Đánh giá tác dụng lâm sàng của viên độc hoạt tang ký sinh trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối tại viện y dược học dân tộc thành phố hồ chí minh năm 2014

Những công trình nghiên cứu liên quan đến thuốc Độc hoạt tang ký sinh trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối: .... Liều tác dụng của thuốc viên Độc hoạt tang ký sinh: .... Tác dụng kh

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2014 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân tro ̣ng cảm ơn Ban giám hiê ̣u , phòng Đào tạo sau Đa ̣i ho ̣c, các thầy cô Trường Đa ̣i ho ̣c Dược Hà Nô ̣i - Ban giám hiệu Trường Trung cấp Quân

y II – Quân khu 7 đã giúp đỡ tâ ̣n tình và ta ̣o mo ̣i điều kiê ̣n cho tôi được ho ̣c tâ ̣p , nghiên cứu ta ̣i trường

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến TS Vũ Thị Trâm nguyên Trưởng bô ̣ môn Dược lực – Trường Đa ̣i ho ̣c Dược Hà Nô ̣i đã tâ ̣n tình dìu dắt, hướng dẫn và truyền đa ̣t những kinh nghiê ̣m nghiên cứu trong suốt quá trình thực hiê ̣n luâ ̣n văn

Tôi xin cảm ơn Ban giám đốcViê ̣n YDHDT TP HCM, các khoa, phòng, các Y, Bác sỹ, các anh,chị, bạn bè đồng nghiê ̣p đã giúp đỡ và ta ̣o điều kiê ̣n tốt nhất cho tôi ho ̣c tâp cũng như trong thời gian thực hiê ̣n nghiên cứu đề tài

Tôi xin gử i lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình , bạn bè và những người thân đã luôn sát cánh và ta ̣o đô ̣ng lực để tôi phấn đấu trong ho ̣c tâ ̣p , trong cuô ̣c sống, sự nghiê ̣p

TP Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 01 năm 2015

Học viên

Thạch Thu Phượng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 4

1.1 Quan điểm của y học hiện đại về bệnh thoái hoá khớp: 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Giải phẫu chức năng và mô học khớp gối 4

1.1.3 Giải phẫu bệnh lý trong THK gối 6

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh [1], [4], [32] 6

1.1.5 Các giai đoạn của THK gối 8

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ của THK gối 8

1.1.7 Triệu chứng lâm sàng - cận lâm sàng [1], [4], [32] 9

1.1.8 Điều trị [32], [33] 9

1.2 Quan điểm của y học cổ truyền về bệnh thoái hoá khớp: 10

1.2.1 Nguyên nhân bệnh sinh [2] 10

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng [2] 11

1.2.3 Điều trị: 12

1.2.4 Những công trình nghiên cứu liên quan đến thuốc Độc hoạt tang ký sinh trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối: 13

1.3 Viên “ Độc hoạt tang ký sinh ” [22] 13

1.3.1 Công thức bài thuốc, thành phần hóa học, tác dụng dược lý theo YHHĐ 14

1.3.2 Vị thuốc, tính vị quy kinh, tác dụng dược lý theo YHCT 17

1.4 Meloxicam: viên 7,5 mg [33] 20

CHƯƠNG 2 25

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu : 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1.Thiết kế nghiên cứ u: 26

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu : 27

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân : 27

*Tiêu chuẩn đánh giá : 28

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp thu thập số liệu : 30

2.3.1 Hình thức thu thập số liệu : 33

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu : 33

2.3.3 Cách tiến hành : 34

2.4 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: 36

2.4.1 Phương pháp xử lý số liệu: 36

2.4.2 Phương pháp phân tích số liệu: 36

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu: 36

CHƯƠNG 3 37

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 37

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân: 37

* Thiết kế nhóm NC: 37

* Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính: 37

* Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp: 39

* Phân bố BN theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 41

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân: 42

* Thời gian mắc bệnh: 42

* Phân bố theo yếu tố khởi bệnh 43

* Phân bố theo mức độ đau: 44

* Phân bố theo giới hạn vận động khớp 45

* Phân bố BN theo thể lâm sàng YHCT 46

*Phân bố BN theo các triệu chứng khác 47

* Tỉ lệ BN có bệnh lý kèm theo: 48

* Tần số mạch và huyết áp của bệnh nhân trong mẫu NC: 49

3.2 Đánh giá hiệu quả tác dụng của viên Độc hoạt tang ký sinh trong mẫu NC: 50

3.2.1 Đánh giá hiệu quả của thuốc trên các tác dụng cải thiện triệu chứng lâm sàng: 50

* Tác dụng giảm đau: 50

* Tác dụng cải thiện vận động khớp gối: 53

* Tác dụng cải thiện các triệu chứng khác: 55

* Sự thay đổi các chỉ số mạch và huyết áp sau 20 ngày điều trị: 56

3.2.2 Sự thay đổi một vài chỉ số cận lâm sàng liên quan trong mẫu NC 57

* Chức năng gan, thận 57

* Tốc độ lắng máu (VS) 58

3.3 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị tại 2 nhóm NC 59

CHƯƠNG 4 61

BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm bệnh nhân tại mẫu nghiên cứu: 61

