ỨNG DỤNG THANG điểm TEXAS TRONG ĐÁNH GIÁ LOẪT bàn CHÂN ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG

Các biến chứng thường gặp bao gồm: nhồi máu cơ tim,đột quỵ, suy thận, tổn thương thị giác, thần kinh, loét bàn chân và cắt cụt chi[1].. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG MẠNH CƯỜNG

NG D NG THANG I M TEXAS TRONG

ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM TEXAS TRONG ỤNG THANG ĐIỂM TEXAS TRONG ĐIỂM TEXAS TRONG ỂM TEXAS TRONG

NH GI LOÉT B N CH N B NH

ĐIỂM TEXAS TRONGÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH ÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH ÀN CHÂN Ở BỆNH ÂN Ở BỆNH Ở BỆNH ỆNH

NH N ÂN Ở BỆNH ĐIỂM TEXAS TRONGÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH I TH O ÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH ĐIỂM TEXAS TRONGƯỜNG NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

DƯƠNG MẠNH CƯỜNG

NG D NG THANG I M TEXAS TRONG

ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM TEXAS TRONG ỤNG THANG ĐIỂM TEXAS TRONG ĐIỂM TEXAS TRONG ỂM TEXAS TRONG

NH GI LOÉT B N CH N B NH

ĐIỂM TEXAS TRONGÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH ÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH ÀN CHÂN Ở BỆNH ÂN Ở BỆNH Ở BỆNH ỆNH

NH N ÂN Ở BỆNH ĐIỂM TEXAS TRONGÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH I TH O ÁNH GIÁ LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH ĐIỂM TEXAS TRONGƯỜNG NG

Chuyên ngành : Nội khoa

Mã số : 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI - 2019

HDL – C : Hight density lipoprotein – cholesterol

IDF : International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)LDL – C : Low density lipoprotein – cholesterol

LBC : Loét bàn chân

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Tổng quan tình hình mắc đái tháo đường và biến chứng loét bàn chân 3 1.2.Đặc điểm tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường 4

1.2.1 Định nghĩa loét bàn chân 4

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường được chia thành năm yếu tố chính 4

1.2.3 Biến chứng thần kinh ngoại vi 5

1.2.4 Quá trình liền vết loét đối với loét bàn chân do đái tháo đường 10

1.3.Chẩn đoán loét bàn chân do đái tháo đường 11

1.3.1 Khai thác tiền sử và tìm hiểu nguyên nhân loét 11

1.3.2 Tiếp cận biến chứng thần kinh ngoại vi 11

1.3.3 Tiếp cận chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi 13

1.3.4 Tiếp cận chẩn đoán nhiễm trùng loét bàn chân 15

1.3.5 Đo diện tích ổ loét 17

1.4.Giai đoạn loét bàn chân do đái tháo đường: thang điểm Texas 17

1.5.Đặc điểm các yếu tố liên quan tới nguy cơ cắt cụt ở bệnh nhân có tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường 18

1.6.Tổng quan phương pháp điều trị loét bàn chân đái tháo đường 20

1.7.Cắt cụt chi trong loét bàn chân đái tháo đường 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3.3 Các bước tiến hành và nội dung nghiên cứu 23

2.3.4 Mô hình nghiên cứu 27

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 29

2.5 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 30

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 30

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo đường có loét bàn chân 31

3.1.3 Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân 32

3.1.4 Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân 32

3.1.5 Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi 32

3.1.6 Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi 33

3.1.7 Đặc điểm nhiễm trùng loét bàn chân 33

3.1.8 Kết quả điều trị 34

3.2 Tương quan giữa giai đoạn, độ loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian lành vết loét 35

3.2.1 Tương quan giữa giai đoạn, độ loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và tỷ lệ cắt cụt chi 36

3.2.2 Tương quan giữa giai đoạn, độ loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và thời gian liền vết loét 37

3.3 Tương quan giữa một số yếu tố liên quan và tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian lành vết loét 38

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi 12

Bảng 1.2: Bảng điểm sàng lọc Michigan 13

Bảng 1.3: Bảng phân độ mức độ nhiễm trùng bàn chân 16

Bảng 1.1: Phân loại mức độ loét bàn chân theo thang điểm Wegner 17

Bảng 1.2: Phân loại mức độ loét bàn chân theo thang điểm Texas 18

Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng 30

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 31

Bảng 3.3 Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân 32

Bảng 3.4 Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân 32

Bảng 3.5 Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi 32

Bảng 3.6 Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi 33

Bảng 3.7 Đặc điểm nhiễm trùng loét bàn chân 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ cắt cụt chi 34

Bảng 3.9 Tỷ lệ liền vết loét 34

Bảng 3.10 Thời gian liền vết loét 34

Bảng 3.11 Liên quan giữa giai đoạn, độ loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian lành vết loét 35

Bảng 3.12 Tương quan giữa giai đoạn loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và tỷ lệ cắt cụt chi 36

Bảng 3.12 Tương quan giữa giai đoạn loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và tỷ lệ cắt cụt chi 36

