKDT, kết quả chothấy bài thuốc có tác dụng điều trị cho những bệnh nhân VKDT giai đoạn I, ii,

tỷ lệ đáp ứng khá và tốt 93,7% Thuốc không có tác dụng phụ [3]

- năm 2011, Hoàng Thị Quế, Nguyễn Nhược Kim, Nguyễn Trần ThịGiáng Hương đã nghiên cứu tác dụng của bài thuốc “Tam tý thang gia giảm”điều trị bệnh VKDT kết quả cho thấy bài thuốc có tác dụng tốt hơn bài Tam

tý thang cổ phương, tác dụng hiệu quả cao trên thể phong hàn thấp tý, tỷ lệ cảithiện DAS 28 là 85,46% tốt là 72,73% [19]

- Năm 2012, Lưu Thị Hạnh, Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Vân Anh

đã đánh giá tác dụng bài thuốc Khương hoạt nhũ hương thang trong điều trị

hỗ trợ bệnh VKDT giai đoạn II (thể nhiệt tý), kết quả cho thấy bài thuốc cótác dụng hỗ trợ giảm đau, chống viêm, giảm số khớp sưng, tỷ lệ bệnh nhânđáp ứng khá và tốt chiếm 86,67%, không có tác dụng phụ [11]

* Trên thế giới

Điều trị VKDT của YHHĐ là kết hợp các bài thuốc chống viêm, giảmđau và thuốc điều trị cơ bản, song tác dụng phụ của các thuốc là rất lớn.Chính vì vậy, hiện nay đang tìm kiếm hướng mới kết hợp điều trị YHCT vàYHHĐ để nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh VKDT và làm giảm tác dụngphụ của các thuốc YHHĐ.

Tại Trung Quốc, việc ứng dụng các bài thuốc YHCT điều trị bệnhVKDT đã có những hiệu quả nhất định

- Năm 2007, Khương Vĩ Châu tại bệnh viện tỉnh Sơn Đông đã nghiêncứu tác dụng của bài thuốc Thanh nhiệt thông tý thang điều trị VKDT cho 57bệnh nhân, thấy đạt hiệu quả là 52 ca (91,2%) [42]

- Năm 2008, Ngô Trí Hồng tại học viện Trung Y Hồ BBắc nghiên cứutác dụng của bài thuốc Thanh tý thang kết hợp với Methotrexate liều thấpđiều trị cho 55 bệnh nhân VKDT, thấy đạt kết quả là 51 ca (92,7%) [43]

- Năm 2009, Lý Tinh Tinh tại học viện Trung Y Nam Kinh nghiên cứubài thuốc Việt tỳ thang gia vị điều trị cho 40 bệnh nhân VKDT, đạt hiệu quả90% [44]

1.3 Tổng quan về bài thuốc Dưỡng cốt hoạt huyết HV

1.3.1 Xuất xứ bài thuốc

Dưỡng cốt hoạt huyết là một bài thuốc nghiệm phương của tác giả TS: Phạm Thúc Hạnh

PGS-1.3.2 Thành phần bài thuốc

Đỗ trọng : 20mg Kê huyết đằng : 40mg

Tục đoạn : 20mg Đan sâm : 40 mg

Đương quy : 20mg Xuyên khung : 40mg

Phụ liệu vừa đủ 1 viên nang cứng : Gelatin, Titanium Dioxide, SunsetYellow (fd&c yellow no.6), Allura Red ( fd&c red no.40), Briliant blu fcf( fd&c blue no.1), Sodium lauryl sulfate, Furified water.

