CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY

CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG  Chảy máu loét dày tá tràng nguyên nhân thường gặp chảy máu đường    tiêu hoá trên, chiếm 40-50% tổng số chảy máu đường tiêu hoá Chảy máu biểu tiến triển ổ loét biến chứng nhiều loét dày – tá tràng Đặc điểm lâm sàng: o Hay gặp bệnh nhân > 50 tuổi o Có tiền sử loét dày nhiều năm, chảy máu nhiều lần o Thường xảy sau uống thuốc NSAIDs aspirin, voltaren Chẩn đoán chảy máu loét dày – tá tràng dựa vào lâm sàng, X- quang chủ yếu nội soi o Chỉ có 50% trường hợp chẩn đoán lâm sàng o X-Quang không sử dụng o Nội soi cấp cứu phương pháp hiệu quả, khơng chẩn đốn xác định tổn thương, xác định rõ mức độ tổn thương, đánh giá tình trạng chảy máu để có định điều trị nội hay ngoại khoa mà có khả cầm máu trực tiếp phương  pháp tiêm xơ, đốt điện, laser Điều trị chảy máu loét dày tá tràng ngày chủ yếu điều trị nội khoa Điều trị ngoại định số trường hợp định II GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Ổ loét 1.1 Vị trí  Loét tá tràng: o Thường gặp loét dày o Thường mặt sau, bờ mặt trước hành tá tràng Loét xơ chai, đáy sâu, ăn mòn  vào thành tá tràng, mở vào mạch máu o Loét mặt trước thường chảy máu dễ tự cầm máu hơn(do mặt sau có đm vị tá tràng) Loét dày: o Thường vị trí: bờ cong nhỏ, mặt sau dày, vùng tâm vị o Các ổ loét xơ cahi, đáy sâu, ăn thủng vào tổ chức xung quanh, vào mạch máu thành dày hay mạch máu nhánh động mạch lách, động mạch môn vị o Chảy máu ổ loét bờ cong nhỏ:  Hay gặp người già, tiến triển ầm thầm chảy máu dội  Chảy máu kéo dài, hay tái phát tự cầm (dai dẳng tá tràng) o Nếu có nhiều ổ loét, sau uống NSAID hay uống rượu chảy máu ổ loét 1.2  Thương tổn chảy máu Ổ loét ăn thủng vào mạch máu: o Vị trí ổ loét:  Bờ cong nhỏ, mặt sau dày gần động mạch vành vị, môn vị, động mạch lách  Bờ trên, bờ mặt sau hành tá tràng gần động mạch vị hành tá tràng o Chảy máu dội, mạch máu có phun thành tia, bn già, khơng khả co mạch o Nội soi cấp cứu: mạch máu phun theo nhịp đập hay máu đùn dội từ đáy ổ lt, có khơng thể hút kịp để quan sát o Phẫu thuật:  Những ổ loét thường to, xơ chai, thủng, co rút tổ chức xung quanh  Đáy ổ loét ăn mòn vào thành mạch máu lớn gây chảy máu dội, máu cục đầy lòng dày, ruột non hay đại tràng  Chảy máu từ mạch máu đáy ổ loét: o Do ổ loét tiến triển, ăn dần vào mạch máu lớn thành dày hay tá tràng o Mức độ chảy máu không dội ạt có nhiều mạch máu nhơ o Thường chảy máu tái phát nhiều lần o Nội soi ổ loét ngừng chảy máu: thấy đầu mạch máu lồi lên hay có mạch máu sẫm màu rải rác o Phẫu thuật: thăm dò tổn thương tháy đầu mạch máu chồi lên ổ loét,   lòng bít đoạn máu cục sẫm màu Chảy máu mép ổ loét: o Do tổn thương tiến triển, niêm mạc ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu o Thường chảy máu ít, dai dẳng tự cầm o Chảy máu vài điểm ổ loét o Nội soi: bờ ổ loét sưng nề, đỏ sẫm ri rỉ chảy máu Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét: o Do viêm cấp tính sau uống loại thuốc NSAIDs aspirin, voltaren hay corticoid gây loét vùng hang vị, hay toàn niêm mạc dày o Đáy ổ loét xung quanh không thấy chảy máu Tổn thương phối hợp  Loét dày kèm theo loét tá tràng: o Thường gặp bẹnh nhân có tiền sử loét nhiều năm o ổ loét hành tá tràng xơ chai, chít hẹp mơn vị, gây ứ đọng hình thành nhiều ổ loét chảy  máu o thường chảy máu ổ loét Loét hành tá tràng + xơ gan: o Có thể tổn thương loét tổn thương viêm, xước rách niêm mạc o Có thể chảy máu từ ổ loét vỡ búi tĩnh mạch từ vết rách xước niêm mạc (Mallory – Weiss) III.LÂM SÀNG Tiền sử:  Tiền sử Loét dày tá tràng: o bệnh nhân thường có tiền sử loét dày tá tràng nhiều năm, thường từ 15- 20 năm, đau vùng thượng vị nhiều năm o Bệnh nhân xác định có tổn thương loét nội soi khơng có dấu hiệu   báo trước Tiền sử xuất huyết tiêu hóa: bệnh nhân có nhiều lần nơn máu ỉa phân đen xác định chảy máu loét dày tá tràng, điều trị nội khoa tự cầm ổn định Không có tiền sử loét dày tá tràng: o 33% bệnh nhân khơng có dấu hiệu lt dày – tá tràng o Loét bờ cong nhỏ ổ loét xơ chai mặt sau hay gặp người già, tiến triển âm thầm o Ổ loét cấp tính, hồn tồn ko có tiền sử, chảy máu.là dấu hiệu ban đầu tổn thương, hay gặp người trẻ Hồn cảnh chảy máu:  Bệnh nhân có đợt đau kéo dài vài ngày vài tuần: o Được điều trị không điều trị thuốc dày o Xuất nôn máu và/hoặc ỉa phân đen o Mức độ chảy máu:  Chảy máu dội từ đầu  Chảy máu tăng lên  Một số trường hợp xuất sau làm việc căng thẳng, sau sang trấn tinh thần, sau thời  gian điều trị phẫu thuật… Sau uống thuốc NSAIDs aspirin, votaren, hay sau dùng cortisol Cơ năng:  Đau bụng: o Cảm giác đau âm ỉ, nóng rát vùng thượng vị rốn o Ít đau dội, chảy máu đợt đau âm ỉ o Có đau bụng xuất trước chảy máu vài ngày  Buồn nôn nôn máu: o Cảm giác đầy bụng, khó chịu, buồn nơn, sau nơn máu o Bệnh nhân có cảm giác buồn nơn: ngửi thấy mùi họng, lợm giọng, ù tai, hoa mắt, chóng mặt, khó chịu, buồn nơn o Chất nôn:  Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn  Máu tươi dội trường hợp loét cao, loét bờ cong nhỏ Người già, trung niên thường gặp ổ loét to bờ cong nhỏ thân vị  Máu đen sẫm or nước máu đen loãng-> thường ổ loét hành tá tràng o Số lượng: ít/ nhiều Qua hỏi bệnh ước lượng, đánh giá mức độ máu ( độ xác tương đối)  Mất máu ít: < 500 ml  Mất máu vừa: 500 – 1000 ml  Mất máu nhiều: > 1000 ml  Đi phân đen: o Xuất sau nôn máu xuất o Bệnh nhân nhiều lần, phân đen bã cafe, mùi thối khẳn o Khai thác số lần ngoài, tiền sử ăn tiết canh, uống viên sắt để chẩn đốn phân biệt Tồn thân: Dấu hiệu rối loạn huyết động tuỳ thuộc vào tình trạng máu nhiều hay Mất máu Nhẹ Vừa Nặng Tồn thân Khơng có dấu hiệu sốc mà Dấu hiệu ban Sốc: có tình trạng thiếu máu: đầu sốc: tinh  Hoa mắt chóng mặt,  Hoa mắt, chóng mặt  Da xanh, niêm mạc nhợt thần hốt hoảng ngất sau nơn ngồi phân đen  Vật vã, kích thích li bì  Da xanh, niêm mạc Mạch nhợt, vã mồ hôi  Khó thở  Tiểu vơ niệu >120 < 90 90-100 100 – 120 Huyết áp max > 100 90 – 100 Thực thể: Thường khơng có dấu hiệu rõ rệt:  Ấn đau tức vùng thượng vị, rốn  Các điểm đau dày – tá tràng đặc hiệu  Các dấu hiệu âm tính: o Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: gan không to, tĩnh mạch cổ không nổi, tuần hoàn  bàng hệ (-), lách ko to, ko vàng da vàng mắt… o Không sờ thấy u, cục Thăm trực tràng: có phân đen theo tay, ko có máu tươi, ko có u cục, polip IV CẬN LÂM SÀNG Nội soi: phương tiện quan trọng chẩn đoán thương tổn chảy máu đường tiêu hoá Mặt khác sử dụng để điều trị  Có thể tiến hành soi thực quản – dày – tá tràng thời gian 24 – 72 đầu  Chỉ định: chảy máu đường tiêu hoá (upper gastrointestinal bleeding)  Chống định o Bệnh nhân shock, hôn mê, không hợp tác o Dị dạng cột sống cổ o Bướu giáp o K thực quản o Phồng động mạch chủ  Điều kiện: o Huyết động ổn