Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trịcủa thuốc “trúng phong hoàn” trên bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư

1 ĐẶT VẤN ĐỀ TÌNH HÌNH TAI BIẾN MẠCH NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM - Tình hình tai biến mạch não giới Theo Bethoux, tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch não (TBMN) nước phương Tây ước tính 5% đến 10% dân số Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), năm có 4,5 triệu người tử vong TBMN Riêng Châu Á hàng năm tử vong TBMN 2,1 triệu người Tai biến mạch não đa số xảy lớp người cao tuổi tỷ lệ tăng nhanh theo tuổi Trong độ tuổi mắc TBMN, thấy nam nhiều nữ Những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nhấn mạnh đến TBMN người trẻ Ở Nhật Bản người trẻ chiếm 2,7% 1.350 bệnh nhân TBMN Ở Pháp tỷ lệ mắc người trẻ 10 đến 30/100.000 dân, chiếm 5% toàn loại TBMN Theo thống kê năm 2000 cho thấy Hoa Kỳ có khoảng 700.000 người bị đột quỵ não mắc, có 500.000 trường hợp đột quỵ não lần đầu Dự báo đột quỵ có xu hướng tăng ba mươi năm tới: năm 1995 có 12,8% người Mỹ 65 tuổi bị đột quỵ não tới năm 2025 có khoảng 18,7% - Tình hình tai biến mạch não Việt Nam Trong năm gần đây, nước ta TBMN có chiều hướng gia tăng, làm nhiều người tử vong để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại lớn cho gia đình xã hội Lê Văn Thành điều tra TBMN thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy tỷ lệ mắc 6.060/1.000.000 dân, tăng năm 1993 với 4.160/1.000.000 dân Đinh Văn Thắng theo dõi TBMN Bệnh viện Thanh Nhàn từ 1999 đến 2003, cho thấy năm 2003 tăng 1,58 lần so với năm 1990, tỷ lệ nữ/ nam 1/1,75 Trong năm gần đây, tiến phương pháp chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, phẫu thuật thần kinh, đẩy mạnh biện pháp dự phòng, kết hợp y học đại (YHHĐ) y học cổ truyền (YHCT), dùng thuốc không dùng thuốc đưa lại kết khả quan chẩn đoán điều trị TBMN Nhất nhân dân có nhiều thuốc nghiệm phương điều trị ĐQN hiệu chưa có nghiên cứu có hệ thống Chínhvì vậy, đề tài tiến hành nhằm nghiên cứu đánh giá tác dụng thuốc “Trúng phong hoàn” hỗ trợ điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tính - trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư với hai mục tiêu sau : Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị thuốc “Trúng phong hoàn” bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp - trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư Nghiên cứu tác dụng không mong muốn thuốc “Trúng phong hoàn” lâm sàng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU NÃO Não tưới máu hai hệ động mạch: Hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống- thân Hình 1.1 Động mạch não - Hệ động mạch cảnh trong: Tưới máu cho 2/3 trước bán cầu đại não chia làm ngành tận: + Động mạch não trước: Tưới máu cho mặt bán cầu, mặt mặt thuỳ trán + Động mạch não giữa: Tưới máu cho mặt bán cầu, vùng trán – thái dương, đỉnh – thái dương, nửa trước thuỳ chẩm + Động mạch thông sau: Tạo nối thông vòng mạch đa giác Willis + Động mạch mạc mạch trước: Chạy vào mạch để tạo thành đám rối màng mạch bên, giữa, - Hệ động mạch đốt sống- thân nền: Cung cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não, tiểu não thân não Hai động mạch não sau hai nhánh tận động mạch đốt sống thân nền, tưới máu cho mặt thuỳ thái dương mặt thuỳ chẩm 1.2 TAI BIẾN MẠCH NÃO THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.2.