CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

CHẢY MÁU DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA I ĐẠI CƯƠNG • Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) tình trạng áp lực máu hệ TM cửa tăng cao mức bình thường • Ở người bình thường lúc nghỉ ngơi trg tư nằm nhịn đói áp lực TMC khoảng – 12 mmHg chênh lệch áp lực TMC TM chủ từ – mmHg • Gọi TALTMC áp lực TMC > 12 mmHg or chênh lệch cửa - chủ ≥ mmHg • Hội chứng nhiều nguyên nhân gây thường tăng sức cản dòng máu qua gan (thường gặp xơ gan) • Hội chứng TALTMC gây nhiều biến chứng, biến chứng chính, nguy hiểm gây tử vong cao chảy máu vỡ búi tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị • Việc chẩn đốn xử trí biến chứng chảy máu có nhiều tiến nhờ vào nội soi tiêu hóa nội soi can thiệp nhiên việc điều trị triệt để hội chứng TALTMC gặp nhiều khó khăn II GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CỬA Đặc điểm hệ tĩnh mạch cửa • Là hệ thống tĩnh mạch đặc biệt o Không có van o Thành dày, độ chun giãn cao • Dẫn lưu máu từ tạng ổ bụng (tụy, lách, ruột non, ruột già) qua gan trở tĩnh mạch chủ • Tĩnh mạch cửa có phần o Phần gan o Phần gan  Đoạn thân (dài 10 cm, đường kính 12 mm)  nhánh tĩnh mạch gan phải trái Cấu tạo hệ tĩnh mạch cửa • nhánh o Tĩnh mạch lách:  Đường kính 8mm  Nhận máu lách, phần tụy dày o Tính mạch mạc treo tràng  Đường kính 10 mm  Nhận máu ruột non, đại tràng phải o Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới: •  Đường kính mm  Nhận máu từ đại tràng trái trực tràng nhánh phụ o Tĩnh mạch vành vị: dẫn máu phình vị lớn, 1/3 thực quản đổ vào đầu nguồn tĩnh mạch cửa thân tĩnh mạch lách – mạc treo o Tĩnh mạch môn vị: dẫn máu vùng bờ cong nhỏ dày môn vị tĩnh mạch cửa o Tĩnh mạch vị mạc nối phải: dẫn máu vùng bở cong lớn dày tĩnh mạch cửa nối với tĩnh mạch lách cuống lách Các vòng nối • Vòng nối quanh thực quản: o Nối tĩnh mạch vành vị phình vị lớn hệ cửa với tĩnh mạch azygos hệ chủ o Nếu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hệ nối giãn to, vỡ gây chảy máu • Vòng nối quanh trực tràng o Nối tĩnh mạch trực tràng hệ cửa với tĩnh mạch trực tràng hệ chủ o Vòng nối giãn to tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tạo nên trĩ • Vòng nối màng bụng – nối tĩnh mạch mạc treo tràng hệ cửa với tĩnh mạch thành màng bụng • Vòng nối quanh rốn: nối tĩnh mạch rốn hệ cửa với tĩnh mạch thượng vị tĩnh mạch vú hệ chủ • Ngồi trẻ em có vòng nối, bị tắc lại sau đẻ o Ống aranzius: nối tĩnh mạch gan trái vứi tĩnh mạch chủ o Tĩnh mạch rốn: chảy theo dây chằng tròn vào gan trái Cấu trúc xoang • Đơn vị cấu tạo gan múi gan, múi gan có bè Remak gồm nhiều tế bào gan xếp theo hình đồng tâm, trung tâm có tĩnh mạch múi • Các nhánh tận hệ tĩnh mạch cửa nhánh tận động mạch gan đổ chung vào khoang máu (xoang gan) nằm tế bào gan trước đổ vào tĩnh mạch gan • Xoang gan dải rộng từ chỗ tận nhánh mao tĩnh mạch cửa đến chỗ gốc tĩnh mạch múi, xoang nhận máu mao động mạch xuất phát từ động mạch gan III.NGUYÊN NHÂN Tắc trước gan • Teo tĩnh mạch cửa • Huyết khối tĩnh mạch cửa • Chèn ép tĩnh mạch cửa Tắc gan • Trước xoang o Bệnh sán