Đánh giá tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy sau giai đoạn củng cố có sử dụng cytarabine liều cao tại bệnh viện truyền máu huyết học thành phố hồ chí minh (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - HUỲNH DƯƠNG BÍCH TRÂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY SAU GIAI ĐOẠN CỦNG CỐ CÓ SỬ DỤNG CYTARABINE LIỀU CAO TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - HUỲNH DƯƠNG BÍCH TRÂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY SAU GIAI ĐOẠN CỦNG CỐ CÓ SỬ DỤNG CYTARABINE LIỀU CAO TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: NT 62 72 25 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS BS HUỲNH VĂN MẪN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn hoàn toàn trung thực chưa đư ợc cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng Người làm nghiên cứu Huỳnh Dương Bích Trâm năm ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii DANH MỤC SƠ ĐỒ ix DANH MỤC HÌNH x ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bạch cầu cấp dòng tủy 1.1.1 Định nghĩa lịch sử 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.6 Phân loại bạch cầu cấp 1.1.7 Phân nhóm tiên lượng điều trị 11 1.1.8 Điều trị 11 1.2 Biến chứng nhiễm trùng bệnh nhân bạch cầu cấp dịng tủy sau hóa trị 17 1.2.1 Nhiễm trùng bệnh nhân bệnh máu ác tính 17 1.2.2 Tác nhân nhiễm trùng 18 1.2.3 Một số yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng bệnh nhân bạch cầu cấp 20 1.2.4 Triệu chứng nhiễm trùng bệnh nhân bạch cầu cấp 22 1.2.5 Điều trị nhiễm trùng bệnh nhân bạch cầu cấp 22 1.2.6 Những nghiên cứu nhiễm trùng bệnh nhân bạch cầu cấp sau hóa trị Việt Nam 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Dân số mục tiêu 28 iii 2.1.2 Dân số nghiên cứu 28 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Cách chọn mẫu 29 2.2.3 Các bước tiến hành 29 2.3 Định nghĩa biến số 32 2.3.1 Đặc điểm dịch tễ 32 2.3.2 Phác đồ điều trị hóa trị AML BV TMHH 32 2.3.3 Định nghĩa sốt 32 2.3.4 Chỉ số sinh học 32 2.3.5 Vị trí nhiễm trùng 33 2.3.6 Đáp ứng với phác đồ kháng sinh, kháng nấm kinh nghiệm 33 2.4 Thu thập số liệu 33 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Tuổi bắt đầu điều trị hoá trị củng cố 35 3.1.2 Giới 36 3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị phác đồ công 36 3.1.4 Tỷ lệ chu kỳ hố trị có sốt trình điều trị 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng – sinh học tỷ lệ nhiễm trùng nhóm nghiên cứu qua giai đoạn củng cố 37 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39 3.2.2 Đặc điểm sinh học 41 3.3 Kết điều trị KS-KN dự phòng KS-KN kinh nghiệm 48 3.3.1 KS-KN dự phòng 48 3.3.2 Kết điều trị KS-KN kinh nghiệm cho sốt giảm BCH giai đoạn 49 3.3.3 Yếu tố ảnh hưởng đến số lượng thời gian sử dụng KS-KN kinh nghiệm 51 3.3.4 Số ngày nằm viện 52 iv 3.3.5 Đáp ứng KS-KN kinh nghiệm 53 3.4 Đặc điểm trường hợp nhiễm đa kháng 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 4.1.1 Tuổi 55 4.1.2 Giới 55 4.1.3 Phác đồ công giai đoạn điều trị củng cố 56 4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm trùng trình điều trị giai đoạn củng cố 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng sinh học nhiễm trùng đối tượng nghiên cứu 57 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 57 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm 60 4.3 Kết điều trị KS-KN dự phòng KS-KN kinh nghiệm 67 4.3.1 KS-KN dự phòng 67 4.3.2 Kết điều trị KS-KN kinh nghiệm cho