4.1.1.Đặc trưng mẫu về các đặc điểm chung: 61

4.1.2 Đặc trưng mẫu NC về các đặc điểm lâm sàng: 63

* Phân bố BN theo mức độ đau 63

*Phân bố theo mức độ giới hạn vận động khớp: 64

* Phân bố theo các triệu chứng khác: 64

*Phân theo các thể lâm sàng YHCT: 64

*Phân theo bệnh lý kèm theo: 65

*Tần số mạch và huyết áp: 65

4.2 Đánh giá hiệu quả tác dụng của viên “ Độc hoạt tang ký sinh” 65

4.2.1 Hiệu quả trên tác dụng giảm đau: 65

* Về tác dụng giảm đau: 65

* So sánh tác dụng giảm đau giữa 2 nhóm NC: 66

4.2.2.Hiệu quả trên mức độ cải thiện vận động: 66

* Về tác dụng cải thiện giới hạn vận động: 66

* So sánh tác dụng cải thiện vận động giữa 2 nhóm NC: 66

4.2.3.Sự cải thiện các triệu chứng khác: 67

4.2.4 Sự thay đổi tần số mạch và huyết áp: 67

4.2.5 Hiệu quả cải thiện tình trạng viêm: 67

4.2.6 Liều tác dụng của thuốc viên Độc hoạt tang ký sinh: 67

4.3 Tác dụng không mong muốn của thuốc viên Độc hoạt tang ký sinh và Meloxicam 7.5 mg 68

4.4 Một số ghi nhận khác: 68

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70

1.Đặc điểm chung của BN tại mẫu NC: 70

2 Hiệu quả tác dụng của viên Độc hoạt tang ký sinh 71

3 Tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị 72

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index): Chỉ số cơ thể

BN: Bệnh nhân

BV: Bệnh viê ̣n

EVA: Echelle visuelle analogique

KMM: không mong muốn

NC: Nghiên cứ u

THA: Tăng huyết áp

THK: Thoái hoá khớp

YDHDT: Y dược ho ̣c Dân tô ̣c

YHCT: Y học cổ truyền

YHHĐ: Y ho ̣c hiê ̣n đa ̣i

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Ảnh 1.1: Thuốc viên Meloxicam 7.5 mg 22

Ảnh 1.2: Bổ khí thông huyết 24

Ảnh 2.1: Viên Độc hoạt tang ký sinh 25

Ảnh 2.2: Hộp thuốc Độc hoạt tang ký sinh 26

Ảnh 2.3: Hình ảnh thước đo 34

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân loại bệnh theo tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo giới tính 38

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo BMI 41

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo thời gian khởi bệnh 42

Bảng 3.6 Phân bố theo yếu tố khởi bệnh 43

Bảng 3.7 Phân bố BN theo mức độ đau 44

Bảng 3.8 Phân bố BN theo mức độ giới hạn vận động khớp 45

Bảng 3.9 Phân bố BN theo thể lâm sàng YHCT 46

Bảng 3.10 Phân bố BN các triệu chứng khác 47

Bảng 3.11 Tỉ lệ BN có bệnh lý kèm theo 48

Bảng 3.12 Tần số mạch bệnh nhân trước điều trị 49

Bảng 3.13 Trị số huyết áp của bệnh nhân trước điều trị 50

Bảng 3.14 Tác dụng giảm đau của thuốc trước và sau điều trị 51

Bảng 3.15: So sánh tác dụng giảm đau giữa 2 nhóm……… 52

Bảng 3.16: Tác dụng cải thiện vận động giữa 2 nhóm.……… 53

Bảng 3.17 So sánh tác dụng cải thiện vận động giữa 2 nhóm 54

Bảng 3.18 Kết quả cải thiện các triệu chứng khác trong mẫu NC 55

Bảng 3.19 Sự thay đổi tần số mạch của BN sau 20 ngày điều trị 56

Bảng 3.21 Ảnh hưởng của thuốc trên chức năng gan, thận 58

Bảng 3.22 Ảnh hưởng của thuốc trên VSS ở 2 nhóm NC 59

Bảng 3.23 Tác dụng không mong muốn của thuốc tại 2 nhóm NC…….… …59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Phân loại bệnh theo tuổi 38 Phân bố bệnh theo giới tính 39 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hoá khớp (THK) là bệnh lý cơ xương khớp thường gặp nhất trên lâm sàng ,đang là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tâ ̣t và ha ̣n chế vâ ̣n đô ̣ng ảnh hưởng nghiêm tro ̣ng đến sinh hoa ̣t của người bê ̣nh và sức lao động xã hội Theo thống kê, ba vi ̣ trí bị thoái hoá khớp có tỷ lệ cao nhất là: cô ̣t sống thắt lưng 31%,

cô ̣t sống cổ 14% và khớp gối là 13% Tổ chức y tế thế giới đã giành 10 năm đầu của thế kỷ 21 để ưu tiên và điều trị các bệnh khớp, trong đó có thoái hoá khớp

Theo WHO, có khoảng 30-35% dân số thế giớ i bi ̣ bê ̣nh về khớp trong đó

có 20% bị thoái hoá khớp Tại Pháp chiếm 28%,tại Mỹ có 80% dân số trên 55 tuổi bị thoái hoá khớp,tại Việt Nam chiếm khoảng 10,41% các bệnh về xương khớp, trong đó thoái hoá khớp gối chiếm 13% đứng đầu so với thoái hoá khớp ở các chi khác [4],triê ̣u chứng đau thường âm ỉ , có thể có cơn đau cấp , trong giai đoa ̣n này khớp gối ha ̣n chế vâ ̣n đô ̣ng nhiều gây ảnh hưởng nghiêm tro ̣ng đến sinh hoa ̣t của người bê ̣nh và sức lao đô ̣ng xã hô ̣i

Cùng với sự phát triển của kinh tế và khoa học, đời sống người dân được cải thiện, tuổi thọ ngày càng được nâng cao Theo WHO năm 2000 thế giới có

