Chảy máu dưới nhện – Phần 2 pot

Chảy máu dưới nhện – Phần 2 V.Thái độ xử trí A.Xử trí chung 1.Cấp cứu nội khoa +Thường bệnh nhân được chuyển cấp cứu đến phòng khám đa khoa rồi sang khoa Nội thần kinh để điều trị. +Phác đồ xử trí ban đầu như với xuất huyết não 2.Cấp cứu ngoại khoa +Chảy máu dưới nhện và vỡ phình động mạch não luôn song hành. +Đây cũng được coi là một cấp cứu ngoại khoa thần kinh nặng, đòi hỏi phải can thiệp ngay vì khối máu tụ làm nặng thêm tổn thương não, tăng thêm áp lực nội sọ, đặc biệt gây chèn ép não cấp tính. +Hiện nay việc điều trị cho những bệnh nhân này y học có hai phương pháp chính, đó là phẫu thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch. -Phương pháp can thiệp nội mạch có nhiều ưu điểm vượt trội bởi tính an toàn, có thể điều trị sớm các phình mạch vỡ nếu tình trạng tri giác còn tốt. -Vấn đề gây tranh cãi từ lâu là mổ sớm trong 4 ngày đầu để tránh co thắt mạch. Nếu mổ chậm lại, phải sau 10-14 ngày. B.Hiện có 2 thái độ xử trí khác nhau: 1. Điều trị nội khoa: Trừ những bệnh nhân quá nặng hôn mê sâu, những bệnh nhân nhẹ hơn cũng nên điều trị nội khoa để 10 ngày hay 2 tuần sau chụp mạch não đồ phát hiện phồng động mạch hay dị dạng mạch máu não vì sợ bệnh nhân chưa ổn định sẽ nặng hơn, hay làm mạch não đồ có thể gây chảy máu nặng hơn. 2. Điều trị ngoại khoa: a. Khi phát hiện chảy máu dưới nhện, cần chụp CT đa lát cắt hoặc chụp DSA cấp cứu để tìm túi phồng. + Bệnh nhân vỡ phồng động mạch não cần được xử trí cấp cứu trong vòng 24-48 giờ đầu tiên. + Có hai phương pháp điều trị: - Phẫu thuật-là phương pháp mổ hở, tìm túi phồng trong não, kẹp ngang cổ túi bằng kẹp kim loại - (Clips-làm tắc túi phồng từ bên ngoài); và - Can thiệp mạch-là phương pháp không mổ, mà sử dụng ống thông nhỏ đi trong lòng động mạch từ đùi lên não nhờ màn hình dẫn đường, đưa ống thông vào lòng túi phồng và nút đầy túi phồng bằng lò xo kim loại - (Coils- làm tắc túi phồng từ bên trong). (Cho đến 12/2007-Khoa Can thiệp tim mạch Bệnh viện T.Ư 108 đã điều trị nút túi phồng bằng lò xo kim loại cho 45 bệnh nhân, trong đó 41 bệnh nhân (91%) đã bị vỡ. Tỷ lệ tử vong sau can thiệp là 4/45 (khoảng 9%). Trong 41 bệnh nhân còn sống, tỷ lệ di chứng do co thắt mạch, nhồi máu não là 5/41 (12,2%), bệnh nhân phục hồi hoàn toàn và trở lại cuộc sống bình thường là 36/41 (87,8%)). b. Có một số vấn đề cần được cân nhắc sau đây trong lựa chọn bệnh nhân mổ sớm (4 ngày đầu) hay mổ chậm (sau 2 tuần). - Nguy cơ chảy máu não: tỉ lệ tử vong do chảy máu não lại, có thống kê cho con số 70-90%. Số lần chảy máu lại trong 1-2 ngày đầu là cao nhất. Tỉ lệ chảy máu lại 2 tuần sau chảy máu lần đầu là 20-30%, sau 6 tuần là 50%, sau 1 năm là 2-3%. Sau chảy máu lại lần thứ nhất, có 50% tử vong. - Nguy cơ co thắt mạch: tỉ lệ co thắt mạch sau chảy máu lần đầu tiên là 30%. Co thắt mạch làm thiếu máu não, gây tử vong hay di chứng nặng ở 25% bệnh nhân. Chụp mạch não đồ có thể thấy 70-90% co thắt mạch trong 2 tuần đầu. Ðiều trị co thắt mạch bằng cách tăng khối lượng nước và tăng huyết áp, dùng nimodipir (chẹn calci) trong 4 ngày, thuốc