định: Mạch < 120 lần/phút, Huyết áp > 90mmHg o Sau ăn > tiếng  Kỹ thuật: o Chuẩn bị ống soi mềm dày tá tràng có kính nhì thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện o Gây tê vùng hầu họng, dùng thuốc an thần, giảm đau, chống co thắt o Nếu chảy máu nhiều, cần gây mê tiến hành đặt nội khí quản sang bên họng hầu  để ống soi cho qua dễ dàng Xác định thương tổn: o Hút sach nước máu, máu cục ý tránh tai biến trào ngược o Kiểm tra từ thực quản, dày đến tá tràng -> xác định vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, dạng loét, thương tổn chảy máu phối hợp o Đánh giá tổn thương theo phân loại Forrest ( 1977) chia làm mức độ:       F1: Ổ loét chảy máu: – F1a: mạch máu phun thành tia – F1b: chân ổ loét có máu đùn lên F2: Ổ loét cầm máu: – F2a: lộ mạch máu không chảy máu – F2b: ổ lt có cục máu đơng bám – F2c: đáy ổ loét có chấm đen máu cục bám F3: Loét ngừng chảy máu, đáy Trong dày tá tràng khơng máu, đáy ổ lt nhìn thấy rõ màu trắng, viền ổ lt màu hồng Ưu điểm: tiêm xơ or đốt điện để cầm máu với thương tổn F1 Hạn chế: o Khơng nhìn rõ máu cục o Có thể nhận định sai tổn thương Tỷ lệ xác định tổn thương khoảng 85 – 95% Xquang cấp cứu :  Do có nhiều hạn chế, xác định 60 – 70% tốn thương chảy máu Do tiến hành cụp cấp  cứu khó khăn nên từ năm 70 – 80 khơng định chụp cấp cứu Giá trị chẩn đoán X- Quang đưa vào yếu tố sau đây: o Phim chụp dày tá tràng cũ xác định rõ tổn thương loét o Chụp dày – tá tràng cấp cứu trì hỗn: bệnh nhân ổn định, ngừng chảy máu, huyết động ổn định tiến hành chụp dày – tá tràng để xác định tổn thương với hình ảnh: hình ảnh đọng thuốc hình lồi, hình lõm biến dạng Xét nghiệm khác:  Công thức máu: đánh giá mức độ máu Mất máu nhẹ Vừa Nặng HC > T/l 2,5 – < 2,5 Hb > 100 g/l 90 – 100 < 90 Hct > 35% 30 – 35 1000ml Shock máu rõ: da máu rõ rệt: shock máu: xanh, niêm mạc nhợt, Mạch < 90 l/ phút HA > 100 mmHg Mạch: 100 – 120 l/ Số lượng hồng cầu ( T/l) Hct (%) Hb ( g/l) Hướng xử trí >3 phút HA: 80 – 100 mmHg 2,5 - vã mồ hôi Mạch > 120 l/ phút HA: < 80 mmHg < 2,5 > 35 > 100 Không cần phải hồi 30 - 35 80 - 100 Có thể cần hồi sức, < 30 < 80 Cần hồi sức tích cực, sức, truyền máu truyền máu truyền từ 1000 -1500 ml máu Cần ý diễn biến chảy máu lúc đầu bệnh nhân chảy máu nhẹ, sau tiếp tục chảy máu chuyển thành chảy máu nặng Chẩn đoán tổn thương: dựa vào nội soi để xác định tình trạng vết loét như:  Loét mạn tính: o loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu rộng, gây biến dạng or chít hẹp o 50% ổ loét chảy máu mạn tính  Loét tiến triển: o 20% chảy máu biểu ổ loét o ổ lt vừa phải, có bờ mềm mại, đáy nơng, ăn mòn vào mạch máu thành dày  Loét cấp tính: o Ổ lt mềm mại, đáy nơng, bờ tròn đều, thường chảy máu o Xuất sau chấn thương tinh thần, sau bỏng nặng, sau phẫu thuật, nhiễm trùng, suy thận Chẩn đoán phân biệt 4.1 Các bệnh gây chảy máu đường tiêu hoá trên:  Bệnh lý dày – tá tràng: 4.1.1 Viêm dày: thường gặp cấp cứu (15 – 20%)  Có loại viêm khác nhau: o Viêm chợt:  Nhiều vết lt nơng  kích thước to nhỏ ko đều, đường kính thơng thường < 5mm o Viêm sử dụng loại thuốc NSAID Aspirin, Profenid… corticoid o Viêm dày chảy máu: có loại tổn thương đặc biệt viêm toàn dày chảy máu.