ĐÁNH GIÁ tác DỤNG lâm SÀNG của VIÊN NANG THÔNG tâm lạc TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI máu não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch não (TBMN) bệnh phổ biến quốc gia giới, vấn đề thời y học ngày Theo thống kê, tỉ lệ tử vong nhóm bệnh đứng hàng thứ hai toàn giới, đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư Mỹ, tỉ lệ tàn phế chiếm vị trí hàng đầu tồn giới Trong TBMN, nhồi mãu não (NMN) chiếm khoảng 80 – 85% Những năm gần đây, nhờ tiến vượt bậc y học chẩn đoán, hồi sức cấp cứu điều trị tích cực, tỷ lệ tử vong TBMN ngày giảm đi, đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót tàn phế ngày tăng cao Bên cạnh thành tựu y học đại (YHHĐ), y học cổ truyền (YHCT) cũng có đóng góp tích cực điều trị di chứng TBMN Các phương pháp YHCT áp dụng điều trị TBMN phong phú, có sản phẩm thuốc YHCT được sử dụng thực tế mang lại hiệu cao tiện lợi cho bệnh nhân (BN) sản phẩm Thông tâm lạc Tuy nhiên Việt Nam chưa có đề tài khoa học đánh giá tác dụng viên nang Thông Tâm Lạc Để hiểu rõ tác dụng sản phẩm chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng lâm sàng viên nang Thông tâm lạc bệnh nhân nhồi máu não” với hai mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng lâm sàng viên nang Thông tâm lạc bệnh nhân NMN Khảo sát tác dụng không mong muốn viên nang Thông Tâm Lạc CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tai biến mạch máu não theo y học đại Định nghĩa tai biến mạch máu não Tổ chức Y tế giới định nghĩa : Tai biến mạch máu não dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn khu trú chức não kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu [1] TBMN gồm chảy máu não, NMN, chảy máu nhện Các yếu tố nguy gây TBMN [2], [3],[4] 1.2.2.1Các yếu tố tác động thay đổi được: - Tuổi cao, giới tính (nam), khu vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình di truyền - Các yếu tố nguy nhóm có đặc điểm sau: + Lứa tuổi: tuổi cao yếu tố nguy cao TBMN Lứa tuổi hay bị bệnh từ 50 – 70 chảy máu nhồi máu Tuổi trung bình bệnh nhân TBMN chảy máu thấp nhóm bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não + Giới: nam mắc bệnh nhiều nữ nhóm tuổi, dao động từ 1,6/1 2/1 + Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc TBMN cao nhất, sau đến người da vàng cuối người da trắng + Khu vực địa lý: tỷ lệ mắc bệnh từ cao giảm dần theo thứ tự châu Á, Đông Âu, Tây Âu, Bắc Mỹ Công dân thành phố bị TBMN nhiều nông thôn + Về di truyền: dựa kết nghiên cứu gen nghiên cứu di truyền gia đình có nguy cao cho TBMN nằm phổ lâm sàng CADASIL (cerebral autosomal dominant arterioparthy with subcortical infatct and leucoencephalopathy = bệnh động mạch não di truyền trội nhiễm sắc thể thường, biểu nhồi máu vỏ bệnh chất trắng não) + Ngoài vấn đề sau cũng được quan tâm nghiên cứu như: Vai trò apolipoprotein E4: tỷ lệ allele APoE4 cao làm tăng nguy