sốt giảm BCH giai đoạn 68 4.3.3 Đáp ứng điều trị 69 4.4 Đặc điểm trường hợp nhiễm đa kháng 70 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ Tiếng Việt BCH Bạch cầu hạt BN Bệnh nhân BV TMHH Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP HCM Thành phố Hồ Chí Minh KS-KN Kháng sinh – kháng nấm KTC Khoảng tin cậy NST Nhiễm sắc thể NT Nhiễm trùng Tiếng Anh ACS American Cancer Society (Hiệp hội ung thư Mỹ) ALL Acute lymphoblastic leukemia (Bạch cầu cấp dòng lympho) AML Acute myeloid leukemia (Bạch cầu cấp dòng tủy) APL Acute promyelocytic leukemia (Bạch cầu cấp tiền tủy bào) CBF Core binding factor (Yếu tố gắn kết lõi) CR Complete Remission (Lui bệnh hoàn toàn) DCD Deoxycytidine deaminase DCK Deoxycytidine kinase vi TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ ELN European Leukemia Net (Mạng lưới bạch cầu cấp Châu Âu) ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Men beta-lactamase phổ rộng) ESICM European Society of Intensive Care Medicine FAB French – American – British (Pháp – Anh – Mỹ) HGFs Hemopoietic growth factors (Yếu tố tăng tạo máu) HiDAC High Dose Cytarabine (Cytarabine liều cao) HSCT Hemotopoietic stem cell transplantation (Ghép tế bào gốc tạo máu) MAP Mean arterial pressure MDS Myelodysplastic syndrome (Loạn sinh tủy) MRD Minimal residual disease (Bệnh tồn lưu tối thiểu) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội đồng thuận ung thư quốc gia) PBP Penicillin binding protein (Protein gắn penicillin) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1: Xếp loại AML theo FAB 1986 có bổ sung Bảng 1-2: Phân loại AML theo WHO 2016 10 Bảng 1-3: Phân loại nguy dựa vào bất thường phân tử di truyền học tế bào 11 Bảng 1-4: Phân độ giảm bạch cầu hạt nguy nhiễm trùng 20 Bảng 1-5: Điều trị kháng sinh kháng nấm dự phòng theo NCCN 25 Bảng 3-1: Phân bố đối tượng nghiên cứu điều trị phác đồ công 36 Bảng 3-2: Đặc điểm sốt theo giai đoạn hoá trị 39 Bảng 3-3: Vị trí nhiễm trùng thường gặp giai đoạn điều trị 40 Bảng 3-4: Tương quan thời gian giảm BCH kéo dài nhiễm trùng nặng 43 Bảng 3-5: So sánh giá trị CRP trung bình thời điểm sốt CRP trung bình 48 sau sốt sốt giảm BCH sốt không giảm BCH 43 Bảng 3-6: Tỷ lệ bệnh phẩm cấy tìm thấy tác nhân gây bệnh 44 Bảng 3-7: Tác nhân phân lập 45 Bảng 3-8: Tương quan tình trạng nhiễm trùng nặng với việc sử dụng KS-KN dự phòng 48 Bảng 3-9: Bổ sung KS-KN thay giai đoạn củng cố 49 Bảng 3-10: Yếu tố ảnh hưởng đ ến số lượng thời gian sử dụng KS-KN kinh nghiệm 51 Bảng 3-11: Đặc điểm trường hợp nhiễm trùng đa kháng 54 Bảng 4-1: So sánh tỷ lệ vị trí nhiễm trùng thường gặp nghiên cứu 58 Bảng 4-2: So sánh thời gian giảm BCH nghiên cứu 61 Bảng 4-3: So sánh tỷ lệ nhiễm tác nhân nghiên cứu 64 Bảng 4-4: So sánh việc sử dụng KS-KN nghiên cứu 68 Bảng 4-5: So sánh thời gian nằm viện nghiên cứu 69 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Biểu đồ phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3-2: Biểu đồ phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36 Biểu đồ 3-3: Tỷ lệ chu kỳ hố trị có ghi nhận sốt 37 Biểu đồ 3-4: Biểu đồ thời điểm ghi nhận tình trạng sốt giai đoạn 40 Biểu đồ 3-5: Thời điểm hoá trị bắt đầu giảm BCH theo giai đoạn điều trị 41 Biểu đồ 3-6: Thời gian giảm bạch cầu hạt theo giai đoạn củng cố 42 Biểu đồ 3-7: Thời gian giảm BCH theo giai đoạn củng cố 42 Biểu đồ 3-9: Tỷ lệ loại tác nhân gây bệnh tìm thấy 44 Biểu đồ 3-10: Phân bố mức độ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn Gram âm 46 Biểu đ 3-11: Phân bố mức đ ộ nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn Gram dương 47 Biểu đồ 3-12: Phân bố mức độ nhạy cảm với kháng nấm vi nấm 47 Biểu đồ 3-13: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng 48 Biểu đồ 3-14: Biểu đồ phân bố số loại KS – KN sử dụng sốt giảm BCH sau hoá trị liệu 50 Biểu đồ 3-15: Thời gian sử dụng KS-KN kinh nghiệm theo giai đoạn củng cố 51 Biểu đồ 3-16: Biểu đồ số ngày nằm viện theo giai đoạn củng cố 52 Biểu đồ 3-17: Tỷ lệ đáp ứng với điều trị KS-KN kinh nghiệm 53 Biểu đồ 3-18: So sánh tỷ lệ đáp ứng giai đoạn điều trị 53 31 Chen X, Xie H, Wood BL, Walter RB, Pagel JM, et al (2015), "Relation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia" J Clin Oncol, 33, pp 1258-64 32 Chen Y, Cortes J, Estrov Z, Faderl S, Qiao W, et al (2011), "Persistence of cytogenetic abnormalities at complete remission after induction in patients with acute myeloid leukemia: prognostic significance and the potential role of allogeneic stem-cell transplantation" J Clin Oncol, 29, pp 2507-13 33 Claeys R, Vinken S, Spapen H, al et (2002), " Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates" Crit Care Med, 30, pp 757 34 Dohner H., Weisdorf D J., Bloomfield C D (2015), "Acute Myeloid Leukemia" N Engl J Med, 373 (12), pp 1136-52 35 Dohner H., Estey E H., Amadori S., Appelbaum F R., Buchner T., et al (2010), "Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet" Blood, 115 (3), pp 453-74 36 Döhner Hartmut, Estey Elihu H., Amadori Sergio, Appelbaum Frederick R., Büchner Thomas, et al (2010), "Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet" Blood, 115 (3), pp 453-474 37 Dombret Hervé, Gardin Claude (2016), "An update of current treatments for adult acute myeloid leukemia" Blood, 127 (1), pp 53-61 38 Ek T., Pinkava M., Abrahamsson J (2005), "Ara-C fever and infections after high-dose ara-C treatment in pediatric lymphoid malignancies" J Pediatr Hematol Oncol, 27 (7), pp 364-9 39 Fernandez H F., Sun Z., Yao X., Litzow M R., Luger S M., et al (2009), "Anthracycline dose intensification in acute myeloid leukemia" N Engl J Med, 361 (13), pp 1249-59 40 Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al (2011), "Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious dis- eases society of America" Clin Infect Dis, 52, pp 52:e56-e93 41 Gupta A., Singh M., Singh H., Kumar L., Sharma A., et al (2010), "Infections in acute myeloid leukemia: an analysis of 382 febrile episodes" Med Oncol, 27 (4), pp 1037-45 42 Hamalainen S., Kuittinen T., Matinlauri I., Nousiainen T., Koivula I., et al (2008), "Neutropenic fever and severe sepsis in adult acute myeloid leukemia (AML) patients receiving intensive chemotherapy: Causes and consequences" Leuk Lymphoma, 49 (3), pp 495-501 43 Hanel M., Friedrichsen K., Hanel A., Herbst R., Morgner A., et al (2001), "Mito-flag as salvage therapy for relapsed and refractory acute myeloid leukemia" Onkologie, 24 (4), pp 35660 44 Hoffbrand A.V, J.E.Pettit (2006), "The aetiology and genetics of hematological malignancies", In: Pettite J.E Hematology Edit by Hoffbrand A.V., Editor Oxford, pp 129-146 45 Holowiecki J, al et (2012), "Cladribine, but not fludarabine, added to daunorubicin and cytarabine during induction prolongs survival of patients with acute myeloid leukemia: a multicenter, randomized phase III study" J Clin Oncol, 30, pp 2441-2448 46 Horan T C., Andrus