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch não 2.1.1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Tai biến mạch não xảy đột ngột rối loạn chức khu trú não, kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu” 1.2.1.2 Phân loại theo lâm sàng: Tuỳ thuộc vào chất tổn thương, TBMN chia thành hai thể lớn: *Chảy máu não: máu chảy vào nhu mô não Bao gồm: chảy máu nhu mô não; chảy máu não – tràn máu não thất thứ phát; chảy máu não thất nguyên phát; chảy máu nhện; chảy máu sau nhồi máu *Nhồi máu não: xảy mạch máu bị tắc phần toàn bộ, khu vực não không nuôi dưỡng bị hoại tử, nhũn Bao gồm: huyết khối động mạch não; tắc mạch não; nhồi máu não ổ khuyết 1.2.2 Nhồi máu não 1.2.2.1 Định nghĩa: Nhồi máu não trình bệnh lý động mạch não bị hẹp bị tắc, lưu lượng tuần hoàn vùng não động mạch não phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức vùng não bị rối loạn 1.2.2.2 Nguyên nhân: Có nguyên nhân lớn * Nghẽn mạch (Huyết khối – thrombosis): tổn thương thành mạch, làm rối loạn chức hệ thống đông máu, gây đông máu và/hoặc tắc động mạch não xảy vị trí động mạch bị tổn thương Thường liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch số nguyên nhân khác * Tắc mạch (embolism): cục tắc từ mạch xa (từ tim, từ mạch lớn vùng cổ) bong theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ nằm lại gây tắc mạch - Tắc mạch vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia thành hành cảnh, vữa xơ quai động mạch chủ - Bệnh tim: bệnh cấu trúc tim tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải, bệnh van tim, sau nhồi máu tim, loạn nhịp tim: rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn * Co thắt mạch (vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông dòng máu; hay gặp xuất huyết nhện, sau đau nửa đầu Migraine, sau sang chấn, sau sản giật 1.2.2.3 Sinh lý bệnh Tổn thương mô não sau nơi mạch máu não bị tai biến xuất phụ thuộc vào lưu lượng máu đến nuôi dưỡng Tổn thương vùng tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu bị tai biến nặng hơn, thường bị hoại tử Vùng xung quanh gọi vùng nửa tối, tế bào thần kinh chưa hoại tử không hoạt động, khả cứu chữa Nhồi máu não xảy lưu lượng dòng máu não giảm xuống 18 đến 20ml/100g não/phút Trung tâm ổ NMN vùng hoại tử có lưu lượng dòng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, xung quanh vùng (vùng nửa tối) có lưu lượng dòng máu 20 đến 25 ml/100g não/phút Ở tế bào não sống không hoạt động Đây vùng nửa tối Điều trị tai biến nhằm hồi phục tưới máu cho vùng Do gọi vùng điều trị Lưu lượng máu thấp thời gian đưa đến thiếu máu não cục sớm, khả hoại tử tế bào thần kinh nhiều Vùng nửa Hình 1.2 Vùng nửa tối (vùng điều trị) nhồi máu não 1.2.2.4 Lâm sàng: gồm có ba thể  Nhồi máu não lớn toàn bán cầu: Thường xảy ổ nhồi máu não 75% diện tích khu vực cấp máu động mạch não giữa, động mạch não động mạch não trước toàn ba khu vực động mạch phối hợp với Thường huyết khối