(VDD toàn chảy máu hay cắt dày –thầy Tuấn 7-8)  Khi thăm khám có hồn cảnh: o Chảy máu sau uống thuốc: tổn thương viêm chảy máu từ ổ loét dày – tá tràng o Chảy máu sau sang chấn tinh thần, sau uống rượu, sau loại phẫu thuật, sau bỏng nặng  Khơng có tiền sử đau thượng vị có tính chất chu kì  Chẩn đốn xác định chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dày – tá tràng: o Nhiều ổ loét nông, bờ mềm mại, to nhỏ ko rải rác toàn dày khu trú hang vị, tá tràng o Toàn niêm mạc dày viêm, nếp niêm mạc thơ, có nhiều đám xuất huyết rải rác o Tuy nhiên, có trường hợp nội soi sau 48 – 72 h khơng xác định tổn thương vết loét liền sẹo 4.1.2 Polip dày:  Ăn uống khó tiêu, hay đầy bụng, chảy máu ít, hay ngồi phân đen  Nội soi dày có nhiều Polip có cuống không cuống bề mặt niêm mạc dày Điều trị cắt lọng điện 4.1.3     K dày: Có thể gặp cấp cứu (3 - 5%) chảy máu đường tiêu hóa Tổn thương khối u sần sùi, có loét hoại tử lớn chảy máu Lâm sàng o Thường chảy máu ít, chủ yếu ngồi phân đen nhiều tháng nhiều năm o Tồn thân: kèm theo có thiếu máu, gầy sút cân o Khối cứng vùng thượng vị: cứng chắc, sần sùi, di động, khơng đau Nội soi dày: chẩn đoán xác định tổn thương: o Khối u sùi, nằm hang vị hay bờ cong nhỏ lồi vào lòng dày, có ổ loét lớn, đáy có nhiều máu cục sẫm màu vết máu đỏ bám rải rác bề mặt tổ chức loét o Ổ loét to, bờ cứng, sần sùi, đáy nham nhở, nếp niêm mạc xung quanh dễ chảy máu o Hình ảnh thâm nhiễm cứng tính mềm mại, nhu động or di động   Bắt buộc phải sinh thiết giải phẫu bệnh tổn thương – tiêu chuẩn vàng để chẩn đóan xác định ko dùng PPI cho K dày  Các bệnh lý dày tá tràng: 4.1.4 Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản:  Chiếm khoảng 10 -15% chảy máu đường tiêu hóa  Lâm sàng: dấu hiệu điển hình chảy máu đường tiêu hóa o Nơn máu đỏ tươi, dội o Ỉa phân đen o Toàn trạng: biểu sốc máu nặng o Khám: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to, tĩnh mạch cổ  Tiền sử: xơ gan, viêm gan, nghiện rượu  Nội soi thực quản - dày – tá tràng: o Nhiều búi tĩnh mạch thực quản giãn, vỡ, chảy máu, máu phun thành tia hau chảy ạt  thường vỡ búi 1/3 giữa, 1/3 thực quản – dễ xác định vị trí chảy máu  Nếu vỡ búi phình vị dày khó xác định vỡ búi o Dạ dày – tá tràng: khơng có ổ lt có khơng chảy máu o Nếu ổ lt dày – tá tràng chảy máu cần tìm nguyên nhân gây chảy máu/ 4.1.5 Chảy máu đường mật:  Chiếm -3 % chảy máu đường tiêu hóa  Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng đường mật, apxe đường mật(dr Tuấn), sỏi mật  Lâm sàng: o Hội chứng nhiễm trùng đường mật:  Đau HSP, đau kéo dài  Sốt cao dao động, sốt rét run  Vàng da đợt o Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên:  ngồi phân đen nhiều lần dh chính.(dr Tuấn)  Nơn (khi chảy nhiều) máu nâu đen, máu cục đóng khn thỏi bút chì Trước đau dội vùng HSP, nôn xong đỡ đau  o Khám: vùng HSF ấn đau – sờ thấy túi mật to  Siêu âm: o Sỏi đường mật, giun chui ống mật ( nguyên nhân chảy máu) o Đường mật gan giãn  Nội soi dày – tá tràng: loại trừ tổn thương khác: o Khơng có lt dày – tá tràng o Khơng có giãn tĩnh mạch thực quản o Có thể thấy giun chui qua núm tá tràng máu đùn qua núm tá tràng  Chẩn đoán xác định ERCP: chụp đường mật ngược dòng để loại trừ tổn thương khác  Xét nghiệm: bilirubin máu tăng, phosphatase kiềm tăng 4.1.6 Các tổn thương gặp khác:  Mallory-Weiss: o Tổn thương chảy máu rách niêm mạc tâm phình vị, trước hay sau tâm vị o Thường nôn nhiều hay gặp bệnh nhân có hội chứng trào ngược dày thưc quản (GERD), niêm mạc trợt từ dày lên thực quản, thắt tâm vị làm niêm mạc nghẹt rách o Lâm sàng:  Tổn thương