M., Dudeck M A (2008), "CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting" Am J Infect Control, 36 (5), pp 309-32 47 Ingham Randall, Cardin Michael, Reagan John Leonard (2015), "Antimicrobial prophylaxis during high dose cytarabine consolidation in acute myeloid leukemia" Journal of Clinical Oncology, 33 (15_suppl), pp e17644-e17644 48 Jaramillo S, Benner A, Krauter J, al et (2017), "Condensed versus standard schedule of high-dose cytarabine consolidation therapy with pegfilgrastim growth factor support in acute myeloid leukemia" Blood Cancer J, 49 JR Wingard (2008) IDSA guidelines 50 Kalaskar P., Anand A., Panchal H., Patel A., Parikh S., et al (2017), "A comparative study of bloodstream infections in acute myeloid leukemia according to different phases of treatment: Can we predict the organism?" South Asian J Cancer, (3), pp 132-133 51 Kato H., Fujita H., Akiyama N., Kimura S I., Hiramoto N., et al (2018), "Infectious complications in adults undergoing intensive chemotherapy for acute myeloid leukemia in 20012005 using the Japan Adult Leukemia Study Group AML201 protocols" Support Care Cancer, 26 (12), pp 4187-4198 52 Kaushansky, K.Lichtman, MA.Kipps, TJ, al et (2010), " Williams Hematology", McGraw Hill, pp 53 Kayser S, Schlenk RF, Grimwade D, Yosuico VED, RB Walter (2015), "Minimal residual disease-directed therapy in acute myeloid leukemia" Blood, 125, pp 2331-5 54 Lancet JE, Uy GL, Cortes JE, al et (2016), "Final results of a phase III randomized trial of CPX-351 versus + in older patients with newly diagnosed high risk (secondary) AML" J Clin Oncol, 34 (suppl) 55 Larson Richard A, Induction therapy for acute myeloid leukemia in younger adults, 2017: https://www.uptodate.com/contents/induction-therapy-for-acute-myeloid-leukemia-in-youngeradults#H5 56 Liu H-T, W Stock (2015), "Is it time to use minimal residual disease to stratify postremission treatment for acute myeloid leukemia?" Leuk Lymphoma, pp 1-9 57 Mackenzie I, J Woodhouse (2006), "C-reactive protein concentrations during bacteraemia: A comparison between patients with and without liver dysfunction" Intensive Care Med, 32, pp 1344 58 Magiorakos A P., Srinivasan A., Carey R B., Carmeli Y., Falagas M E., et al (2012), "Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance" Clin Microbiol Infect, 18 (3), pp 268-81 59 Manual BC Cancer Agency Cancer Drug (2014), "Cytarabine, page of 10 Last revised: December 2013 (last accessed 31 October 2014)" 60 Marcucci G, Haferlach T, H Döhner (2011), " Molecular genetics of adult acute myeloid leukemia: prognostic and therapeutic implications" J Clin Oncol, 29, pp 475–86 61 Marshall JC, Foster D, Vincent JL, al et (2004), "Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study" J Infect Dis, 190, pp 527 62 Marshall JC, Walker PM, Foster DM, al et (2002), "Measurement of endotoxin activity in critically ill patients using whole blood neutrophil dependent chemiluminescence" Crit Care Med, 6, pp 342 63 Mervyn Singer, Clifford S Deutschman, al et (2016), "The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)" JAMA, 315(8):801-810 64 Miyazaki M., Senzaki K., Kiyoi H., Kohno S., Noda Y., et al (2004), "[Infection control in neutropenia induced by high-dose cytarabine chemotherapy]" Gan To Kagaku Ryoho, 31 (12), pp 2011-5 65 Mrózek K, Heerema NA, CD Bloomfield (2004), "Cytogenetics in acute leukemia" Blood Rev, 18, pp 115-36 66 