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa giai đoạn loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và thời gian liền vết loét 37

Biểu đồ 3.2 Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa độ loét của vết loét bàn chân dựa trên thang điểm Texas và thời gian liền vết loét 37

Bảng 3.13 Liên quan giữa yếu tố lâm sàng và tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian liền

vết loét 38Bảng 3.14 Liên quan giữa yếu tố cận lâm sàng và tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian

liền vết loét 39Bảng 3.15 Liên quan giữa biến chứng thần kinh ngoại vi và tỷ lệ cắt cụt chi,

thời gian liền vết loét 40

Hình 1.2 Loét bàn chân do bệnh lý động mạch ngoại vi 7 Hình 1.3 Loét bàn chân nhiễm trùng 8 Hình 1.4 Các giai đoạn liền vết loét .10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tất cả các type đái tháo đường đều có thể dẫn đến các biến chứng tại các

cơ quan trong cơ thể Các biến chứng thường gặp bao gồm: nhồi máu cơ tim,đột quỵ, suy thận, tổn thương thị giác, thần kinh, loét bàn chân và cắt cụt chi[1] Trong đó biến chứng loét bàn chân mà hậu quả là cắt cụt chi gây ảnhhưởng lớn đến sức khỏe, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời làmgia tăng gánh nặng cho gia đình, ngành y tế nói riêng và toàn xã hội nóichung

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa một số yếu tố vết loét (vịtrí tổn thương, độ sâu của vết thương, có tổn thương thần kinh, mạch máu,nhiễm trùng) đến kết quả điều trị [2-5] Tổn thương thần kinh ngoại vi là mộttrong những biến chứng hay gặp ở các bệnh nhân đái tháo đường, gặp ởkhoảng 20% số bệnh nhân mắc đái tháo đường ít hơn 5 năm và 35% số bệnhnhân mắc đái tháo đường trên 10 năm [6] Tại chân, tổn thương thần kinhngoại vi có thể dẫn tới khô da và mất các cảm giác có tác dụng bảo vệ chânnhư cảm giác đau, áp lực, gây giảm vận động tại khớp Ngoài ra tổn thươngthần kinh tại chân còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do bệnh nhân khôngnhận thấy các vết thương nhỏ vùng bàn chân gây ra bởi các chấn thương nhỏhoặc do giầy, dép Sự có mặt của biến chứng mạch máu lớn cũng như mạchmáu nhỏ và nhiễm trùng cũng làm gia tăng khả năng loét bàn chân và có thểdẫn đến cắt cụt chi [7] Loét bàn chân (LBC) gặp ở 5-10% số bệnh nhân đáitháo đường và khoảng 3% số bệnh nhân sẽ phải cắt cụt chi [8] Loét bàn chân

là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng nhất, các thống kê dịch tễ học trên thế giớicho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổnthương loét [9] Sự hiện diện hoặc vắng mặt của nhiễm trùng và/hoặc thiếumáu cục bộ, giày dép, giảm áp lực bàn chân, và kiểm soát đường huyết tổng

thể ảnh hưởng đến quá trình chữa lành vết loét Độ sâu của vết loét cũng làmột yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến kết quả của điều trị loét chân dođái tháo đường [10]

Một hệ thống phân loại dễ sử dụng cung cấp mô tả thống nhất về vết loét(bao gồm độ sâu và sự hiện diện của nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ) sẽgiúp hoạch định chiến lược điều trị và dự đoán kết quả về mặt chữa lành vàcắt cụt chi dưới Ở Việt Nam, thang điểm phân độ bàn chân đái tháo đườngcủa Wegner thường được sử dụng trong lâm sàng vì tính dễ sử dụng của nó.Thang điểm Wagner đánh giá độ lan rộng của hoại tử và độ sâu của loét dựatrên 5 mức độ khác nhau tuy nhiên chưa đề cập đến ảnh hưởng của yếu tốthiếu máu hay nhiễm trùng

Thang điểm Texas đánh giá được độ sâu loét, sự hiện diện của nhiễmtrùng vết thương, và các dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu cục bộ chi dưới.Thang điểm này sử dụng ma trận với độ loét trên trục hoành và giai đoạn trêntrục tung Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khẳng định về khảnăng đánh giá loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường của thang điểmTexas

Vì vậy, chúng tôi làm đề tài nhằm mục tiêu sau:

1 Ứng dụng thang điểm Texas trong đánh giá loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Tổng quan tình hình mắc đái tháo đường và biến chứng loét bàn chân

Trên toàn thế giới có ước tính 422 triệu người đái tháo đường vào năm

2014 tăng từ 108 triệu người vào năm 1980 Tỷ lệ người mắc đái tháo đường

đã tăng gần gấp đôi từ năm 1980, từ 4.7% lên 8.5% dân số Trong thập kỷqua, đái tháo đường tăng mạnh hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bìnhhơn là ở các nước có thu nhập cao [1] Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đangtiếp tục gia tăng trên toàn thế giới; đến năm 2030, nó sẽ tăng lên tới 366 triệu.Ước tính này xảy ra do tuổi thọ dài hơn và thay đổi thói quen ăn kiêng [11].Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu (KQNC) của Nguyễn Thy Khuênăm 2012 cho thấy, tỷ lệ người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ chiếm 5,4% [12]Theo thống kê của IDF năm 2017, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnhĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này dự kiến

sẽ tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [13]

