CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

• Hội chứng TALTMC có thể gây nhiều biến chứng, trong đó biến chứng chính, nguy hiểm nhất và gây tử vong cao là chảy máu do vỡ các búi tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị • Việc chẩn đoán

CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

I ĐẠI CƯƠNG

• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) là tình trạng áp lực máu trong hệ TM cửa tăng cao hơn mức bình thường

• Ở người bình thường lúc nghỉ ngơi trg tư thế nằm và khi nhịn đói thì áp lực TMC trong khoảng 7 – 12 mmHg và chênh lệch áp lực giữa TMC và TM chủ từ 1 – 4 mmHg

• Gọi là TALTMC khi áp lực TMC > 12 mmHg or khi chênh lệch cửa - chủ ≥ 5 mmHg

• Hội chứng này do nhiều nguyên nhân gây ra nhưng thường là do tăng sức cản dòng máu qua gan (thường gặp nhất là xơ gan)

• Hội chứng TALTMC có thể gây nhiều biến chứng, trong đó biến chứng chính, nguy hiểm nhất và gây tử vong cao là chảy máu do vỡ các búi tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị

• Việc chẩn đoán và xử trí biến chứng chảy máu đã có nhiều tiến bộ nhờ vào nội soi tiêu hóa và nội soi can thiệp tuy nhiên việc điều trị triệt để hội chứng TALTMC vẫn gặp nhiều khó khăn

II GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CỬA

1 Đặc điểm của hệ tĩnh mạch cửa

• Là hệ thống tĩnh mạch đặc biệt

o Không có van

o Thành dày, độ chun

giãn cao

• Dẫn lưu máu từ các tạng trong

ổ bụng (tụy, lách, ruột non, ruột

già) qua gan trở về tĩnh mạch

chủ dưới

• Tĩnh mạch cửa có 2 phần

o Phần trong gan

o Phần ngoài gan

 Đoạn thân chính (dài 10 cm, đường kính 12 mm)

 2 nhánh tĩnh mạch gan phải và trái

2 Cấu tạo của hệ tĩnh mạch cửa

• 3 nhánh chính

o Tĩnh mạch lách:

 Đường kính 8mm

 Nhận máu của lách, một phần tụy và dạ dày

o Tính mạch mạc treo tràng trên

 Đường kính 10 mm

 Nhận máu của ruột non, đại tràng phải

o Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới:

 Đường kính 6 mm

 Nhận máu từ đại tràng trái và trực tràng

• 3 nhánh phụ

o Tĩnh mạch vành vị: dẫn máu của phình vị lớn, 1/3 dưới của thực quản đổ vào đầu nguồn của tĩnh mạch cửa hoặc thân tĩnh mạch lách – mạc treo

o Tĩnh mạch môn vị: dẫn máu của vùng dưới bờ cong nhỏ dạ dày và môn vị về tĩnh mạch cửa

o Tĩnh mạch vị mạc nối phải: dẫn máu của vùng bở cong lớn của dạ dày về tĩnh mạch cửa

và nối với tĩnh mạch lách ở cuống lách

3 Các vòng nối

• Vòng nối quanh thực quản:

o Nối giữa tĩnh mạch vành vị và phình vị lớn của hệ cửa với tĩnh mạch azygos của hệ chủ

o Nếu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hệ nối này sẽ giãn to, vỡ gây chảy máu

• Vòng nối quanh trực tràng

o Nối giữa tĩnh mạch trực tràng trên của hệ cửa với tĩnh mạch trực tràng giữa của hệ chủ

o Vòng nối này giãn to trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tạo nên trĩ

• Vòng nối ở màng bụng – nối giữa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và dưới của hệ cửa với tĩnh mạch ở lá thành ở màng bụng

• Vòng nối quanh rốn: nối giữa tĩnh mạch rốn của hệ cửa với tĩnh mạch thượng vị và tĩnh mạch vú trong của hệ chủ

• Ngoài ra ở trẻ em còn có 2 vòng nối, sẽ bị tắc lại sau đẻ

o Ống aranzius: nối tĩnh mạch gan trái vứi tĩnh mạch chủ

o Tĩnh mạch rốn: chảy theo dây chằng tròn vào gan trái

4 Cấu trúc xoang

• Đơn vị cấu tạo của gan là các múi gan, trong múi gan có các bè Remak gồm nhiều tế bào gan xếp theo hình đồng tâm, trung tâm có tĩnh mạch giữa múi