585 triệu người trên 60 tuổi, tăng gấp đôi so với với năm 1970 Ở Việt Nam, tỷ

lệ người trên 60 tuổi tăng nhanh, năm 2000 có 6,3 triệu người – tăng gấp đôi so với năm 1980 và dự kiến năm 2010 tăng lên là 6,9 triệu người Tuổi thọ dân số tăng làm tăng tỷ lệ bệnh lý người lớn tuổi trong đó có bệnh thoái hóa khớp Dự đoán năm 2020, 18,2% dân số Mỹ (159,4 triệu người) sẽ bị ảnh hưởng của bệnh thoái hóa khớp

Hiện nay việc điều trị thoái hóa khớp đặt nặng vào mục tiêu ngăn ngừa diễn tiến nặng và điều trị triệu chứng Đã có phác đồ điều trị riêng cho thoái hóa khớp gối, trong đó kết hợp các phương pháp điều trị dùng thuốc (chủ yếu là

Ở việt Nam, từ trong dân gian và y văn cổ đã sử du ̣ng những dược liê ̣u có trong tự nhiên để làm thuốc chữa bê ̣nh và đã có nhiều công trình nghiên cứu thực nghiê ̣m vi ̣ thuốc , bài thuốc có kết quả đáng kể Liê ̣u pháp dùng thuốc hiê ̣n nay vẫn có mô ̣t vi ̣ trí quan tro ̣ng, nhiều loa ̣i thuốc cũ đã được cải tiến, nhiều loa ̣i thuốc mới ra đời Mục tiêu p hấn đấu của các nhà khoa ho ̣c hiê ̣n nay là không ngừng nâng cao hiê ̣u lực và tính an toàn của thuốc Mô ̣t trong những hướng phát triễn thuốc mới được lưu ý nhiều trong những năm gần đây là kế thừa, phát huy những bài thuốc ha y, những kinh nghiê ̣m quý báo của y ho ̣c cổ truyền điều tri ̣ hiê ̣u quả bê ̣nh thoái hoá khớp gối, đồng thời giảm tai biến khi dùng thuốc

Theo Y học cổ truyền (YHCT), bê ̣nh lý xương khớp gây đau , tê được go ̣i là chứng Tý hay bệnh Tý Nguyên nhân và cơ chế bê ̣nh sinh do tà khí :Phong, Hàn, Thấp, thừa lúc cơ thể suy yếu xâm nhâ ̣p vào làm bế tắc sự vâ ̣n hành của Khí Huyết Kinh Lạc kết hợp với tình trạng Can Thận hư , Khí Huyết suy giảm Pháp chữa nhằm lư u thông khí huyết , đưa tà khí ra ngoài , bồi bổ khí huyết và Can Thâ ̣n để chống tái phát

Bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh thang của tác giả Tôn Tư Mạo (581 – 682 sau công nguyên) trong tác phẩm Bị Cấp Thiên phương Yếu kim và đượcghi trong nhiều y văn với tác du ̣ng bổ Can Thâ ̣n , bổ khí huyết, khu phong Thấp, chỉ

những ƣu điểm của bài thuốc “Độc hoạt tang ký sinh”, đề tài “Đánh giá tác

dụng lâm sàng của viên Độc hoạt tang ký sinh trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối” điều trị tại Viện YDHDT TP.HCM tƣ̀ tháng 02-2014 đến tháng 07-

2014 vớ i các mu ̣c tiêu sau:

1.Khảo sát các đặc điểm bệnh nhân thoái hoá khớp gối trong mẫu NC tại Viện YDHDT thành phố Hồ Chí Minh

2 Đánh gia ́ hiệu quả của viên Độc hoạt tang ký sinh tr ên bệnh nhân thoái hóa khớp gối trong mẫu NC

3 Ghi nhận tác dụng không mong muốn của viên Độc hoạt t ang ký sinh trong mẫu NC

4

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1.Quan điểm của y học hiện đại về bệnh thoái hoá khớp:

1.1.1.Định nghĩa

Thoái hoá khớp (THK) là tổn thương thoái hoá của sụn khớp,do quá trình sinh tổng hợp chất cơ bản (proteoglycan) bởi các tế bào sụn có sự bất thường Đặc trưng của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn,tổ chức cạnh khớp tân tạo Nguyên nhân chính của THK là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp (và đĩa đệm) [5]

1.1.2 Giải phẫu chức năng và mô học khớp gối

Khớp gối là khớp phức hợp của cơ thể, động tác chủ yếu của khớp gối là gấp và duỗi, tuy nhiên khi cẳng chân gấp khớp có thể làm các động tác như:

- Khép, xoay trong – xoay ngoài (rất ít)[28]

- Khớp gối gồm hai khớp:

- Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu

- Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng

Giữa các khớp này được đệm bằng sụn chêm ngoài hình chữ O và sụn chêm trong hình chữ C, làm cho diện khớp này thêm sâu rộng và trơn láng Hai sụn chêm nối nhau bởi dây chằng ngang gối và dính vào xương chày bởi các dây chằng, do đó nó dễ dàng di chuyển khi khớp cử động

Trong động tác duỗi gối quá mạnh khi cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hay xoay trong, sụn chêm có thể bị tổn thương, Sụn chêm ít có mạch máu nuôi nên khi tổn thương khó phục hồi và có thể trở thành một vật chèn không cho khớp gối hoạt động

Sụn ở khớp không có màng sụn nên mô sụn được nuôi dưỡng bởi dịch khớp hoặc từ mô xương dưới sụn

Chức năng của sụn là tạo nên sự trơn láng bề mặt của khớp, làm giảm hệ

số ma sát giữa hai mặt khớp khi vận động cũng như khi chịu lực, do đó sự duy trì chức năng của khớp tùy thuộc vào khả năng của sụn

*Bao khớp:

Là một bao liên kết có nhiều sợi tạo keo, ít tế bào và mạch máu, trong bao khớp có thần kinh cảm giác, tiểu thể xúc giác, mặt trong bao khớp là màng hoạt dịch

*Màng hoạt dịch:

Màng hoạt dịch được cấu tạo bởi 2 lớp: lớp chun và một lớp phủ bề mặt Bao hoạt dịch khớp gối khá phức tạp, lót bên trong bao khớp Cũng như bao khớp, bao họat dịch bám vào sụn chêm Ở phía trên, bao họat dịch lên rất cao tạo thành túi thanh mạc trên bánh chè Ngoài ra, quanh khớp gối còn có nhiều túi thanh mạc khác

*Ổ khớp:

Là nơi chứa dịch khớp có tác dụng cơ học và dinh dưỡng đối với sụn khớp, khối lượng, độ nhớt, tỷ lệ các chất và thành phần tế bào trong dịch khớp thay đổi rõ rệt trong các bệnh khớp

*Về tổn thương xương:

Trong THK có gai bờ xương, xơ xương dưới sụn, có thể có những hốc và xung quanh có hiện tượng xơ xương, thường nằm ngay ranh giới của sụn và xương

Gai bờ xương bao giờ cũng gặp trong THK do phát triển quá mức quá trình cốt hóa nội sụn ở vùng lân cận, đồng thời tăng sinh tổ chức liên kết hình thành tổ chức xương ở dưới màng, nơi tiếp giáp giữa sụn và màng xương Xơ xương dưới sụn hình thành do ép các lớp của tổ chức xương

*Về tổn thương màng hoạt dịch:

THK khi rõ rệt bao giờ cũng kèm theo xơ màng hoạt dịch, xơ bao khớp,

xơ dầy chằng, làm co rút tổ chức, hạn chế cử dộng khớp và cuối cùng dẫn đến biến dạng khớp

*Về dịch khớp:

Trong THK gối dịch khớp trong, màu vàng chanh, số lượng bạch cầu ít, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, độ quánh gần như bình thường

1.1.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:

THK là bệnh của toàn bộ thành phần cấu tạo khớp như sụn khớp, xương dưới sụn, bao hoạt dịch, bao khớp…, thường xảy ra ở các khớp chịu lực như khớp gối

 Sự lão hoá theo quy luật của tự nhiên

 Yếu tố cơ giới: dị tật bẩm sinh làm thay đổi diện tích tỳ nén bình thường của khớp và cột sống,chấn thương, viêm,u, loạn sản,sự tăng trọng quá tải(béo phì,nghề nghiệp)

 Nguyên nhân khác: Di truyền (cơ địa già sớm),nội tiết(mãn kinh,do thuốc…),bệnh chuyển hoá (Goutte)

 Lý thuyết tế bào: đối với tế bào sụn, bị cứng lại do tăng áp lực, các tế bào sụn phóng các enzym tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần dần các chất

cơ bản

 Vai trò của các Cytokin (Interleukin I)

 Kích thích sự tổng hợp và tiết các men tiêu protein và yếu tố hoạt hóa các plasminogen của tổ chức ngăn cản sự tổng hợp proteoglycan của tế bào sụn,

ức chế sự tái tạo tổ chức

 Interleukin I tham gia vào hiện tượng viêm nhiễm của khớp bị thoái hóa, giữ vai trò chủ chốt trong bệnh sinh của viêm khớp trong THK gối, là nguồn gốc của viêm và đau

8

1.1.5 Các giai đoạn của THK gối

Gồm hai giai đoạn:

- Giai đoạn tiền lâm sàng: có những tổn thương thoái hóa về mặt sinh hóa

và giải phẩu, bệnh nhưng phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng cả ở mức tiến triển hơn, có dấu hiệu đặc trưng của THK gối trên phim X-Quang Chưa thể coi đây là bệnh THK gối thực sự

- Giai đoạn lâm sàng: Bệnh nhân có biểu hiện đau, hạn chế vận động,

biến dạng khớp gối ở nhiều mức độ khác nhau, giai đoạn này thường xuất hiện sớm ở thể THK gối thứ phát, xuất hiện muộn hoặc không ở thể THK gối nguyên phát

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ của THK gối

* Tuổi tác

Là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ nhất của THK Ở nữ tuổi dưới 45 chỉ có 2% THK trên X-Quang, từ 45->64 tuổi tỷ lệ tăng lên 30%, trên 65 tuổi là 68% Ở nam tỷ lệ bệnh tương đương và có thể thấp hơn ở các nhóm tuổi lớn

THK gối chỉ có 0,1% trong độ tuổi 25-34 nhưng tăng lên 10 – 20% trong

độ tuổi từ 74 THK gối nghiêm trọng tăng theo tuổi, 33% trong độ tuổi

65-74

* Giới tính:

THK gối xuất hiện ở cả 2 giới nam và nữ, tỷ lệ THK ở nữ cao hơn chiếm 80%

* Ở người béo phì:

Béo phì là một yếu tố nguy cơ của THK gối, tỷ lệ THK gối tăng lên 7 lần

so với người có trọng lượng trung bình và nhẹ cân Đối với THK gối nặng, béo phì tăng nguy cơ tương đối lên 1,9 lần ở nam và 3,2 lần ở nữ Béo phì đóng vai trò quan trọng lớn trong bệnh nguyên của hầu hết các trường hợp THK gối nghiêm trọng

-Đau mặt trước hoặc trong khớp gối,có thể đối xứng, đau tăng khi vận động,lên xuống cầu thang,ngồi xổm, thay đổi thời tiết