O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, a et (20018), "Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America" Crit Care Med, 33, pp 1330 67 Parikh, SA., Jabbour, E., Koller, et al (2011), "Adult Acute Myeloid Leukemia", In: The MD Anderson Manual of Medical Oncology, McGraw-Hill, New York 68 Patel Jay P., Gönen Mithat, Figueroa Maria E., Fernandez Hugo, Sun Zhuoxin, et al (2012), "Prognostic Relevance of Integrated Genetic Profiling in Acute Myeloid Leukemia" New England Journal of Medicine, 366 (12), pp 1079-1089 69 R A Ammann, N Bodmer, A Hirt, al et (2010), "Predicting adverse events in children with fever and chemotherapy-induced neutropenia: the prospective multicenter SPOG 2003 FN study" J Clin Oncol, 28(12), pp 2008-14 70 Reese N D., Schiller G J (2013), "High-dose cytarabine (HD araC) in the treatment of leukemias: a review" Curr Hematol Malig Rep, (2), pp 141-8 71 Rossini Fausto, Verga Magda, Pioltelli Pietro, al et (2000), "Incidence and outcome of pneumonia in patients with acute leukemia receiving first induction therapy with anthracycline containing regiments", In: Haematological, pp 1255-1260 72 Rowe J M (2008), "Consolidation therapy: what should be the standard of care?" Best Pract Res Clin Haematol, 21 (1), pp 53-60 73 Schlenk R F (2014), "Post-remission therapy for acute myeloid leukemia" Haematologica, 99 (11), pp 1663-70 74 Shepshelovich D., Edel Y., Goldvaser H., Dujovny T., Wolach O., et al (2015), "Pharmacodynamics of cytarabine induced leucopenia: a retrospective cohort study" Br J Clin Pharmacol, 79 (4), pp 685-91 75 Siebenaller Caitlin, Radivoyevitch Tomas, Cheng Connie, Carraway Hetty, Mukherjee Sudipto, et al (2017), "Hospital readmission rate for febrile neutropenia (FN) following high dose cytarabine (HiDAC) consolidation chemotherapy for acute myeloid leukemia (AML)" Journal of Clinical Oncology, 35 (15_suppl), pp e18513-e18513 76 Stone RM, al et (2017), "Midostaurin plus Chemotherapy for Acute Myeloid Leukemia with a FLT3 Mutation" N Engl J Med, 377, pp 454-464 77 Tamura K (2005), "Clinical guidelines for the management of neu- tropenic patients with unexplained fever in Japan: valid- ation by the Japan Febrile Neutropenia Study Group Int J Antimicrob Agents" 26, pp suppl 2:S123-S127 78 Tang BM, Eslick GD, Craig JC, AS McLean (2007), "Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis" Lancet Infect Dis, 7, pp 210 79 Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, al et (2006), "Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis" Crit Care Med, 34, pp 1996 80 Vincent JL, Abraham Edward (2006), "The Last 100 Years of Sepsis " Am J Respir Crit Care Med, 173, pp 256–263 81 W T Hughes, D Armstrong, G P Bodey, al et (2002), "2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer" Clin Infect Dis, 34(6), pp 730-51 82 Wang L., Hu J., Sun Y., Huang H., Chen J., et al (2016), "Does High-Dose Cytarabine Cause More Fungal Infection in Patients With Acute Myeloid Leukemia Undergoing Consolidation Therapy: A Multicenter, Prospective, Observational Study in China" Medicine (Baltimore), 95 (4), pp e2560 83 WHO/CDC (2007), "Assessing the iron status of populations", 2nd, Editor Report of a joint World Health Organization/Centers for Disease Control and Prevention technical consultation on the assessment of iron status at the population level, World Health Organization, Geneva 84 Wilson Anthony Leukemia In The