TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN SLE có GIẢM BẠCH cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - BỘ Y TẾ PHẠM QUANG ĐẠO TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN SLE CĨ GIẢM BẠCH CẦU Ngành đào tạo : Bác sỹ y khoa Mã ngành : 52720101 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHOÁ 2013-2019 Người hướng dẫn khoa học: ThS BSNT TRẦN THỊ MÙI HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN - - - - Với lòng biết ơn sâu sắc nhất, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho em suốt năm học trường Các thầy cô môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Hoàng Thị Lâm, trưởng môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Trường Đại học y Hà Nội, người cho em niềm cảm hứng với môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng ThS BSNT Trần Thị Mùi, giảng viên môn Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, trường Đại học Y Hà Nội, người hướng dẫn tận tình, quan tâm, động viên, giúp đỡ em trình nghiên cứu học tập để em hồn thành khố luận tốt nghiệp Ban giám đốc toàn thể nhân viên trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai, bác sĩ, điều dưỡng, kĩ thuật viên, anh chị nội trú trung tâm giúp đỡ bảo cho em thời gian học tập nghiên cứu trung tâm Lời cuối cùng, em vô biết ơn bố, mẹ người sinh thành nuôi nấng em đến ngày hôm em xin chân thành cảm ơn người bạn bên cạnh ủng hộ, khích lệ chỗ dựa vững cho em khơng thời gian thực khóa luận mà suốt q trình học tập làm việc Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2019 Phạm Quang Đạo LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan khố luận: “Tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu” Các số liệu hồn tồn trung thực khơng có chép nghiên cứu trước Tôi xin cam đoan hoàn toàn chịu trách nhiệm điều sai thật Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2019 Tác giả Phạm Quang Đạo MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR : Rheumatoid Arthritis Classification ANA : Anti nuclear andibody (Kháng thể kháng nhân) BCTT : Bạch cầu trung tính CRP : C-Reactive Protein DNA : Deoxyribonucleic acid DsDNA : Double stranded DNA (chuỗi xoắn kép DNA) GC : Glucocorticoid HIV : Human immunodeficiency virus MDLS : Miễn dịch lâm sàng NT : Nhiễm trùng PCT : Procalcitonin SIRS : Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SLE : Systemic Lupus Erythematosus (lupus ban đỏ hệ thống) SLICC : The systemic lupus erythematosus international collaborating clinics TC : Tiêu chuẩn UCMD : Ức chế miễn dịch DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - SLE) bệnh lý hay gặp nhóm bệnh tự miễn với biểu tổn thương nhiều quan Bệnh đặc trưng tình trạng rối loạn miễn dịch thể, với hình thành các tự kháng thể kháng thể kháng nhân ANA, DsDNA… Bệnh gây nên tổn thương nhiều hệ quan xương khớp, da niêm mạc, tiết niệu, hô hấp, huyết học Trong giảm tế bào máu gặp 77.1% bệnh nhân SLE bao gồm giảm từ đến ba dòng tế bào hồng cầu, tiểu cầu bạch cầu [1] Một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân SLE nhiễm trùng Đặc biệt với tình trạng giảm bạch cầu giảm sức đề kháng, bệnh nhân tăng nguy nhiễm khuẩn, nấm, virus, kí sinh trùng Hiện nay, với gia tăng ngày nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc, việc điều trị bác sĩ lâm sàng trở nên phức tạp hết Bác sĩ nhiệm vụ ngăn chặn nhiễm trùng đe doạ tính mạng người bệnh mà phải dự phòng nhiễm trùng nâng cao sức đề kháng bệnh nhân Ở Việt Nam, bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu chiếm từ 32.2%, nhiên nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân lại chưa có [2] Để có nhìn cụ thể mối liên quan đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng với tình trạng nhiễm trùng, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu” với mục tiêu: Đặc điểm nhiễm trùng bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu Một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm trùng bệnh nhân SLE có giảm bạch cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Đại cương “Lupus” y học biết đến từ đầu