TBMN Tăng homocystein máu: làm tăng tạo xơ vữa tạo huyết khối Biến dị gen yếu tố đông máu V yếu tố thuận lợi cho hình thành huyết khối tĩnh mạch não 1.2.2.2 Các yếu tố tác động thay đổi được: - Xơ vữa động mạch não: Theo Bousser (1982) nguyên nhân NMN xơ vữa động mạch chiếm 60 – 70 %(trong 40 – 80% kèm tăng huyết áp) Xơ vữa động mạch làm thay đổi cấu trúc hình thái lớp nội mơ làm tiền đề cho trình tạo huyết khối - Tăng huyết áp: theo Philip A.Wolf cộng sự: huyết áp tâm thu ≥160mmHg huyết áp tâm trương ≥ 95mmHg gây nguy TBMN gấp 3,1 lần với nam 2,9 lần với nữ Như vậy việc kiểm sót huyết áp làm giảm tần số TBMN - Bệnh tim mạch: rung nhĩ, huyết khối từ tim, mảnh sùi loét van tim gây tắc động mạch não Nguy tắc mạch não bệnh nhân rung nhĩ 5%, tăng 4-5 lần Tỷ lệ TBMN rung nhĩ cao người già (2% tất cá bệnh nhân rung nhĩ, 5% bệnh nhân rung nhĩ 65 tuổi 10% 75 tuổi) - Tiểu đường: tiểu đường yếu tố nguy gây xơ vữa động mạch não,tim động mạch ngoại vi Bệnh nhân tiểu đường có nguy TBMN cao gấp 2,5 – lần so với người có đường huyết bình thường Nếu kiểm sốt đường huyết tốt TBMN xảy muộn biến chứng vi mạch xảy chậm - Hút thuốc: làm nguy TBMN tăng gấp lần, bỏ thuốc vòng năm làm giảm đáng kể nguy mắc bệnh - Tiền sử bị TBMN thiếu máu cục não tạm thời: bệnh nhân bị TBMN 3- 22% bị tái phát năm 10 – 53% bị tái phát vòng năm Thiếu máu cục não tạm thời yếu tố quan trọng NMN, báo hiệu cho ta NMN xảy lúc Theo W.R.Robert cộng , 1/3 số bệnh nhân tái tái lại nhiều lần chưa đén giai đoạn NMN, 1/3 bệnh nhân khỏi tự nhiên 1/3 dẫn tới NMN NMN 1.2.3.1Định nghĩa: NMN trình bệnh lý, động mạch não bị hẹp tắc làm lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch phân bố giảm trầm trọng, chức vùng não bị rối loạn [2],[5],[6],[8] 1.2.3.3 Bệnh sinh NMN: - Đối với huyết khối, nguyên nhân xơ vữa động mạch; hay gặp động mạch lớn, đặc biệt chỗ phân chia động mạch Cấu tạo thành mạch gồm lớp: lớp áo ngoài, lớp áo giữa, lớp chun trong, lớp áo trong, vữa xơ động mạch gây tổn thương chủ yếu lớp áo Nguyên nhân gây xơ vữa động mạch thuyết rối loạn thành phần máu gây lắng đọng fibrin, thuyết đo áp lực dòng máu gây tổn thương tế bào nội mạch, chỗ phân chia động mạch, thuyết tổn thương tế bào nội mô thành mạch, thuyết ăn chế độ giàu lipid, thuyết stress, hút thuốc lá, địa béo phì, nhiễm khuẩn, tự miễn thành mạch bị xơ vữa, trở nên thô ráp tạo điều kiện cho tiểu cầu bám vào, cục tiểu cầu tăng dần vỡ mảnh trơi theo dòng máu gây tắc mạch, cục tắc được cấu tạo từ tiểu cầu nên khơng bền tan Vì vậy triệu chứng lâm sàng tồn vài giờ, đồng thời hệ tuần hoàn bàng hệ hoạt động nên bệnh nhân hồi phục vòng 24 Đây chế bệnh sinh thiếu máu não thống qua Thơng thường cục máu đông được tạo sợi fibrin, tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu Cục máu đơng lạo khó tan, bong trơi theo dòng máu gây tắc mạch, đồng thời tuần hồn bang hệ vùng nghèo nàn