động mạch não tắc mạch não có nguồn gốc từ tim từ động mạch Lâm sang có rối loạn ý thức khoảng Vùng hoại 30% trường hợp, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn thị giác, quay mắt quay đầu nhìn bên tổn thương, thất ngôn tổn thương bán cầu ưu  Nhồi máu ổ khuyết: Là ổ nhồi máu nhỏ (kích thước nhỏ 1,5cm) nằm sâu bệnh mạch máu nguyên phát nhánh xuyên động mạch lớn Do tắc nhánh xuyên nhỏ gây ổ nhồi máu nhỏ khu trú, mô não hoại tử lấy lại xoang nhỏ Có kết hợp hội chứng ổ khuyết tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, đái tháo đường Tùy vị trí tổn thương mà có đặc điểm lâm sàng khác nhau: hội chứng liệt nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần, hội chứng rối loạn cảm giác - vận động, hội chứng rối loạn vận động - bàn tay vụng về…  Nhồi máu vùng phân thùy: Giảm lưu lượng máu tới não gây tổn thương vùng phân bố động mạch Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân thường vã mồ hôi, choáng váng, mờ mắt Nhồi máu vùng ranh giới động mạch não động mạch não sau gây bán manh Nếu tổn thương bên bán cầu trội có rối loạn ngôn ngữ, ý nửa bên thân người 1.2.2.5 Các yếu tố nguy TBMN Các yếu tố nguy chia thành hai nhóm: nhóm gồm yếu tố không biến đổi được, nhóm gồm yếu tố biến đổi biến đổi  Nhóm yếu tố không biến đổi được: tuổi, giới, chủng tộc, địa lý di truyền yếu tố nhận dạng quan trọng giúp cho kiểm soát tích cực yếu tố nguy khác Trong yếu tố tuổi có vai trò quan trọng, nhiều nghiên cứu nước kết luận TBMN tăng dần theo lứa tuổi tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên Nam giới mắc TBMN nhiều nữ giới từ 1,5 đến lần  Nhóm yếu tố biến đổi biến đổi *Tăng huyết áp:tăng huyết áp coi nguy hàng đầu chế bệnh sinh TBMN Khi huyết áp tâm thu (HAtt) từ 160mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HAttr) từ 95mmHg trở lên, tỷ lệ TBMN người tăng huyết áp so với người huyết áp bình thường tăng từ 2,9 lần (đối với nữ) đến 3,1 lần (đối với nam) * Rối loạn chuyển hoá lipid: lipid huyết tương tồn dạng kết hợp với apoprotein chia làm ba loại: lipoprotein trọng lượng phân tử thấp chiếm 40 đến 50% loại lipoprotein tham gia vào chế gây dày lớp áo thành mạch; lipoprotein trọng lượng phân tử cao chiếm 17 đến 23% loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch; triglycerid chiếm đến 12% lipoprotein tham gia vào chế tạo mảng xơ vữa mạch * Béo phì:làyếu tố nguy không trực tiếp gây TBMN mà có lẽ thông qua bệnh tim mạch Tăng trọng lượng mức 30% làm gia tăng nguy TBMN Có liên quan rõ rệt béo phì, tăng huyết áp đề kháng insulin * Các bệnh lý tim:các bệnh tim hẹp hai và/hoặc rung nhĩ thấp tim yếu tố nguy quan trọng gây nhồi máu não nước phát triển Tần suất tính phổ biến rung nhĩ tăng theo tuổi, với khoảng mười năm liên tục đời người sau tuổi 55, tỷ lệ rung nhĩ tăng lên gấp đôi * Đái tháo đường:là yếu tố nguy gây tất thể TBMN Nguy TBMN tương đối 1,8 nam giới 2,2 nữ giới nhóm đái tháo đường * Tiền sử thiếu máu não thoáng qua: thiếu máu não thoáng qua não mắt hội chứng lâm sàng có đặc điểm cấp tính chức não cục chức mắt kéo dài 24 giờ.Nguy xảy TBMN sau thiếu máu thoáng qua 10% năm đầu tiên; sau năm năm tiếp theo, năm có tỷ lệ 5% * Rượu:liều nhỏ hàng ngày làm giảm co tim giãn mạch nên làm huyết áp giảm nhẹ tăng áp bù nên làm giảm nguy chết tim mạch.Lạm dụng rượu (56 đến 70g rượu hàng ngày say chén) làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, rung nhĩ kịch phát, bệnh tim liên quan đến gia tăng nguy TBMN (đặc biệt thể chảy máu não) * Tăng Homocystein máu: nồng độ homocystein tăng cao tác nhân gây rối loạn đông máu trầm trọng, dẫn đến TBMN hay huyết khối tĩnh mạch sâu Hàm lượng homocystein cao có nguy gây mắc TBMN gấp hai đến ba lần so với nhóm có hàm lượng homocystein thấp * Hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng:hẹp tắc động mạch cảnh khoảng 70% nguy mắc loại TBMN 3% năm nguy mắc tai biến thiếu máu não bên hẹp tắc động mạch cảnh 2% Đối với mức hẹp nặng 90%, nguy mắc TBMN cao * Các yếu tố đông máu:tăng fibrinogen làm tăng nguy nhồi máu não nam giới 54 tuổi Fibrinogen liên quan tới vấn đề hẹp động mạch cảnh, yếu tố nguy TBMN cục bộ, ảnh hưởng tới trình tăng kết dính tiểu cầu có vai trò trực tiếp trình tạo thrombin Tiểu cầu có vai trò to lớn chế sinh bệnh huyết khối Hiện liệu pháp kháng tiểu cầu ngày quan tâm dự phòng điều trị huyết khối động mạch Ngoài tiểu cầu, tế bào máu khác hồng cầu, bạch cầu có vai trò huyết khối gây tắc nghẽn mạch Tăng số lượng hồng cầu gây huyết khối.Tăng hematocrit yếu tố nguy độc lập với TBMN Ngoài ra, số yếu tố khác xếp vào nhóm tình trạng kháng insulin, nghiện thuốc lá, sử dụng thuốc ngừa thai,lạm dụng thuốc dùng thuốc gây nghiện, vận động thể lực, bệnh tế bào hình liềm, tăng acid uric máu, nhiễm khuẩn, yếu tố tâm lý 1.2.2.6 Xét nghiệm cận lâm sàng Các xét nghiệm thường quy * Xét nghiệm máu: tìm thay đổi độ nhớt máu huyết tương tiểu cầu, độ kết dính tiểu cầu, hồng cầu, hematocrit, fibrinogen, thời gian đông máu, tốc độ lắng hồng cầu Xét nghiệm urê, creatinin, đường máu Định lượng cholesterol LDL, cholesterol HDL, cholesterol triglyceride * Xét nghiệm nước tiểu:có thể thấy noradrenalin tăng huyết khối giảm tắc mạch * Chụp X quang: chụp X quang tim phổi để tìm bệnh lý phổi, phế quản * Ghi điện tim siêu âm tim mạch:để phát bệnh lý van tim, tim Các xét nghiệm chuyên biệt * Xét nghiệm dịch não - tuỷ: giúp chẩn đoán phân biệt nhồi máu não chảy máu sọ NMN có dịch não - tủy trong, thành phần dịch não - tủy không thay đổi 10 * Ghi điện não: thường thấy hoạt động điện não giảm, thay đổi không đặc hiệu * Chụp động mạch não:chụp động mạch số hoá xoá cho hình ảnh động mạch não rõ nét, phát tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não * Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não - Ở giai đoạn sớm, nhồi máu não có biểu kín đáo (mất dải đảo, mờ nhân đậu, xoá rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ, giảm đậm độ vượt hai phần ba vùng phân bố động mạch não ) - Sau giai đoạn cấp tính, nhồi máu não có ổ giảm đậm độ, ổ thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm độ nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ngoài, hình tròn nhỏ, hình bầu dục hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố động mạch não Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có ổ giảm đậm độ hình tròn hình bầu dục chất trắng hạch não, đường