CHẢY MÁU TRONG SỌ Ở TRẺ EM ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sọ vỡ mạch não màng não não Chảy máu sọ bệnh cấp cứu phổ biến Tỷ lệ mắc bệnh trẻ sơ sinh trẻ nhỏ cao trẻ lớn hai nhóm trẻ thường bị chảy máu sọ thiếu vitamin K tự phát Tỷ lệ tử vong nhóm bệnh l4%, di chứng đối trẻ cứu sống 34% theo thống kê số 680 trẻ mắc bệnh điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương Các di chứng bại não, chậm vận động, tâm thần, hẹp hộp sọ, động kinh Ở trẻ lớn tỷ lệ mắc chảy máu sọ không chấn thương 2,5/100.000 trẻ 15 tuổi NGUYÊN NHÂN Trẻ sơ sinh mắc bệnh thường chấn thương sản khoa, ngạt chu sinh, trẻ đẻ non tháng Trẻ đẻ non thường mắc nhiều trẻ đủ tháng thường chảy máu não thất Thiếu vitamin K trẻ sơ sinh gây nên chảy máu sọ sớm ngày đầu đến ngày sau sinh Trẻ nhỏ trẻ sơ sinh từ tuần đến 12 tuần tuổi thường mắc bệnh chảy máu muộn thiếu vitamin K mà biểu chảy máu não, màng não Nguyên nhân thiếu vitamin K tiên phát thứ phát sau tắc mật bẩm sinh, viêm gan, xơ nang tụy, trẻ dùng nhiều kháng sinh sau sinh, tiêu chảy kéo dài… Các nguyên nhân gây chảy máu sọ khác gặp giảm tiểu cầu tiên phát thứ phát, rối loạn đông máu di truyền, nhiễm trùng nặng , nhiên, thể bệnh gặp Ở trẻ lớn, nguyên nhân gây chảy máu sọ thường dị dạng mạch máu não bẩm sinh chiếm 2,5/100.000 trẻ 15 tuổi Các dị dạng mạch máu não dị dạng thơng động - tĩnh mạch, phình động mạch, u mạch xoang hang, dị dạng thông động - tĩnh mạch não hay gặp CHẨN ĐOÁN 3.1 Biểu lâm sàng cận lâm sàng a) Trẻ sơ sinh + Trẻ sơ sinh tự nhiên rên è è, bỏ bú, thóp căng phồng, co giật, li bì mê, rối loạn nhịp thở, tím tái b) Trẻ nhỏ + Trẻ nhỏ ngồi 28 ngày tuổi khóc thét, bỏ bú, nơn, thóp căng phồng, co giật, li bì, mê, kèm theo có triệu chứng thần kinh khu trú lác mắt, sụp mi, giật nhãn cầu, liệt chi, có biểu rối loạn nhịp thở, ngừng thở, hạ thân nhiệt, trương lực giảm, vòng đầu tăng, khớp sọ giãn, … Thiếu máu cấp nặng xảy hầu hết bệnh nhân sơ sinh trẻ nhỏ Trẻ có màu da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, đòi hỏi truyền máu cấp cứu Chảy máu da niêm mạc chấm chảy máu, chảy máu vòm họng, bầm máu nơi tiêm gặp Chảy máu nội tạng tiêu hóa phổi gặp c) Trẻ lớn Bệnh thường xảy đột ngột, tiến triển nhanh vài giờ, nhức đầu, nôn, li bì mê tăng dần, dấu hiệu thần kinh khu trú Các triệu chứng thần kinh toàn thân thay đổi tuỳ theo vị trí mức độ chảy máu 3.2 Cận lâm sàng Với biểu lâm sàng có khả chẩn đoán phần lớn trường hợp chảy máu sọ Các xét nghiệm định tùy theo điều kiện trang bị tùy theo lứa tuổi bệnh nhân - Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ tháng tuổi thường mắc chảy máu thiếu vitamin K cần làm công thức máu ngoại biên, thời gian máu đông, máu chảy thấy hồng cầu, huyết sắc tố giảm, thời gian đông máu kéo dài, số lượng bạch cầu số lượng tiểu cầu bình thường, thời gian chảy máu bình thường Nếu có điều kiện trang bị, cần làm thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin riêng phần hoạt hóa (APTT), yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX, X) giảm - Các trường hợp chảy máu sọ nguyên nhân tiểu cầu, rối loạn đông máu khác, ngồi cơng thức máu, cần làm tủy đồ, yếu tố đơng máu tồn bộ, fibrinogen Ở trẻ sơ sinh, cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng nặng - Chẩn đốn hình ảnh siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính để chẩn đốn xác định vị trí chảy máu Hình ảnh tổn thương gặp chảy máu nhện, nhu mô não, não thất, thấy hình ảnh co thắt mạch chảy máu nhện, phù não, chèn