Nhận xét kết quả tạo hình khe hở môi toàn bộ một bên bằng vạt xoay đẩy có sử dụng khí cụ định dạng sụn cánh mũi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THANH HẢI NHẬN XÉT KẾT QUẢ TẠO HÌNH KHE HỞ MƠI TỒN BỘ MỘT BÊN BẰNG VẠT XOAY ĐẨY CĨ SỬ DỤNG KHÍ CỤ ĐỊNH DẠNG SỤN CÁNH MŨI Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : CK 62722815 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Ngọc Tuyến HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo QLKH, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Lê Ngọc Tuyến người Thầy hướng dẫn giúp đỡ q trình học tập hồn thành luận văn đóng góp cho tơi ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị em đồng nghiệp Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên bạn bè, anh chị lớp CKII Răng Hàm Mặt khoá 30 quan tâm động viên, giúp đỡ Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính u, gia đình nhỏ tơi người thân luôn thông cảm, động viên trình học tập nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018 Học viên Phạm Thanh Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Thanh Hải, học viên lớp Bác sĩ chuyên khoa II khoá 30, Viện đào tạo Răng Hàm mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Ngọc Tuyến Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2018 Học viên Phạm Thanh Hải DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch TM : Tĩnh mạch TK : Thần kinh KH : Khe hở KHM : Khe hở môi KHM TB : Khe hở mơi tồn KHVM : Khe hở vòm miệng KHM-VM : Khe hở mơi – vòm miệng NM : Niêm mạc PT : Phẫu thuật PTV : Phẫu thuật viên RHM : Răng Hàm Mặt TGM : Tầng mặt THUẬT NGỮ Y HỌC Cleft lip : Khe hở mơi Cleft palate : Khe hở vòm miệng Cut back : Đường cắt sau Interdigitation flap : Vạt tam giác nhỏ LCL – Length of columella Left side : Chiều cao vách mũi trái LCR – Length of columella Righ side : Chiều cao vách mũi phải Nasal retai ner : Định dạng mũi NTP - Nasal tip protrustion : Đỉnh mũi WC – Width columella : Chiều rộng vách ngăn mũi WN – Width nose : Chiều rộng mũi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại biến dạng lỗ mũi bên khe hở 15 Bảng 1.2 Phân loại biến dạng mũi sau phẫu thuật 16 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết liền thương sau ngày 34 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi cân xứng mũi 34 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi giới tính 39 Bảng 3.2 Độ tuổi trung bình 40 Bảng 3.3 Phân loại mức độ nặng khe hở 41 Bảng 3.4 Phân bố biến dạng cánh mũi trụ mũi 42 Bảng 3.5 Mức độ chênh lệch chiều cao gờ nhân trung bên lành bên khe hở 42 Bảng 3.6 Các đặc điểm lâm sàng KHM TB 43 Bảng 3.7 Đặc điểm mức độ biến dạng mũi trước phẫu thuật 43 Bảng 3.8 Biến đổi lỗ mũi bên khe hở so với bên lành trước phẫu thuật 44 Bảng 3.9 Phân loại thời gian sử dụng khí cụ 45 Bảng 3.10 Biến đổi lỗ mũi bên bệnh trước phẫu thuật sau phẫu thuật có đeo khí