THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN XANH pôn

Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suykiệt chỉ hồi phục một phần Bệnh thần kinh tự chủ: - Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,NM

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mangtính chất xã hội trên toàn thế giới cũng như Việt Nam Trong những nămgần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch, ĐTĐ) pháttriển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển [1] Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2013 chothấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ gia tăng đến 592 triệungười vào năm 2035 [2] Điều đáng lo ngại là trên thế giới mỗi năm cókhoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứngtim mạch đặc biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [2]

Kiểm soát đồng thời GM và các yếu tố nguy cơ sẽ giảm 50% các biếnchứng tim mạch ở BN ĐTĐ typ 2 [3],[4] Việc quản lý BN ĐTĐ ngoại trú vẫncòn là một vấn đề khó kiểm soát chung trên thế giới cũng như Việt Nam Theothống kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt GM ở nhiều nước còn thấp,

tỷ lệ kiểm soát kém GM ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ở Châu Âu là 69% [4] vàtheo Diabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới 70% BN ĐTĐ typ 2 kiểmsoát kém GM [5]

Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) việc kiểmsoát GM chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làmgiảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70% [7] Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và

tỷ lệ tử vong [4],[6],[8], [9] Một số nước trên thế giới đã quản lý BN ĐTĐtheo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BN ĐTĐ, Phòng giáo dục tư vấn,giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đạt kết quả tốt,phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [10]

Đối với BN ĐTĐ cao tuổi, do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh

lý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có thể mắc thêm nhiều bệnh khác.Thực tế, ở BN ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa sút trí tuệ tăng cao hơn so với BN khôngmắc ĐTĐ [11] Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM và các yếu tốnguy cơ, do vậy kiểm soát GM khó khăn hơn

Vì vậy, vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng

và tử vong ở BN ĐTĐ Việc quản lý BN ĐTĐ là rất quan trọng, bao gồm:kiểm soát chặt GM, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là THA vàRLLP [9]

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng I của Thủ đô Hà Nội,hiện đang quản lý hơn 3000 BN ĐTĐ typ 2, trong đó BN cao tuổi chiếm trên70% Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ, chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi

mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

2 Khảo sát một số mối liên quan đến kiểm soát glucose máu và các

yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường

cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [6]

1.1.2 Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2

Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các BN ĐTĐ typ 2

và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào beta của tụykhông đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Tình trạng kháng Insulin đượccho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạngtăng cân [15]

Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulin máunhằm để bù trừ cho tình trạng kháng Insulin

Suy tế bào beta xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các BN ĐTĐ typ 2,dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian BN sẽ cần phải điều trịphối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng Insulin Thiếu hụtInsulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết Insulin là tìnhtrạng mất phóng thích Insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của Insulin.Tăng GM tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và đượcbiết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” [16]

Tăng mạn tính các acid béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ typ 2, cóthể góp phần làm giảm Insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theochương trình Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở BN ĐTĐ typ 2lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào betasản xuất Insulin [15]

Yếu tố di truyền có vai trò gây tình trạng kháng Insulin, nhưng có lẽ chỉgiải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa Béo phì nhất là béo bụng (tăng mỡtạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào

tình trạng kháng Insulin [15].

1.1.43 Chẩn đoán:

 Theo ADA (2014) [17]

- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệmpháp dung nạp glucose hoặc

- HbA1c ≥ 6,5% (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

 Theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (vận dụng phù hợp với điều kiệnViệt Nam), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmo/l (≥ 126 mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờsau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng), mức glucose huyết tương ởthời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl)

Chẩn đoán sớm ĐTĐ typ 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọcbệnh ĐTĐ type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau:

- BMI ≥ 23

- Huyết áp > 130/85 mmHg

- Trong gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ, anh,chị, em ruột, con ruột)

- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ (suygiảm dung nạp GM lúc đói, rối loạn dung nạp glucose).

- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to - nặng >

3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)

Chẩn đoán tiền ĐTĐ:

- Rối loạn dung nạp glucose (IFG), nếu mức GM lúc đói (Sau ăn 8 giờ)

từ 6,1 mmo/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmo/l (125 mg/dl) và lượng GM ở thờiđiểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng GM < 7,8 mmo/l (< 140 mg/dl)

1.1.54 Phân loại bệnh [18]

1.1 54 1 Đái tháo đường typ 1

Phá hủy tế bào  tụy, thiếu hoàn toàn insulin gặp trẻ em, 10% người lớnLADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

1.1 54 2 Đái tháo đường typ 2

Rối loạn tiết tế bào  tụy, kháng insulin (90% người lớn)

1.1 54 3 Đái tháo đường thai kỳ

Rối loạn tiết tế bào  tụy, kháng insulin khi mang thai.

1.1 54 4 Các thể đặc biệt khác

Thiếu hụt chức năng tế bào  tụy do di truyền (MODY)

Bệnh lý tụy ngoại tiết

Hôn mê nhiễm toan ceton: là biến chứng cấp tính của ĐTĐ có nguy

cơ tử vong cao Nguyên nhân chính là do tăng hormon gây tăng GM và thiếuhụt Insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng

ly giải lipid tăng tổng hợp các thể ceton gây toan ceton Hậu quả cuối cùng

dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước điện giải, toanchuyển hóa.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là do tình trạng GM tăng rất cao, mấtnước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mấtnước Khi áp lực thẩm thấu > 320-340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi cácNeron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê

hạ GM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược [6]

BN ĐTĐ nhiều năm thì hệ thống hormone điều hòa GM và các triệuchứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi Đây là nguyên nhân

để các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose ở mô trở thành triệu chứng biểuhiện lâm sàng đầu tiên Một vài thuốc cũng có khả năng gây hạ GM hoặc làm

mờ đi các triệu chứng sớm của hạ GM

Hạ GM khi GM < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [6]

Các yếu tố nguy cơ làm hạ glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường typ 2

- Dùng thuốc quá liều

- Kiểm soát GM quá chặt chẽ

- Bệnh lý thần kinh tự động

- Hạ GM không nhận biết được

- Bệnh thận giai đoạn cuối

- Bệnh gan

- Suy dinh dưỡng

- Uống rượu mà không ăn

- Thay đổi bữa ăn mà không thay đổi liều thuốc

- Theo dõi GM không đầy đủ

1.1 65 2 Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhómchính: biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [20]

Biến chứng mãn tính đều có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, tuy

nhiên có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia

Biến chứng vi mạch: bao gồm biến chứng mắt do ĐTĐ và biến chứng

thận Cơ chế là dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ thành mạch vì vậylàm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch

+ Bệnh võng mạc chưa tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền):

là giai đoạn sớm của biểu hiện ở võng mạc do ĐTĐ, các đặc điểm bao gồm:giãn tĩnh mạch nhỏ, có các vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, phù nề võngmạc, tổn thương hoàng điểm có thể dẫn tới mù

+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông,thiếu máu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyếtrộng trong võng mạc

+ Bệnh võng mạc tăng sinh: do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơtại võng mạc gây tắc các mạch máu nhỏ gây thiếu ôxy tại võng mạc, kích thíchphát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gây xuấttiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù

- Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặcbiệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.

+ Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể

Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là glaucoma góc mở, góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt

 Biến chứng thận do ĐTĐ:

- Bệnh cầu thận ĐTĐ:

+ Có 2 dạng: xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai

+ Cơ chế dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng

- Giai đoạn cuối là suy thận

- Các biến chứng khác: viêm hoại tử đài bể thận và tổn thương thận mất

bù sau tiêm thuốc cản quang

Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa ĐM sớm, lan rộng ảnh hưởng đến

các mạch máu ở xa

- Bệnh lý mạch vành: tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ

+ Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên

điện tâm đồ

+ NMCT điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên điện tim đồ + Điều trị: chụp mạch vành đặt stent hoặc mổ làm cầu nối chủ - vành + Phòng bệnh: kiểm soát HA < 130/80, kiểm soát chặt GM, điều trịRLLP, ngừng hút thuốc lá, điều trị bằng aspirin 75-162 mg/ngày

- THA: thường gặp ở ĐTĐ typ 2 (50%) > ĐTĐ typ 1 (30%)