1.3.3 Công dụng bài thuốc

Giảm đau và hỗ trợ điều trị thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống cổ, thoáihóa cột sống thắt lưng, viêm quanh khớp vai, thoái hóa khớp gối, viêm đakhớp dạng thấp, đau vai gáy, đau cổ vai tay, viêm quanh khớp vai, đau nhứcxương khớp, các chứng tê bì chân tay, đau lưng, đau thần kinh tọa, đợt cấpcác bệnh viêm khớp mạn tính

1.3.4 Đặc điểm các vị thuốc trong thành phần bài thuốc

bẻ gẫy, mặt bẻ có nhiều sợi màu trắng ánh bạc, có tính đàn hồi như cao su Vịhơi đắng

Vi phẫu

Mặt cắt ngang dược liệu nhìn dưới kính hiển vi từ ngoài vào trong có:lớp bần dày, có chỗ bị nứt rách gồm những tế bào dẹt màng hóa bần, xếpthành vòng đồng tâm và dãy xuyên tâm Mô mềm vỏ gồm nhiều hàng tế bào,các tế bào phía ngoài thường bị ép dẹt Mô cứng xếp từng đám rải rác trong

mô mềm vỏ, có cả trong libe Libe cấp hai dày có những đám sợi Một số tế

bào chứa nhựa nằm rải rác trong mô mềm vỏ, trong libe và trong mô cứng.Tia ruột có khoảng 2 - 3 hàng tế bào, uốn lượn chạy từ tầng sinh libe-gỗ đến

mô mềm vỏ Trong cùng là tầng sinh libe-gỗ

Bột

Bột màu nâu xám không mùi, vị hơi đắng Soi dưới kính hiển vi thấy:mảnh bần gồm các tế bào hình đa giác Mảnh mô mềm có các tế bào thànhmỏng Nhiều sợi nhựa dài, mảnh, ngoằn ngoèo, chụm thành từng đám màutrắng đục hoặc kéo dài như sợi dây Mảnh mô cứng gồm những tế bào màuvàng, dài hoặc hình trái xoan, có khoang hẹp, có ống trao đổi rõ Sợi libe cókhoang hẹp

tơ là được; hoặc sao đến khi mặt ngoài màu đen sém khi bẻ gẫy, tính đàn hồi

tơ kém so với khi chưa sao; vị hơi mặn

Ngày dùng 6 - 9 g, dạng thuốc sắc hoặc tán.

Rễ hình trụ, hơi cong queo, đầu trên to, đầu dưới thuôn nhỏ dần, dài 8

-20 cm, rộng 0,4 - 1 cm Mặt ngoài màu nâu nhạt đến nâu xám, có nhiều nếpnhăn và rãnh dọc, có nhiều lỗ bì nằm ngang và những đoạn rễ con còn sót lại

Dễ bẻ gãy, mặt bẻ lởm chởm Mặt cắt ngang có lớp bần mỏng, tầng sinh

libe-gỗ màu nâu, bó libe-libe-gỗ màu nâu nhạt, sắp xếp thành tia toả ra

Vi phẫu

Lớp bần cấu tạo bởi nhiều hàng tế bào, có màng hoá bần Mô mềm vỏgồm những tế bào nhỏ, có thành mỏng nhăn nheo, rải rác có nhiều tinh thểcalci oxalat hình cầu gai Libe cấp hai cấu tạo bởi những tế bào nhỏ, xếp đềuđặn thành một vòng tròn Tầng sinh libe-gỗ Gỗ cấp 2 cấu tạo bởi những mạch

gỗ to, có thành dày, xếp nối tiếp thành từng dãy rời nhau trong mô mềm gỗ

Mô mềm gỗ gồm những tế bào không hoá gỗ Mô mềm tuỷ gồm những tế bào

có thành dày hoá mô cứng

Bột

Màu nâu nhạt, mùi thơm, vị đắng sau chát Soi kính hiển vi thấy: nhiềutinh thể calci oxalat hình cầu gai, đường kính 38 - 50 m, rải rác ở ngoài hay ởm, rải rác ở ngoài hay ở

trong tế bào mô mềm hình chữ nhật có thành mỏng Mảnh bần màu vàng nâu.Nhiều mảnh mạch mạng, mạch chấm, đường kính 3 - 40 m Mạch ngăn.m, rải rác ở ngoài hay ở

ủ cho thấm nước muối vào lõi khoảng 30 phút – 1 giờ Sao ở nhiệt độ vừaphải đến khô

Bổ can thận, cường cân cốt, liền xương, an thai Chủ trị: thắt lưng và đầugối đau yếu, di tinh, động thai, rong kinh, băng huyêt, đới hạ, sang chấn, gãyxương, đứt gân.