- Hạn chế vận động gập hoặc duỗi gối,có thể có tiếng lạo xạo khi cử động khớp gối,dấu hiệu phá gỉ khớp (khó vận động sau một thời gian không vận động)

*Loại trừ các yếu tố thúc đẩy thoái hoá

- Thay đổi lối sống,vận động thường xuyên,nghỉ ngơi khi đau,vận động nhẹ

- Giảm cân nặng,thay đổi điều kiện làm việc

- Điều chỉnh nội tiết, điều trị các bệnh đi kèm đặc biệt là loãng xương

* Giảm đau – kháng viêm

- Xoa bóp,vật lý trị liệu,châm cứu

- Sử dụng thuốc giảm đau đơn thuần: paracetamol,Aspirin…

- Các thuốc kháng viêm không steroid khi các thuốc giảm đau đơn thuần không hiệu quả: nhóm Coxibs,Meloxicam,Diclofenac…

- Ngoài ra, hiện nay còn phẩu thuật thay khớp gối, cấy tế bào sụn…

1.2.Quan điểm của y học cổ truyền về bệnh thoái hoá khớp:

1.2.1 Nguyên nhân bệnh sinh:

 Các triệu chứng bệnh lý thoái hoá khớp theo YHCT nằm trong phạm trù chứng Tý hay bệnh Tý

 Chứng Tý: là một trong những chứng chủ yếu của YHCT,Tý đồng âm với Bí tức là bế tắc không thông,còn dùng để diễn tả biểu hiện của bệnh như: đau,tê,mỏi,nặng,sưng,nhức ở da thịt,xương khớp,vừa được dùng để diễn tả tình trạng bệnh sinh là sự bế tắc không thông của kinh lạc,khí huyết

 Có 2 nhóm nguyên nhân: Ngoại nhân - Nội thương

- Nhóm ngoại nhân:

Do 3 thứ khí phong,hàn,thấp cùng thâm nhập vào cơ thể trong những điều kiện thuận lợi của môi trường sống,làm việc ẩm thấp,ngâm mình trong nước,thiếu dinh dưỡng,làm việc quá sức…

Các tà khí này bị tắc ở kinh mạch,tạng phủ gây: sưng,đau,nhức,tê,nặng,mỏi vùng cơ thể hay xương khớp

-Nhóm ngoại nhân phối hợp cùng nội thương:

Khisứ c đề kháng của cơ thể (vệ khí) suy yếu,hoặc có sẵn khí huyết hư hoặc tuổi già có can thận hư suy,3 tà khí phong,hàn,thấp thâm nhập và gây bệnh

 Người buồn bực,khô họng,khát nước

 Rêu lưỡi vàng,mạch hoạt sác

 CAN THẬN ÂM HƯ:

 Đau âm ỉ, mỏi khớp,mỏi lưng,gân cơ có thể teo

 Ùtai,mờ mắt,tiểu đêm

 Rêu lưỡi vàng,khô,mạch trầm tế

Ngoài ra theo Nội kinh Linh khu Tố vấn còn đề cập đến NGŨ TÝ và CHU TÝ.Hai bệnh này cũng thuộc phạm trù chứng TÝ

TÝ

 Pháp trị: Ôn thông kinh lạc, hành khí hoạt huyết, bổ can thận, bổ khí huyết, khu phong, tán hàn, trừ thấp

 Tuỳ thuộc vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh mà có hướng điều trị: khu phong, thanh nhiệt,tán hàn, trừ thấp,bổ hư

 YHCT có các phương pháp phối hợp như:

 Dùng thuốc: thuốc uống(thuốc thang sắc, thuốc thành phẩm đông y),thuốc đắp bó,thuốc xoa ngoài da

 Không dùng thuốc: châm cứu,xoa bóp và bấm huyệt,tập vật lý trị liệu,dưỡng sinh

 Các bài thuốc cổ phương thường dùng trong điều trị chứng TÝ:

 Độc hoạt tang ký sinh

 Bạch hổ quế chi thang

Các vị thuốc được sử dụng phần lớn có vị đắng,tính mát lạnh (nhằm phá huyết ứ),vị cay,tính ấm nóng (nhằm hành khí hoạt huyết), và thành phần hoá học

13

của các dược liệu này thường có: tinh dầu (chống co thắt, giảm đau), saporin(chống viêm, chống dị ứng, bối bổ), alkaloid (chống viêm,kháng sinh), flavon (chống viêm, giảm phù nề) [3]

Như vậy mục đích điều trị trong YHCT cũng nhằm: giảm đau, kháng viêm, giảm phù nề, dãn gân cơ, bổ dưỡng

1.2.4.Những công trình nghiên cứu liên quan đến thuốc Độc hoạt tang

ký sinh trên bệnh nhân thoái hoá khớp gối:

-Tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng vận động ngay từ tuần đầu và duy trì trong 4 tuần dùng thuốc.Mức độ giảm đau đạt 83,57%,cải thiện giới hạn gập gối 90,71%, cải thiện chức năng vận động và giảm đau 74,67% Tác dụng trên tốc độ lắng máu VS I,II sau sử dụng thuốc đều giảm ở mức độ có ý nghĩa P<0,05 nhưng chưa đạt về mức bình thường [23]

- Theo một công trình nghiên cứu khác [30]

Tác dụng giảm đau và cải thiện chức năng vận động ngay từ tuần đầu và duy trì trong 4 tuần dùng thuốc Mức độ giảm đau đạt 88,9%,cải thiện giới hạn gập gối 83,3% Tác dụng trên tốc độ lắng máu VS I,II sau sử dụng thuốc đều giảm ở mức độ có ý nghĩa P<0,001 nhưng chưa đạt về mức bình thường