có nguy cơ gây chảy máu lại do làm tăng huyết áp. C.Còn bàn luận 1. Vấn đề tiếp nhận bệnh nhân + Số bệnh nhân bị dị dạng mạch máu khá nhiều, nhưng trên thực tế không chẩn đoán được hoặc bệnh nhân không đến bệnh viện vì chưa có chảy máu. +Theo số liệu mổ tử thi ở phương Tây thì có 5% số người trưởng thành có phồng động mạch. Chảy máu dưới khoang nhện thì có 10/100.000 mỗi năm. +Như vậy, số lượng bệnh nhân ở Việt Nam dần dần sẽ được chẩn đoán nhiều hơn và thường được chuyển đến các khoa nội hay nội thần kinh. +Tại các nước tiên tiến, những bệnh nhân này thường `được gửi đến các khoa ngoại thần kinh, nhưng số các khoa này không có nhiều nên các khoa nội tiếp nhận ban đầu là hợp lý. 2. Vấn đề phát hiện dị dạng mạch máu +Chúng ta biết cần phải làm mạch não đồ hay cắt lớp vi tính. +Ðối với bệnh nhân nặng, hôn mê, chụp cắt lớp vi tính không ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nhân nhiều, nếu phát hiện được khối máu tụ to trong não dưới vỏ não thì có thể do vỡ thông động-tĩnh mạch (AVM) và mổ hút máu tụ có khả năng cứu được bệnh nhân (nên nhớ máu tụ trong não không gây nên co thắt mạch, vấn đề mổ dị dạng có thể để sau khi chụp mạch não). +Ðể phát hiện vỡ phồng động mạch cần phải làm mạch não đồ, đó là bước đầu. Sau đó, cần thảo luận với phẫu thuật viên. 3. Vấn đề mổ sớm trong 4 ngày đầu để tránh co thắt mạch. Nếu mổ chậm lại, phải sau 10-14 ngày. + Mặc dù những tiến bộ khoa học, nếu tính tổng quát việc điều trị phồng động mạch đã có chảy máu thì ít nhất có 50% bệnh nhân hoặc chết, hoặc tàn phế. +Thực vậy, nếu mổ chậm lại, tình trạng bệnh nhân ổn định, não tránh được phù nề ban đầu, nên tử vong mổ thấp. +Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân đã chết trước đó do chảy máu tái phát và co thắt mạch. Milhorat và Krautheim (1986) đã báo cáo tử vong phẫu thuật trong mổ chậm lại là 0%, nhưng tử vong chung là 65%. *Kết luận về mổ - Mổ để chậm lại thì tử vong mổ thường thấp nhưng trước đó nhìn chung nhiều bệnh nhân đã chết do chảy máu tái phát và co mạch. - Mổ sớm trong 3-4 ngày đầu chỉ nên tiến hành với những phẫu thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm về loại phẫu thuật này và có trang bị tốt, gây mê hồi sức tốt. - Tuy thế, có một số phồng động mạch mổ khó (cổ rộng, to, ở sâu) cần giao cho các nhà X quang can thiệp để làm tắc mạch hay phồng động mạch bằng coil hay gelfoam Khuyến cáo 2009 Những điểm chính trong khuyến cáo 2009 của Hội TK Mỹ v/v điều trị SAH do vỡ phình mạch não 1. Khẩn trương chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện (SAH) là cực kỳ quan trọng. Mức độ nặng của chảy máu SAH lần đầu và tình trạng thần kinh ban đầu là hai yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Nguy cơ chảy máu tái phát trong vòng 24h đầu sau khi vỡ phình mạch ít nhất là 3-4%. 2. Chụp CT não là thăm dò quyết định trong chẩn đoán SAH, độ nhạy của phương pháp này là 98-100% trong vòng 12h đầu sau chảy máu, nhưng sau đó giảm còn 93% sau 24h. Khi chụp CT não có kết quả âm tính mà vẫn nghi ngờ SAH thì nên chọc dò nước não tủy (lưng). 