- TBMMN: TBMN thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não

- Bệnh mạch máu ngoại biên:

+ Viêm ĐM chi dưới: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnhtím ở phần chi dưới và ngón chân, mạch chi dưới yếu hoặc mất, teo cơ liênđốt Chẩn đoán xác định bằng cách chụp mạch chi dưới hoặc siêu âm Dopller + Hoại tử: có 2 dạng, hoại tử khô ngọn chi không kèm theo nhiễmkhuẩn, tiên lượng tốt, còn hoại tử ướt có viêm nhiễm kèm theo, tiên lượng xấu

 Biến chứng thần kinh:

Cơ chế là chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitoltại các dây thần kinh, giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thầnkinh, thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh

Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất

- Có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới

- RL cảm giác: dị cảm, kiến bò, tê bì, tăng cảm giác và đau, đau thường

ở sâu, rất dữ dội và tăng về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng tới vàinăm rồi tự khỏi Giai đoạn sau mất cảm giác

- Giảm phân xạ gân xương chi dưới

- Teo cơ, rối loạn vận động.

- Thiểu dưỡng và loét da gây bàn chân charcot

Bệnh lý đơn dây thần kinh:

- Viêm một dây thần kinh: liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi phối

bởi một dây thần kinh, liệt có hồi phục sau 6-8 tuần

- Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút và teo

cơ Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suykiệt chỉ hồi phục một phần

Bệnh thần kinh tự chủ:

- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,NMCT không triệu chứng

- Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng

- Tiết niệu - sinh dục: đờ bang quang, bất lực ở nam giới

- Da: rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da

- Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử

 Biến chứng xương và khớp:

- Bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi:

+ Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp

+ Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm

+ Nguyên nhân do biến đổi (glucose hóa) các collagen và cácprotein khác ở mô liên kết

- Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạngnhư vuốt thú

- Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit:

+ Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân + Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân) + Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh nhưngchưa có tổn thương xương

+ Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương + Độ 4: hoại tử ngón phần trước của bàn chân hoặc gót chân

+ Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân

 Biến chứng nhiễm trùng: hay gặp

- Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, viêm mủ chân

răng gây rụng răng

- Phổi: lao phổi hay gặp nhất, viêm phổi, áp xe phổi

- Tiết niệu, sinh dục: nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vậtbàng quang

+ Viêm bang quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến

+ Viêm đài bể thận cấp -> mạn -> suy thận

+ Đái buốt, đau dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài

1.1.76 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2

1.1 76 1 Mục đích điều trị

- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát GM

- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì)

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

- Giúp BN có cuộc sống gần như người bình thường

- Phải phối hợp điều trị hạ GM, điều chỉnh các RLLP, duy trì số đo huyết

áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

1.1 76 3 Mục tiêu điều trị

Bảng 21 21 Khuyến cáo của Hội Nội tiết - ĐTĐ Việt Nam năm 2009

- Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu:Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và <130/80mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường

- Người có tổn thương tim mạch, LDL-C nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)

1.1 76 4 Điều trị bằng chế độ ăn

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trịbệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cungcấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổnđịnh, phù hợp Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạchnhư: THA, RLLP và béo phì Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từng

BN và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau [16]:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khốilượng hợp lý

- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý Cânnặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22

- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếu tiêmnhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulin trướckhi đi ngủ nhằm tránh hạ GM ban đêm

- Duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày

- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: RLLP, THA, suy thận…

1.1 76 5 Hoạt động thể lực và luyện tập

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điềutrị ĐTĐ typ 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đócải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân [28] Nếu tập đềuđặn 30-45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát GM tốt trongthời gian dài BN nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiệnkinh tế và tình trạng bệnh BN nên luyện tập tăng dần cho đến khi đạt thờigian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi glucose máu lúc đói < 5,0mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập) [19]

1.1 76 6 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ typ 2

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, IDF 2005: nên điều trị bằng thuốckhi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêu điều trị[11],[2] Tuỳ thuộc vào nồng độ GM, cân nặng của BN và tình trạng các biếnchứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp [6].