• Các nhánh tận cùng của hệ tĩnh mạch cửa và các nhánh tận cùng của động mạch gan cùng đổ chung vào khoang máu (xoang gan) nằm giữa các tế bào gan trước khi đổ vào tĩnh mạch trên gan

• Xoang gan dải rộng từ chỗ tận cùng của các nhánh mao tĩnh mạch cửa đến chỗ gốc của tĩnh mạch giữa múi, xoang cũng nhận máu của mao động mạch xuất phát từ động mạch gan

III.NGUYÊN NHÂN

1 Tắc trước gan

• Teo tĩnh mạch cửa

• Huyết khối tĩnh mạch cửa

• Chèn ép tĩnh mạch cửa

2 Tắc trong gan

• Trước xoang

o Bệnh sán máng gan

o Xơ hóa gan

o Xơ hóa gan – khoảng cửa + nhân tăng sản do tái sinh gan

• Tại xoang – tăng áp lực tĩnh mạch cửa không có xơ gan

• Sau xoang

o Xơ gan do rượu

o Bệnh tắc tĩnh mạch

3 Tắc sau gan (hội chứng Bud – Chiari)

• Tắc tĩnh mạch trên gan: do huyết khối, do dị dạng teo hẹp hay màng ngăn ở gần ngã ba chỗ tĩnh mạch trên gan đổ vào tĩnh mạch chủ

• Tắc tĩnh mạch chủ dưới trên gan

o Tắc trước xoang:

 Áp lực tĩnh mạch cửa cao, áp lực tĩnh mạch xoang bình thường

 Có chệnh lệch áp lực lách và áp lực xoang cao nhất (gradient lách – gan)

o Tắc sau xoang

 Áp lực tĩnh mạch cửa và áp lực xoang bằng nhau

 Áp lực xoang sau bình thường hoặc tăng nhẹ (không có chênh lệch đáng kể giữa lách và gan)

IV TRIỆU CHỨNG

1 Lâm sàng

• Cơ năng

o Nôn máu:

 Đột ngột, dữ dội, ồ ạt

 Máu đỏ tươi có thể có máu cục và thường không lẫn thức ăn

o Ỉa phân đen:

 Thường xuất hiện sau đợt nôn máu

 Nếu chảy máu không nhiều nhiều thì có thể chỉ ỉa phân đen đơn thuần

• Toàn thân

o Nặng hay nhẹ tùy thuộc vào mức độ chảy máu

o Trường hợp chảy máu nặng sẽ có biểu hiện sốc mất máu: bệnh nhân hốt hoảng lo âu, hoặc kích thích vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, khó thở, mạch nhanh, HA hạ

• Thực thể

o Lách to:

 Thường to đều toàn diện, căng và thuần nhất, mức độ to nhiều ít tùy trường hợp

 Khi có biến chứng chảy máu thì thường lách co nhỏ lại và khi điều trị ổn định, lách to trở lại như trước

o Cổ trướng (Ascite)

 Xảy ra chủ yếu ở nhóm tắc sau xoang

 Mức độ cổ trướng nhiều hay ít tùy thuộc tình trạng bệnh và mức độ xơ gan

 Mức độ nặng, cổ trướng nhiều, bụng căng và đẩy cơ hoành lên cao gây cản trở hô hấp

o Tuần hoàn bàng hệ

 Phát triển chủ yếu ở các vùng có vòng nối tự nhiên giữa hệ thống cửa và hệ thống chủ

 Vị trí

– Vùng rốn (THBH dưới da bụng) – Vùng hậu môn trực tràng (các búi trĩ) – Các búi TM thực quản giãn được phát hiện bằng CLS

 Ở bệnh nhân đã mổ thì THBH thường phát triển ở các chỗ dính

o Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản

 Biểu hiện bằng chảy máu đường tiêu hóa

 Ít gặp vỡ các búi TM trĩ, búi TM rốn, dưới da hay trong ổ bụng

o Vàng da: thg ở mức độ nhẹ, hay gặp trong xơ gan ứ mật

o Hội chứng não - cửa chủ: đây là biến chứng nặng trong hội chứng TALTMC

 Nguyên nhân: suy giảm chức năng gan và chủ yếu là do các độc tố trong máu không được lọc qua gan mà đi thẳng vào các vòng nối cửa - chủ