kỉ XIX, coi bệnh da không nguy hiểm Năm 1828, BieHe miêu tả “ban đỏ rải rác đối xứng” phân biệt lupus “tổn thương sâu” với “tổn thương bề mặt” Năm 1845, Hebra mơ tả tổn thương ngồi da hình cánh bướm mặt Danh từ “Lupus ban đỏ” Cazenave đưa năm 1851 với hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng kèm theo tổn thương nội tạng Cuối phát kháng thể kháng nhân Coons Frion năm 1957 dẫn đến tìm loạt tự kháng thể khác, đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ bệnh tự miễn [3] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân bệnh SLE hậu tác động qua lại yếu tố di truyền, nội tiết, môi trường sống Cơ chế trung gian tự kháng thể phản ứng tăng nhạy cảm với trung gian tế bào [4] 1.1.2.1 Yếu tố giới tính Bệnh gặp nữ giới gấp đến lần so với nam giới, thường tuổi sinh đẻ Quá trình mang thai ảnh hưởng rõ tới bệnh, đặc biệt tháng cuối [5] 1.1.2.2 Yếu tố di truyền Yếu tố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đến lupus tỉ lệ mắc SLE nhóm đối tượng gấp từ đến 29 lần so với quần thể Qua nghiên cứu bệnh lupus, yếu tố di truyền rõ rệt trẻ sơ sinh trứng, chiếm tỷ lệ 63% trẻ sơ sinh khác trứng tỉ lệ mắc bệnh 10% [3] Ở bệnh nhân lupus, yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA DR3 - DR2 cao hẳn người bình thường [6] 10 1.1.2.3 Yếu tố mắc phải - Tia cực tím: tia tử ngoại UV-B (đơi UV-A) làm thay đổi DNA làm cho trở thành kháng nguyên - Thuốc: số thuốc gây bệnh Lupus Procainamid, Hydralazin, Isoniazid, Chlorpromazin, Methyldopa, thuốc kháng TNF,… [7] - Virus: so sánh người trẻ tuổi bị lupus với người lành tính thấy tần suất huyết nhiễm Epstein Barr tăng rõ rệt, nhiên cố gắng phân lập virus thất bại 1.1.3 Rối loạn miễn dịch Rối loạn miễn dịch chủ yếu bệnh nhân SLE tình trạng sản xuất tự kháng thể tế bào lympho B Các kháng thể xuất vài năm trước triệu chứng xuất Các kháng thể trực tiếp kháng lại thành phần nhân, bào tương bề mặt tế bào DNA, ribubnucleoproteins, chromatin protein [8] Kháng thể kháng nhân (ANAs) kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA) thường dương tính bệnh nhân lupus sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, dsDNA sử dụng để chẩn đốn đợt cấp SLE Ngồi người ta tìm thấy nhiều tự kháng thể khác máu bệnh nhân SLE với tổng cộng gần 100 tự kháng thể có: [3] - Kháng thể kháng Sm: tỉ lệ gặp 30-40% có liên quan chặt chẽ đến tổn thương viêm cầu thận lupus - Kháng thể kháng RNP độ nhạy độ đặc hiệu cao - Kháng thể kháng SSA gặp 30% bệnh SLE, 60% hội chứng Sjogren-Gougerout Các tự kháng thể có vai trò chẩn đoán lupus sơ sinh block tim bẩm sinh 43 4.2.2 Mối liên quan số lượng bạch cầu, BCTT tình trạng nhiễm trùng Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân NT có số lượng bạch cầu thấp hơn, mức độ giảm bạch cầu khơng làm tăng nguy NT Còn số lượng BCTT mức độ giảm BCTT tương đương nhóm bệnh nhân NT khơng NT Kết nghiên cứu tác giả Bosch tác gả Irastorza có mối liên quan giảm bạch cầu nhiễm trùng[19], [20] Tuy nhiên có nghiên cứu lại không thấy mối liên quan [10], [21], [22], [23] Giảm số lượng BCTT yếu tố so với số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho có mối tương quan với nhiễm trùng nghiên cứu Dias cộng [24] Trong nghiên cứu Lertchaisataporn K cộng lại thấy số lượng BCTT yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng [10] Theo Carli L cộng nghiên cứu tổng quan có hệ thống cho khơng có liên quan tình trạng giảm bạch cầu nguy nhiễm trùng bệnh nhân SLE, nhiên số nghiên cứu lại mối liên quan giảm bạch cầu lympho BCTT với tình trạng nhiễm trùng [9] 4.2.3 Mối liên quan giá trị CRP, PCT, bổ thể, DsDNA với tình trạng nhiễm trùng Các giá trị C3, C4, CRP, PCT, DsDNA nhóm bệnh nhân NT khơng có NT có kết không khác biệt (p=0.05) Các xét nghiệp đánh giá sơ mức độ hoạt động bệnh C3, C4, DsDNA xét nghiệm đánh giá tình trạng nhiễm trùng CRP, PCT không tỏ hiệu việc phát hay phân loại dù bệnh nhân có biểu NT lâm sàng xét nghiệm xác định vị trí NT Nghiên cứu chúng tơi cho cho thấy khơng có mối tương quan số lượng bạch cầu, BCTT với nồng độ bổ thể (r 20 lần / phút PaCO2 12G/l