3. Chụp mạch não với catheter vẫn là lựa chọn đầu tiên để chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị trí phình mạch ở bệnh nhân SAH. Chụp CT mạch và cộng hưởng từ mạch não chỉ nên áp dụng cho những trường hợp không thể làm chụp mạch não bằng catheter kịp thời. 4. Nằm tại giường đơn thuần là không đủ để ngăn nguy cơ chảy máu tái phát ở bệnh nhân bị SAH. Những bệnh nhân loại này cần được theo dõi huyết áp và can thiệp một cách tích cực. 5. Thuốc tiêu sợi huyết có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân ít có nguy cơ co mạch/hoặc ở những bệnh nhân có chỉ định mổ trì hoãn, nhằm đề phòng chảy máu tái phát. 6. Sau khi bị SAH, có thể cân nhắc phẫu thuật kẹp phình mạch não hoặc can thiệp mạch thả coil (Thả coil:Là phương pháp nút phình mạch bằng cách đưa những vật liệu gây tắc mạch vào tận túi phình qua đường động mạch. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng được với những túi phình có cổ nhỏ, kích thước túi không quá lớn và ở vị trí có thể tiếp cận được bằng đường nội mạch) để giảm thiểu chảy máu tái phát. Nguy cơ chảy máu tái phát tăng lên nếu việc xử lí túi phình không được thực hiện kịp thời. Phần lớn bệnh nhân cần được can thiệp sớm. 7. Kinh nghiệm của bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị SAH. Nên gửi bệnh nhân sớm tới những trung tâm có khả năng thực hiện cả phẫu thuật cặp phình mạch và nút mạch với những bác sĩ có kinh nghiệm. 8. Tránh tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn nhằm hạn chế co thắt mạch não, tuy nhiên cán cân giữa lợi ích và tác hại của việc điều trị huyết động dự phòng này vẫn còn chưa rõ ràng. 9. Có thể cân nhắc “HHH trị liệu”(“HHH trị liệu”: H1: hemodilution-pha loãng máu, H2: hypervolemie-tăng khối lượng tuần hoàn, H3: hypertension- tăng huyết áp) để điều trị co thắt mạch não. Ngoài ra còn những lựa chọn điều trị khác như bắc cầu mạch não hoặc tiêm thuốc giãn mạch chọn lọc trực tiếp vào động mạch nơi bị co thắt. 10. Trong số các chất chẹn kênh can-xi, chỉ có Nimodipin đường uống mới được chứng minh là có tác dụng cải thiện tỉ lệ di chứng và chức năng ở những bệnh nhân bị SAH. 11. Có thể sử dụng thuốc chống động kinh dự phòng ở giai đoạn ngay sau chảy máu. 12. Nhìn chung, không khuyến khích sử dụng kéo dài thuốc chống động kinh, tuy nhiên cũng có thể phải chỉ định đối với những trường có tiền sử co giật, máu tụ trong nhu mô não hoặc phình mạch ở vị trí động mạch não giữa. 13. Hạ natri máu có thể gặp ở 30% bệnh nhân điều trị SAH, có thể sử dụng dung dịch muối ưu trương hoặc fludrocortisone acetate cho các trường hợp này. . (sau 2 tuần). - Nguy cơ chảy máu não: tỉ lệ tử vong do chảy máu não lại, có thống kê cho con số 70-90%. Số lần chảy máu lại trong 1 -2 ngày đầu là cao nhất. Tỉ lệ chảy máu lại 2 tuần sau chảy máu. hay dị dạng mạch máu não vì sợ bệnh nhân chưa ổn định sẽ nặng hơn, hay làm mạch não đồ có thể gây chảy máu nặng hơn. 2. Điều trị ngoại khoa: a. Khi phát hiện chảy máu dưới nhện, cần chụp CT. Chảy máu dưới nhện – Phần 2 V.Thái độ xử trí A.Xử trí chung 1.Cấp cứu nội khoa +Thường bệnh nhân được chuyển