làm cho bệnh cảnh lâm sàng rõ rệt,điển hình, bệnh nhân đỡ phần hay để lại di chứng với mức độ khác Nếu cục máu đông di chuyển tiếp, máu được tưới lại cho vùng nhồi máu cũ, thành mạch cho vùng nhồi máu cũ bị tổn thương nên chảy máu vào gây tượng thoát mạch hay vỡ mạch, vậy vùng nhồi máu cũ(nhồi máu trắng) trở thành vùng nhồi máu đỏ Đây tượng nhồi máu chảy máu, gây bệnh cảnh lâm sàng đột ngột nặng dần(thuyết Rouchox1884) -Tắc mạch não: cục tắc tim mảng xơ vữa bong gây tắc mạch não, nguyên nhân hay gặp cục tắc từ tim Gặp bệnh hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cục sùi loét nội mạc, hệ thống van động mạch chủ - Co thắt mạch gây NMN: co thắt mạch lòng mạch hẹp 50% phim chụp động mạch não Co thắt mạch xảy từ ngày thứ đến ngày thứ 12 góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong Có nhiều thực nghiệm giả thuyết để giải thích co thắt mạch não sau xuất huyết màng não cân chất giãn mạch tế bào nội mô tăng tổng hợp chất gây co mạch Endothelin-1 động mạch não; đồng thời máu khoang nhện giải phóng chất co mạch serotonin, prostaglandine, cathecholamin… Tất yếu tố tham gia vào chế co thắt mạch não Lâm sàng cận lâm sàng NMN [1],[5],[7],[8] 1.2.4.1 Lâm sàng: Trước xảy TBMN, bệnh nhân thường có dấu hiệu báo trước như: nhức đầu, chóng mặt, rối lọan vận động thống qua, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức Tùy theo động mạch bị tổn thương mà dấu hiệu báo trước điểm rối lọan hoạt động thần kinhcủa khu vực động mạch não chi phối Khi xảy tai biến NMN, thường có đặc điểm lâm sàng chung là: nhanh chóng tiến tới tối đa dấu hiệu thần kinh sau giảm (thường vào tuần thứ hai), phù nề não giảm bớt có tưới bù hồi phục phần chu vi ổ nhồi máu Bệnh cảnh lâm sàng NMN đa dạng,tùy theo vị trí tổn thương mà có biểu lâm sàng tương ứng - NMN thuộc hệ động mạch cảnh [3],[4],[5] + Nhồi máu nhánh nông động mạch não giữa: rối loạn cảm giác, vận động, rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu bên tổn thương, liệt nửa người ưu tay – mặt, thất ngôn, tổn thương bán cầu não phải có nhận biết nửa thân trái + Nhồi máu nhánh sâu động mạch não giữa: thiếu máu bao trong, nhân đậu, nhân đuôi Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị trường Thất ngơn Broca (chủ yếu nói khó) + Nhồi máu toàn động mạch não giữa: có triệu chứng nặng nề hai loại nhồi máu nhánh nông nhánh sâu động mạch não + Nhồi máu động mạch não trước: tổn thương bó tháp cánh tay sau bao Thường tổn thương bị với động mạch não Liệt nửa người ưu chân, khơng nói được giai đoạn đầu, rối loạn cảm giác khu vực liệt, tiểu tiện khơng tự chủ, hội chứng nói khơng bất động Hội chứng thùy trán: rối loạn tâm trí, phản xạ nắm… + Nhồi máu động mạch mạc trước: liệt hoàn toàn nửa người bên đối diện, cảm giác nửa người, bán manh đồng bên - NMNkhu vực hệ động mạch sống [3], [4],[5] + Nhồi máu động mạch não sau: Nhồi máu nhánh nông: triệu