Chia làm 3 nhóm chính

- Nhóm tăng tiết insulin

- Nhóm tăng nhậy cảm insulin

- Nhóm ức chế hấp thu carbohydrat ở ruột

 Nhóm kích thích tiết insulin

Nhóm sulfonylureas

- Biệt dược: Chlopropamid (Diabinese 250mg), Gliclazid (Diamicron 80mg)

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 mà điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập không

có hiệu quả

- Chống chỉ định:

+ ĐTĐ type 1, ĐTĐ nhiễm toan ceton

+ Phụ nữ có thai, cho con bú

+ Suy gan, suy thận nặng

+ Nhiễm trùng nặng, phẫu thuật

+ ĐTĐ có biến chứng cấp tính nặng

+ Dị ứng với sulfonylureas

- Liều lượng: bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần để kiểm soát được GM Khi dùng liều cao thì chia 2/3 liều vào buổi sang và 1/3 liều vào buổi chiều, uống trước ăn khoảng 30 phút

- Tác dụng phụ: hạ GM, rối loạn tiêu hóa, dị ứng, tăng men gan

Nhóm không phải là sulfonylurea: Nateglinid và Meglitinid

- Chỉ định: giống như trên nhưng có thể dùng được người suy thận hoặc

BN lớn tuổi

- Chống chỉ định: giống như sulfonylureas

- Tác dụng phụ: hạ GM ít hơn sulfonylureas, có thể gây tăng cân

- Liều lượng: Repaglinide, Nateglinide (Pradin, Novonorm 0.5 mg), ban đầu 0.5 mg x 3 lần/ngày, uống trước bữa ăn Có thể tăng liều tới 16mg/ngày,

có thể phối hợp với nhóm biguanid

Nhóm các thuốc incretin

- Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon-like peptid 1):

+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi GM cao, làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và giảm cảm giác ngon miệng, giúp làm giảm GM sau ăn

+ Chị định: ĐTĐ type 2, tăng GM sau ăn

+ Liều lượng và cách dùng: Exenatid tiêm dưới da 5 hoặc 10µg x 2lần/ngày, trước bữa ăn 60 phút

+ Tác dụng phụ: buồn nôn, hạ GM xảy ra khi dùng cùng các thuốc kích thích tiết insulin

- Thuốc ức chế DPP-4:

+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân hủy GLP-1 nên làm tăng nồng

độ và tác dụng của GLP-1 nội sinh

+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2, tăng GM sau ăn

+ Liều lượng và cách dùng: liều từ 1-2 viên/ngày, thuốc: Sitagliptin (Januvia 50 và 100mg), Vidagiptin (Galvus 50 mg)

+ Tác dụng phụ: buồn nôn, đau đầu, đau họng, cần chỉnh liều ở BN suy thận

- Đồng phân amylin:

+ Cơ chế tác dụng: giảm GM sau ăn do ức chế tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày, chóng no, tăng cường GLP

+ Chỉ định: ĐTĐ typ 1 và 2

+ Liều lượng: Pramlintid tiêm dưới da 30-120µg vào ngay trước các bữa ăn chính

+ Tác dụng phụ: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu

 Nhóm tăng tác dụng của insulin: gồm 2 nhóm

Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin, thuốc đầu tay cho ĐTĐ typ 2

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 nhất là thừa cân, béo phì, RLLP mà điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập không có hiệu quả

- Chống chỉ định:

+ ĐTĐ typ 1, nhiễm toan ceton

+ Thiếu oxy tổ chức ngoại biên (suy tim, suy hô hấp)

+ Suy thận, rối loạn chức năng gan

+ Phụ nữ có thai cho con bú

+ Chế độ ăn ít calo (để giảm cân)

+ Ngay trước và sau phẫu thuật hoặc BN > 70 tuổi

- Liều lượng: metformin (Glucophase )

+ Có 3 dạng viên: 500mg, 850mg, 1000mg

+ Liều thay đổi từ 500 đến tối đa 2550mg, liều thấp nhất có tác dụng + Liều thường dùng có hiệu quả cao nhất là 1500mg, ít khi dùng tới liều > 2000mg