Tửu tục đoạn thường dùng cho người phong thấp, sang chấn

Diêm tục đoạn thường dùng cho người đau yếu thắt lưng và đầu gối

Radix angelicae sinensis

Rễ đã phơi hay sấy khô của cây đương quy (angelica

sinensis (oliv.) Diels.), họ hoa tán (apiaceae).

Mô tả

Rễ dài 10 - 20 cm, gồm nhiều nhánh, thường phân biệt thành 3 phần:phần đầu gọi là quy đầu, phần giữa gọi là quy thân, phần dưới gọi là quy vĩ.Đường kính quy đầu 1,0 - 3,5 cm, đường kính quy thân và quy vĩ từ 0,3 -1,0 cm Mặt ngoài màu nâu nhạt, có nhiều nếp nhăn dọc Mặt cắt ngang màuvàng ngà có vân tròn và nhiều điểm tinh dầu Mùi thơm đặc biệt, vị ngọt, cay,hơi đắng

Vi phẫu

Lớp bần mỏng màu nâu nhạt Mô mềm vỏ gồm những tế bào thànhmỏng chứa tinh bột Vùng libe có nhiều ống tiết tinh dầu Tầng sinh libe-gỗ làmột vòng ngoằn ngoèo rõ rệt Mô mềm ruột có nhiều sợi

Bột

Bột màu nâu vàng, mùi thơm đặc biệt Soi kính hiển vi thấy: nhiều hạttinh bột đứng riêng lẻ Các ống tiết tinh dầu, thường bị vỡ Mảnh mô mềm cónhiều hạt tinh bột Mảng mạch mạng, mạch xoắn, mạch điểm.

Bổ huyết, hoạt huyết, điều kinh, giảm đau, nhuận tràng Chủ trị: huyết

hư, chóng mặt Kinh nguyệt không đều, bế kinh, đau bụng kinh, táo bón dohuyết hư Phong thấp tê đau, sưng đau do sang chấn

Đương quy chích rượu: dùng điều trị bế kinh, đau bụng kinh, phong thấp

tê đau, sưng đau do sang chấn

Toàn quy: hoà huyết (vừa bỏ huyết vừa hoạt huyết)

Quy vĩ: hoạt huyết hoá ứ

Quy thân: dương huyết bổ huyết

Quy đầu: chỉ huyết.

Radix rehmanniae glutinosae praeparata

Rễ củ đã chế biến của cây địa hoàng (rehmannia glutinosa (gaertn.)

Libosch.), họ hoa mõm chó (scrophulariaceae)

Lấy sinh địa đã rửa sạch, cho vào thùng, xếp củ to ở dưới, củ nhỏ ở trên

Cứ 90 kg sinh địa thêm 10 lít rượu Đun đến sôi, tiếp tục đun nhỏ lửa 6 - 8 giờcho đến cạn Trong khi đun, cứ khoảng 1 giờ lại múc nước ở đáy nồi, tưới lêncác củ cho thấm đều Sau lấy ra phơi 3 ngày, rồi lại đem nấu lần thứ 2 vớinước gừng Dùng 2 kg gừng tươi giã nhỏ cho vào nước, khuấy đều, lọc lấynước, nấu với sinh địa Sau đó lại vớt sinh địa ra phơi, rồi lại nấu Làm nhưvậy 5 - 7 lần, đến khi dược liệu có màu đen nhánh

Cách 2: (tửu thục địa)

Lấy sinh địa đã rửa sạch, thêm rượu, trộn đều, rồi cho vào vò hoặc bìnhđậy nút, đặt trong nồi nước, đun cách thuỷ tới khi củ sinh địa hút hết rượu, lấy

ra phơi tới khi không dính tay, thái phiến dày, phơi hoặc sấy khô Cứ 100 kgsinh địa dùng 30 - 50 lít rượu.