kính nhỏ 1,5 cm - Hình ảnh nhồi máu - chảy máu: có kết hợp hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên vùng giảm tỷ trọng - Trên thực tế chụp CLVT sọ não cho kết âm tính xấp xỉ phần ba số trường hợp TBMN chẩn đoán lâm sang * Hình ảnh CHT chụp mạch CHT:đây phương pháp đại nhất, rõ ràng vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh vùng hố sau Có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ tiêm thuốc cản quang mạch não Nhưng phương pháp có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với số tổn thương khác không thiếu máu não có thay đổi tương tự u não, tổn thương viêm nhiễm Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu T2 * Xạ hình tưới máu não bệnh lý máy chụp cắt lớp phát điện tử dương (SPECT) chụp cắt lớp phát photon đơn (PET) 27 Các số đặc điểm chung, bệnh lý, huyết áp • • Các số lâm sàng liên quan đến triệu chứng liệt nửa người:thang điểm Orgogozo, thang điểm Rankin, số Barthel Thang điểm Orgogozo Khám Độ tỉnh táo Giao tiếp lời nói Cử động mặt Quay lệch đầu mắt Nâng cánh tay lên cao Trương lực cánh tay Cử động ngón tay/ ngón Nâng cẳng chân lên cao Trương lực cẳng chân Gấp mu bàn chân Lên Biểu chi tiết Bình thường, thức tỉnh tự phát Ngủ gà, thức tỉnh tự phát Sững sờ, phản ứng đau Hôn mê, không phản ứng Bình thường, không hạn chế Khó khăn, đủ thông tin Không thể nói, lặng thinh Cân đối hay cân xứng nhẹ Bại, liệt trõ Không có bất thường Liệt, xu hướng quay sang bên Lệch thường xuyên sang bên Có thể nâng bình thường Không đường ngang vai Cố gắng nâng cách yếu ớt Trương lực bình thường Mềm nhẽo co cứng Bình thường, cử động khéo léo Những cử động khéo léo bị hạn chế Cầm nắm Không thể cầm nắm Bình thường Có thể chống lại lực cản Có thể chống lạit rọng lực Cố gắng nâng cách yếu ớt Bình thường (dù phản xạ nhậy) Mềm nhẽo co cứng Có thể chống lại lực cản Có thể chống lại trọng lực Nâng yếu bàn chân rũ xuống TỔNG ĐIỂM: Điểm 15 10 10 5 10 10 5 15 10 15 10 5 10 /100 28 Là phương thức đánh giá trạng thái chức thần kinh bệnh nhân sau TBMN Thang điểm gồm mười mục kiểm tra dựa quan sát thăm khám chức ý thức, giao tiếp vận động tứ chi Bảng thang điểm Orgogozo có tổng số mười tiêu chí nhận định chức thần kinh, kiểm tra dựa quan sát thăm khám chức ý thức, giao tiếp vận động tứ chi với tổng số điểm 100 Cách đánh giá: dựa kết cho điểm theo bảng thang điểm Orgogozo, bệnh nhân phân làm bốn độ sau: Độ I (Tốt): 90 - 100 điểm Độ II (Khá): 70 - 89 điểm Độ III (Trung bình): 50 - 69 điểm Độ IV (Kém): < 50 điểm Thang điểm Rankin Biểu Không có triệu chứng Giảm khả không đáng kể có triệu chứng; thực công việc hoạt động thông thường Giảm khả nhẹ; không thực hoạt động trước tự lo công việc riêng không cần trợ giúp Giảm khả mức độvừa; cần trợ giúp phần nào, không cần hỗ trợ Giảm khả mức độvừa; không lại khồn có hỗ trợ tự phục vụ nhu cầu thân không hỗ trợ Giảm khả nặng; phải nằm giường, đại tiểu tiện không tự chủ thường xuyên cần tới chăm sóc Phân độ Thang điểm Rankin đề xuất từ năm 1957 nhằm lượng giá mức độ tổn thiệt (handicap) bệnh nhân sau trường hợp chấn thương, bệnh lý mạch máu, phẫu thuật, bệnh tật khác Nội dung cách đánh sau Độ 1: Phục hồi hoàn toàn 29 Độ 