+ Uống trong bữa ăn để giảm tác dụng của đường tiêu hóa

+ Thường bắt đầu bằng 500mg uống 1 lần vào bữa sáng => nếu dung nạp tốt: thêm 1viên/ 500mg vào bữa tối nếu GM còn cao => nếu cần tăng liều thì sau 1 tuần có thể cho thêm 1viên/ 500mg vào bữa trưa hoặc thay uống viên850mg uống 2-3 lần/ngày

+ Có thể điều trị kết hợp với thuốc sulfonylureas hoặc insulin

- Tác dụng phụ:

+ Rối loạn tiêu hóa gặp ở 20% BN: chán ăn, buồn nôn, ỉa chảy, đầybụng…

+ Nhiễm toan acid lactic thực chất không phải là tác dụng phụ củathuốc mà là do không tôn trọng các chống chỉ định của thuốc như: tuổi cao,rượu, nghiện ma túy, suy gan, suy thận, suy hô hấp.

+ Biến chứng ngoài da, viêm gan do thuốc (ít gặp)

Thiazolidinediones(TZD): hiện nay ít dùng do tăng nguy cơ đột quỵvàtăng tỷ lệ ung thư bàng quang

- Cơ chế: tăng nhậy cảm vơi insulin do làm tăng chất vận chuyển glucose(GLUT1 và GLUT4), làm giảm đường máu ngoại vi

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tình trạng kháng insulin có thể kết hợp vớisulfonylureas hoặc metformin

- Chống chỉ định:

+ Mẫn cảm với thành phần của thuốc

+ Phụ nữ có thai, cho con bú

+ Bệnh gan: men ALT > 2.5 lần giới hạn cao của bình thường

+ Suy tim

- Tác dụng phụ: say tim, say gan

- Thuốc: pioz 15mg, liều 15-45mg/ngày, uống 1 lần trong ngày, xa bữaăn,có thể uống trước bữa ăn sáng

Nhóm ức chế hấp thu glucose: thuốc ức chế men alpha-glucosidase

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tăng GM sau ăn, điều trị bằng chế độ ăn hoặcbằng thuốc

- Chống chỉ định:

+ Bệnh lý ruột mãn tính, rối loạn hấp thu

+ Phụ nữ có thai cho con bú

- Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy bụng chướng hơi, cảm giác mót đi ngoài,

ỉa chảy…vì vậy cần làm giảm tác dụng phụ bằng cách tăng liều từ từ

- Liều lượng:

+ Acarbose (Glucobay) 50-200mg x 3 lần/ngày

+ Voglibose (Basen) 0,2-0,3mg x 3 lần/ngày.

+ Miglitol (Glyset) 75-300mg x 3 lần/ngày

- Uống trong bữa ăn, cụ thể sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầu bằng liều thấpnhất và tăng dần lên tùy theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độ tác dụng phụ

1.1 76 7 Điều trị insulin

Phân loại insulin theo tác dụng:

- Tác dụng rất nhanh: aspart, lispro có tác dụng sau tiêm 15 phút, tác dụngtối đa sau 30-40 phút và hết tác dụng sau 2-5 giờ Tiêm ngay trước bữa ăn

- Tác dụng nhanh: regular thời gian tác dụng sau 30-60 phút, tác dụng tối

đa sau 2 giờ và hết tác dụng sau 5-6 giờ Tiêm trước bữa ăn 15-30 phút

- Tác dụng trung gian: NPH, lente có tác dụng sau tiêm 2-4 giờ, tác dụngtối đa sau 6-10 giờ và hết tác dụng sau 10-18 giờ Tiêm trước bữa ăn 1 giờ

- Tác dụng chậm: ultralente bắt đầu có tác dụng sau tiêm 6-10 giờ, tácdụng kéo dài 16-20 giờ , loại này hiện nay ít sử dụng

- Tác dụng rất chậm: glargin là loại insulin người được sản xuất bằngphương pháp tái tổ hợp gen, có tác dụng trong 24 giờ Do không có đỉnh tácdụng nên glargin ít gây hạ GM hơn các loại insulin khác và giúp tạo insulinnền tốt hơn

- Insulin hỗn hợp pha trộn giữa insulin nhanh và bán chậm: mixtard(NPH/regular) theo tỷ lệ 70/30, 80/20, 40/60 bắt đầu có tác dụng sau tiêm 30-