Mặc dù có nhiều biến chứng ảnh hưởng đến người mắc bệnh ĐTĐ,nhưng không có biến chứng nào nghiêm trọng hơn những biến chứng liênquan đến bàn chân Biến chứng bàn chân là biến chứng phổ biến nhất ở bệnhnhân ĐTĐ và được coi là nguyên nhân chính làm tăng chi phí điều trị[14].Tổn thương bàn chân ĐTĐ có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân và gây gánh nặng kinh tế nặng nề cho gia đình bệnh nhân [15].Thống kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phíchăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân So với những bệnh nhân ĐTĐkhông bị LBC, chi phí dành cho những bệnh nhân LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4

lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so vớiLBC mức độ nhẹ [16].

Loét bàn chân góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ĐTĐ.Bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương loét bàn chân đòi hỏi phải nhập viện lâu dài và

có nguy cơ phải cắt cụt chi [17] Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chicao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ Mỗi 30 giây, trên thếgiới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi

Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng6,4% Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển nhu ̛ Việt Nam,LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp Chúng là nguyênnhân chính gây ra khuyết tật, bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ và ướctính 15% tất cả những người mắc bệnh ĐTĐ sẽ bị loét ở thời điểm nào đótrong cuộc đời [18]

1.2 Đặc điểm tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1 Định nghĩa loét bàn chân

Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân.Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớpbiểu bì, hạ bì và lớp du ̛ới da Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm dakhông được gọi là loét [19]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường được chia thành nă m yếu tố chính [19]:

1 Biến chứng thần kinh ngoại vi

Trong khuôn khổ của đề tài này, chúng tôi đề cập đến 3 yếu tố chính là:biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh động mạch ngoại vi và nhiễm trùng bànchân

1.2.3 Biến chứng thần kinh ngoại vi

Hình 1.1 Loét bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi

Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi có thể được tìm thấy ở khoảng30% bệnh nhân nhập viện bị ĐTĐ (bệnh ĐTĐ là chẩn đoán chính hoặc phụ)

so với 20% trong tổng số bệnh nhân ĐTĐ Từ 13% đến 26% bệnh nhân ĐTĐ

có triệu chứng đay đa dây thần kinh mãn tính

Khoảng 50% bệnh nhân bị đái tháo đường phát triển biến chứng thầnkinh ngoại biên trong vòng 25 năm kể từ khi khởi phát bệnh Tuổi của bệnhnhân, thời gian mắc bệnh và chất lượng kiểm soát đường huyết là những yếu

tố nguy cơ cao Dấu hiệu của bệnh lý thần kinh tự trị có thể được tìm thấytrong 20% các trường hợp, một lần nữa trong mối tương quan mạnh mẽ vớituổi tác và thời gian mắc bệnh cũng như bệnh lý vi mạch Bệnh lý thần kinh

ngoại biên được đi kèm với bệnh lý thần kinh tự trị trong 30% đến 50%trường hợp [20].

Có nhiều gây bệnh khác nhau đã được đưa ra thảo luận như: lỗi hệ thốngchuyển hóa polyol và myo inositol, giảm Na / K-ATPase, tổn thương nội mô

vi mạch do thiếu máu cục bộ liên tiếp, hình thành các gốc oxy tự do, rối loạnphát triển thần kinh (IGF-I, NGF), khiếm khuyết sợi trục thần kinh doglycosyl hóa cấu trúc thần kinh và các protein vận chuyển [21], [22]

Biến chứng thần kinh ngoại vị được chia thành biến chứng thần kinh cảm giác, vận động và tự trị [23]:

o Biến chứng thần kinh cảm giác là giảm hoặc mất cảm giác rung

(pallhypaesthesia) và cảm giác bề mặt (áp lực, chạm) cũng như dị cảm chủquan Đặc biệt là cái gọi là hội chứng bàn chân đốt cháy [24] Nó thường phátsinh vào ban đêm và kèm theo cảm giác đau đớn cao Cảm giác đau này là dohậu quả của bệnh lý thần kinh cảm giác mạn tính [25] Mất cảm giác đau làmcho bệnh nhân không thể tự điều chỉnh được bản thân khi có những tiếp xúchoặc tì đè quá mức Sự tì đè này lạ ̆p lại nhiều lần sẽ dẫn tới kéo dài và làmchậm khả năng liền viết thương Mất cảm giác nhiệt ở bàn chân còn là nguyênnhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi là một chìa khóa quan trọng trongviệc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [26]

o Biến chứng kinh vận động có thể được biểu hiện bằng sự teo cơ gian

cốt ở bàn chân dẫn đến sai khớp ngón chân (móng vuốt), làm bệnh nhân khóđứng vững, mất thăng bằng Ngoài ra, yếu cơ và mất phản xạ gân xương cũng