 Biểu hiện: lơ mơ, mất tri giác thoáng qua, rối loạn thần kinh và tâm thần

• Tiền sử: nghiện rượu, viêm gan virus hay sốt rét

2 Cận lâm sàng

2.1 Thăm dò phát hiện giãn TM thực quản

• Chụp thực quản

o Chụp phim sau khi cho bệnh nhân uống 1 ngụm baryte có pha lòng trắng trứng

o Hĩnh ảnh: TM giãn nổi như hình giun đũa nằm dọc thực quản

o Nhược điểm: khó xđ vị trí chảy máu, có thể gây CM nặng hơn, gây sốc cho BN

• Nội soi thực quản = ống soi mềm

o Mục đích

 Xác định chính xác giãn TM thực quản tâm phình vị

 Xác định chính xác vị trí chảy máu và kết hợp cầm máu

o Chống chỉ định:

 Shock nặng

 Hôn mê gan

 Có bệnh phối hợp khác

o Đánh giá mức độ giãn của TM thực quản qua nội soi

 Theo phân loại hội tiêu hóa Pháp

– Độ 1: các TM có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng – Độ 2: Các TM có kích thước trung bình, không mất khi bơm hơi và vẫn còn các niêm mạc bình thườngthg giữa các búi TM này

– Độ 3: Các TM có kích thước lớn, không mất khi bơm hơi và không còn niêm mạc bình thường giữa các búi TM

 Theo phân loại của hội nội soi Nhật Bản

– Hình ảnh giãn TM thực quản đc mô tả kỹ về 4 đặc điểm:

+ Màu sắc

+ Các dấu hiệu trên thành TM: vần đỏ, vệt đỏ thẫm, ổ tụ máu hay dấu đỏ lan tỏa

+ Vị trí so với chỗ phân nhánh của chạc ba khí phế quản + Các tổn thng phối hợp ở đường Z: chợt loét, viêm do trào ngược và – Về kích thước cũng chia 3 độ

+ Độ 1: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi căng + Độ 2: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo và chiếm < 1/3 khẩu kính của thực quản

+ Độ 3: TM có kích thước lớn và chiếm > 1/3 khẩu kính của thực quản

o Để xác định chảy máu tiêu hóa có phải do vỡ TM thực quản hay không có 3 khả năng:

 Chắc chắn có vỡ TM thực quản:

– Có tia máu phụt từ TM thực quản – Hoặc có điểm rỉ máu trên thành TM thực quản

 Có khả năng vỡ TM thực quản:

– Có nút tiểu cầu trên thành mạch (cục máu đông đã chuyển màu trắng ngà) – Hoặc cục máu đông mới trên thành TM, không bong khi bơm rửa

 Có thể có vỡ TM thực quản:

– Các búi TM thực quản lớn và có máu trongg DD nhưng không thấy tổn thương khác ở DD tá tràng

– Hoặc TM TQ dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng

o Biến chứng khi soi: rất thấp (0,1%) như co thắt khí quản, trào ngược dịch vào khí quản, thủng thực quản

2.2 Đo áp lực TM cửa

• Nguyên tắc: thường đo áp lực TM lách

• Kỹ thuật

o Trước mổ: bằng cách chọc kim qua nhu mô lách và đo bằng áp kế Claude

 Nhược điểm:

– Là phương pháp thăm dò có CM – Có nguy cơ chảy máu trong ổ bụng

 Chống chỉ định: chức năng đông máu giảm, có cổ trướng

o Trong mổ: có thể đo qua lách or chọc kim trực tiếp vào thân TM cửa or nhánh của nó

 Đo áp lực TM trên gan: bằng cách thông TM trên gan từ 1 TM ngoại biên đo áp lực TM trên gan bít (áp lực xoang) và áp lực trên gan tự do (áp lực sau xoang)

 Dựa vào sự chênh lệch áp lực trong lách, áp lực xoang và sau xoang có thể biết được mức độ TALTMC, tình trạng huyết động và vị trí tắc

2.3 Siêu âm và siêu âm Doppler

• Siêu âm

o Tình trạng nhu mô và kích thước gan

o Tình trạng kích thước TM cửa và TM lách

o Có thể thấy hình ảnh huyết khối trong lòng TM

o Tình trạng ổ bụng có dịch, lách to

• Siêu âm Doppler nhất là Doppler màu

o Phát hiện hình ảnh giải phẫu của TM cửa, ĐM gan, các chỗ nối tắt (shunt) cửa - chủ và hệ thống TM trong gan

o Đo được luồng máu của TM cửa, tính được lưu lượng máu, áp lực và sức cản của TM cửa