2: Di chứng nhẹ, tự sinh hoạt Độ 3: Di chứng vừa, sinh hoạt cần người giúp đỡ Độ 4: Di chứng nặng, sinh hoạt cần phục vụ hoàn toàn Độ 5: Di chứng nặng, có nhiều biến chứng Chỉ số Barthel Các hoạt động Điểm Không tự chủ Đường ruột Đôi không tự chủ Tự chủ Không tự chủ phải có ống thông Bàng quang Đôi không tự chủ Tự chủ Vệ sinh cá nhân (chải Cần trợ giúp đầu, rửa mặt, đánh răng) Độc lập Hoàn toàn cần trợ giúp Sử dụng nhà vệ sinh Cần trợ giúp chút Không cần trợ giúp Không tự thực Ăn uống Cần trợ giúp phần Tự chủ Không làm (từ giường ghế ngược lại) Di chuyển Cần người giúp ngồi Cần trợ giúp chút Tự thực Bất động Ngồi xe lăn Vận động Đi cần người trợ giúp Thực (có thể dùng gậy chống) Không tự thực Mặc áo quần Cần trợ giúp phần Tự thực Không tự thực Lên xuống bậc Cần trợ giúp phần Tự thực Không tự thực Tắm rửa Tự thực 30 Chỉ số đề xướng sử dụng lâm sàng từ 1965, để nhận định bệnh nhân dựa vào khả hoạt động độc lập họ chức hàng ngày như:Khả độc lập hay phụ thuộc ăn uống, tự ăn đượchay cần trợ giúp, có khả bưng bát cơm, cầm đũa hay không cầm được.Bệnh nhân có tự ngồi dậy, có tự ngồi xe lăn, di chuyển từ xe lên giường Vệ sinh cá nhân chỗ hay tự vào nhà tắm, côngviệc đánh rửa mặt hàng ngày.Có tự mặc quần áo hay phải trợ giúp.Đi lại phòng không lại hay đứng chỗ Bảng số Barthel có tổng số mười tiêu chí nhận định chức sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân với tổng số điểm 100 (Phụ lục 3b) Cách đánh giá: Dựa kết cho điểm theo bảng số Barthel, bệnh nhân phân làm bốn độ sau: Độc lập hoàn toàn: 76 đến 100 điểm (Độ I) Phụ thuộc phần: 51 đến 75 điểm (Độ II) Phụ thuộc phần lớn: 26 đến 50 điểm (Độ III) Phụ thuộc hoàn toàn: đến 25 điểm (Độ IV) • Các số cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học (công thức máu, tỷ số APTT (Activated partial thromboplastin time), INR (International nornalised Ratio), fibrinogen) Xét nghiệm hóa sinh máu (urê, glucose, creatinin, cholesterol, triglycerid, cholesterol HDL, cholesterol LDL, AST, ALT) Chụp CLVT sọ não Khoa Chẩn đoán hình ảnh Viện YHCTQĐ (lúc vào viện để chẩn đoán xác định) • Tác dụng không mong muốn thuốc nghiên cứu + Kỹ thuật đánh giá số: • Huyết áp Theo dõi số huyết áp: HAtt, HAttr, HAtb Huyết áp đo hàng ngày vào buổi sáng, bệnh nhân phải nghỉ ngơi trước 15 phút, đo huyết áp kế đồng hồ ALP K2 Nhật 31 Huyết áp trung bình = ΗΑtt − ΗΑttr + HAttr Đánh giá phân loại huyết áp theo JNC - VI (1997) [121] Tiêu chuẩn đánh giá huyết áp: Theo phân loại JNC - VI Phân loại huyết áp Tối ưu Bình thường Bình thường cao Độ Tăng Độ huyết áp Độ Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương (mmHg) < 120 120 – 129 130 – 139 140 – 159 160 – 179 ≥ 180 (mmHg) < 80 80 – 84 85 – 89 90 – 99 100 – 109 ≥ 110 2.3.