Chảy máu do loét dạ dày tá tràng – Phần 1 I. Đại cương: 1. Loét dạ dày tá tràng là một bệnh ngoại khoa mạn tính, diễn biến nhiều năm và có thể gây ra nhiều biến chứng, trong đó chảy máu là một biến chứng hay gặp (20 – 25 %) và là nguyên nhân hàng đầu gây (85%) trong các nguyên nhân chảy máu đường tiêu hoá trên. Đây là 1 cấp cứu cả về ngoại khoa lẫn nội khoa. 2. biến chứng chảy máu thường xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm nay, nay gặp các yếu tố tác động như: stress, thay đổi thời tiết, sau dùng chống viêm phi steroid… dẫn đến chảy máu. 3. lâm sàng chủ yếu của chảy máu do loét dạ dày tá tràng là nôn máu + ỉa phân đen hoặc chỉ ỉa phân đen đơn thuần. Nếu chỉ dựa vào lâm sàng có thể chẩn đoán được 50% trường hợp. Tuy nhiên, gần đây với sự tiến bộ của nội soi cấp cứu đã có thể chẩn đoán chính xác thương tổn và rất tốt cho việc xử trí. Hiện nay nội soi đã gần như hoàn toàn thay thế cho Xquang cấp cứu. 4. Với sự xuất hiện ngày càng nhiều của các thuốc điều trị nội khoa có theo dõi tốt cho việc cầm máu và điều trị triệt để nguyên nhân loét, ngày nay điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng chủ yếu là điều trị không mổ (80%), 20% còn lại là phẫu thuật. Với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật nên trong khoảng 10 năm trở lại đây tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong giảm đáng kể. Do vậy ngoại khoa vẫn chiếm 1 vị trí quan trọng trong loét dạ dày tá tràng. II. Giải phẫu bệnh: Sgk. III. Lâm sàng: 1) Tiền sử: - tiền sử Loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm) đã được chẩn đoán., - tiền sử chảy máu do loét dạ dày tá tràng đã điều trị nội ổn định. - đôi khi không có tiền sử (trường hợp ổ loét cấp tính hoặc ổ loét diễn biến âm thầm). Sau 1 số nguyên nhân tác động …, sau các đợt đau kéo dài nhiều ngày đến 1 tuần, được hay không được sử dụng thuốc dạ dày hoặc không có các dấu hiệu bào trước xuất hiện các triệu chứng của chảy máu đường tiêu hoá trên: 2) Cơ năng: - Nôn máu: + Chướng bụng, buồn nôn, nôn máu. + Tính chất máu: Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn, dịch tiêu hoá. Hoặc máu đen lẫn nước máu (trường hợp loét hành tá tràng). Hoặc máu tươi dữ dội: trường hợp chảy máu ở cao, do ổ loét ăn vào mạch máu). - Đau bụng: + xuất hiện trước, trong khi nôn máu. + Đau trên rốn âm ỉ hoặc nóng rát. + Hiếm khi đau dữ dội. - ỉa phân đen: + xuất hiện ngay từ đầu hay sau nôn máu. + Phân nát, không thành khuôn, đen, thối khửm. + Phân đen lẫn máu sẫm:trường hợp chảy máu ở thấp hoặc chảy máu dữ dội nhiều lần. *Những trường hợp này có thể thấy được tại chỗ hoặc qua hỏi bệnh. 3) toàn thân: Tuỳ vào số lượng máu mất mà có những biểu hiện sau: - Chảy máu nhẹ: + Lượng máu mất < 500 ml. + Toàn thân ít có thay đổi rõ rệt: mạch < 100, huyết áp> 100. - Chảy máu vừa: + Lượng máu mất 500 – 1000 ml. + da xanh, vã mồ hôi… + Mạch > 100 – 120. + huyết áp: 80 – 100mmHg. - Chảy máu nặng: + Lượng máu mất: >1000ml. + biểu hiện shock mất máu: Da xanh tái, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh. Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 120 l/ph, huyết áp < 80 mmHg. *chú ý theo dõi diễn biến của chảy máu có thể lúc đầu từ nhẹ chuyển sang nặng. 4) Thực thể: - Các dấu hiệu âm tính: Cổ chướng (-), vàng da (-), tuần hoàn bàng hệ (-), gan to (-), lách to (-). - Thăm trực tràng: + Phân đen, nát, thối khẳm. + Phân đen lẫn máu. IV. Cận lâm sàng: 1) xét nghiệm máu: giúp đánh giá mức độ mất máu, theo dõi và điều trị. - đáNh giá mức độ mất máu: + Chảy máu nhẹ: Hồng cầu > 3 triệu/mm3, Hb > 10g/l, Hct > 35% + Chảy máu vừa: Hồng cầu 2,5 - 3 triệu/mm3, Hb: 8 - 10g/l, Hct 30 - 35%. + Chảy máu nặng: Hồng cầu < 2,5 triệu/mm3, Hb < 8g/l, Hct < 30% - Khi cần làm các xét nghiệm: tiểu cầu, các yếu tố đông máu. 2) Nội soi: - là phương pháp có hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, xác định vị trí, nguyên nhân, mức độ chảy máu và có thể kết hợp điều trị nội soi tiêm xơ cầm máu. - Tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng cấp cứu trong vòng 24h đầu. - Chỉ định: Soi khi huyết động ổn định: huyết áp > 80mmhg, mạch < 120. - Có thể tiến hành nội soi ngay tại phòng mổ hay tại giường bệnh nếu bệnh nhân nặng. - Kĩ thuật: ống soi mềm dạ dày – tá tràng có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện, gây tê hầu họng, hoặc thuốc an thần, giảm đau chống co thắt. Nếu bệnh nhân quá nặng thì gây mê nội khí quản. - Xác địh thương tổn sau khi hút sạch nước máu, máu cục, kiểm tra từ thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định các dạng loét, tình trạng chảy máu và các thương tổn chảy máu khác. Trên nội soi có thể thấy các mức độ chảy máu, theo Forrest và hiệp hội tiêu hoá: + Độ FI: Máu chảy dữ dội hoặc đang phun thành tia ở đáy ổ loét. + Độ F2: ổ loét đã cầm máu: đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét, trong lòng có một đoạn cục máu đông đen bám, Đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám. + Độ FIII: ổ loét ngưng chảy máu:Trong dạ dày không còn máu cục, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền đỏ. - có thể kết hợp phát hiện các thương tổn phối hợp hoặc phân biệt nguyên nhân chảy máu. - Tuy nhiên trong trường hợp có nhiều máu cục, nội soi có thể bỏ sót thương tổn. Tỉ lệ xác định được thương tổn khoảng 85 – 95%. 3) Xquang có thuốc baryt: - hiện nay ít khi chụp trong giai đoạn cấp cứu. - đáNh giá dựa trên: + phim chụp dạ dày – tá tràng cũ đã được xác định rõ thương tổn là loét + Chụp dạ dày – tá tràng cấp cứu trì hoãn: chụp sau khi bệnh nhân đã ổn định - Hình ảnh. ổ đọng thuốc méo mó, biến dạng… - Cả khi có nội soi, nếu có thể cũng chụp thêm phim dạ dày, tá tràng. 4) Siêu âm: giúp chẩn đoán phân biệt. . Chảy máu do loét dạ dày tá tràng – Phần 1 I. Đại cương: 1. Loét dạ dày tá tràng là một bệnh ngoại khoa mạn tính, diễn biến nhiều năm và có thể gây ra nhiều biến chứng, trong đó chảy máu. tiền sử Loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm) đã được chẩn đoán., - tiền sử chảy máu do loét dạ dày tá tràng đã điều trị nội ổn định. - đôi khi không có tiền sử (trường hợp ổ loét cấp. sạch nước máu, máu cục, kiểm tra từ thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định các dạng loét, tình trạng chảy máu và các thương tổn chảy máu khác. Trên nội soi có thể thấy các mức độ chảy máu, theo