máng gan o Xơ hóa gan o Xơ hóa gan – khoảng cửa + nhân tăng sản tái sinh gan • Tại xoang – tăng áp lực tĩnh mạch cửa xơ gan • Sau xoang o Xơ gan rượu o Bệnh tắc tĩnh mạch Tắc sau gan (hội chứng Bud – Chiari) • Tắc tĩnh mạch gan: huyết khối, dị dạng teo hẹp hay màng ngăn gần ngã ba chỗ tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ • Tắc tĩnh mạch chủ gan o Tắc trước xoang:  Áp lực tĩnh mạch cửa cao, áp lực tĩnh mạch xoang bình thường  Có chệnh lệch áp lực lách áp lực xoang cao (gradient lách – gan) o Tắc sau xoang  Áp lực tĩnh mạch cửa áp lực xoang  Áp lực xoang sau bình thường tăng nhẹ (khơng có chênh lệch đáng kể lách gan) IV TRIỆU CHỨNG Lâm sàng • Cơ o Nơn máu:  Đột ngột, dội, ạt  Máu đỏ tươi có máu cục thường khơng lẫn thức ăn o Ỉa phân đen: •  Thường xuất sau đợt nơn máu  Nếu chảy máu khơng nhiều nhiều ỉa phân đen đơn Tồn thân o Nặng hay nhẹ tùy thuộc vào mức độ chảy máu o Trường hợp chảy máu nặng có biểu sốc máu: bệnh nhân hốt hoảng lo âu, kích thích vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hơi, đầu chi lạnh, khó thở, mạch nhanh, HA hạ • Thực thể o Lách to:  Thường to toàn diện, căng nhất, mức độ to nhiều tùy trường hợp  Khi có biến chứng chảy máu thường lách co nhỏ lại điều trị ổn định, lách to trở lại trước o Cổ trướng (Ascite)  Xảy chủ yếu nhóm tắc sau xoang  Mức độ cổ trướng nhiều hay tùy thuộc tình trạng bệnh mức độ xơ gan  Mức độ nặng, cổ trướng nhiều, bụng căng đẩy hoành lên cao gây cản trở hơ hấp o Tuần hồn bàng hệ  Phát triển chủ yếu vùng có vòng nối tự nhiên hệ thống cửa hệ thống chủ   Vị trí – Vùng rốn (THBH da bụng) – Vùng hậu môn trực tràng (các búi trĩ) – Các búi TM thực quản giãn phát CLS Ở bệnh nhân mổ THBH thường phát triển chỗ dính o Vỡ búi tĩnh mạch thực quản  Biểu chảy máu đường tiêu hóa  Ít gặp vỡ búi TM trĩ, búi TM rốn, da hay ổ bụng o Vàng da: thg mức độ nhẹ, hay gặp xơ gan ứ mật o Hội chứng não - cửa chủ: biến chứng nặng hội chứng TALTMC  Nguyên nhân: suy giảm chức gan chủ yếu độc tố máu không lọc qua gan mà thẳng vào vòng nối cửa - chủ  • Biểu hiện: lơ mơ, tri giác thoáng qua, rối loạn thần kinh tâm thần Tiền sử: nghiện rượu, viêm gan virus hay sốt rét Cận lâm sàng 2.1 Thăm dò phát giãn TM thực quản • Chụp thực quản o Chụp phim sau cho bệnh nhân uống ngụm baryte có pha lòng trắng trứng o Hĩnh ảnh: TM giãn hình giun đũa nằm dọc thực quản o Nhược điểm: khó xđ vị trí chảy máu, gây CM nặng hơn, gây sốc cho BN • Nội soi thực quản = ống soi mềm o Mục đích  Xác định xác giãn TM thực quản tâm phình vị  Xác định xác vị trí chảy máu kết hợp cầm máu o Chống định:  Shock nặng  Hơn mê gan  Có bệnh phối hợp khác o Đánh giá mức độ giãn TM thực quản qua nội soi  Theo phân loại hội tiêu hóa Pháp – Độ 1: TM có kích thước nhỏ, biến bơm căng – Độ 2: Các TM có kích thước trung bình, khơng bơm niêm mạc bình thườngthg búi TM – Độ 3: Các TM có kích thước lớn, khơng bơm khơng niêm mạc bình thường búi TM  Theo phân loại hội nội soi Nhật Bản – Hình ảnh giãn TM thực quản đc mô tả kỹ đặc điểm: + Màu sắc + Các dấu hiệu thành TM: vần đỏ, vệt đỏ thẫm, ổ tụ máu hay dấu đỏ lan tỏa + Vị trí so với chỗ phân