Young – Incidence And Survival Statistics 2012 85 Y E Ha, J H Song, W K Kang, al et (2011), "Clinical factors predicting bacteremia in low-risk febrile neutropenia after anti-cancer chemotherapy" Support Care Cancer, 19(11), pp 1761-7 86 Chandran Rekha, Hakki Morgan, Spurgeo Stephen (2012), "Infections in Leukemia", In: Sepsis - An Ongoing and Significant Challenge PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phác đồ điều trị AML bệnh viện TMHH Điều trị công - Phác đồ 7&3 chuẩn: Daunorubicin 45mg/m2/ngày pha 50ml dung dịch Glucose 5% NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch 30 phút, ngày liên tiếp (N1 – 3) Cytarabine 100mg/m2/ngày pha dung dịch Glucose 5% NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch liên tục 24 giờ, ngày liên tiếp (N1 – 7) - Phác đồ công với Mito-FLAG (trong trường hợp bệnh nhân không đạt lui bệnh sau A7D3) Mitoxantron 12mg/m2/ngày * N1-3 Fludarabine 30mg/m2/ngày * N1-5 Cytarabine 2g/m2/ngày *N1-5 G-CSF từ N6 đến Neutrophile >500/uL x 2-3 ngày liên tục Điều trị sau lui bệnh Điều trị củng cố sau đạt lui bệnh hồn tồn sau cơng với đợt hóa trị liều cao AraC ± ghép tế bào gốc Tiêu chuẩn vào củng cố: + Đạt lui bệnh hồn tồn sau cơng + ANC > 1.5 x 109/l PLT > 100x109/l Thứ tự chu kỳ củng cố thay đổi tùy tình trạng bệnh nhân cụ thể + Củng cố 1: Ara-C 1,5g/m2/12h TTM 2h N1-4 Dauno 45mg/m2/ngày (Mitoxantrone 12mg/m2/ngày) TTM 30p N1-3 + Củng cố 2: Ara-C 2g/m2/12h TTM 2h N1-4 Etoposide 100mg/m2/ngày pha 500ml dung dịch đ ẳng trương TTM 2h N1-4 + Củng cố 3: Ara-C 3g/m2/12h TTM 3h N1,3,5 Hoặc lặp lại củng cố Phụ lục 2: Tiêu chuẩn chẩn đốn vị trí nhiễm trùng [46] Nhiễm trùng miệng họng Bệnh nhân có dấu hiệu sau - TC1: Cấy dịch từ vùng viêm dương tính - TC2: Bệnh nhân có áp xe có chứng nhiễm trùng vùng miệng nhìn trực tiếp phẫu thuật làm mô bệnh học - TC3: Bệnh nhân có dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăng mảng trắng viêm niêm mạc, có dấu hiệu sau + Xét nghiệm dương tính chất nhầy niêm mạc, dịch tiết miệng, máu (ví dụ: nhuộm Gram, nhuộm KOH, phết niêm mạc với tế bào khổng lồ đa nhân, xét nghiệm kháng nguyên dịch tiết miệng, chuẩn độ kháng thể) + Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng điều trị với kháng nấm thích hợp Nhiễm trùng đường hơ hấp Viêm phổi Bệnh nhân phải có dấu hiệu sau TC1: Bệnh nhân có vi trùng từ phết cấy mô phổi dịch phổi, bao gồm dịch màng phổi TC2: bệnh nhân có áp xe phổi mủ màng phổi thấy trực lúc làm thủ thuật xâm lấn làm mô học TC3: Bệnh nhân có ổ áp xe nhìn thấy qua phim Xquang Nhiễm trùng đường hô hấp khác (viêm phế quản, viêm khí quản….) - TC1: Bệnh nhân khơng có dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm hình ảnh chứng cho viêm phổi Bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng sau: sốt (>380C), ho, khò khè, xuất đờm mủ thay đổi tính chất đờm, rales phổi Có dấu hiệu sau: + Cấy dương tính hút khí quản soi phế quản + Cấy dương tính với dịch tiết hơ hấp - TC2: Bệnh nhân ≤ tuổi khơng có triệu chứng lâm sàng chứng hình ảnh học viêm phổi Và Bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng sau: sốt (>380C), ho, khò khè, xuất đ ờm mủ thay đ ổi tính chất đ ờm, rales phổi, khó thở, nhịp tim chậm Và Có dấu hiệu sau: + Cấy dương tính hút khí quản soi phế quản + Cấy dương tính với dịch tiết hơ hấp + Chuẩn độ kháng thể IgM tăng gấp lần IgG Nhiễm trùng đường tiêu hóa - TC1: Bệnh nhân có tiêu chảy cấp tính (phân lỏng 12 tiếng) kèm hay khơng