CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Chảy máu dưới màng nhện là do chảy máu từ các phình mạch bị vỡ thuộc hệ thống động mạch, tĩnh mạch não hay vỡ các dị dạng động - tĩnh mạch não vào khoang dưới nhện, máu được hoà vào dịch não tủy và có thể trào ngược lên hệ thống não thất. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ — Do vỡ các phình mạch não thuộc hệ thống động mạch, tĩnh mạch não. — Do vỡ các dị dạng động - tĩnh mạch não (AVMs). — Do tăng huyết áp, bệnh thành mạch, viêm thành mạch. 1.3. Cơ chế bệnh sinh — Phình mạch hay gặp ở vùng đa giác Willis, các gốc động mạch não và chỗ phân nhánh động mạch não. AVMs hay gặp ở gần bề mặt vỏ não. — Khi phình mạch hay AVMs bị vỡ dưới tác động của các yếu tố phụ trợ như tăng huyết áp, thay đổi thời tiết, gắng sức về thể lực gây chảy máu dưới nhện. 2. Triệu chứng lâm sàng — Tiền sử: có thể đau đầu từng cơn giống kiểu đau đầu Migraine. — Khởi phát đột ngột, thường xảy ra sau gắng sức, căng thẳng tâm lý thể lực. — Có hội chứng màng não điển hình: đau đầu, nôn, buồn nôn, dấu hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, dấu hiệu vạch màng não, táo bón. — Có thể có tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV, VI, VII… do phình mạch hay máu tụ chèn ép. — Có thể có rối loạn ý thức. — Có thể co giật dạng động kinh. — Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, vã mồ hôi lạnh, rối loạn tim mạch, rối loạn hô hấp. — Đánh giá mức độ lâm sàng chảy máu dưới nhện dựa vào 5 mức độ của Hunt và Hess (1968): + Độ I: nhức đầu vừa phải, gáy cứng nhẹ. + Độ II: nhức đầu nhiều, gáy cứng, chỉ liệt một dây thần kinh sọ não. + Độ III: ý thức ngủ gà, lú lẫn, liệt vận động vừa. + Độ IV: hôn mê, liệt nửa người nặng, co cứng mất não sớm và rối loạn thần kinh thực vật. + Độ V: hôn mê sâu, co cứng mất não và hấp hối. Hình 3.3: Hình ảnh chảy máu não lớn Hình 3.4: Chảy máu tiểu não . tràn máu vào não thất. 4. Biến chứng — Phù não lan rộng, hôn mê sâu, tử vong. — Tụt, kẹt não. 5. Chẩn đóan — Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nêu trên. — Cận lâm sàng lấy tiêu chuẩn chụp cắt lớp vi tính sọ não là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chảy máu não. 6. Điều trị cụ thể 6.1. Vấn đề bất động bệnh nhân — Bất động bệnh nhân là chỉ định tương đối tùy theo tình trạng từng bệnh nhân cụ thể. — Xu hướng hiện nay là vận động sớm cho bệnh nhân. — Nếu vận chuyển phải nhẹ nhàng và có hộ tống đi kèm khi không có các triệu chứng đe doạ đến tính mạng bệnh nhân và quan trọng nhất là đảm bảo an toàn khi vận chuyển. 6.2. Duy trì các chức năng sống theo nguyên tắc A, B, C — A (airway): khai thông đường thở bằng cách để bệnh nhân nằm đầu cao 20 — 25 O , hút đờm dãi, tháo răng giả (nếu có). — B (breathing): bảo đảm thở thỏa đáng bằng cách cho bệnh nhân thở oxy dựa vào phân áp oxy trong máu, đặt nội khí quản thở máy hoặc mở khí quản. — C (circulation): bảo đảm tuần hoàn bằng cách điều chỉnh nhịp tim, huyết áp phù hợp. + Nếu huyết áp thấp, cần nâng huyết áp bằng bù dịch và các thuốc sau: natriclorua 0,9% x 2000ml heptamyl 0,187 x 1 - 2 ống (hoặc dopamine) truyền tĩnh mạch 50 - 60 giọt/phút. + Nếu huyết áp cao, cần thận trọng khi hạ huyết áp. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, khi huyết áp tăng trên 200/120mmHg mới hạ huyết áp, nên hạ từ từ đưa huyết áp về mức 160 - 170/90mmHg bằng: seduxen 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch thật chậm, lasix 20mg x 1 - 2 ống tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó dùng các thuốc ức chế men chuyển và ức chế canxi như coversyl plus, nifedipine uống. 6.3. Chống phù não khi ổ máu tụ đủ lớn gây phù não — Mannitol 20% x 250ml truyền tĩnh mạch nhanh (mở hết khoá), chỉ dùng 4 - 5 ngày đầu, liều trung bình 1g/kg thể trọng. — Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống glycerin 20% x 80 - 100ml chia 2 lần sáng, chiều. — Chú ý không dùng glucose ưu trương để chống phù não. — Corticoide, magiesulphat: tác dụng chống phù não không rõ ràng nên ngày nay ít dùng. 6.4. Chống kích thích vật vã, co giật — Thở đủ oxy dựa vào phân áp oxy trong máu — Seduxen 10mg x 1 ống pha dịch truyền, chú ý theo dõi sát ý thức. 6.5. Dùng thuốc cầm máu, chống co thắt mạch khi chảy máu lớn và có tràn máu não thất — Chống tiêu fibrin, chỉ dùng trong vòng 3 - 4 ngày đầu: + Transamine 0,5 x 4 - 6 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. + Hemocaprol 2g x 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch chậm. — Chống co thắt mạch thứ phát: nimotop 50ml/10mg x 1 lọ, truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện, giờ đầu 5ml (1mg), giờ thứ hai 10ml (2mg), nếu không có biến chứng hạ huyết áp thì tiếp tục truyền hết. Nếu bệnh nhân tỉnh cho uống nimotop 30mg x 6 - 10 viên/ngày, cứ 4 giờ uống 2 viên, kéo dài 21 ngày. — Bổ sung điện giải theo điện giải đồ. 6.6. Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não có tác dụng làm tăng chuyển hoá và tăng sử dụng oxy của tế bào thần kinh vùng bán ảnh, tăng dẫn truyền xung động thần kinh và trung hoà các gốc tự do, thường dùng sau giai đoạn cấp như nootropyl, nhóm citicolin, cerebrolysin — Các vitamin nhóm B như nevremin x 1 ống/ngày tiêm bắp, hay ancopir x 1 ống/ngày tiêm bắp, hoặc các vitamin B 1 , B 6 , B 12 . — Thuốc chống trầm cảm: Stablon 12,5mg x 3 viên/ngày chia 3 lần (sáng, chiều, tối) hoặc elavil 25mg x 2 viên/ngày chia 2 lần (trưa, tối). 6.7. Điều chỉnh nước - điện giải, kiềm - toan Cung cấp đủ năng lượng cho bệnh nhân. Đối với bệnh nhân nặng không ăn uống được nên truyền tĩnh mạch dextran 5%, ringerlatat, natriclorua 0,9%, natribicarbonat 14% x 2 lít/ngày; nếu bệnh nhân sốt, trời nóng bức cần tăng đến 2,5 lít/ngày. Bệnh nhân ăn uống được thì nên cho ăn uống, hạn chế truyền dịch, nếu cần phải đặt sonde dạ dày. 6.8. Đề phòng nhiễm khuẩn đường hô hấp, đường niệu và huyết khối tĩnh mạch — Vệ sinh cá nhân, răng miệng, vỗ rung kích thích bệnh nhân ho và khạc đờm. Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn thì phải dùng kháng sinh: gentamycine 80mg x 2 ống/ngày tiêm bắp, cefotaxim 1g x 2 ống/ngày tiêm tĩnh mạch hay claforan 1g x 1 - 2 lọ/ngày tiêm bắp hoặc pha dịch truyền. — Khi bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện cần xoa bóp, châm cứu, kích thích; nếu vẫn co thắt thì đặt sonde bàng quang, sau 2 - 3 ngày nên rửa bàng quang bằng dung dịch berberin 0,1% hoặc nước muối sinh lý ấm 1 - 2 lần/ngày. Bệnh nhân nam tiểu tiện được nhưng không tự chủ thì cần đặt dẫn lưu bằng bao cao su nối thông ra túi đựng nước tiểu. — Chống táo bón: xoa bụng, dùng thuốc chống táo bón; nếu 3 - 4 ngày bệnh nhân không đi ngoài được nên dùng forlax 1 - 2 gói/ngày, thụt hậu môn bằng microlax 1 - 2 type/lần. — Đề phòng huyết khối tĩnh mạch: vận động sớm, xoa bóp chân tay 4 - 5 lần/ngày. — Phòng chống loét, chống biến dạng tư thế xấu: + Trở mình 2 giờ/lần, chú ý chỗ tỳ đè (gót chân, gối, mông, vai, đầu) để đề phòng loét; nếu có dấu hiệu thiểu dưỡng, vùng da chỗ tỳ đè tím thì phải kê cao, thoáng, xoa bột talc, kháng sinh hoặc nằm giường phao. + Chống biến dạng tư thế xấu: phải vận động sớm các khớp, xoa bóp để tránh teo cơ, cứng khớp. 6.9. Điều trị phục hồi chức năng — Cần tập luyện sớm ngay từ những ngày đầu (có thể kết hợp xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt làm lưu thông khí huyết và vật lý trị liệu phục hồi chức năng, phòng loét các điểm tỳ, phòng tắc mạch, chống teo cơ cứng khớp). — Tập phục hồi ngôn ngữ: cho bệnh nhân tập nói từng từ, từng câu. — Điều trị dự phòng các yếu tố nguy cơ: Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra trên 20 yếu tố nguy cơ đối với tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng, cần phải điều trị và kiểm soát tốt tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, chống béo phì 6.10. Điều trị phẫu thuật — Khi ổ máu tụ lớn ở bán cầu đại não có thể tích từ 50 - 60ml có triệu chứng choán chỗ rõ, ý thức xấu dần nên cân nhắc điều trị phẫu thuật. — Nếu ổ máu tụ ở tiểu não đường kính > 3cm cần điều trị phẫu thuật để đề phòng tụt kẹt não. Câu hỏi ôn tập: 1. Hãy nêu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh chảy máu não? 2. Hãy nêu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng chảy máu não? 3. Hãy nêu chẩn đoán và phương pháp điều trị chảy máu não? . CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN 1. Đại cương 1.1. Khái niệm Chảy máu dưới màng nhện là do chảy máu từ các phình mạch bị vỡ thuộc hệ thống động mạch,. não. — Khi phình mạch hay AVMs bị vỡ dưới tác động của các yếu tố phụ trợ như tăng huyết áp, thay đổi thời tiết, gắng sức về thể lực gây chảy máu dưới nhện. 2. Triệu chứng lâm sàng — Tiền. + Độ V: hôn mê sâu, co cứng mất não và hấp hối. Hình 3.3: Hình ảnh chảy máu não lớn Hình 3.4: Chảy máu tiểu não . tràn máu vào não thất. 4. Biến chứng — Phù não lan rộng, hôn mê sâu, tử