nhánh chạc ba khí phế quản + Các tổn thng phối hợp đường Z: loét, viêm trào ngược – Về kích thước chia độ + Độ 1: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến bơm căng + Độ 2: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo chiếm < 1/3 kính thực quản + Độ 3: TM có kích thước lớn chiếm > 1/3 kính thực quản o Để xác định chảy máu tiêu hóa có phải vỡ TM thực quản hay khơng có khả năng:    Chắc chắn có vỡ TM thực quản: – Có tia máu từ TM thực quản – Hoặc có điểm rỉ máu thành TM thực quản Có khả vỡ TM thực quản: – Có nút tiểu cầu thành mạch (cục máu đơng chuyển màu trắng ngà) – Hoặc cục máu đông thành TM, khơng bong bơm rửa Có thể có vỡ TM thực quản: – Các búi TM thực quản lớn có máu trongg DD khơng thấy tổn thương khác DD tá tràng – Hoặc TM TQ dễ dàng rỉ máu bơm rửa nhẹ nhàng o Biến chứng soi: thấp (0,1%) co thắt khí quản, trào ngược dịch vào khí quản, thủng thực quản 2.2 Đo áp lực TM cửa • Nguyên tắc: thường đo áp lực TM lách • Kỹ thuật o Trước mổ: cách chọc kim qua nhu mô lách đo áp kế Claude   Nhược điểm: – Là phương pháp thăm dò có CM – Có nguy chảy máu ổ bụng Chống định: chức đơng máu giảm, có cổ trướng o Trong mổ: đo qua lách or chọc kim trực tiếp vào thân TM cửa or nhánh  Đo áp lực TM gan: cách thông TM gan từ TM ngoại biên đo áp lực TM gan bít (áp lực xoang) áp lực gan tự (áp lực sau xoang)  Dựa vào chênh lệch áp lực lách, áp lực xoang sau xoang biết mức độ TALTMC, tình trạng huyết động vị trí tắc 2.3 Siêu âm siêu âm Doppler • Siêu âm o Tình trạng nhu mơ kích thước gan o Tình trạng kích thước TM cửa TM lách o Có thể thấy hình ảnh huyết khối lòng TM o Tình trạng ổ bụng có dịch, lách to • Siêu âm Doppler Doppler màu o Phát hình ảnh giải phẫu TM cửa, ĐM gan, chỗ nối tắt (shunt) cửa - chủ hệ thống TM gan o Đo luồng máu TM cửa, tính lưu lượng máu, áp lực sức cản TM cửa 2.4 Chụp hệ TM cửa • Phải có hệ thống chụp nhiều phim liên tục thuốc cản quang tan nước • Các phương pháp chụp khác tùy cách đưa thuốc vào hệ cửa: o Chụp trực tiếp qua chọc dò nhu mơ lách  Thường tiến hành sau đo áp lực  Dễ có biến chứng chảy máu nên sử dụng o Chụp TMC gián tiếp cách lấy TM chụp ĐM thân tạng o Chụp TMC qua nhu mô gan, qua TM rốn nong thơng lại: dùng • Hình ảnh chụp hệ thống cửa cho thấy TALTMC có dh: o TMC giãn to o Có dấu hiệu nghẽn trục TM lách - cửa (teo TM, huyết khối ) o Các nhánh tuần hoàn phụ phát triển giãn to TM vành vị o Góc cửa - cột sống hẹp lại (gan xơ teo) o Các nhánh TM cửa gan thưa mảnh (xơ gan) • 2.5 Kỹ thuật ko định rộng rãi TH chảy máu tiêu hóa TALTMC Xét nghiệm máu • Cơng thức máu o Các dòng TB máu giảm tiểu cầu tùy theo mức độ cường lách o RBC, HST Hct giảm tùy mức độ máu • Chức đơng máu – thường rối loạn: prothrombin giảm • Sinh hóa: o Chức gan thay đổi theo tình trạng tiến triển xơ gan o Biểu số xét nghiệm như: Bil, transaminase (SGOT, SGPT), albumin huyết thanh, tỷ lệ A/G, amoniac V CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: dựa vào lâm sàng cận lâm sàng (nội soi coi có giá trị nhất) Chẩn đốn phân biệt (với nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao khác) • Loét thực quản • K thực quản • Polyp thực quản, dày chảy máu • Loét dày – tá tràng • Rách tâm vị chảy máu • Ung thư dày • Chảy máu đường mật • Dị dạng mạch Phân loại Child để tiên lượng TALTMC xơ gan Phân loại A B C Bilirubin máu (mg/l) < 20 20 – 30 > 30 Albumin huyết (g/l) > 35 30 – 35 < 30 Cổ trướng + +++ RL thần kinh Nhẹ Hôn mê Dinh dưỡng Rất tốt Tốt Kém Dựa vào mức độ máu xếp loại theo Child -> mức độ nặng nhẹ BN từ đánh giá khả điều trị VI ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn • Hồi sức o Thở oxy qua mũi trì thơng khí tốt o Đặt đường truyền TM trung ương:  Xác định theo dõi áp lực TM trung ương  Đánh giá lượng máu cần bù để trì huyết động mức hợp lý  Thái độ xử trí tùy thuộc mức độ máu – Trường hợp khơng nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân khơng nên truyền máu vì: + Có thể tái lập tình trạng khối lượng tuần hồn tăng TALTMC + Dễ gây CM tái phát – TH chảy máu nặng: truyền máu tươi o Nếu đo áp lực TMC để: tránh tượng truyền nhiều, theo dõi mạch, HA o Đặt sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu hành o Đặt sonde dày: theo dõi chảy máu, rửa dày nước lạnh để cầm máu Thuốc giảm áp lực TM cửa • Cơ chế tác dụng: làm co mạch tạng, lưu lượng máu đến tạng giảm -> giảm áp lực hệ thống cửa • Các thuốc o Vasopressine:  Liều: 20 đvị + 200 ml Glucose 5%  Cách truyền  – Truyền nhanh 15-20 ph – Hoặc truyền liên tục với tốc độ 0,4 đvị/ph 2h – Có thể nhắc lại sau 24h Tác dụng phụ: co mạch vành, mạch mạc treo nên kết hợp với Nitroglycerine o Glypressine (Triglycyl-lysine vasopressine)  Có tác dụng chậm phóng thích từ từ, dung nạp tốt hơn, tác dụng phụ   Liều lượng: – Cân nặng < 50kg: 1,5 mg – Cân nặng > 70kg: mg Cách dùng tiêm TM 4h/ 1lần o Somatostatine:  Ít tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn không ảnh hưởng đến tim, hiệu tg tự Vaso  Bóng ép Liều: 250 mg/h truyền ltục 24h • Mục đích: cầm máu • Các loại bóng o Ống thơng Blakemore (thường dùng nhất)  Có bóng: bóng tròn nằm DD, bóng hình trụ để chèn thực quản  Kỹ thuật – Đặt ống vào dày qua đng mũi – Bơm bóng tròn để cố định ống bơm bóng hình trụ bệnh nhân cảm giác tức ngực nhẹ (áp lực khoảng 50 mmHg) – Khoảng - 6h xả bóng thực quản lần 15 ph bơm lại – Thời gian lưu ống 24 - 36h, xả bóng – Sau để thêm 24h khơng bơm để theo dõi dịch DD có CM khơng  Nhược điểm: hút rửa DD mà ko rửa đc thực quản  Biến chứng: viêm phổi, vỡ thực quản or hẹp thực quản sau o Ống thông Linton:  Có bóng hình nón, sau đặt vào DD bơm căng, ống kéo liên tục với trọng lượng khoảng 1kg  Bóng chèn ép vào vùng tâm phình vị, khơng chèn trực tiếp vào thực quản mà chặn luồng máu từ TM vành vị vùng thực quản làm ngừng chảy máu  Ống có đường rửa DD đường rửa thực quản riêng, đồng thời theo dõi tình trạng CM, lưu khoảng 24h  Nhược điểm: – Nguy gây loét hoại tử vùng tâm phình vị thiếu máu – Gây khó chịu cho bệnh nhân nên dụng CM vùng tâm phình vị mà ống Blackemore thất bại Cầm máu qua nội soi • Mục đích - làm cấp cứu o Chẩn đốn xác định nguyên nhân CM o Tiến hành biện pháp cầm máu • Tiêm xơ o Cơ chế: tiêm chất gây xơ làm xơ hóa TM giãn tiêm vào lòng mạch làm tắc mạch sau