1.3.Viên “ Độc hoạt tang ký sinh ”

Nguồn gốc bài thuốc: Bài thuốc cổ phương được các danh y dùng,ghi lại, bình luận và xem như là bài thuốc toàn diện để chữa phong thấp (theo sách Thiên Kim Phương)

Tinh dầu, acid béo…

Giảm đau, kháng khuẩn, kháng viêm

Tang ký

sinh

Loranthus parasiticus

Họ tầm gửi (Loranthaceae)

Aricularin, quercetin

Ngưu

tất

Achyranthes bidentata

Saponin triterpen, lali

Alcaloids, glycosid, potassium, vitamin C…

Hạáp, hạ cholesterol, kháng viêm, tăng khả năng miễn dịch

Tần

giao

Genliana dakuriea Fisch Họ Long đởm (Genlianaceae)

Tinhdầu, alcaloid…

Giảmđau, kháng viêm, kháng histamine

L-asarinin

Giảm đau, hƣng phấn thần kinh

Alcaloid, saponin,

ức chế sự ngƣng tập tiểu cầu và

sự hình thành huyết cục

Đương

quy

Angelica sinensis Diels Họ Hoa tán (Apiaceae)

Tinh dầu, glucose, vitamin B12

Chống viêm, giảm đau

Beta pachyman, pachymic acid, protein,gluco

se, sterol, histamin

Lợi tiểu, an thần, tăng miễn dịch, kháng ung thƣ…

Sinh

địa

Rehmannia glutinosa (Gaertn) Libosch Họ Hoa mõm chó (Scrophulariaceae)

Rehmanin, manit, caroten, glucose…

Ức chế miễn dịch, tăng hoạt động của tim và giãn mạch

Tinh bột, tanin, calci oxalat, acid benzoic, tinh dầu, chất béo

Giảm đau, kháng viêm, an thần…

loureirrii Ness Họ Long não(Lauraceae)

Tinh dầu, acid aldehyd, cinamic

Giảm đau, trợ tiêu hóa, giải cảm

Glycyrrhizin, licurazid,

Giải độc, chống

co thắt, kháng khuẩn

17

1.3.2.Vị thuốc, tính vị quy kinh, tác dụng dược lý theo YHCT

Độc hoạt Ôn Cay Can – Thận Khửphong thấp,giải

biểu, tán hàn

Tang ký

sinh

Bình Ngọt, đắng Can – Thận Bổcan thận, mạnh

gâncốt, khử phong thấp

Phát tán phong hàn, hành thủy khí, thông khiếu

Xuyên

khung

Ôn Cay Can-Đởm- Tâm Hành khí, hoạt

huyết,khu phong, chỉ thống

huyết

18

Phục linh Bình Ngọt, nhạt Tâm- Phế- Thận-

Tỳ-Vị

Lợi thủy, thẩm thấp,bổ tỳ, định tâm

Sinh địa Hàn Ngọt, đắng Tâm- Can - Thận Tƣ âm, dƣỡng huyết

Thông huyết mạch, chỉ thống, trừ hàn tích

- Hàm lƣợng: mỗi viên chứa 400mg cao khô toàn phần chiết đƣợc từ 2665mg dƣợc liệu khô nhƣ sau :

 Lý luận cấu tạo bài thuốc

Độc hoạt, tang ký sinh: khu phong, trừ thấp, dưỡng huyết, hoà vinh

Ngưu tất, đỗ trọng, sinh địa: bổ can thận, tráng gân cốt

Xuyên khung, đương quy, bạch thược: bổ huyết, hoạt huyết

Nhân sâm, phục linh, cam thảo: ích khí, kiện tỳ đều có tác dụng phụ trợ trừ phong thấp

Tần giao, phòng phong: phát tán phong hàn thấp

20

Quy trình bào chế : viên bao phim Đô ̣c hoa ̣t tang ký sinh được bào chế trên dây chuyền công nghê ̣ hiê ̣ n đa ̣i , đa ̣t chuẩn GMP do C ông ty dược phẩm BVP hợp tác sản xuất

 Công dụng : Bồi bổ can thận, khí huyết, chữa can thận hư do phong

thấp gây ra, khu phong trừ thấp, thông kinh hoạt lạc

 Chủ trị: Đau nhức khớp, thoái hoá khớp, viêm khớp, đau thắt lưng,

gối, đau vai,đau thần kinh tọa,toàn thân lạnh tê không có sức, co duỗi khó khăn

 Đặc điểm viên “Độc hoạt tang ký sinh”

- Dạng bào chế: Viên bao phim, màu nâu, mùi dược liệu, vị nhạt

- Hàm lượng viên: 400mg, chai 100 viên

 Liều dùng :

Uống mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 2-4 viên, uống sau bữa ăn

Chống chỉ định

 Người quá mẫn cảm với bất kì thành phần nào của thuốc

 Phụ nữ có thai, cho con bú, phụ nữ đang thời kỳ hành kinh

1.4.Meloxicam: viên 7,5mg [33]

 Dược lực học:

Meloxicam là thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) thuộc họ oxicam, có đặc tính kháng viêm, giảm đau và hạ sốt Meloxicam có tính kháng viêm mạnh cho tất cả các loại viêm Cơ chế chung của những tác dụng trên là

do Meloxicam có khả năng ức chế sinh tổng hợp prostaglandine, chất trung gian gây viêm Ở cơ thể sống (invivo), Meloxicam cơ chế sinh tổng hợp prostaglandine tại vị trí viêm mạnh hơn ở niêm mạc dạ dày hoặc ở thận