có thể xảy ra Trên hết, mất phản xạ gân Achilles là một dấu hiệu sớm củabiến chứng thần kinh vận động [27]

o Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi làm co thắt mạch máu tạo

nên các shunt động-tĩnh mạch tại mạng lưới mao máu dưới da, gây phù chân

Sự bài tiết mồ hôi cũng trở nên rối loạn làm da chân khô, dễ nứt nẻ, rách dadẫn tới tổn thương nghiêm trọng hơn Ngoài ra, biến chứng thần kinh tự trịcòn gây xơ cứng động mạch, làm thay đổi độ dày da, bàn chân Charcot (bệnhthoái hóa khớp do ĐTĐ) [28], qua đó làm tăng nguy cơ loét cao gấp hai lần

và nguy cơ cắt cụt cao gấp ba lần Hơn nữa, biến chứng thần kinh tự trị gâygiảm chức năng tạo nhớt ổ khớp dẫn đến cứng khớp cổ tay và bàn chân ởkhoảng 40% bệnh nhân [20]

1.2.3.1.Bệnh động mạch ngoại vi

Hình 1.2 Loét bàn chân do bệnh lý động mạch ngoại vi

Rối loạn chuyển hóa glucose máu là yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch Trong máu của bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng bất thường yếu tố protein

C phản ứng (CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọng trong sựhình thành các mảng xơ vữa CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp và làm giảmhoạt tính sinh học của nitric oxide (NO) nội mô Chính sự rối loạn chức năng

nội mạc ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng tính nhạy cảm của động mạch đối vớitình trạng vữa xơ

Cùng với sự sụt giảm nồng độ NO, ĐTĐ còn làm tăng nồng độ các chấtgây co mạch như endothelin - 1, làm tăng hoạt tính của protein kinase C(PKC), nuclear factor kappa B (NFK-B) dẫn tới tăng trương lực thành mạch,phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, thúc đẩy quá trình xơ vữa

Không những vậy, tình trạng tăng hoạt tính PKC, tăng tổng hợp PAI-1(plasminogen activator inhibitor - 1) - yếu tố gây ức chế ly giải plasmin từplasminogen, giảm nồng độ NO do bệnh ĐTĐ đã làm tiểu cầu tăng bộc lộ cácreceptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông.Ngoài ra, ĐTĐ còn làm tăng nguy cơ đông máu do làm tăng bộc lộ yếu tố mô,giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III

Thêm vào đó, bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá lànhững yếu tố nguy cơ hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ xuấthiện và trầm trọng thêm tổn thương hệ ĐMNV [29]

Hậu quả cuối cùng của bệnh ĐMNV dẫn tới giảm tưới máu nuôi dưỡnghai bàn chân, dẫn tới lớp da bảo vệ bàn chân dễ bị tổn thương trước các lựcsinh cơ học tác động vào bàn chân, làm vết loét khó liền và làm giảm hẹ ̂thống miễn dịch tại chỗ Bệnh ĐMNV sẽ làm cho tình trạng NTBC trở ne ̂ntrầm trọng hơn

1.2.3.2.Nhiễm trùng bàn chân

Hình 1.3 Loét bàn chân nhiễm trùng

Ngay khi lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, các vi khuẩn thường xuyên

có mặt trên bề mặt da sẽ xâm nhập và lan sâu vào tổ chức dưới da, cân, cơ,dây chằng, các khớp, xương Đối với những vết loét mới, tụ cầu vàng và liêncầu β-tan máu là những vi khuẩn đầu tiên xâm nhập vào ổ loét Đối với nhữngvết loét mạn tính, những vết loét đi kèm với BCTKNV và/hoặc bệnh ĐMNV,kết quả nuôi cấy vi khuẩn học thường cho thấy có nhiều loại vi khuẩn gâybệnh bao gồm vi khuẩn gram dương, vi khuẩn gram âm hiếu khí Trongtrường hợp nhiễm trùng nặng, tổn thương loét có thể xuất hiện thêm nhóm vikhuẩn kị khí, hoại thư sinh hơi Một số vi khuẩn thường gặp trong nhiễmtrùng bệnh viện, đa kháng thuốc như tụ cầu vàng kháng methicillin, trựckhuẩn mủ xanh, Klebsiella pneumoniae có thể xuất hiện ở những bệnh nhân

có tiền sử điều trị vết loét nhiễm trùng, thời gian nằm viẹ ̂n kéo dài Các vikhuẩn yếm khí hiếm khi là nguye ̂n nhân đơn độc gây bệnh mà thường phốihợp với các vi khuẩn hiếu khí trong những nhiễm trùng mô sâu Sự phối hợpnày làm các vi khuẩn gia tăng hợp lực, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễmtrùng [19]