hoại tử phát triển thành sẹo xơ o Chất gây xơ:  Polidocanol 1% dùng rộng rãi  Các loại khác sử dụng hơn: Ethanol, cồn tuyệt đối o Phương thức tiêm:    Tiêm trực tiếp vào lòng mạch – Mỗi mũi – 10ml – Mỗi lần 20 – 60ml Tiêm niêm mạc cạnh búi TM – Mỗi mũi 0.5 – 3ml – Mỗi lần 15 – 30ml Tiêm hỗn hợp vừa xq vừa lòng TM o Chống định  Khi có phối hợp giãn TM vùng phình vị hay thân vị  Shock nặng  SHH nặng mà phương pháp hồi sức không đảm bảo o Biến chứng: •  Loét hoại tử thực quản  Thủng thực quản gây áp xe trung thất  Hẹp thực quản  Viêm phổi tràn dịch màng phổi  Nhiễm khuẩn huyết Thắt búi TM o Cơ chế: dùng vòng cao su thắt vào búi TM gây thiếu máu hoại tử xơ hóa thành TM o Chỉ định: thắt cho búi TM TQ tâm vị mà không áp dụng cho TM giãn DD o Kỹ thuật  Sử dụng súng bắn vòng cao su, bắn phát bắn nhiều phát  Được đưa qua kênh hoạt động nội soi  Đặt ống soi sát búi tĩnh mạch cần thắt hút từ từ để búi tĩnh mạch chui vào vòng nhựa súng bắn – bắn • Gây tắc TM thực quản – DD o Cơ chế:  Dùng dung dịch keo dán sinh học trộn với Lipiodol qua nội soi tiêm vào trg búi TM  Thuốc đông cứng lại sau vài phút trg môi trường lỏng gây thiếu máu, hoại tử xơ hóa o Thường tiêm – mũi lần, tiêm – đợt gần có hiệu o Phương pháp áp dụng đc với giãn TM DD Gây tắc TM thực quản giãn • Tiêm chất gây tắc vào TM giãn cách thông TMC vào tới TM vành vị qua nhu mơ gan • Nhược điểm: nguy chảy máu ổ bụng tắc TMC • Chống đinh o Cổ trướng o Rối loạn đông máu o Gan xơ teo Điều trị phẫu thuật 6.1 Phẫu thuật can thiệp trực tiếp vùng TM giãn CM • Khâu thắt tĩnh mạch thực quản o Đường mổ: mở ngực trái liên sườn 8, 1/3 thực quản bộc lộ, mở dọc khoảng – 8cm o Các búi tĩnh mạch thấy cắt toàn o Phẫu thuật thất bại nêu vỡ TM phình vị lớn • Cắt cực DD 1/3 thực quản: o Đường mổ: ngực – bụng o Loại bỏ vùng gây CM 6.2 Phẫu thuật ngăn cản luồng máu tới vùng TQ - tâm phình vị • Ép TM thực quản vỡ dụng cụ Wosschulte o Dụng cụ Wosschlte ống kim loại gồm – mảnh ghép lại o Kỹ thuật  Mở phúc mạc mặt trước thực quản để luồn vòng quanh thực quản tâm vị sợi Catgut  Mở phần cao dày, kéo ống thông đặt từ thực quản xuống, đưa ống kim loại kìm chuyên dụng vào thực quản (nơi sẵn sợi chỉ)  Thắt để ép thực quản đồng thời giữ chặt ống kim loại – ngăn cản dòng máu từ tĩnh mạch vị đến vùng tâm – phình vị từ làm ngừng chảy máu  Sau tuần, sợi tiêu đi, ống thông dày rút bỏ mảnh kim loại rời ra, bị đào thải qua phân • Cắt ngang DD nối lại (Tanner) o Kỹ thuật  Phần cao dày thực quản bụng giải phóng  Cắt ngang dày mức tâm vị khoảng 5cm, sau nối lại dày, kèm theo cắt thần kinh X tạo hình mơn vị o Ít đc áp dụng tỷ lệ CM tái phát cao • Cắt ngang TQ khâu TM nối lại (Walker) o Bộc lộ 1/3 thực quản o Mở dọc thực quản o Tách ống niêm mạc khỏi lớp o Cắt ngang tồn • Cắt nối thực quản dụng cụ nối tự động EEA • Cắt TQ, thắt nhánh nối DD - TQ, phần đứng DD kèm cắt lách: pp khó nhiều thời gian, nặng nề BN 6.3 PT giảm áp lực hệ cửa cách giảm dòng máu đến • Thắt ĐM lách ĐM gan lách o Giảm lưu lượng máu đến hệ thống cửa o Tỷ lệ tái phát cao • Cắt lách, thắt ĐM lách, vành vị nơi nguyên ủy, cắt bờ cong lớn DD: có tác dụng cầm