1.3.4.5 tThiên niên kiện

Thiên niên kiện (thân rễ)

Rhizoma homalomenae

Thân rễ đã phơi hay sấy khô của cây thiên niên kiện (homalomena occulta (lour.) Schott), họ ráy (araceae).

Mô tả

Thân rễ thẳng hay cong queo, có nhiều xơ, chắc, cứng, dài 10 - 30 cm,đường kính 1 - 1,5 cm, hai đầu đều nhau Mặt ngoài màu nâu nhạt hay nâusẫm, có nhiều nếp nhăn dọc hay vết tích của rễ con Bẻ ngang dược liệu hơidai, vết bẻ có màu nâu nhạt hay nâu sẫm, có một số sợi màu vàng ngà lởmchởm như bàn chải và có một ít lỗ nhỏ Mùi thơm hắc, vị cay.

Vi phẫu

Lớp bần màu vàng nâu Mô mềm gồm các tế bào tròn, có thành mỏng

Từ ngoài vào trong quan sát thấy: các đám sợi lớn, thành dày; các bó libe-gỗ

Sự sắp xếp giữa gỗ và libe cũng có nhiều dạng khác nhau: những bó libe-gỗlớn thường libe nằm ở giữa, mạch gỗ xếp xung quanh thành một vòng; những

bó libe-gỗ nhỏ, mạch gỗ thường không khép kín, nằm ở hai phía đối diện củalibe, một phía chỉ có một đến hai mạch gỗ, phía đối diện nhiều mạch tập trungthành hình vòng cung Những bó libe-gỗ này thường sắp xếp gần với các bósợi Trong mô mềm có thể thấy các tế bào chứa tinh dầu, tế bào chứa tinh thểcalci oxalat hình kim và hình cầu gai, các khoảng trống tự nhiên

Bột

Màu vàng nâu Soi kính hiển vi thấy: nhiều bó sợi gồm các tế bào dài,thành hơi dày, khoang rộng, có ống trao đổi rõ Tế bào mô cứng có thành hơidày, khoang hơi rộng, có ống trao đổi rõ Mảnh tế bào mô mềm gồm những tếbào hình chữ nhật, hình bầu dục hoặc hình tròn, bên trong có chứa tinh thểcalci oxalat hình cầu gai hoặc các bó tinh thể hình kim, các tế bào chứa tinhdầu màu vàng đậm, thành mỏng, hình trái xoan Nhiều mảnh mạch vạch,mạch mạng, mạch xoắn Hạt tinh bột hình trái xoan Các tinh thể calci oxalathình cầu gai và hình kim nằm rải rác bên ngoài

Chế biến

Thu hái vào mùa xuân hay mùa thu, thu lấy những thân rễ già, rửa sạch,bóc loại bỏ vỏ ngoài và các rễ con, cắt thành đoạn ngắn 10 – 27 cm, sấynhanh ở nhiệt độ 50 oc cho khô đều mặt ngoài, bóc bỏ vỏ ngoài và rễ con.Tiếp tục phơi hoặc sấy ở 50 – 60 oc cho đến khô.

Ngày 4,5 – 9 g, phối hợp trong các bài thuốc hoặc ngâm rượu

Dùng ngoài: thân rễ tươi giã nát, sao nóng, bóp vào chỗ đau nhức, hoặcngâm thiên niên kiện khô với rượu xoa bóp chỗ đau nhức, tê bại và phong thấp

Kiêng kỵ

Không dùng cho người âm hư hoả vượng, mồm khô, họng đắng

1.3.4.6 đĐộc hoạt

Độc hoạt (rễ)

Radix angelicae pubescentis

Rễ phơi hay sấy kho của cay dộc hoạt (angelica pubescens maxim.), họ

hoa tan (apiaceae)