Vi khuẩn chỉ có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng khi có một số lượng đủlớn xâm nhập vào ổ loét để ga ̂y ra tình trạng viêm tại chỗ cũng như nhữngphản ứng viêm hệ thống toàn cơ thể Breidenbach và cộng sự đã xác định khi

số lượng vi khuẩn tại mô tổn thương ≥ 104 CFU/g (đơn vị vi khuẩn lạc/ gam)mô mới có thể là nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, một số vi khuẩn có độclực mạnh, chỉ cần số lượng ít cũng có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng nhưliên cầu β-tan máu có thể gây tổn thương mô ở 102 CFU/g mô

Độc lực của vi khuẩn cũng có vai trò làm gia tăng tính phức tạp của tìnhtrạng nhiễm trùng Các chủng tụ cầu vàng được phân lập từ các ổ loét không

có dấu hiệu nhiễm trùng đã được chứng minh có độc lực thấp hơn các chủng

tụ cầu vàng được phân lập từ những ổ loét nhiễm trùng [30] Các vi khuẩn cònliên kết với nhau tạo thành màng sinh học vi khuẩn gắn chặt trên bề mặt ổ loétlàm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh và của các thuốc sát khuẩn bề mặt Cấu trúc giải phẫu bàn chân chia bàn chân ra thành một vài khoang cứngnhưng liên thông với nhau Sự liên thông này đã thúc đẩy tình trạng nhiễmtrùng dễ dàng lan rộng [31] Không những vậy, phản ứng viêm do tình trạngnhiễm trùng có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang làm giảm tưới máu cácđộng mạch nhỏ bàn chân dẫn tới hoại tử mô do tắc mạch Các dây chằng, gân,cơ trong các khoang bàn chân là yếu tố thuận lợi giúp các vi khuẩn dễ dàng dicư thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng lan rộng

1.2.4 Quá trình liền vết loét đối với loét bàn chân do đái tháo đường

Đối với một vết loét cấp tính, tiến trình liền vết loét bình thường từ thờiđiểm khởi đầu đến thời điểm kết thúc liền vết loét bao gồm 3 giai đoạn: giaiđoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn biểu mô hoá Vết loét được coi làliền khi bề mặt ổ loét được biểu mô hoá hoàn toàn [32]

Hình 1.4 Các giai đoạn liền vết loét [19]

Đối với người bệnh mắc ĐTĐ, đa số tổn thương loét có nguy cơ tiếntriển thành vết loét mạn tính Tiến trình liền vết loét mạn tính sẽ không diễn ratheo con đường thông thường, thường chỉ dừng lại ở giai đoạn tổn thu ̛ơngviêm và không có điểm kết thúc là liền vết loét Quá trình này do dị vật, môhoại tử và vi khuẩn tiết ra các chất phá hủy mô và ức chế yếu tố tăng trưởngbiểu mô [33]

1.3 Chẩn đoán loét bàn chân do đái tháo đường

1.3.1 Khai thác tiền sử và tìm hiểu nguyên nhân loét

Khai thác tiền sử giúp cho các bác sỹ lâm sàng tìm hiểu nguyên nhân gâyloét, chẩn đoán, lựa chọn phương thức điều trị cũng như tiên lượng bệnh.Những yếu tố trong tiền sử bẹ ̂nh tật cần phải khai thác đối với bệnh nhânĐTĐ có LBC bao gồm: thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ, kiểm soát glucosemáu, tiền sử mắc các biến chứng như BCTKNV, bệnh ĐMNV, tiền sử LBC,tiền sử cắt cụt chi Không những vậy, bệnh nhân cần được khai thác cả những

yếu tố quan trọng khác như sử dụng giày dép và những kiến thức tự chăm sócbàn chân: cắt móng chân, ngâm chân nước nóng

1.3.2 Tiếp cận biến chứng thần kinh ngoại vi

o Triệu chứng dương tính: rát bỏng, đau như kim châm, kiến bò, kiếncắn, tăng nhạy cảm khi sờ nắn

Biến chứng thần kinh vận động: được biểu hiện bằng các biến dạng ởngón chân như ngón chân hình vuốt, hình búa, vòm bàn chân cao, lộ đầuxương bàn ngón, lớp mỡ dưới da vùng đầu xương bàn ngón mỏng, chai chân ởnhững vùng tăng áp lực tì đè

Biến chứng thần kinh tự động: khô da, dày sừng, nứt kẽ tại gan bànchân Bàn chân có thể ấm nóng và phù cha ̂n do các cầu nối động-tĩnh mạch,giãn tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch

Trong đề tài nghiên cứu khoa học của mình, chúng tôi đang sử dụngbảng điểm sàng lọc Michigan để chẩn đoán BCTKNV

Bảng 1.1: Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi

1 Chân và/hoặc cẳng chân của anh/ chị có cảm thấy tê bì không?

2 Anh/chị đã bao giờ cảm thấy rát bỏng ở cẳng chân và/hoặc bàn chân

của mình chưa?