vết xước dài -3 cm, chạy dọc, nơng sâu  Chảy máu dội, sau tự cầm máu o Nội soi: nhìn thấy vết rách ngừng chảy máu, vết máu đông sẫm màu rớm máu     Viêm loét thực quản: o Đặc điểm:  Hay gặp 1/3 thực quản tâm vị  Hay gặp người trẻ, sau uống rượu nhiều -> có t/c cấp tính o Lâm sàng: nơn máu đỏ dội, không kéo dài o Nội soi cấp cứu: vùng thực quản đỏ rực, có vết nơng rớm máu Thốt vị hồnh: o Ít gặp o Xác định nội soi: tổn thương vết nông rải rác vùng tâm vị HC dieulafay : di dạng mạch lớp niêm mạc, vỡ, soi ko thấy loét thấy chảy máu Các loại u lành: o U thần kinh, u trơn, u tâm vị o Vị trí: thường nằm tâm phình vị o Kích thước u to, lồi vào lòng dày o Có ổ lt hoại tử chảy máu 4.2 4.2.1 4.2.2  Các bệnh lý toàn thân khác: Cao huyết áp Nhiễm trùng huyết Tình trạng nhiễm trùng tồn thân => dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch => XHTH chảy máu nhiều quan khác  Lâm sàng o Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm đọc o Phản ứng hệ viên võng nội mô: gan, lách, hạch to o Tổn thuownng quan khác: não, phổi  Chẩn đoán xác định: xấc định đường vào, cấy máu (+) 4.2.3 Các bệnh máu: Hemophilie… VI DIỄN BIẾN Ngừng chảy máu:  Tình trạng chảy máu kéo dài thòi gian 3-5 ngày  Mức độ chảy máu giảm dần  Lâm sàng: o Khơng nơn máu, ngồi phân đen dần o Toàn thân hồi phục, huyết động ổn định o Một vài tuần sau hồn tồn bình thường Chảy máu nặng:  Mức độ chảy máu ngày tăng lên  Lâm sàng: o Nôn máu phân đen nhiều lần, số lượng lớn o Huyết động không ổn định o Các dấu hiệu lâm dàng + xét nghiệm thiếu máu rõ  Nếu hồi sức tích cực, xác định thương tổn chảy máu cần xử lý cầm máu kịp thời định điều trị bệnh nhân qua khỏi, không dẫn đến thờ kỳ sốc không hồi phục Chảy máu tái diễn:  Một số trường hợp chảy máu kéo dài 2-5 ngày ngừng chảy, tiếp tục chảy máu lại  ngày sau Mức độ chảy máu ít, chảy máu dai dẳng, kéo dài VII ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung: Các bước tiến hành cấp cứu chảy máu loét dày – tá tràng  Xác định tình trạng chảy máu  Thực thủ thuật để hồi sức theo dõi  Đánh giá mức độ chảy máu  Hồi sức tích cực 1.1 Xác định tình trạng chảy máu:  Lấy mạch: o Tần số mạch thể mức độ chảy máu o Là dấu hiệu cho biết tình trạng huyết động o Mạch nhanh, nhỏ dẫn đến tình trạng trụy mạch máu  Đo huyết áp động mạch: HA thấp tụt xuống nhanh thể trụy mạch sốc  máu Xét nghiệm: số lượng hồng cầu, Hb, Hct Các thủ thuật cần làm Tiến hành lấy máu làm xét nghiệm như: nhóm máu, công thức máu, đông   máu Đặt catheter để truyền dịch truyền máu, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm Đặt sonde tiểu đển theo dõi lượng nước tiểu trường hợp sốc máu nặng, cần  1.2  1.3 phải hồi sức tích cực Đặt ống thơng dày, bơm rửa nước lạnh Đánh giá mức độ máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố để phân loại chảy máu ( nặng, trung bình, nhẹ) từ đưa định điều trị hợp lý:  Khối lượng máu  Tình trạng tồn thân, huyết động  Cần truyền máu hay không  Kết xét nghiệm 1.4 Hồi sức tích cực:  Dựa vào tình trạng tồn thân, khối lượng máu mất, diễn biến chảy máu mà có thái độ hồi sức  khác Trường hợp chảy máu nặng, chảy máu trung bình cần tiến hành bước sau: o Bệnh nhân nằm tư đầu ngang đầu thấp o Khơi phục khối lượng tuần hồn:  Bằng máu tươi nhóm dung dịch cao phân tử: dextran, plasma, huyết  tương Nguyên tắc: – Mất bù nhiêu – Nếu trường hợp khơng có nhiều máu truyền 2-3 đơn