đẩy nhu mô não, não thất, đường (liềm não) Các tổn thương bán cầu hai bán cầu não Các xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh định lần thấy bệnh tiếp tục nặng lên - Chọc dò tủy sống thấy dịch não tủy có máu khơng đơng, dịch vàng lưu ý gây tụt kẹt não bệnh nhi tình trạng tăng áp lực nội sọ - Trẻ lớn: chảy máu sọ thường nguyên nhân dị dạng mạch máu Trong giai đoạn đầu đột quị, vào viện việc chụp cắt lớp vi tính xác định vị trí tổn thương màng não, não thất nhu mô, tổn thương vùng não động mạch não chi phối, hiệu ứng chốn chỗ (hình ảnh chèn ép não thất, đẩy lệch liềm đại não…do khối máu tụ dịch phù não) Có thể chụp lần giai đoạn tiến triển bệnh xấu Xác định thể tích chảy máu hay khối máu tụ: {(đường kính A x đường kính B x C) /2}(trong đó: C = số lớp cắt thấy chảy máu x độ dày lớp cắt) Giai đoạn sau: tình trạng bệnh nhân ổn định sau đến hai tuần đầu, xem xét định thăm dò hình ảnh học mạch máu: chụp cộng hưởng từ mạch, chụp cắt lớp vi tính mạch chụp mạch số hóa xóa để xác định dị dạng động - tĩnh mạch, túi phình mạch… - Các xét nghiệm huyết học hóa sinh thường biến đổi bất thƣờng ĐIỀU TRỊ 4.1 Điều trị nội khoa a Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ bị chảy máu sọ thiếu vitamin K Điều trị ban đầu tuyến y tế sở + Khẩn trương xử trí cấp cứu trì chức sống: Làm thông đường thở, đặt bệnh nhân tư đầu trung gian cao 15-30 độ, thở oxy có điều kiện, hơ hấp nhân tạo có ngừng thở (xem phần cấp cứu bản) + Ủ ấm trẻ đề phòng hạ thân nhiệt + Chống co giật: Seduxen 0,25 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch 0,5mg/kg thụt hậu môn Hoặc Phenobarbital 10 – 20 mg/kg tiêm bắp tĩnh mạch (lưu ý: phối hợp Seduxen Phenobacbital dễ có nguy ngừng thở) + Tiêm vitamin K1 0,005g: ống tiêm bắp cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ Đây vấn đề quan trọng giúp cho máu ngừng chảy + Chuyển bệnh nhân đến sở chuyên khoa để truyền máu điều trị tiếp, chuyển bệnh nhân hồi sức, chức sống bảo đảm Điều trị tuyến - Tiếp tục củng cố cấp cứu chức sống hơ hấp, tuần hồn, thân nhiệt - Bệnh nhân nằm đầu cao trung gian 15 – 30 độ so với mặt giường - Thơng khí hỗ trợ qua ống nội khí quản bệnh nhân thở chậm ngừng thở cho thở oxy - Hồi phục tuần hoàn, hồi phục khối lượng máu truyền máu nhóm 20 ml/kg cân nặng; - Chống tình trạng chảy máu: tiêm vitamin K1 0,005 -1 ống/ngày tiêm bắp ngày - Chống co giật Phenobarbital 10 – 20 mg/kg liều ban đầu, tiêm tĩnh mạch bắp, sau trì – mg/kg/ngày đường uống Có thể dùng Seduxen 0,25 – 0,30 mg/kg tiêm tĩnh mạch thụt hậu môn - Chống phù não: Mannitol 20% liều 0,25 g/kg/lần truyền tĩnh mạch nhanh từ – lần /ngày, cần kiểm sốt điện giải - Chống co thắt mạch, có chứng co mạch tổn thƣơng chẩn đốn hình ảnh, dùng nimodipin 2mg/kg cân nặng/lần, 4h/lần dùng tối thiểu 21 ngày (xem thêm chảy máu nhện), cần giảm liều thích hợp huyết áp giảm thấp gây nguy làm giảm áp lực tưới máu não Nên cho điều trị sớm sau chẩn đoán chảy máu nhện để ngăn ngừa co thắt mạch - Nuôi dưỡng qua ống thông dày b Trẻ lớn chảy máu sọ dị dạng mạch máu - Điều trị ban đầu tuyến y tế sở: trước hết phải đảm bảo chức sống đường thở, hơ hấp, tuần hồn, thân nhiệt ổn định trẻ nhỏ - Điều trị tuyến có trang bị y tế cao + Tiếp tục ổn định chức sống + Chống tăng áp lực nội sọ cách giảm phù não, chống co giật điều trị trẻ nhỏ + Ở trẻ lớn nguyên nhân chảy máu thường dị dạng mạch máu não Sau xác định loại dị dạng, cần điều trị theo nguyên nhân thầy thuốc ngoại thần kinh, chẩn đốn hình ảnh Phương pháp