Đặc tính an toàn cải tiến này do thuốc ức chế chọn lọc đối với COX-2 so với COX-1 So sánh giữa liều gây loét và liều kháng viêm hữu hiệu trong thí nghiệm gây viêm ở chuột cho thấy thuốc có độ an toàn và hiệu quả điều trị cao hơn các NSAID thông thường khác

21

 Dược động học :

Meloxicam có sinh khả dụng trung bình là 89% theo đường uống, nồng độ huyết tương tỉ lệ với liều dùng sau khi uống, liên kết mạnh với protein huyết tương, chủ yếu albumin(99%), chuyển hoá mạnh nhất là bị oxy hoá ở gốc methyl của nhân thalazolyl Thời gian bán huỷ 20 giờ, tình trạng cân bằng đạt sau 5-7 ngày

 Tác dụng

Meloxicam có tác dụng hạ sốt , giảm đau , chống viêm và chống kết tập tiểu cầu Tuy nhiên, tác dụng hạ sốt kém nên Meloxicam chủ yếu dùng giảm đau và chống viêm

Meloxicam tan ít trong mỡ nên thấm tốt vào hoạt dịch và các tổ chức viêm Thuốc xâm nhập kém vào mô thần kinh nên ít tác dụng không mong muốn trên thần kinh

+ Dạng tiêm: điều trị triệu chứng ngắn hạn các cơn viêm đau cấp tính

 Tác dụng không mong muốn : khó tiêu, buồn nôn, táo bón, ngứa ngoài da…

22

Ảnh 1.1 Thuốc viên Meloxicam 7.5 mg 1.5 Viên Bổ khi ́ thông huyết:

Thành phần: Mỗi viên nén bao phim chứa 240 mg cao khô toà n phần

chiết được từ 1590 mg các dược liê ̣u khô sau:

Hoàng kỳ (Radix Astragali membranacel) 760mg

Đào nhân (Semen pruni) 70mg

Hồng hoa (Flos Carthami tinctoril) 70mg

Đi ̣a long (Pheretima aspergillum) 160mg

Nhân sâm (Radix Panax ginseng) 50mg

Xuyên khung (Rhizoma Ligustici wallistichil) 60mg

Đương quy (Radix Angelicae sinensis) 140mg

Xích thược (Radix paeoniae) 140mg

Bạchthược (Radix paeoniae lactiflorae) 140mg

Các tá dược : Natri starch glycolat, tinh bô ̣t khô , Lactose, Silic dioxyd dạng keo khan, Magnesi stearat, Talc, Hydroxypropyl menthylcellulose, Opadry trong suốt, Ethanol 96%, nước tinh khiết vừa đủ

Dạng bào chế: viên nén bao phim

Quy cách đóng gói: Hô ̣p 3 vỉ x 10 viên

23

Dươ ̣c lực: Bổ khí thông huyết - BVP là sản phẩm dựa trên cơ sở bài cổ

phương Bổ Dương Hoàng Ngũ Thang với chủ dược Hoàng kỳ bổ nguyên khí của tỳ vị làm khí vượng thúc đẩy hành huyết khử ứ , Đi ̣a long thông kinh hoa ̣t lạc, Đương quy hoa ̣t huyết , khử ứ cùng sự hỗ trợ thêm của xuyên khung , xích thược, Đào nhân và Hồng hoa Ngoài ra còn thêm 2 vị thuốc Nhân sâm và Bạch thược để tăng cường tác du ̣ng của bài thuốc Phương thuốc này được dùng để điều tri ̣ cá c trường hợp rối loa ̣n tuần hoàn não , di chứng do tai biến ma ̣ch máu não, giúp tăng cường lưu thông khí huyết Thuốc được bào chế ở da ̣ng viên nén bao phim rất tiê ̣n lợi và dễ uống

Chỉ định điều trị:

Công năng: Bổ khí, hoạt huyết, giúp cải thiện và tăng cường sự lưu thông của khí huyết

Chủ trị: Thuốc được dùng trong các trường hợp:

- Rối loạn tuần hoàn ở não và ngoa ̣i biên như : mê ̣t mỏi, đau đầu, chóng

mă ̣t, giảm tri nhớ, kém tập trung, rối loạn giấc ngủ, tê mỏi tay chân, đaumỏi vai gáy

- Phòng ngừa và hỗ trợ điều trị xơ vữa động mạch với các triệu chứng : đau thắt ngực, cơ hàm, lưng khi vâ ̣n đô ̣ng và stress

- Phòng ngừa tai biến mạch máu não và các di chứng tai b iến như: liê ̣t nhẹ, tay chân khó cử đô ̣ng, nói khó hoặc không nói được, lưỡi lê ̣ch

Liều lươ ̣ng và cách dùng:

Người lớn ngày uống 2 lần, mỗi lần 2-3 viên

Uống với nước ấm, sau các bữa ăn Dùng liên tục trong 3 tháng hoặc hơn Liều dùng có thể thay đổi tuỳ theo tình tra ̣ng bê ̣nh theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc

Chống chỉ đi ̣nh:

Quá mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc, phụ nữ có thai

24

Cảnh báo và thận trọng khi sử dụng:

Dùng thận trọng cho người đang chảy máu , rối loa ̣n đông máu hoặc đang

dùng thuốc chống đông máu

Ảnh 1 2: Viên bổ khí thông huyết

25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu :

 Bệnh nhân được chẩn đoán thoái hoá khớp gối, không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp đếnđiều trị nội trú tại Viện YDHDT TP.HCM từ tháng 02/2014 đến 07/2014