vị, sau – dùng dung dịch cao phân tử Nếu khơng có máu nhóm truyền nhóm máu O không nên truyền 500 ml  Hồi sức phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, lượng nước tiểu, dịch dày o Tăng cường hô hấp: thở oxy có suy hơ hấp o Các loại thuốc hỗ trợ:  Thuốc chống truỵ tim mạch cần thiết: Dopamin, Adrenalin,  Các loại thuốc cầm máu: Transamin Fibrinogen, Propanolon o Các loại thuốc điều trị loét:  Esomeprazole ( Nexium) hệ 5,hay dùng nhất, Pantoprazole ( Pantaloc), Omeprazole – bolus tĩnh mạch: 80 mg – Truyền tĩnh mạch: 8mg/h × 72h (thầy Tuấn cho 200mg/ngày bơm điện) – 28 ngày sau :sau ngày tiêm 40mg/ngày , đến ăn đc, huyết động ổn,  ko xuất huyết chuyển đường uống 40mg/ng Lanzoprazole: – Bolus tĩnh mạch: 90mg – Truyền tĩnh mạch: 9mg/h × 72h  – Uống 30 mg/ ngày × 28 ngày Sau tiến hành cấp cứu, hồi sức ổn định, bệnh nhân cần tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa điều trị phẫu thuật có định Các phương pháp điều trị 2.1 Nội soi cấp cứu:  Chỉ định: o Các trường hợp chảy máu đường tiêu hoá o Điều kiện: Mạch < 120 lần/phút, huyết áp > 90 mmHg, nhịn ăn >  Mục đích: o Xác định vị trí chảy máu, vị trí ổ loét o Xác định mức độ chảy máu o Dự đoán diễn biến o Chỉ định điều trị: nội khoa or phẫu thuật o Cầm máu tạm thời  Chống định: o Tình trạng sốc mê o Dị dạng cột sống cổ o Phồng động mạch chủ bụng o K thực quản tâm vị o Bướu giáp chùm  Kỹ thuật: o Soi cấp cứu 24h đầu, trì hỗn 24 – 72h sau o Soi phòng hồi sức or phòng mổ o Gây tê hầu họng, tiền mê, gây mê or an thần o Đánh giá tổn thương hướng can thiệp  Can thiệp cầm máu qua nội soi: o Chỉ định:  F1  F2 cục máu bong tiếp tục chảy máu  Bệnh nhân già yếu có bệnh lý kèm theo  Bệnh nhân có thai o Kỹ thuật:  Cầm máu đốt điện, lazer  Cầm máu tiêm xơ chỗ: – Polidocanol - 3%; Andrenalin 1/10.000; Ethanol 99%, nước muối ưu – trương Vị trí tiêm: trực tiếp vào đáy ổ loét, xung quanh ổ loét Nếu tái phát, tiêm lần  Cầm máu cặp clip cầm máu o Ưu nhược điểm:  Chẩn đốn xác tổn thương: vị trí, mức độ tổn thương  Can thiệp (cầm máu) giúp định điều trị o Nhược điểm :  Khi Bn khơng hợp tác khó xđ xác tổn thương  Khó quan sát, đánh giá nhiều máu cục  Đòi hỏi trang thiết bị kỹ thuật viên có tay nghề -> khơng áp dụng cho tất  tuyến Chỉ điều trị biến chứng chưa giải nguyên nhân 2.2 Điều trị nội khoa:  Chỉ định: o Tất trường hợp chảy máu loét chưa có biến chứng o Chảy máu lần đầu, chảy máu mức độ nhẹ trung bình o Tổn thương xác định nội soi là:  Những ổ loét non, vừa  Chưa gây hẹp  Chưa có dấu hiệu thối hóa ác tính o Bệnh nhân trẻ già o Có bệnh lý khác kèm theo, khơng chịu khả phẫu thuật phụ nữ có thai  Cách thức tiến hành: o Rửa dày nước lạnh o Truyền dịch: dịch keo, dịch ưu trương… o Thuốc điều trị ổ loét  Thuốc giảm tiết dịch dày: Cimetidin 400 – 800 mg Ranitidine 150 mg  Thuốc ức chế bơm Proton: Omeprazol 20 -40 mg/ ngày , lantoprazol 30 mg/ ngày  Kháng sinh chống HP: Amoxicilin + Clarithromicin o Thuốc trung hoà dịch dày: Malox, Gastropulzite, Socralfate… o Thuốc giảm co thắt: Atropin, Baralgine  Dinh dưỡng tốt: o Nuôi dưỡng hàng ngày xông dày: Ensure, cháo o Qua đường tĩnh mạch: Đạm, Glucose ưu trương  Chống lên men thối ruột: o Kháng sinh đường ruột: neomycin, colistin o Thụt tháo phân sớm  Làm xét nghiệm theo dõi: công thức máu, điện giải,  Kết quả: 80% trường hợp ngừng chảy máu tiếp tục điều trị nội khoa 2.3 Điều trị ngoại khoa:  