2.4 Chụp hệ TM cửa

• Phải có hệ thống chụp nhiều phim liên tục và thuốc cản quang tan trong nước

• Các phương pháp chụp khác nhau tùy cách đưa thuốc vào hệ cửa:

o Chụp trực tiếp qua chọc dò nhu mô lách

 Thường tiến hành ngay sau khi đo áp lực

 Dễ có biến chứng chảy máu nên hiện nay ít sử dụng

o Chụp TMC gián tiếp bằng cách lấy thì TM của chụp ĐM thân tạng

o Chụp TMC qua nhu mô gan, qua TM rốn được nong thông lại: ít dùng

• Hình ảnh chụp hệ thống cửa cho thấy trong TALTMC có thể có các dh:

o TMC giãn to

o Có dấu hiệu nghẽn ở trục TM lách - cửa (teo TM, huyết khối )

o Các nhánh tuần hoàn phụ phát triển và giãn to nhất là TM vành vị

o Góc cửa - cột sống hẹp lại (gan xơ teo)

o Các nhánh TM cửa trong gan thưa và mảnh (xơ gan)

• Kỹ thuật này ko được chỉ định rộng rãi trong TH chảy máu tiêu hóa do TALTMC

2.5 Xét nghiệm máu

• Công thức máu

o Các dòng TB máu giảm nhất là tiểu cầu tùy theo mức độ cường lách

o RBC, HST và Hct giảm tùy mức độ mất máu

• Chức năng đông máu – thường rối loạn: prothrombin giảm

• Sinh hóa:

o Chức năng gan thay đổi theo tình trạng tiến triển của xơ gan

o Biểu hiện trên 1 số xét nghiệm như: Bil, transaminase (SGOT, SGPT), albumin huyết thanh, tỷ lệ A/G, amoniac

V CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng (nội soi được coi là có giá trị nhất)

2 Chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao khác)

• Loét thực quản

• K thực quản

• Polyp thực quản, dạ dày chảy máu

• Loét dạ dày – tá tràng

• Rách tâm vị chảy máu

• Ung thư dạ dày

• Chảy máu đường mật

• Dị dạng mạch

3 Phân loại Child để tiên lượng TALTMC trong xơ gan

Bilirubin máu (mg/l) < 20 20 – 30 > 30

Albumin huyết thanh (g/l) > 35 30 – 35 < 30

RL thần kinh - Nhẹ Hôn mê Dinh dưỡng Rất tốt Tốt Kém

Dựa vào mức độ mất máu và xếp loại theo Child -> mức độ nặng nhẹ của BN và từ đó đánh giá khả năng điều trị

VI ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị bảo tồn

• Hồi sức

o Thở oxy qua mũi và duy trì thông khí tốt

o Đặt đường truyền TM trung ương:

 Xác định và theo dõi áp lực TM trung ương

 Đánh giá lượng máu cần bù để duy trì huyết động ở mức hợp lý

 Thái độ xử trí tùy thuộc mức độ mất máu.

– Trường hợp không nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân thì không nên truyền máu vì:

+ Có thể tái lập tình trạng khối lượng tuần hoàn tăng trong TALTMC + Dễ gây CM tái phát

– TH chảy máu nặng: truyền máu tươi

o Nếu có thể đo áp lực TMC để: tránh hiện tượng truyền quá nhiều, theo dõi mạch, HA

o Đặt sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu hành giờ

o Đặt sonde dạ dày: theo dõi chảy máu, có thể rửa dạ dày bằng nước lạnh để cầm máu

2 Thuốc giảm áp lực TM cửa

• Cơ chế tác dụng: làm co mạch tạng, lưu lượng máu đến các tạng giảm -> giảm áp lực hệ thống cửa

• Các thuốc

o Vasopressine:

 Liều: 20 đvị + 200 ml Glucose 5%

 Cách truyền

– Truyền nhanh trong 15-20 ph – Hoặc có thể truyền liên tục với tốc độ 0,4 đvị/ph trong 2h – Có thể nhắc lại sau 24h

 Tác dụng phụ: co mạch vành, mạch mạc treo nên có thể kết hợp với Nitroglycerine

o Glypressine (Triglycyl-lysine vasopressine)