chứng thị giác bật, bị hai bên mù vỏ não, nhận thức thị giác, đọc, viết, rối loạn trí nhớ, trí Nhồi máu nhánh sâu: liệt nhẹ nửa người bên đối diện, cảm giác nông sâu trội chi, điều phối nửa người, bán manh đồng bên đối diện Hội chứng sống hố sau: có dấu hiệu tiểu não, thân não, rối loạn vận nhãn * Các xét nghiệm chuyên biệt: - Xét nghiệm dịch não tủy: để chẩn đoán phân biệt NMN chảy máu nội sọ Trong NMN dịch não tủy không màu suốt, thành phần dịch não tủy không đổi(loại trừ trường hợp chảy máu não ổ nhỏ cách xa khoang dịch não tủy, máu chưa thấm vào hệ thống não thất) - Chụp động mạch mã hóa xóa nền: cho thấy hình ảnh rõ nét; phát được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não - Chụp cắt lớp vi tính sọ não (computed tomography) Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não, tùy theo giai đoạn thể đột quỵ mà hình ảnh phong phú + Ở giai đoạn sớm: bệnh nhân NMN có biểu kín đáo(mất dải đảo, mờ nhân đậu, xóa rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng độ đậm…) + Ở sau giai đoạn cấp tính: bệnh nhân nhồi máu có ổ giảm độ đậm, ổ thường thấy từ ngày thứ hai trở Thông thường ổ nhồi máu khơng có hiệu ứng chốn chỗ - Chụp cộng hưởng từ (MRI) chụp mạch cộng hưởng từ (MRA) Cho ta hình ảnh rõ ràng vùng não bị tổn thương, dựng hình ảnh đa chiều, phương pháp MRA tiêm thuốc cản quang vào mạch não; nhiên MRI MRA cũng khơng phát được vùng tổ chức não có nguy Để khắc phục điểm yếu này, tiến hành sử dụng phương pháp chụp cộng hưởng từ khuếch tán/ tưới máu (diffusion/ perfusionMRI) phương pháp soi phổ quang cộng hưởng từ (magnetic resonance spectro scopy hay MRSS) [9] - Chụp cắt lớp phát xạ positron (positron emission tomography- PET) Dùng chất đồng vị phóng xạ gắn vào chất hóa học chứa positron tiêm vào động mạch để nghiên cứu lưu lượng tuần hoàn não chuyển hóa glucose nhu mơ não - Chụp cắt lớp phát xạ photon đơn (single photon emission computer tomography - SPECT) Dùng SPECT để nghiên cứu hoạt động chất dẫn truyền thần kinh đánh giá lưu lượng tuần hoàn não - Siêu âm Doppler: Siêu âm Doppler để phát dấu hiệu tắc, hẹp động mạch ngồi sọ 1.2.4.4 Chẩn đốn TBMN NMN:[7],[8],[10] Chẩn đoán TBMN dựa vào định nghĩa TCYTTG (1989) Như vậy cần phải có hai tiêu chuẩn lâm sàng là: thời gian thiết lập triệu chứng dấu hiệu thần kinh khu trú - Thời gian thiết lập triệu chứng: đột ngột (tính giây), cấp tính (tính phút) hay nấc, nặng dần (tính giờ) Thường 10 TBMN thường khởi đầu đột ngột với triệu chứng thần kinh khu trú đạt đến tối đa hoàn toàn thường vài giây vài phút, vài - Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy thuộc động mạch bị tổn thương mà lâm sàng có triệu chứng khác - Ngồi triệu chứng lâm sàng phải dựa vào cận lâm sàng như: chụp CLVT não, chụp cộng hưởng từ, chụp CLVT não, chụp mạch não… Chẩn đoán NMN thường dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Tai biến mạch