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả, so sánh trước sau điều trị - Đánh giá kết theo YHHĐ: huyết áp, liệt thần kinh VII, chức ngôn ngữ, đánh giá phục hồi theo thang điểm Rankin, đánh giá mức độ liệt phục hồi qua số Barthel thang điểm Orgogozo - Các số huyết học, hóa sinh - Đánh giá kết điều trị theo YHCT: Trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư biến đổi theo thang điểm Rankin, Barthel Orgogozo - Tác dụng không mong muốn thuốc lâm sàng + Các tiêu theo dõi:nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, mề đay, triệu chứng không mong muốn khác + Cách theo dõi:thống kê loại thời gian xuất tác dụng không mong muốn - Thời điểm theo dõi: • Lâm sàng:các bệnh nhân nghiên cứu theo dõi ghi chép hàng ngày đánh giá đầy đủ tiêu nghiên cứu ba thời điểm sau: ngày bắt 32 đầu tiến hành nghiên cứu (N0), sau ngày điều trị (N5), sau 10 ngày điều trị (N10), sau 15 ngày điều trị (N15) • Cận lâm sàng: số cận lâm sàng đo lường vào thời điểm N0,N15của trình điều trị - Đánh giá kết điều trị: + Cách đánh giá: Đánh giá tiến triển độ liệt bệnh nhân thang điểm Rankin, Barthel Orgogozo (dựa vào dịch chuyển độ liệt) sau điều trị Loại A: chuyển hai độ liệt trở lên Loại B: chuyển lên độ liệt Loại C: không chuyển độ liệt nặng lên Giá trị trung bình sốBarthel Orgogozo trước sau điều trị Đánh giá tác dụng không mong muốn lâm sàng thuốc nghiên cứu: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, mề đay, triệu chứng không mong muốn khác + Thời gian đánh giá: so sánh thời điểm theo dõi nhóm so sánh hai nhóm dựa tỷ lệ % giá trị trung bình ( X ) 2.3.3 Phương pháp phân tích số liệu Số liệu thu nghiên cứu phân tích, xử lý theo phương pháp xác suất thống kê y sinh học Các số liệu xử lý máy vi tính phần mềm SPSS 17.0 Sử dụng thuật toán: tính tỷ lệ phần trăm (%), tính số trung bình ( X ), tính độ lệch chuẩn (SD).Student - t test: so sánh khác hai giá trị trung bình Kiểm định χ2: so sánh khác tỷ lệ (%).Với p > 0,05 khác biệt ý nghĩa thống kê.Với p < 0,05 khác biệt có ý nghĩa thống kê 2.3.4 Phương pháp khống chế sai số 33 Để hạn chế sai số trình nghiên cứu, nghiên cứu thực số quy định yêu cầu tuân thủ sau: - Bệnh nhân nghiên cứu điều kiện nội trú hướng dẫn đầy đủ yêu cầu điều trị, theo dõi giám sát chặt chẽ suốt trình điều trị - Các số xét nghiệm cận lâm sàng trước sau điều trị làm máy địa điểm Khoa Xét nghiệm, Khoa Chẩn đoán hình ảnh thuộc Viện Y học Cổ truyền Quân đội - Có tham gia bác sĩ Khoa Hồi sức Cấp cứu viện Y học Cổ truyền Quân đội khám, chẩn đoán xác định đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Rankin, Barthel Orgogozo trước sau điều trị 2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI Trước thử lâm sàng, thuốc nghiên cứu thực nghiệm độc tính cấp bán trường diễn theo quy định Bộ Y tế Sau cung cấp đầy đủ thông tin nghiên cứu, bệnh nhân quyền lựa chọn định có đồng ý hay không đồng ý tham gia vào nghiên cứu mà không bị ràng buộc điều kiện Bệnh nhân tự nguyện ký vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Những bệnh nhân có thỏa thuận tham gia vào nghiên cứu, có diễn biến bệnh nặng bất thường chuyển phác đồ điều trị thích hợp Trong thời gian nghiên cứu, bệnh nhân có quyền rút lui khỏi nghiên cứu thời điểm Nhân viên tham gia nghiên cứu phép loại bỏ bệnh nhân khỏi diện nghiên cứu bệnh nhân không tuân thủ quy định nghiên cứu 34 Khi tham gia nghiên cứu này, bệnh nhân có trách nhiệm tuân thủ quy định mà nghiên cứu đề đề cương sau phê duyệt 2.5 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU Thời gian thực đề tài từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2016 