3 Anh/chị có cảm thấy chân của mình rất nhạy cảm khi sờ chạm?

4 Anh chị có cảm thấy bị chuột rút ở cẳng chân và/ hoặc bàn chân của

8 Anh/chị đã bao giờ có một vết loét ở bàn chân chưa?

9 Bác sỹ của anh / chị đã bao giờ nói với anh/chị mình bị BCTK do bệnh ĐTĐ chưa?

10 Anh/ chị có cảm thấy yếu suốt cả ngày không?

11 Triệu chứng của anh/chị có nặng hơn về đêm không?

12 Chân của anh/chị có bị đau khi đi lại không?

13 Anh/chị có không cảm nhận được bàn chân của mình khi đi lại

không?

14 Da bàn chân của anh/chị có bị khô đến mức có thể bị rách không?

15 Anh/chị đã từng bị cắt cụt chi bao giờ chưa?

Sau khi bệnh nhân trả lời câu hỏi, bệnh nhân sẽ được kiểm tra bằng bảngđiểm sàng lọc Michigan Nếu thang điểm ≥ 2/8 có thể chẩn đoán BCTKNV

Bảng 1.2: Bảng điểm sàng lọc Michigan

Biến dạng, khô da, chai chân,nhiễm trùng, vết nứt

Loét trái/ phải Không có Có

Phản xạ gâ n gót trái/

phải Có

Có/ áp lực

Cảm nhậ n rung tại

ngón cái trái/ phải Có Giảm Mất

1.3.3 Tiếp cận chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi

Triệu chứng lâm sàng:

Đau cách hồi điển hình được mô tả như sau:

o Vị trí đau có thể gạ ̆p ở bắp chân, đùi, vùng mông hoặc bàn chân ởmột bên hoặc hai bên chân

o Đau xuất hiện sau khi bệnh nhân đi một quãng đường nhất định vàhết khi nghỉ ngơi

o Cảm giác đau thường hết sau 10 phút nghỉ ngơi

Đau chi dưới không điển hình: một số nghiên cứu cho thấy triệu chứngđau chi dưới không điển hình gặp nhiều hơn triệu chứng đau cách hồi điểnhình do có nhiều bệnh phối hợp, ngưỡng cảm nhận đau khác nhau, mức độvận động khác nhau Đặc điểm của đau chi dưới không điển hình vẫn là tìnhtrạng đau cơ và có những điểm tương đồng với đau cách hồi điển hình là xuấthiện khi vận động, hết khi nghỉ ngơi Đau chi dưới không điển hình có thểnhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh khác như đau chi dưới do thoái hoákhớp, đau do BCTKNV, đau cơ do sử dụng statin

Đau khi nghỉ: là biểu hiện tắc mạch chi dưới trầm trọng mạn tính Đau

do tắc mạch là các biểu hiệu đau rát bỏng khi ngủ ở bàn chân và ngón chân.Triệu chứng đau thường tăng lên khi chân nâng cao và giảm khi đi lại Triệuchứng này khiến bệnh nhân bị mất ngủ, cảm giác khó chịu thường phải ngồithả chân xuống giường Triệu chứng đau khi nghỉ do gợi ý bệnh ĐMNV nặng

vì nguy cơ hoại tử bàn ngón chân

Tắc mạch chi cấp tính: khoảng 1-2% bệnh nhân có bệnh ĐMNV cóbiểu hiện tắc mạch chi cấp tính với 6 đặc điểm chính là: đau, tím, lạnh, yếu, dịcảm và vô mạch

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Đo chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI):

Theo phác đồ hướng dẫn của hiệp hội tim mạch Mỹ, chỉ số ABI đu ̛ợcđánh giá như sau [34]:

Triệu chứng lâm sàng:

Chẩn đoán NTBC khi bệnh nhân có những biểu hiện sau đây:

Chảy mủ từ vết loét Và/ hoặc

Khi có ≥ 2 trong các dấu hiệu sau:

o Đỏ da (> 0.5 cm từ bờ vết loét)

o Quầng hoặc sưng tấy tại chỗ

o Ấm nóng tại chỗ

o Đau hoặc căng cứng tại chỗ

Bảng 1.3: Bảng phâ n độ mức độ nhiễm trùng bàn châ n

Vừa

Nhiễm trùng tại chỗ với quầng đỏ > 2cm, lan tới hệ thống môsâu hơn da và tổ chức dưới da (áp xe, viêm xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm gân cơ)

Không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống

Nặng

Nhiễm trùng tại chỗ và có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống với đặc điểm có ≥ 2 dấu hiệu sau:

+ To: > 38oC hoặc < 36oC+ Nhịp tim > 90/phút

+ Nhịp thở > 20/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg+ Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 tế bào/μl hoạl hoặc ≥ 10% tế bào không trưởng thành

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Nuôi cấy vi sinh vật

Xquang xương bàn chân: có giá trị trong chẩn đoán viêm xương

Xét nghiệm thường quy khác: công thức máu, máu lắng, protein C phảnứng, pro-calcitonin và cấy máu khi có sốt cao

1.3.5 Đo diện tích ổ loét

Đo diện tích vết loét có thể thực hiẹ ̂n dễ dàng bằng cách đo đơn giảntheo phương pháp của Carie Sussman [19]