kèm nơn ói sốt (>380C) nguyên nhân nhiễm trùng khác - TC2: Bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng sau tiêu chảy: buồn nơn, nơn ói, đau bụng, sốt (>380C), đau đầu Và tiêu chuẩn sau: + Tác nhân gây bệnh đường ruột cấy từ phân tăm thăm trực tràng + Tác nhân gây bệnh đường ruột phát qua soi phân + Tác nhân gây bệnh đường ruột phát qua xét nghiệm kháng nguyên kháng thể máu phân + Chuẩn độ kháng thể IgM tăng IgG gấp lần Nhiễm trùng đường niệu v Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng - Bệnh nhân có khơng có thơng niệu đạo khơng có dấu hiệu hay triệu chứng (ví dụ cho lứa tuổi, khơng sốt, khơng tiểu lắc nhắc, tiểu khó, tiểu gấp, bệnh nhân ≤ tuổi, không sốt (>380C), không hạ thân nhiệt (105 CFU/ml nước tiểu khơng có nhiều loại vi khuẩn - TC2: Bệnh nhân có dấu hiệu sau mà khơng có ngun nhân khác: sốt, sốt cao liên tục, tiểu khó đau xương mu Và dấu hiệu sau: + Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu và/hoặc nitrate + Tiểu mủ (>10 BC/mm3) + Ít lần cấy nước tiểu có tác nhân gây bệnh nhiễm trùng tiết niệu + Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm trùng tiết niệu ≤ 105 CFU/ml BN đ ang điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng tiết niệu + Tìm thấy tác nhân gây bệnh nhiễm trùng tiết niệu ≤ 105 CFU/ml BN đ ang điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng tiết niệu * Vi trùng đư ờng niệu gồm: vi trùng Gram âm, staphylococcus spp., Streptococcus spp tiêu huyết beta, Enterococcus spp., G vaginalis, Aerococcus urinae Corynebacterium (urease dương tính) Nhiễm trùng da, viêm mô tế bào áp xe mơ mềm - TC1: Bệnh nhân phải có mụn mủ, mụn nước, ổ áp xe da - TC 2: Bệnh nhân phải có dấu hiệu triệu chứng với không với nguyên nhân khác thúc đầy: đau đỏ da, sưng chỗ, nóng Và Ít tiêu chuẩn sau + Cấy vi trùng từ dịch tiết nơi tổn thương; vi trùng chủng thường trú da (ví dụ diphtheroids [Corynebacterium spp], Bacillus [not B anthracis] spp, propionibacterium spp, coagulase-negative staphylococci [gồm S epidermidis], nhóm streptococci viridans, Aerococcus spp, Micrococcus spp), chúng phải đư ợc + Cấy vi trùng từ máu + Xét nghiệm dương tính thực với mơ nhiễm trùng máu (ví dụ: xét nghiệm tìm kháng nguyên cho herpes simplex, varicella zoster, H influenza, N meningitides) + Tìm thấy tế bào khổng lồ đa nhân soi mô bị ảnh hưởng + Chẩn đoán qua tăng chuẩn độ kháng thể (IgM) tăng IgG gấp lần Nhiễm trùng huyết - Chẩn đốn phải có tiêu chuẩn sau - TC1: Bệnh nhân có chứng bệnh học từ nhiều mẫu cấy máu Cấy vi trùng từ máu không liên quan tới nhiễm trùng vị trí khác - TC2: Bệnh nhân có dấu hiệu triệu chứng sau: sốt (to.380C), lạnh run, tụt huyết áp Xét nghiệm dương tính khơng liên quan tới nhiễm trùng vị trí khác Cùng loại vi khuẩn (ví dụ, diphtheroids [Corynebacterium spp không C diphtheriae], Bacillus spp [không B anthracis], Propionibacterium spp., staphylococci không men coagulase [bao gồm S epidermidis], nhóm viridans streptococci, Aerococcus spp Micrococcus spp.) đư ợc nuôi cấy từ hai nhiều mẫu máu rút vào thời điểm riêng biệt Các tiêu chí phải xảy thời gian không vượt khoảng cách ngày lịch hai lần liền kề Sốt khơng thấy ngun nhân Bệnh nhân có biểu sốt (theo tiêu chuẩn trên) lâm sàng xét nghiệm khơng tìm vị trí nhiễm trùng nguyên Phụ lục 3: Phác đồ điều trị KS-KN dự phòng KS-KN kinh nghiệm bệnh viện TMHH TP Hồ Chí Minh KS-KN dự phịng Sử dụng BCH < 0.5 x 109/L Ciprofloxacin 500mg uống lần/ngày, Itraconazole 200mg