Địa điểm nghiên cứu lâm sàng: Khoa hồi sức cấp cứu viện YHC 35 MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU BN NMN giai đoạn cấp- trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư Nhóm đối chứng Nhóm nghiên cứu Phân tích số liệu đánh giá kết - Tác dụng hỗ trợ điều trị NMN giai đoạn cấp thuốc “Trúng phong hoàn” - Tác dụng không mong muốn thuốc “Trúng phong hoàn” Khám LS YHHĐ + YHCT, CLS đủ tiêu chuẩn chẩn đoán loại trừ TAI BIẾN MẠCH NÃO Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị Đánh giá lâm sàng cận lâm sàng trước điều trị Phác đồ YHHĐ + trúng phong hoàn Phác đồ YHHĐ Đánh giá sau điều trị: lâm sang (N0,N5,N10,N15) cận lâm sang (N0, N15) 36 Đánh giá sau điều trị: lâm sang (N0,N5,N10,N15) cận lâm sang (N0, N15) lâm sàng sau điều trị 37 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu • Đặc điểm độ tuổi: • Đặc điểm giới: 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐQNMN giai đoạn cấp trước dùng thuốc nghiên cứu 3.1.2.1 Thời gian từ khởi phát bệnh đến dùng thuốc nghiên cứu điều trị 3.1.2.2 Đặc điểm yếu tố nguy 3.1.2.3 Mạch, nhiệt độ, huyết áp, bệnh nhân nhồi máu não 3.1.2.4 Đặc điểm tổn thương thần kinh khu trú BN trước điều trị 3.1.2.5 Kết điều trị theo thang điểm thang điểm Rankin, Barthel Orgogozo 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ĐQNMN giai đoạn cấp trước dùng thuốc nghiên cứu theo y học cổ truyền * Phân loại BN theo thể YHCTtrước dùng thuốc nghiên cứu: * Đặc điểm chất lưỡi, rêu lưỡi mạch theo YHCT 3.1.3 Kết sau 15 ngày điều trị bệnh nhân NMN giai đoạn cấp 3.1.4 Kết sau 15 ngày điều trị theo thể bệnh YHCT 3.1.5 So sánh tác dụng chuyển dịch độ liệt nhóm bệnh nhân dùng thuốc trúng phong hoàn với nhóm chứng 38 Chương DỰ KIẾN NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Một số dự kiến nhận xét bàn luận 4.1 Bàn tác dụng thuốc trúng phong hoàn lâm sàng - Đặc điểm Tuổi giới: - Đặc điểm vềcác yếu tố nguy gây NMN + Tăng huyết áp: + Nghiện thuốc lá: + Đái tháo đường: - Đặc điểm tổn thương thần kinh khu trú + Liệt nửa người: + Liệt dây thần kinh sọ não: + Rối loạn ngôn ngữ: 4.2 Tác dụng lâm sàng thuốc Trúng phong hoàn 4.4.1 Đánh giá tác dụng cải thiện thiếu sót thần kinh theo thang điểm Orgogozo 4.4.2 Sự thay đổi mạch, huyết áp, nhiệt độ bệnh nhân nghiên cứu 4.5 Tác dụng điều trị NMN thuốc Trúng phong hoàn theo quan niệm YHCT 4.5.1 Cơ sở lý luận để lựa chọn thuốc Trúng phong hoàn 4.5.2 Tác dụng thuốc theo lý luận Y học cổ truyền 4.5.3 Sự hồi phục mức độ liệt theo thể bệnh Y học cổ truyền 4.5.4 Tác dụng không mong muốn 4.6 So sánh tác dụng lâm sàng thuốc Trúng phong hoàn với nhóm chứng điều trị NMN giai đoạn cấp Đánh giá thiếu sót thần kinh theo thang điểm Orgogozo MỤC LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ BỘ GIÁO ĐÀO TẠODỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Y TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY PHONG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC “TRÚNG PHONG HOÀN” TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP - TRÚNG PHONG KINH LẠC, THỂ CAN THẬN ÂM HƯ Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Hướng dẫn khoa học: TS NGÔ QUỲNH HOA HÀ NỘI - 2015