Mô tả

Rễ cai hinh trụ, tren to, dưới nhỏ, dầu dưới phan 2-3 nhanh hoặc hơn, dai10-30 cm Đầu rễ phinh ra, hinh non ngược với nhiều van ngang Đường kinh1,5-3 cm, dỉnh tren con sot lại it gốc than, mặt ngoai mau nau xam hay nauthẫm, co van nhan dọc,với cac lỗ vỏ, hơi lồi ngang va những vết sẹo rễ conhơi nổi len Chất tương dối rắn chắc, khi ẩm thi mềm Mặt bẻ gãy co vỏ mauxam trắng, với nhiều khoang dầu mau nau rải rac, gỗ từ mau vang xam dếnvang nau, tầng phat sinh mau nau Mui thơm ngat dặc biệt, vị dắng va hang,nếm hơi te lưỡi.

Vi phẫu

Lớp bần co nhiều hang tế bao Vỏ hẹp với it khoang tinh dầu Libe rộngchiếm nửa ban kinh của rễ Khoang tinh dầu tương dối nhiều, xếp thanh vaivong tiếp tuyến, lớn tới 153 μm, xung quanh bao bọc bởi 6-10 tế bao tiết.m, xung quanh bao bọc bởi 6-10 tế bao tiết.Tầng phat sinh tạo thanh vong tron lien tục Tia gỗ rộng co 1-2 hang tế bao.Mạch rải rac, dường kinh tới 84 μm, xung quanh bao bọc bởi 6-10 tế bao tiết.m, thường xếp theo hinh xuyen tam, rieng

lẻ Tế bao mo mềm chứa hạt tinh bột

Chế biến

Thu hoạch vao mua thu, khi than, la cay kho, lụi hoặc vao mua xuantrước khi cay nảy chồi, dao lấy rễ, bỏ than, la, rễ con, rửa sạch, sấy dến gầnkho, xếp dống 2 - 3 ngay, sau khi mềm, phơi hoặc sấy kho

Công năng

Khu phong, trừ thấp, thông tý, chỉ thống Chủ trị: phong hàn thấp tý, thắtlưng và đầu gối đau, thiếu âm phục phong, đầu thống

Cách dùng, liều lượng

Ngày dùng 3 - 9 g Dạng thuốc sắc hoặc ngâm rượu

1.3.4.7 dDây đau xương

Dây đau xương (thân)

Caulis tinosporae tomentosae

Thân đã thái phiến phơi hay sấy khô của cây dây đau xương (tinospora sinensis (lour.) Merr ), họ tiết dê (menispermaceae).

Mô tả

Thân đã thái thành phiến, khô, dày mỏng không đều, thường dày 0,3 0,5 cm, đường kính 0,5 - 2 cm Mặt ngoài màu nâu xám hoặc xanh xám Lớpbần mỏng, khi khô nhăn nheo dễ bong Mặt ngoài nhiều lỗ vỏ nổi rõ Mặt cắtngang màu trắng ngà hoặc vàng nhạt Mô mềm vỏ mỏng Phần gỗ rộng xoè rathành hình nan hoa bánh xe, tia ruột rõ Phần ruột ở giữa tròn nhỏ

-Vi phẩu

Thân cây già có lớp bần không dày lắm, có lỗ vỏ nổi rõ Mô mềm vỏ ítphát triển, thỉnh thoảng có những tế bào to chứa chất nhựa Trong mô mềm vỏthân cây non có những đám sợi, ở thân cây già có những đám mô cứng, nhỏ,kèm theo nhiều tinh thể calci oxalat hình chữ nhật hoặc hình quả trám Phíangoài khối libe - gỗ có một vòng mô cứng ở thân non, vòng này liên tục, ởthân già thì chia thành các cung úp lên từng bó libe - gỗ Libe - gỗ xếp thànhtừng bó riêng biệt ngăn cách bởi tia ruột Trước bó libe - gỗ, sau cung mô