uống lần/ngày KS-KN kinh nghiệm Còn sốt liên tục sau 48 – 96h Kháng sinh phủ Gram (-) Carbapenem + Amikacin Sốt lại sau hết sốt ≥ 48h Kháng nấm Amphotericin B Còn sốt liên tục sau 48 – 96h Sốt lại sau hết sốt ≥ 48h Kháng sinh phủ Gram (+) Vancomycin Nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram (+) Hình 1: Sơ đồ điều trị KS-KN kinh nghiệm cho sốt giảm BCH Bệnh viện TMHH Hồ Chí Minh PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU A Hành - Họ tên: Số lưu: - Năm sinh: Tuổi lúc hóa trị: - Giới: - Địa chỉ: Nghề nghiệp: - Ngày vào viện: - Phác đồ điều trị gd công: - Giai đoạn hoá trị củng cố: - Ngày bắt đầu hóa trị liều cao: - Ngày viện: - Tổng số ngày điều trị: - Tình trạng viện: Đỡ - giảm Không thay đổi Tử vong B Các số nghiên cứu Biểu lâm sàng tình trạng nhiễm trùng 1.1 Sốt Có Nhiệt độ: Ngày xuất sốt lần l: Ngày xuất sốt lần 2: Ngày xuất sốt lần 3: Không Ngày hết sốt lần 1: Ngày hết sốt lần 2: Ngày hết sốt lần 3: Vị trí nhiễm trùng NT miệng họng NT tiêu hoá Nhiễm trùng miệng họng NT huyết Các xét nghiệm cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm máu Ngày nhiễm trùng - WBC Có giảm BCH: Có Số ngày BCH < 500 K/uL: Ngày hồi phục BCH: CRP (tại thời điểm sốt) NT hô hấp NT đường niệu NT da, mô mềm CRNN Neut# %Blast Không - CRP (48 sau sốt) 3.2 Kháng sinh đồ - Lần 1: Vị trí lấy mẫu Ngày lấy Ngày trả kết Vi khuẩn phân lập Kháng sinh đồ (S: nhạy; R: kháng; I: trung gian; K: không thử) Vi khuẩn Penicillin Oxacillin Ampicillin Amoxicillin Ampi/Sulbac Amox/cla.acid Amox./Sulbac Ticar/cla.acid Cephalexin Cefuroxime Cefamadole Cefaclor Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefoperazone Cefepime Cefixime Gentamycin Tobramycin Amikacin Netilmycin Ertapenme Imipeneme Meropeneme Clindamycin Erythromycin Azithromycin Doxycycline Cloramphenicol Rifampicine Vancomycin Sulfa/Trime Nalidixic Norfloxacin Ofloxacin Levofloxacin Ciprofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin ESBL (+): Có Khơng - Lần 2: Vị trí lấy mẫu Ngày lấy Ngày trả kết Vi khuẩn phân lập Kháng sinh đồ (S: nhạy; R: kháng; I: trung gian; K: không thử) Vi khuẩn Penicillin Oxacillin Ampicillin Amoxicillin Ampi/Sulbac Amox/cla.acid Amox./Sulbac Ticar/cla.acid Cephalexin Cefuroxime Cefamadole Cefaclor Cefotaxime Ceftriaxone Ceftazidime Cefoperazone Cefepime Cefixime Gentamycin Tobramycin Amikacin Netilmycin Ertapenme Imipeneme Meropeneme Clindamycin Erythromycin Azithromycin Doxycycline Cloramphenicol Rifampicine Vancomycin Sulfa/Trime Nalidixic Norfloxacin Ofloxacin Levofloxacin Ciprofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin ESBL (+): Có Khơng Kháng sinh dự phịng Có Khơng Điều trị kháng sinh kinh nghiệm a _ Ngày bắt đầu 20 Ngày kết thúc 20 b _Ngày bắt đầu Ngày kết thúc c _Ngày bắt đầu Ngày kết thúc d _Ngày bắt đầu Ngày kết thúc 20 20 20 20 20 20 ... trưởng thành sinh tủy AML với tế bào trưởng thành Bạch cầu cấp dòng tủy - mono Bạch cầu cấp dòng mono Bạch cầu cấp dòng hồng cầu Bạch cầu cấp dòng hồng cầu Bạch cầu cấp tiền thân dòng tiểu cầu Bạch. .. củng cố có sử dụng Cytarabine liều cao Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh? ?? nhằm mục tiêu: Xác đ ịnh tỷ lệ, đặc ểm lâm sàng – sinh học tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân bạch cầu. .. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - HUỲNH DƯƠNG BÍCH TRÂM ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN BẠCH CẦU CẤP DÒNG TỦY SAU GIAI ĐOẠN CỦNG CỐ CÓ SỬ