cụ tháng .45 Bảng 3.11 Biến đổi lỗ mũi bên bệnh sau đeo khí cụ tháng tháng 46 Bảng 3.12 Biến đổi lỗ mũi bên bệnh so bên lành sau đeo khí cụ tháng .46 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sự phát triển bào thai mặt Hình 1.2 Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngồi mơi Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu bám da mặt .9 Hình 1.4 Giải phẫu vòng mơi, mũi bình thường .10 Hình 1.5 Mơ tả vị trí giải phẫu sụn cánh mũi 11 Hình 1.6 Mơ tả đường mốc giải phẫu môi-mũi .11 Hình 1.7 Những điểm mốc giải phẫu vùng mơi – mũi 12 Hình 1.8 Thay đổi vòng mơi khe hở mơi .14 Hình 1.9 Biến dạng sụn cánh mũi khe hở mơi tồn bên .14 Hình 1.10 Hình ảnh minh họa biến dạng mơi-mũi khe hở mơi tồn bên 15 Hình 1.11 Những điểm mốc giải phẫu vùng mơi – mũi khe hở môi bên bẩm sinh 17 Hình 1.12 Tạo hình mơi đường rạch thẳng 21 Hình 1.13 Tạo hình mơi vạt tứ giác .22 Hình 1.14 Tạo hình mơi vạt tam giác 23 Hình 1.15 Tạo hình mơi vạt xoay- đẩy 24 Hình 1.16 Phương pháp Millard thêm đường rạch Back-cut 25 Hình 1.17 Phương pháp Millard thêm vạt chèn tam giác .25 Hình 1.18 Các phương pháp can thiệp sụn vách ngăn mũi sụn cánh mũi 26 Hình 1.19 Khí cụ nâng đỡ định dạng mũi 27 Hình 1.20 Bộ sản phẩm nâng đỡ định dạng mũi .28 Hình 1.21 Cách sử dụng khí cụ nâng đỡ định dạng sụn mũi .28 Hình 2.1 Các điểm mốc giải phẫu đánh dấu trước tiêm thuốc tê 31 Hình 2.2 Các đường rạch tạo vạt 32 Hình 2.3 Compa có thước đo khoảng cách 35 Hình 2.4 Mơ tả cách đo chiều cao độ rộng mũi 36 Hình 2.5 Mơ tả cách đo góc đo độ lệch trục lỗ mũi 37 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y Kernahan để đưa sơ đồ mô tả phân loại KHM - VM gọi “ Striped Y” .19 Sơ đồ 1.2 Striped Y Millard 20 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các nguyên nhân nghi ngờ dị tật khe hở môi bên 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính vị trí khe hở .41 Biểu đồ 3.3 Kết chung sau phẫu thuật tuần có dùng khí cụ .44 MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục sơ đồ, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình chung khe hở mơi vòm miệng 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Giải phẫu vùng môi mũi 1.3.1 Giải phẫu môi 1.3.2 Giải phẫu mũi 1.3.3 Những điểm mốc đường mốc vùng mơi-mũi 11 1.4 Đặc điểm biến dạng giải phẫu bệnh nhân KHM .12 1.4.1 Bảng phân loại biến dạng lỗ mũi bên khe hở 15 1.4.2 Bảng phân loại biến dạng mũi sau phẫu thuật .16 1.4.3 Những điểm mốc giải phẫu vùng môi – mũi khe hở môi bên bẩm sinh 17 1.5 Phân loại .18 1.5.1 Khe hở tiên phát 18 1.5.2 Khe hở thứ phát 18 50 nặng mức độ trung bình Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Trần Phương Bình [34], Nguyễn Văn Minh [30], Nguyễn Chí Thanh [48] Tất 20 BN (chiếm 100 %) nghiên cứu bị lệch trụ mũi Như tất bệnh nhân có khe hở mơi tồn bên có lệch trụ mũi Tỷ lệ gần giống nghiên cứu tác giả Trần Phương