điều trị tùy theo vị trí loại dị dạng Nếu ổ dị dạng nơng can thiệp phẫu thuật loại bỏ, sâu có can thiệp nút mạch… c Các nguyên nhân gặp gây xuất huyết não - Giảm tiểu cầu + Truyền khối tiểu cầu: đơn vị khối tiểu cầu/5kg thể + Điều trị nguyên nhân giảm tiểu cầu - Thiếu yếu tố đông máu + Truyền huyết tương đông lạnh + Bồi phụ yếu tố đông máu thiếu hụt - Nhiễm khuẩn nặng sơ sinh + Kháng sinh chống nhiễm khuẩn thích hợp + Điều trị đơng máu rải rác lòng mạch (xem riêng) 4.2 Can thiệp phẫu thuật cấp cứu - Mục tiêu: cứu sống bệnh nhân giai đoạn cấp tính, làm giảm phù não chèn ép não - Hút bỏ khối máu tụ phẫu thuật để ngăn ngừa tử vong hiệu ứng chốn chỗ (chưa có chứng cho thấy tiến hành thường qui phẫu thuật lấy bỏ khối máu tụ cải thiện kết điều trị) - Đối với trẻ nhỏ: chảy máu sọ thường xu hướng lan tỏa nhiều vị trí bán cầu chí hai bán cầu Hút máu tụ đặt khối máu tụ lớn nông thường vỏ não, gây phù não chèn ép não thất làm di lệch đường 0,5cm, mở dẫn lưu não thất ngồi sọ có chảy máu nhiều não thất đề phòng biến chứng tắc đường lưu thơng dịch não tủy gây não úng thủy tắc nghẽn sau - Phẫu thuật mở sọ (decompressive hemicraniectomy) giảm áp lực sọ phù não gây hiệu ứng choán chỗ Mảnh sọ lấy (được bảo quản lạnh) mở màng cứng để tổ chức não phù nề bộc lộ bên ngồi thay chèn ép vào thân não giảm áp lực sọ, tăng lưu lượng tưới máu máu cho não - Đối với trẻ lớn: + Chảy máu tiểu não gây chèn ép não thất IV, giãn sừng thái dương, chèn ép thân não, suy giảm ý thức chưa hôn mê + Chảy máu lều tiểu não: ổ tụ máu nơng, gần với bề mặt não, thể tích lớn 20 ml kèm hiệu ứng choán chỗ, suy giảm ý thức chưa hôn mê + Mở thông não thất dẫn lưu dịch não tủy thấy giãn não thất tắc nghẽn TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG - Tử vong: nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương 621 trẻ bị chảy máu sọ nhập viện, chảy máu sọ lứa tuổi sơ sinh tử vong 35/97 trẻ sơ sinh (36,1%), 52/469 trẻ nhỏ bú mẹ (11,1%), 4/55 trẻ 1-15 tuổi (7,3%) Càng nhỏ tuổi tỷ lệ tử vong cao - Di chứng chảy máu sọ trẻ nhỏ sơ sinh thường gặp hẹp hộp sọ, chậm phát triển tâm thần - vận động, não úng thủy động kinh Đối trẻ lớn, trẻ có di chứng giảm vận động, chậm phát triển tâm thần, động kinh Nếu trẻ không can thiệp nguyên nhân, chảy máu tái phát nguy tử vong cao DỰ PHỊNG - Dự phòng chảy máu sọ thiếu vitamin K trẻ sơ sinh trẻ nhỏ + Tiêm vitamin K1 liều 1mg, tiêm bắp cho tất trẻ sau sinh Trong trường hợp trẻ bị tiêu chảy vàng da kéo dài cần tiêm liều nhắc lại sau tháng + Tuyên truyền bà mẹ mang thai sau sinh khơng ăn kiêng dễ gây nên thiếu vi chất vitamin K - Dự phòng chảy máu tái phát trẻ lớn: sau điều trị chảy máu vỡ mạch máu dị dạng trẻ lớn, chưa điều trị nguyên nhân, cần giám sát chặt chẽ chảy máu tái phát - Các trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, trẻ lớn cần theo rõi định kỳ tháng lần để phát điều trị di chứng ... {(đường kính A x đường kính B x C) /2} (trong đó: C = số lớp cắt thấy chảy máu x độ dày lớp cắt) Giai đoạn sau: tình trạng bệnh nhân ổn định sau đến hai tuần đầu, xem xét định thăm dò hình ảnh học mạch... bệnh nhi tình trạng tăng áp lực nội sọ - Trẻ lớn: chảy máu sọ thường nguyên nhân dị dạng mạch máu Trong giai đoạn đầu đột quị, vào viện việc chụp cắt lớp vi tính xác định vị trí tổn thương màng... bệnh nhân tư đầu trung gian cao 15-30 độ, thở oxy có điều kiện, hơ hấp nhân tạo có ngừng thở (xem phần cấp cứu bản) + Ủ ấm trẻ đề phòng hạ thân nhiệt + Chống co giật: Seduxen 0,25 mg/kg/lần tiêm