Chỉ Định: o Chảy máu nặng, kéo dài, tái phát nhiều lần mà xác định tổn thương tiếp tục chảy máu ổ loét xơ chai (lt mạn tính) o Chảy máu bệnh nhân có biến chứng: Hẹp môn vị, thủng ổ loét dày – tá tràng, hay ổ loét xác định có khả thối hóa ác tính o Bệnh nhân 50 tuổi, có tiền sử điều trị loét dày nhiều năm, điều trị nội khoa nhiều lần không khỏi o Điều trị phẫu thuật điều trị nội khoa khơng có kết có biến chứng  ổ lt, khơng có khả điều kiện để điều trị nội khoa Tiến hành phẫu thuật: cần theo nguyên tắc sau: o Vô cảm: mê nội khí quản, giãn tốt o Đường mở: trắng rốn, mở rộng để thăm dò xử lý dễ dàng tổn thương chảy máu o Thăm dò đánh giá tổn thương:  Kiểm tra dày, ruột non, đại tràng có máu khơng?  Xác định vị trí ổ loét, vị trí chảy máu, mức độ chảy máu: – Thường loét nằm dọc bờ cong nhỏ, mặt trước hành tá tràng -> vừa quan sát vừa sờ nắn dọc theo bờ cong, mặt trước, mặt sau + Có thể dựa vào kết nội soi để xác định + Trường hợp khó thấy cần phải mở dày để quan sát tìm xác định ổ loét dày hay tá tràng Đường mở từ hang vị, kéo dọc qua mơn vị, xuống đến D1 để xác định chắn tổn    – thương Nếu không xác định vị trí chảy máu dày – tá tràng cần thăm dò – xác định tổn thương khác như: xơ gan, chảy máu đường mật, … Việc đánh giá mức độ tổn thương để định cho phương pháp phẫu thuật thích hợp Phẫu thuật điều trị chảy máu loét dày tá tràng nhằm loại bỏ tổn thương chảy máu đồng thời điều trị triệt để bệnh lý loét Mục đích phẫu thuật cấp cứu: o Cầm máu nhanh, triệt để o Không lạm dụng kĩ thuật mà tiến hành phương pháp phẫu thuật mức tình trạng bệnh nhân điều kiện phẫu thuật không cho phép Các phương pháp phẫu thuật: tùy theo vị trí ổ loét mà định phương pháp phẫu thuật khác  Các phương pháp phẫu thuật (tương tự mổ K) 1) Cắt dày  Cắt 2/3 dày: o phẫu thuật thường tiến hành nhiều o gồm: cắt tồn hang vị, mơn vị + phần thân vị nhằm:  lấy bỏ ổ loét chảy máu  giảm bớt tổ chức tuyến tiết dịch vị  loại trừ vùng hang vị tiết gastrin – kích thích tiết dịch vị o sau lập lại lưu thông dày theo kiểu:  Kiểu Billroth I: Nối phần dày lại với tá tràng kỹ thuật: – Kiểu Pean: Đóng mỏm dày lại hẹp bớt trước nối với mỏm tá tràng – Kiểu Von Haberer: Để nguyên mỏm dày lại nối thẳng với tá tràng – Ưu điểm: + Lấy bỏ tổn thương loét chảy máu vị trí: bờ cong nhỏ, hang – môn vị + Hợp với sinh lý, thức ăn chứa dày, vào tá tràng theo đường tiêu hóa bình thường + Q trình tiêu hóa thức ăn hấp thu dinh dưỡng gần cũ + Hoạt động kích thích loại men tiêu hóa khơng thay đổi nhiều + Biến chứng sau mổ  – Nhược điểm: cấp cứu sử dụng – Điều kiện: mỏm tá tràng phải dài, mềm mại Kiểu Billroth II: Đóng mỏm tá tràng nối dày với quai hỗng tràng Có thể nối qua mạc treo đại tràng ngang trước đại tràng ngang Có cách khâu nối: – Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm dày nối quai hỗng tràng – Polya: Để nguyên mỏm dày nối với quai hỗng tràng – Ưu điểm: – + áp dụng trường hợp ổ loét dày tá tràng + kỹ thuật dễ thực Nhược điểm: phương pháp Polya dễ gây hội chứng Dumping: thức ăn xuống hỗng tràng nhanh gây vã mồ hơi, đau, nằm hết đau Khắc phục điều trị nội  Cắt ¾ dày: o Chỉ định: ổ loét lớn, xơ chai phần đứng bờ cong nhỏ o Cần phải cắt lên cao để lấy toàn ổ loét chảy máu  Cắt cực dày: o Ổ lt nằm vị trí sát tâm – phình vị chảy máu cần phải tiến hành cắt cực dày, lấy bỏ ổ loét phần tâm – phình vị o Sau nối kiểu SWAT Double Tract o Đây