Bình [34], Nguyễn Văn Minh [30], Nguyễn Chí Thanh [48] 4.2 Kết tạo hình mơi tồn bên vạt xoay đẩy có sử dụng khí cụ định dạng sụn cánh mũi nhóm bệnh nhân Nhiều tác giả cơng nhận đường rạch chữ Z có tính ưu việt đường rạch thẳng, đường rạch chữ Z cho kết gờ môi cao (Fernandes DB) [43] Trong phương pháp tạo hình chữ Z Lực kéo tác động vào vết mổ chuyển thành nhiều hướng giảm lực co kéo, ngăn hậu làm ngắn môi Khi khâu môi đỏ kỹ thuật cổ điển thường sử dụng đường khâu thẳng, sử dụng đường tạo hình chữ Z Đường khâu giúp tránh vết khâu môi đỏ bị lõm, biến chứng thường gặp tạo hình khe hở mơi theo kỹ thuật cổ điển Lâm Ngọc Ấn [44] cho nhận xét, phương pháp tạo hình chữ Z nhiều người áp dụng Theo kinh nghiệm tác giả việc tạo hình mơi đỏ nên sử dụng vạt niêm mạc chân nuôi ghép niêm mạc tự ngày sử dụng rộng rãi Từ nghiên cứu giới thiệu nắn chỉnh sụn thực tác giả Matsuo (1984) Ông nhận thấy sụn trẻ đẻ mềm thiếu tính đàn hồi lượng estrogen cao thời điểm giảm sau sinh Nghiên cứu tạo tiền đề cho việc nắn chỉnh sớm sau sinh dễ dàng [9], [44] Tiếp theo nghiên cứu tác giả Nakajima (1990) mô tả việc sử dụng định dạng mũi (nasal retainer) để trì tạo hình mũi sau phẫu thuật mơi đầu Định dạng mũi sử dụng ngày thứ bảy sau phẫu thuật mơi đầu, sau tháng đắp thêm silicone vào bên có khe hở cho 51 đến thời điểm sau phẫu thuật sáu tháng Theo nghiên cứu Bệnh viện Tưởng niệm Chang Gung, Tác giả Yeow cộng (1999) khuyến cáo nên trì định dạng mũi tối thiểu tháng sau phẫu thuật đầu [45] Tác giả Chun-Shin Chang cộng nghiên cứu gần (2012) khuyến cáo nên sử dụng định dạng mũi tháng sau phẫu thuật phẫu thuật làm tăng chiều cao lỗ mũi bên khe hở so với bên lành khoảng 20%, để đảm bảo cân xứng mũi sau phẫu thuật đầu trì [10] Qua 20 trường hợp phẫu thuật tạo hình khe hở mơi tồn bên vạt xoay đẩy gây mê nội khí quản đường miệng chúng tơi chưa gặp tai biến bệnh nhân bị suy hô hấp, suy thở chảy máu dội phải truyền máu số tác giả gặp Nhưng khe hở mơi bên mang nhiều biến dạng phức tạp, để đạt kết cao sau phẫu thuật vấn đề gây mê nội khí quản đường miệng cho phẫu thuật cần thiết gây mê nội khí quản phương pháp an tồn hiệu Về đánh giá sau phẫu thuật, qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chảy máu tình trạng sưng nề 24 đầu thấp, tuần đầu sau PT có 20 bệnh nhân, có (80%) có kết PT tốt, có bệnh nhân (15%) có kết trung bình, có BN (5%) có kết hướng dẫn sử dụng khí cụ sau bệnh nhân ổn định vết mổ Mức độ tái cân xứng lỗ mũi sau phẫu thuật tháng 100% bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi đeo khí cụ định dạng sụn cánh mũi có kết nâng đỡ phát triển sụn cánh mũi cho bên khe hở cải thiện đáng kể Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Nakajima (1990) [44] mô tả việc sử dụng định dạng mũi (nasal retainer) để trì tạo hình mũi sau phẫu thuật mơi đầu Các nghiên cứu nước tác giả Nguyễn Văn Minh [47], Nguyễn