Phương pháp đo diện tích vết loét theo phương pháp của Carie Sussmanđược thực hiện bằng cách nhân chiều dài rộng nhất của ổ loét với chiều rộngđoạn dài nhất đặt vuông góc Nhược điểm của phương pháp đo diện tích đơngiản là không xác định được bờ ổ loét do tình trạng chảy máu sau cắt lọc, vếtthương xuất tiết lan ra tổ chức ra xung quanh, vết thương nhiễm trùng viêmtấy lan toả và những vết thương không xác định được bờ

1.4 Giai đoạn loét bàn chân do đái tháo đường: thang điểm Texas

Phân loại ổ loét sẽ giúp các bác sĩ hoạch định được chiến lược điều trịcũng như tiên lượng ổ loét Trên thực hành lâm sàng, có 2 thang điểm được

áp dụng là thang điểm của Wegner và thang điểm Texas Thang điểm Wegnergiúp đánh giá độ sâu của ổ loét và độ lan rộng của hoại tử Thang điểm Texasdựa trên cũng dựa trên độ sâu ổ loét, độ lan rộng của hoại tử, tuy nhiên đánhgiá thêm sự có mặt của nhiễm trùng và thiếu máu chi [35]

Bảng 1.1: Phân loại mức độ loét bàn chân theo thang điểm Wegner

Độ 0 Không có các vết thương hở nhưng có thể có biến dạng bàn chân

hoặc viêm mô tế bào

Độ 1 Vết loét nông (1 phần hoặc toàn bộ lớp da)

Độ 2 Vết loét sâu đến lớp cân hoặc bao khớp nhưng không có tổn

thương áp xe hoặc tổn thương xương

Độ 3 Vết loét sâu với áp xe, viêm tủy xương hoặc nhiễm trùng khớp

Độ 4 Hoại tử khu trú ở ngón chân hoặc gót chân

Độ 5 Hoại tử lan rộng toàn bộ cẳng chân

Bảng 1.2: Phân loại mức độ loét bàn chân theo thang điểm Texas

Loét nông, không tổn thương gân, bao khớp hoặc xương

Tổn thương thấu gân hoặc bao khớp

Tổn thương thấu xương hoặc khớp

trùng

Có nhiễm trùng

Có nhiễm trùng

Có nhiễm trùng

C Có thiếu máu Có thiếu máu Có thiếu máu Có thiếu máu

D

Có thiếu máu

và nhiễm trùng

Có thiếu máu

và nhiễm trùng

Có thiếu máu

và nhiễm trùng

Có thiếu máu

và nhiễm trùng

1.5 Đặ c điểm các yếu tố liê n quan tới nguy cơ cắt cụt ở bệnh nhân có tổn thương loét bàn châ n do đái tháo đường

Xác định các yếu tố nguy cơ có liên quan tới tổn thương loét bàn chân cóvai trò quan trọng trong việc tiên lượng và dự phòng loét cho bệnh nhân cónguy cơ cao Các nghiên cứu đều tập trung vào xác định các yếu tố nguy cơdẫn tới loét bàn chân, các yếu tố nguy cơ dẫn tới nhiễm trùng bàn chân, mứcđộ nặng của tổn thương và khả năng liền vết loét

Trong các yếu tố lâm sàng có liên quan tới mức độ nặng của loét bànchân, yếu tố về dinh dưỡng thể hiện bằng chỉ số BMI được nhiều nghiên cứu

đề cập tới Suy dinh dưỡng được đánh giá là nguyên nhân làm nặng thêm tổnthương loét và làm cho vết loét không liền[33,34] Yếu tố tuổi, giới mặc dùđược nhiều nghiên cứu đánh giá có lie ̂n quan tới các biến chứng của bệnhĐTĐ như tuổi tăng cao ở nhóm mắc bẹ ̂nh ĐMNV và BCTKNV và bẹ ̂nhĐMNV thường gặp nhiều hơn ở nam so với nữ nhu ̛ng các nghiên cứu lạikhông cho thấy các yếu tố này có liên quan tới mức độ nặng của tổn thươngloét[35,36] Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ lâu năm cũng được đề cập tới như

là nguyên nhân làm xuất hiện loét bàn chân như trong nghiên cứu Prompers[40] nhưng không được các nghiên cứu khác ghi nhận là nguyên nhân làmnặng thêm tổn thương loét [37], [39]

Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến mức độ nặng của loét bàn chân,hầu hết các nghiên cứu đều phản ánh tình trạng glucose máu kiểm soát kém

biểu hiện bằng chỉ số HbA1c và chỉ số glucose máu ta ̆ng cao là nguyên nhânkhông những gây ra loét bàn chân và còn là yếu tố làm tăng mức độ nặng củatổn thương Rối loạn lipid máu là nguyên nhân gây xơ vữa mạch máu và lànguyên nhân gây ra bệnh động mạch ngoại vi, nhưng rối loạn lipid máu khôngđược ghi nhận có liên quan tới mức độ nặng của tổn thương loét [37]