 Viên “Độc hoạt tang ký sinh”: thuốc nghiên cứu

 Viên Meloxicam 7,5mg : thuốc đối chứng

Ảnh 2 1: Viên Độc hoạt tang ký sinh

26

Ảnh 2.2: Hộp thuốc Độc hoạt tang ký sinh

2.2.Phương pháp nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng có lô đối chứng

2.2.1.Thiết kế nghiên cứ u:

Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu tiến cứu có đối chứng, và so sánh trước và sau điề u tri ̣ Do đă ̣c điểm của viê ̣n chúng tôi là BV YHCT , số lượng bê ̣nh nhân vào có ha ̣n Qua sơ khảo chúng tôi dự đi ̣nh lấy số lượng bê ̣nh nhân vào nghiên cứu là 60 bê ̣nh nhân được chia làm 2 nhóm Cỡ mẫu n = 30 mỗi nhóm

27

 Nhóm 1:(Nhóm nghiên cứu)

Nhóm được sử dụng thuốc viên Độc Hoạt Tang Ký Sinh (liều tuỳ theo mức độ đau)

- Đau nhẹ: 1viên x 3 lần/ngày

- Đau vừ a: 2 viên x 3 lần/ngày

- Đau nặng: 3 viên x 3 lần/ ngày

- Đau rất nặng: 4 viên x 3 lần/ngày

 Nhóm2 (Nhóm đối chứng): Sử dụng Meloxicam 7,5mg : 1viên ngày

 Cả 2 nhóm đều sử dụng:

 Bổ khí thông huyết 2 viên x 3 lần/ ngày

 Kết hợp châm cứu, chiếu đèn hồng ngoại ta ̣i khớp đau

 Thời gian nghiên cứu 20 ngày điều trị

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

*Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Chọn bệnh nhân thoả mãn 2 tiêu chuẩn

chính vàcó 1 hoặc 2 tiêu chuẩn phụ sau:

- Tiêu chuẩn chính:

+ X Quang :

Hẹp khe khớp gối

Đặc xương dưới sụn

Gai xương ở mặt và rìa khớp

+ Đau tại khớp gối, gồm cả không hoặc có sưng, nóng, đỏ khớp

-Tiêu chuẩn phụ:

+ Hạn chế vận động

+ Biến dạng khớp gối, có thể có tiếng lạo xạo khi cử động khớp

*Tiêu chuẩn loại trư ̀ bệnh nhân:

- Bệnh nhân không có viêm khớp gối

- Bệnh nhân mắc các bê ̣nh về gan, thận hoă ̣c có kèm theo các bê ̣nh ác tính

28

- Bệnh nhân không thực hiê ̣n đúng yêu cầu trong nghiên cứu : uống thuốc không đủ liều, không làm đủ các xét nghiê ̣m hoă ̣c không điều tri ̣ đủ thời gian(bỏ điều trị)

*Tiêu chuẩn đánh giá:

- Đánh giá mư ́ c đô ̣ đau:

Mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm EVA (Echelle visuelle analogique)

Vạch một gạch tượng trưng với mức độ đau hiện tại của bạn (theo thước ngang 100mm), điểm tương ứng với số mmđo được

Đau đến mức tối đa Không đau có thể tưởng tượng được

Mức độ đau Thời gian Liều dùng

Trước điều trị Sau điều trị Nhẹ 0 – 3 điểm 1 viên x3 lần / ngày Vừa 4 – 6 điểm 2 viên x 3 lần/ ngày Nặng 7 – 8 điểm 3 viên x 3 lần/ ngày Rất nặng 9 – 10 điểm 4 viên x 3 lần/ ngày

.Đánh giá

Bệnh nhân trước nghiên cứu ở mức độ nặng đến mức đô ̣ nhẹ: nếu điểm có cải thiện giảm xuống 1 mức độ thì xem như có hiệu quả

29

- Đánh giá về cải thiện chức năng vận động của khớp gối:

Bằng cách đo biên độ vận động của khớp gối,dùng phương pháp zero: ở

vị trí giải phẫu một góc được quy định là 0o, dùng thước đo góc để đo

Nguyên tắc đo:

Phương pháp đo và ghi tầm hoạt động khớp dựa trên nguyên tắc của phương pháp “zero trung tính”: Mọi tư thế khởi đầu của khớp đều được xem là 0°, số đo của cử động đuợc cộng vào theo hướng cử động của khớp từ vị trí zero khởi đầu

Phương pháp đo:

-Chọn vị thế khởi đầu là vị thế 0° trung tính

+Xác định 3 điểm cố định:

.1 điểm tại khớp đỉnh làm góc đo

2 điểm theo hai trục xương tạo thành khớp để làm điểm cạnh góc đo +Cho khớp cử động và ghi số tầm họat động

-Mốc giải phẩu qui ước khi đo biên độ vận độngcủa khớp gối:

+Điểm giữa: lồi cầu ngoài xương đùi

+Đầu trên: mấu chuyển lớn xương đùi

+Đầu dưới: mắt cá ngoài xương mác

- Đo biên độ gấp gối (bình thường gấp gối 135 0 )

.Quy ước:

Để đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp gối, chúng tôi đã dùng thước

đo vận động khớp Kết quả được ghi: bình thường nhờ khớp gối cẳng chân gấp được góc 1350, nếu hạn chế vận động, góc này sẽ < 1350 Nếu độ chênh lệch <

300 (1250 – 1050) là giới hạn vận động ít, nếu độ chênh lệch > 300 (< 1050) là giới hạn vận động nhiều hơn

+Không đạt hiệu quả khi gấp gối < 1350

+Đạt hiệu quả điều trị khi gấp gối 1350