phẫu thuật khó tiến hành cấp cứu, thực hiên  Cắt tồn dày: o Khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư o Phối hợp thêm nạo vét hạch + hoá chất 2) Khâu cầm máu ổ loét:  Chỉ định: o chảy máu nặng, thể trạng bệnh nhân yếu, thời gian phẫu thuật đòi hỏi ngắn o ổ loét sâu chảy máu, ổ loét nằm DI, DII, tiến hành cắt dày  Có kiểu khâu: o Khâu ổ loét từ lòng dày – tá tràng o Khâu cầm máu ổ loét từ mạc  Các thủ thuật khác: o Khoét bỏ ổ loét o Tạo hình mơn vị o Loại bỏ ổ lt khỏi đường tiêu hóa 3) Cắt dây thần kinh X:  Kết hợp với khâu cầm máu ổ loét kht ổ lt, tạo hình mơn vị, nối vị tràng ko thể cắt    bỏ dày Mục đích: loại bỏ chế tiết dịch thần kinh Các kiểu kỹ thuật: o Cắt dây thần kinh X toàn o Cắt dây thần kinh X chọn lọc kinh điển o Cắt dây X chọn lọc cao ( siêu chọn lọc) Phương pháp cụ thể o Cắt dây X toàn + nối vị tràng ( phẫu thuật Draysteadt):  Cắt chỗ phân chia nhánh gan dây X trước (dây X trái)  Cắt chỗ phân chia nhánh tạng đồi với dây X sau (dây X phải)  Nối vị tràng o Cắt dây X + tạo hình mơn vị:  Chỉ định: – Loét hành tá tràng chảy máu sâu lấy khó – Loét tá tràng chảy máu + bệnh phối hợp ( xơ gan, lao, bệnh tim)  Ưu điểm phương pháp cắt dây X tử vong biến chứng so với o o o o o cắt dày  Nhược điểm: tỉ lệ loét miệng nối cao hơn, khoảng 10% Cắt dây X chọn lọc cao ( siêu chọn lọc)  Ưu điểm: – Giữ nguyên dày – Không cần dẫn lưu phối hợp  Nhược điểm: tỉ lệ loét cao (10 – 15%) Cắt hang vị + cắt dây X  Mục đích: – Loại trừ chế tiết dịch thể dịch cắt vùng tiết Gastrin – Loại trừ chế tiết dịch thần kinh cắt dây X  Ưu điểm: dày Khâu cầm máu ổ loét + cắt dây X Khoét bỏ ổ loét + cắt dây X kèm theo tạo hình môn vị hay nối vị tràng Cắt dây X kèm theo cắt hang vị ( Weinberg) VIII KẾT LUẬN  Chảy máu loét dày – tá tràng ngày giảm nhờ điều trị nội khoa Tuy nhiên chảy máu  dày – tá tràng biến chứng thường gặp cấp cứu Vấn đề hồi sức xác định tổn thương quan trọng Trong nội soi đóng vai trò định  để đánh giá tổn thương từ có định điều trị thích hợp Điều trị nội khoa nội soi ngày có nhiều kết cấp cứu cầm máu Tuy nhiên can thiệp phẫu thuật kịp thời chiếm vị trí cần thiết nhiều trường hợp Nhờ tỷ lệ tử vong chảy máu loét dày ngày giảm  Chỉ định phương pháp phẫu thuật cần phải hợp lý nhằm cầm máu điều trị triệt để nguyên nhân gây loét chảy máu TH chủ yếu DD-TT,còn từ góc tretz tới góc hồi manh tràng : chảy máu, chue yếu u chảy máu TT hay gặp DD đau quy chiếu : phơi thai, vùng ruột trước trước (bóng Valter đổ lên) ruột giữa( tá tràng tới ½ ĐT phải), ruột cuối Khi đau tạng, cảm giác mơ hồ theo sợi tự chủ, tạng quy chiếu vùng có nguồn gốc đau tăng, rõ, lan tới thành, sợi thân thể cho vị trí xác theo dõi : loét lành tính : năm : 3th/lần, năm : 6th/lần, loét lành tính mà to >1cm, đặc biệt bờ cong nhỏ -> khuyên cắt  ... ổ loét viêm nề, ri rỉ chảy máu o Thường chảy máu ít, dai dẳng tự cầm o Chảy máu vài điểm ổ loét o Nội soi: bờ ổ loét sưng nề, đỏ sẫm ri rỉ chảy máu Chảy máu từ niêm mạc xung quanh ổ loét: o Do. .. F1: Ổ loét chảy máu: – F1a: mạch máu phun thành tia – F1b: chân ổ loét có máu đùn lên F2: Ổ loét cầm máu: – F2a: lộ mạch máu không chảy máu – F2b: ổ lt có cục máu đơng bám – F2c: đáy ổ loét có... trạng vết loét như:  Loét mạn tính: o loét xơ chai, ổ loét to, đáy sâu rộng, gây biến dạng or chít hẹp o 50% ổ loét chảy máu mạn tính  Loét tiến triển: o 20% chảy máu biểu ổ loét o ổ loét vừa