Vai trò của bệnh động mạch ngoại vi được đặc biệt đề cập đến trong hầuhết các nghiên cứu Bệnh động mạch ngoại vi đã được coi là nguyên nhân làmtăng thêm tình trạng nhiễm trùng bàn chân, làm nặng thêm tổn thương loét và

là nguyên nhân gây ra cắt cụt chi Nghiên cứu của Parisi cho thấy tổn thươngloét mức độ nặng thường có bẹ ̂nh ĐMNV đi kèm [37] Nghiên cứu củaSamson và cộng sự, những tổn thương loét có nguy cơ cắt cụt chi cao khi cótình trạng nhiễm trùng hoặc phối hợp giữa tình trạng nhiễm trùng bàn chân vàtắc mạch chi [8] Nghiên cứu của Probal và cộng sự cũng cho thấy, những tổnthương LBC do ĐTĐ có bệnh động mạch ngoại vi đi kèm có tỷ lệ cắt cụt chicao nhất lên tới 29% [41]

Biến chứng thần kinh ngoại vi là một yếu tố nguy cơ gây ra loét bànchân, 11% tổn thương LBC có BCTKNV và 25% tổn thu ̛ơng LBC cóBCTKNV đi kèm bệnh ĐMNV bị cắt cụt chi sau 5 năm theo dõi [41] Mộtnghiên cứu khác lại cho thấy, bàn chân Charcot đã làm tăng nguy cơ cắt cụtchi lên 7 lần so với một vết loét thông thường ở bệnh nhân ĐTĐ [42]

Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng liền vết loét cũng được thực hiệntrên nhiều nghiên cứu khác nhau Nghiên cứu của Caroline và cộng sự về cácyếu tố ảnh hưởng đến khả năng liền vết loét thì các yếu tố về tuổi, chỉ sốHbA1c, chỉ số BMI, diện tích vết loét, mức độ loét, nhiễm trùng vết loét, bệnh

động mạch ngoại biên, bệnh lý nặng đi kèm như liệt, suy thận, ghép thận lànhững yếu tố dẫn tới vết loét không liền [36]

1.6 Tổng quan phương pháp điều trị loét bàn chân đái tháo đường

Loét gan bàn chân là những vết loét tại các vị trí nằm phía dưới vùng bànchân Phương pháp điều trị loét tại các vị trí của bàn chân đều giống nhau phụthuộc vào mức độ nặng của tổn thương loét và sự có mạ ̆t hay vắng mặt củabệnh ĐMNV Tuy nhiên, khác với tổn thương loét tại các vị trí khác, khi cómột tổn thương loét tại vị trí gan bàn chân, việc điều trị giảm tải vết loét thựchiện giúp vết loét được nghỉ ngơi, rút ngắn thời gian liền Theo khuyến cáocủa nhóm các chuyên gia bàn chân đái tháo đường thế giới, ngoài việc kiểmsoát glucose máu, dinh dưỡng, điều trị các bệnh lý kèm theo như suy tim, suythận, điều trị loét gan bàn chân bao gồm những phương thức sau [43]:

Cắt lọc vết loét và chăm sóc vết loét tại chỗ

Kiểm soát nhiễm trùng

Điều trị tái tưới máu ổ loét nếu có biểu hiện tắc mạch

Điều trị giảm tải ổ loét

Các biện pháp điều trị hỗ trợ: điều trị vết loét bằng hút áp lực âm, sử dụng thuốc kích thích mọc tế bào hạt, vá da

1.7 Cắt cụt chi trong loét bàn chân đái tháo đường

Thường chỉ định khi các biện pháp điều trị khác không còn tác dụngĐược áp dụng trong một số tình huống như:

Nhiễm trùng bàn chân đe dọa tính mạng

Tình trạng tắc mạch thứ phát tiếp tục phá hủy bàn chân mà tái tưới máukhông thể giải quyết được

Bệnh nhân đã có tổn thương viêm xương

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳnăm 2019 (ADA 2019) bao gồm [44]:

o Glucose máu lúc đói ≥ 7.0 mmol Glucose máu lúc đói là glucose máuđược xét nghiệm sau khi bệnh nhân nhịn ăn > 8-14 giờ

Hoặc

o Glucose máu bất kì ≥ 11.1 mmol/l, bệnh nhân có kèm theo các triệuchứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ như sụt cân, khát nước, tiểu nhiều và thèm ăn Hoặc

o Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11.1 mmol/l Hoặc

o HbA1c ≥ 6,5%

Có tổn thương loét bàn chân: những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc

da nằm phía dưới hai mắt cá chân

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân có những tổn thương ở bàn chân không phải là loét nhưphỏng nước, trợt da, vết xước, vết cắt

Bệnh nhân bị loét do các nguyên nhân không do biến chứng ĐTĐ nhưnhiễm trùng hạt tophi, gãy xương bàn chân sau chấn thương, loét tỳ đè do nằmlâu, loét do bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc do các bệnh nội khoa khác