 Có tác dụng chậm do được phóng thích từ từ, dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn

 Liều lượng:

– Cân nặng < 50kg: 1,5 mg – Cân nặng > 70kg: 2 mg

 Cách dùng tiêm TM 4h/ 1lần

o Somatostatine:

 Ít tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn nhưng không ảnh hưởng đến tim, hiệu quả tg tự Vaso

 Liều: 250 mg/h truyền ltục 24h

3 Bóng ép

• Mục đích: cầm máu

• Các loại bóng

o Ống thông Blakemore (thường dùng nhất)

 Có 2 bóng: 1 bóng tròn nằm trong DD, 1 bóng hình trụ để chèn thực quản

 Kỹ thuật

– Đặt ống vào dạ dày qua đng mũi – Bơm bóng tròn để cố định ống rồi bơm bóng hình trụ cho đến khi bệnh nhân cảm giác tức ngực nhẹ (áp lực khoảng 50 mmHg)

– Khoảng 4 - 6h xả bóng thực quản 1 lần trong 15 ph rồi bơm lại – Thời gian lưu ống 24 - 36h, rồi xả bóng

– Sau đó để thêm 24h không bơm để theo dõi dịch DD có còn CM không

 Nhược điểm: chỉ hút và rửa DD mà ko rửa đc thực quản

 Biến chứng: viêm phổi, vỡ thực quản or hẹp thực quản về sau

o Ống thông Linton:

 Có 1 bóng hình nón, sau khi đặt vào DD và bơm căng, ống được kéo liên tục với trọng lượng khoảng 1kg

 Bóng chèn ép vào vùng tâm phình vị, không chèn trực tiếp vào thực quản mà chỉ chặn luồng máu từ TM vành vị về vùng thực quản và làm ngừng chảy máu

 Ống có 1 đường rửa DD và 1 đường rửa thực quản riêng, đồng thời theo dõi được tình trạng CM, lưu khoảng 24h

 Nhược điểm:

– Nguy cơ gây loét và hoại tử vùng tâm phình vị vì thiếu máu – Gây khó chịu cho bệnh nhân nên chỉ dụng khi CM vùng tâm phình vị mà ống Blackemore thất bại

4 Cầm máu qua nội soi

• Mục đích - được làm trong cấp cứu

o Chẩn đoán xác định nguyên nhân CM

o Tiến hành các biện pháp cầm máu

• Tiêm xơ

o Cơ chế: tiêm các chất gây xơ làm xơ hóa các TM giãn hoặc tiêm vào lòng mạch làm tắc mạch rồi sau đó hoại tử và phát triển thành các sẹo xơ

o Chất gây xơ:

 Polidocanol 1% dùng rộng rãi nhất

 Các loại khác được sử dụng ít hơn: Ethanol, cồn tuyệt đối

o Phương thức tiêm:

 Tiêm trực tiếp vào lòng mạch

– Mỗi mũi 2 – 10ml – Mỗi lần 20 – 60ml

 Tiêm dưới niêm mạc cạnh búi TM

– Mỗi mũi 0.5 – 3ml – Mỗi lần 15 – 30ml

 Tiêm hỗn hợp vừa xq vừa trong lòng TM

o Chống chỉ định

 Khi có phối hợp giãn TM vùng phình vị hay thân vị

 Shock nặng

 SHH nặng mà các phương pháp hồi sức không đảm bảo

o Biến chứng:

 Loét hoại tử thực quản

 Thủng thực quản gây áp xe trung thất

 Hẹp thực quản

 Viêm phổi và tràn dịch màng phổi

 Nhiễm khuẩn huyết

• Thắt búi TM

o Cơ chế: dùng các vòng cao su thắt vào các búi TM gây thiếu máu hoại tử rồi xơ hóa thành TM

o Chỉ định: thắt cho búi TM TQ hoặc tâm vị mà không áp dụng cho TM giãn ở DD

o Kỹ thuật

 Sử dụng súng bắn các vòng cao su, có thể bắn 1 phát hoặc bắn nhiều phát

 Được đưa qua kênh hoạt động nội soi

 Đặt ống soi sát búi tĩnh mạch cần thắt rồi hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào trong vòng nhựa của súng bắn – bắn

• Gây tắc TM thực quản – DD

o Cơ chế:

 Dùng dung dịch keo dán sinh học trộn với Lipiodol qua nội soi tiêm vào trg búi

TM