máu giảm phần luống máu đến thực quản 6.4 Phẫu thuật tạo lưu thông cửa - chủ • Mục đích: tạo luồng máu từ hệ TM cửa trực tiếp đổ hệ TM chủ, làm giảm áp lực hệ cửa chống CM • Phương pháp o Tạo dính, kích thích tuần hoàn phụ hệ cửa - chủ  Đưa mạc nối lớn hố chậu: bóc tách thận dùng mạc nối lớn bọc vào thận, tuần hoàn cửa – chủ thiết lập tự nhiên sau thời gian  Đưa lách lên hoành: đưa lách lên ngực trái, tuần hoàn phụ phát triển đưa máu từ tĩnh mạch lách tĩnh mạch liên sườn trái trở, sau tĩnh mạch chủ o Nối mạch làm giảm áp lực toàn  Nối cửa - chủ tận - bên or bên - bên: – Tĩnh mạch cửa cắt đôi + Đầu trung tâm thắt lại + Đầu ngoại vi nối với tĩnh mạch chủ – Toàn máu hệ cửa qua miệng nối hệ chủ – Áp lực TMC giảm mạnh lưu lượng máu qua gan giảm nhiều, chức gan bị ảnh hưởng nghiêm trọng, dễ gây HC não - cửa chủ (30%) suy gan – Nguy tắc miệng nối cửa - chủ thấp có kích thước lớn lưu lượng máu qua nhiều  Nối lách - thận trung tâm or ngoại vi – Nối lách - thận ngoại vi + Cắt tĩnh mạch lách cuống lách phẫu tích đoạn dài 7cm, nối với tĩnh mạch thận trái + Kỹ thuật khó, áp lực giảm khơg nhiều dễ tắc miệng nối – Nối lách – thận trung tâm + Tĩnh mạch lách phẫu tích bờ tụy, phần trung tâm gần tĩnh mạch thận hơn, dễ nối + Khẩu kính lớn hơn, nên tắc – So với nối cửa - chủ nối lách - thận làm giảm áp lực tỷ lệ nguy não cửa-chủ suy gan thấp  Nối TM mạc treo tràng - chủ: – Chỉ định + Teo TMC trẻ em + Tắc TMC tới hợp lưu TM mạc treo tràng với thân TM lách mạc treo – Kỹ thuật + Tĩnh mạch chủ phẫu tích đến đoạn phân nhánh tĩnh mạch chậu cắt đơi + Thắt đầu ngoại vi + Nối đầu trung tâm với tĩnh mạch mạc treo tràng + Hoặc nối tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ cầu nối o Nối mạch làm giảm áp lực chọn lọc  Nối lách - thận đầu xa kiểu Warren: – Kỹ thuật + Tĩnh mạch lách phẫu tích bờ tụy  Phần trung tâm thắt lại  Phần ngoại vi nối với tĩnh mạch thận trái + Vẫn bảo tồn lách + Kèm theo thắt tĩnh mạch vị nối phải mơn vị – Đảm bảo phòng chống chảy máu tốt, tránh đc hội chứng não cửa-chủ suy gan  Nối vành vị - chủ – Tĩnh mạch vành vị phẫu thuật tới tận chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ + Thắt đầu trung tâm + Đầu ngoại vi nối với tĩnh mạch chủ qua cầu nối – Đảm bảo phòng chống chảy máu tốt, tránh đc hội chứng não cửa-chủ suy gan o Nối cửa - chủ kèm ĐM hóa TM cửa gan:  Phẫu thuật giảm tỷ lệ biến chứng não cửa-chủ suy gan  Kỹ thuật phức tạp, diễn biến nặng nề với bệnh nhân có chảy máu rối loạn chức gan  ... xoang:  Áp lực tĩnh mạch cửa cao, áp lực tĩnh mạch xoang bình thường  Có chệnh lệch áp lực lách áp lực xoang cao (gradient lách – gan) o Tắc sau xoang  Áp lực tĩnh mạch cửa áp lực xoang  Áp lực. .. Nối tĩnh mạch vành vị phình vị lớn hệ cửa với tĩnh mạch azygos hệ chủ o Nếu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hệ nối giãn to, vỡ gây chảy máu • Vòng nối quanh trực tràng o Nối tĩnh mạch trực tràng hệ cửa. .. mao tĩnh mạch cửa đến chỗ gốc tĩnh mạch múi, xoang nhận máu mao động mạch xuất phát từ động mạch gan III.NGUYÊN NHÂN Tắc trước gan • Teo tĩnh mạch cửa • Huyết khối tĩnh mạch cửa • Chèn ép tĩnh mạch