Chí Thanh [29] không đánh giá sử cân sứng lỗ mũi sau phẫu thuật 52 Sau phẫu thuật tháng, mức độ tái cân xứng lỗ mũi nghiên cứu đánh giá 20 BN đeo khí cụ nâng đỡ sụn cánh mũi đầu sau mổ sau tháng mang lại hiệu rõ rệt Với kết tương tự với nghiên cứu giới thiệu nắn chỉnh sụn thực tác giả Matsuo (1984) [32] Ông nhận thấy sụn trẻ đẻ mềm thiếu tính đàn hồi lượng estrogen cao thời điểm giảm sau sinh Nghiên cứu tạo tiền đề cho việc phẫu thuật, nắn chỉnh sớm sau sinh dễ dàng [2], [7] Điều tương tự nghiên cứu tác giả Nakajima (1990) mô tả việc sử dụng định dạng mũi (nasal retainer) để trì tạo hình mũi sau phẫu thuật mơi đầu Định dạng mũi sử dụng ngày thứ bảy sau phẫu thuật mơi đầu, sau tháng đắp thêm silicone vào bên có khe hở thời điểm sau phẫu thuật sáu tháng Theo nghiên cứu Bệnh viện Tưởng niệm Chang Gung, Tác giả Yeow cộng (1999) khuyến cáo nên trì định dạng mũi tối thiểu tháng sau phẫu thuật đầu [8], [9] Tác giả Chun-Shin Chang cộng nghiên cứu gần (2012) khuyến cáo nên sử dụng định dạng mũi tháng sau phẫu thuật phẫu thuật làm tăng chiều cao lỗ mũi bên khe hở so với bên lành khoảng 20%, để đảm bảo cân xứng mũi sau phẫu thuật đầu trì Với nghiên cứu đưa với kết nghiên cứu nghiên cứu thấy việc sử dụng khí cụ nâng đỡ sụn cánh mũi đầu đem lại kết chỉnh hình cách mũi đạt kết tốt cho bệnh nhân 53 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu kết phẫu thuật 20 bệnh nhân bị Khe hở môi tồn bên phẫu tht tạo hình vạt xoay đẩy có sử dụng khí nâng đỡ cụ sụn cánh mũi Bệnh viện RHM TW Hà Nội từ tháng 10/2017 đến tháng 07/2018, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân khe hở mơi tồn bên + Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu là: 7,3  3,5tháng Phần lớn trẻ bố mẹ viện để phẫu thuật tạo hình mơi lúc từ 04 tháng tuổi đến 06 tháng tuổi có 11 bệnh nhân (chiếm 55%), bệnh nhân 06 tháng đến 12 tháng tuổi có 07 bệnh nhân (chiếm 35%) Còn bệnh nhân từ 12 tháng tuổi đến 24 tháng tuổi có 02 bệnh nhân (chiếm 10%) Số bệnh nhân nam có khe hở mơi tồn bên chiếm tỷ lệ 09 BN (chiếm 45%), nữ có 11 BN (chiếm 55%) Với kết nghiên cứu tỷ lệ nam nữ gần Trong đó, bệnh nhân lớn tuổi 17 tháng bé tuổi 04 tháng Số lượng BN khe hở mơi tồn bên nặng 17 bệnh nhân (chiếm 75%) trung bình bệnh nhân (chiếm 15%) Số lượng BN có độ biến dạng cánh mũi nhiều khe hở mơi tồn bên 19 bệnh nhân (chiếm 95%) biến dạng bệnh nhân (chiếm 5%) Tất 20 BN (chiếm 100 %) nghiên cứu bị lệch trụ mũi Đánh giá kết phẫu thuật Vấn đề vô cảm phẫu thuật khe hở môi, tất 20 BN gây mê nội khí quản để phẫu thuật Tỷ lệ tuần đầu sau PT có 20 bệnh nhân, có (80%) có kết PT tốt, có bệnh nhân (15%) có kết trung bình, có BN (5%) có 54 kết hướng dẫn sử dụng khí cụ sau bệnh nhân ổn định vết mổ Sự biến đổi mũi bên khe hở trước phẫu thuật so với bên khe hở sau phẫu thuật đeo khí cụ tháng nghiên cứu chúng tơi có cải thiện rõ rệt biến đổi Độ rộng cánh mũi với p