máu não theo y học cổ truyền: [11], [12], [13] Tai biến mạch máu não thuộc phạm vi chứng trúng phong (triệu chứng lâm sàng tính chất xuất đột ngột giai đoạn cấp YHHĐ) hay chứng bán thân bất toại (triệu chứng bật liệt nửa người sau giai đoạn cấp YHHĐ) Bệnh trúng phong bắt đầu thấy ghi chép “Nội kinh” bệnh danh đại quyết, bạc quyết, thiên khơ, phì phong Bệnh phát sinh có quan hệ mật thiết với thể chất, ăn uống, tinh thần kích động [6] Bệnh nguyên, bệnh cơ: [11], [12] - Ngoại phong: bẩm tố hư yếu, vệ khí bất cố, lạc mạch hư trống, phong tà thừa xâm nhập vào kinh mạch khiến cho kinh mạch bị bế tắc, khí huyết khơng thông mà gây bệnh - Nội phong - đàm: ăn uống không điều độ lo nghĩ độ, uống rượu nhiều mà gây tổn thương đến tỳ Tỳ bị tổn thương khơng vận hóa được thủy thấp, làm thủy thấp đình trệ lại mà sinh đàm: + Đàm nhiệt: đàm tích trệ lâu ngày thể hóa hỏa, hỏa động sinh phong mà gây bệnh + Phong đàm: thể dương hư, đàm thấp tích trệ, lại thêm phiền lao độ tình trí bị kích thích làm cho phong dương nội động, phong với đàm lên che lấp khiếu mà gây bệnh 35 NĐC, 75,56% NNC [37] 4.2 Các tiêu nghiên cứu 4.2.1 Theo thang điểm Rankin Trước điều trị đối tượng NC chúng tập trung chủ yếu độ liệt III, IV Khơng có BN liệt độ I độ V Sau 15 ngày điều trị số BN NNC chuyển từ độ III sang độ II từ độ IV sang độ III tăng lên Tỉ lệ BN độ II tăng từ 13,3% lên 23,3% Tỉ lệ BNđộ III 40% tăng lên 50% Số BN độ IV giảm từ 46,7% xuống 26,7% 15 ngày điều trị BN NNC phục hồi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, có BN độ I, chiếm tỉ lệ 10% Đó mức độ phục hồi gần hoàn toàn Độ II chiếm tỉ lệ 60%, tỉ lệ lớn Độ III 26,7% so với 50% D15 mức giảm có ý nghĩa Tuy nhiên có BN độ IV khơng có tiến triển đáng kể nên không chuyển mức độ liệt Đây BN cao tuổi nghiên cứu chúng tơi Có thể mức độ hồi phục BN cao tuổi hạn chế nên khơng có chuyển độ liệt Đánh giá theo thang điểm Rankin sau 30 ngày điều trị khả phục hồi vận động BN được cải thiện đáng kể Có 53,4% số BN cải thiện độ liệt, 43,3% số BN cải thiện độ liệt Chỉ có BN khơng dịch chuyển độ liệt khơng BN nặng Chúng nhận thấy kết dịch chuyển độ liệt NC khác cho hiệu điều trị cao lâm sàng Cần có NC so sánh hiệu điều trị phương pháp để đưa kết luận phương pháp tối ưu Trong NC này, chúng nhận thấy dịch chuyển độ liệt NNC qua D0, D15 D30 tiến lớn tiến hẳn NĐC; điều cho thấy hiệu tốt Thơng tâm lạc việc phục hổi vận động BN 36 Kết chúng tơi có khả quan số nghiên cứu với sản phẩm thuốc YHCT khác [43] 4.2.2 Theo thang điểm Orgogozo Điểm trung bình Orgogozo trước điều trị NNC 43,7 ± 11,4, Sau 15 ngày điều trị đầu tiên, điểm Orgogozo tăng lên 51,4 ± 10,9 Tiếp 15 ngày điều trị, điểm Orgogozo trung bình 67,4 ± 14,5 Mức chênh thời điểm D0 D30 ΔD30 – D0: 23,7 ± 6,7 chênh lệch có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 chứng tỏ Thông tâm lạc mang lại hiệu lớn việc PHCN vận động cho BN Đồng thời so sánh phục hồi theo thang điểm Orgogozo NNC NĐC có khác biệt với p < 0,05; điều cho thấy phác đồ sử dụng Thông tâm lạc mang lại hiệu cao so với nhóm khơng sử dụng thuốc 4.2.3 Theo thang điểm Barthel Sau trình điều trị mức chuyển độ liệt điểm trung bình Barthel tăng lên hai nhóm Sau 30 ngày điều trị, NNC có BN khơng chuyển độ liệt khơng có BN nặng lên Số BN chuyển được độ liệt chiếm 45%, BN chuyển độ liệt 50% Giữa hai nhóm có khác nhiều mức chuyển độ liệt, NNC có 27 BN NĐC có 20 BN số BN không chuyển độ liệt NNC NNC 10 Trong NNC 15 ngày điều trị đầu tiên, điểm trung bình Barthel tăng tử 37,4 ± 13,7lên 48,6± 12,6 So sánh điểm trung bình Barthel D0 D15 thấy cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 15 ngày điều trị tiếp theo, điểm Barthel tiếp tục tăng lên so với 15 ngày điều trị Điểm trung bình Barthel ngày điều trị thứ 30 66,4 ±12,4 Điểm trung bình thời điểm D15, D30 có cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Độ chênh hai nhóm thời điểm D0 D30 28,7 ± 10,5 Đây mức cải thiện 37 điểm liệt lớn NĐC cũng có cải thiện thang điểm Barthel cải thiện khơng lớn NNC, có khác biệt hai nhóm với p < 0,05 Qua cho thấy hiệu điều trị phục hổi Thông tâm lạc So sánh kết NC với số tác giả nước Lê Thanh Hải, Nguyễn Bá Quang điều trị NMN thấy điểm trung bình Barthel nhóm trúng phong kinh lạc trước điều trị 37,13 ± 17,79, sau điều trị 81,25 ± 16,35; nhóm trúng phong tạng phủ trước điều trị 34,00 ± 19,42, sau điều trị 74,00 ± 21,88 (p < 0,001) [44] Vũ Thường Sơn điều trị cho BN thiếu máu não cục hệ động mạch cảnh thấy mức chuyển độ liệt 37,46%, chuyển độ 21,63% [15] 4.3 Kết quả 4.3.1 Kết chung Trong NNC, sau 30 ngày có BN đạt mức điều trị chiếm tỉ lệ 3,3% BN đạt mức điều trị tốt 10%, BN đạt mức điều trị 61,7%, BN đạt mức điều trị trung bình chiếm tỉ lệ 25% BN chuyển độ liệt thang điểm chiếm 10% tương ứng tỉ lệ kết tốt Tỉ lệ điều trị có kết chiếm gần tồn số BN Tỉ lệ có ý nghĩa nói lên hiệu phác đồ tơi NC So sánh với NĐC chúng tơi thấy có khác biệt rõ rệt tỉ lệ điều trị thành cơng, NĐC có số BN nhóm tốt thấp hẳn, nhóm cao nhiều so với NNC Sự khác biệt cho thấy hiệu Thông tâm lạc Sau tháng điều trị triệu chứng lâm sàng mức độ liệt BN được cải thiện mức dịch chuyển độ liệt chiếm đa số Có kết BN nghiên cứu phụ thuộc vào nhiều yếu tố ảnh hưởng tới hiệu 38 điều trị 4.3.2 Kết theo thể bệnh YHCT Tỉ lệ BN điều trị tốt nhóm can dương thượng cang 10%, nhóm khí hư huyết trệ 25% Tỉ lệ BN điều trị đạt loại thể can dương thượng cang 55%, thể khí hư huyết trệ 65% BN đạt kết điều trị trung bình nhóm cang dương thượng cang 25%, nhóm khí hư huyết ứ 10% Nhóm can dương thượng cang có BN kết điều trị tương đương 10% Thể khí hư huyết trệ khơng có bệnh nhân đạt kết Tỉ lệ điều trị tốt thể khí hư huyết trệ lên tới 90% cao nhóm can dương thượng cang 65%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p