60 phút, tác dụng tối đa và hết tác dụng phụ thuộc vào tỷ lệ pha trộn

Các loại insulin và thời gian tác dụng

Bắt đầu Đỉnh Kết thúcRất nhanh Lispro, Aspart 10-15 phút 1-2 giờ 4-8 giờ

Nhanh Actrapid 30 phút 2-4 giờ 6-10 giờBán chậm Insulartard, NPH 1-2 giờ 6-12 giờ 12-18 giờ

+ Tăng GM với tăng ceton máu nặng

+ Mất cân bằng không kiểm soát được

+ Dị ứng với thuốc hạ GM uống

 Chống chỉ định tương đối:

- Dị ứng với insulin

- Kháng insulin (phải thay loại khác) hoặc điều trị giải mẫn cảm

 Liều lượng:

- Liều ở BN ĐTĐ typ 2 trung bình từ 0,3-0,6 UI/kg/ngày

- Liều bắt đầu 0,2 UI/kg/ngày nếu HbA1c < 8%

- Liều 0,4 UI/kg/ngày nếu HbA1c từ 8-10%

- Liều 0,6 UI/kg/ngày nếu HbA1c từ >10%

- BN gầy liều bắt đầu 0,2 UI/kg/ngày

- BN béo + kháng insulin, liều bắt đầu 0,5 UI/kg/ngày, có thể tăng đến

1-2 UI/kg/ngày

- Nền 0,1-0,2 UI/kg/ngày

Các phácđồ:

- ĐTĐ typ 2: thường sử dụng phác đồ 2-4 mũi insulin/ngày hoặc phác đồ

1 mũi insulin/ngày phối với thuốc viên

- Điều trị qui ước: 1-2 mũi insulin/ngày -> đa số BN đáp ứng tốt

Phác đồ 1 mũi insulin/ngày:

+ 1 mũi insulin/ngày tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp tiêm trước bữa

ăn tối phối hợp với thuốc viên điều trị ĐTĐ

+ Hoăc tiêm 1 mũi insulin/ngày NPH/L=lente/glargin vào buổi tốitrước khi đi ngủ

+ Liều 0,1-0,2 UI/kg/ngày

Phác đồ 2 mũi tiêm:

+ Tiêm NPH/lente: mũi 1 trước bữa ăn sáng, mũi 2 trước bữa ăn tối.+ Hoặc tiêm insulin mixtard: mũi 1 trước bữa ăn sáng, mũi 2 trướcbữa ăn tối

+ Chia liều: 2/3 trước bữa ăn điểm tâm sáng và 1/3 trước bữa ăn tối

- Điều trị insulin tích cực: là tiêm từ 3 mũi trở lên

 Tác dụng phụ:

- Hạ GM: do quá liều insulin, do BN bỏ ăn, rối loạn tiêu hóa, vận độngquá mức

- Dị ứng: tại chỗ tiêm đỏ và đau, khi thay đổi insulin sẽ hết hiện tượng này

- Kháng insulin: khi nhu cầu insulin vượt quá 2 UI/kg/ngày hoặc khiphải dùng trên 200 UI/kg/ngày trong 2-3 ngày mà GM không hạ

- Phản ứng da tại chỗ tiêm đỏ và đau

- Hiệu ứng somogy: tăng GM nửa đêm

- Loạn dưỡng mỡ:

+ Thể teo: liên quan đén sự không thuần khiết của insulin

+ Thể phì đại: liên quan tới tác dụng của insulin đến tạo mỡ do tiêm tạimột vung thường xuyên

1.1 76 8 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

 Đơn trị liệu: Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu

không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực

ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy

cơ hạ GM thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền Tuy nhiên cókhuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhómMetformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị

Đối với BN tăng GM sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose là thuốclựa chọn tốt nhất

 Đa trị liệu: Mọi loại thuốc hạ GM thường tác động vào một trong các

khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ typ 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐtyp 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào β ngày càng suy giảm dần, do vậy

để kiểm soát GM đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có thểbao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc Sulfonylurea với Metforminđược áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạt mục tiêu

thì phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea + Metformin + Ức chế men αglucosidase) hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi đi ngủ.

 Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)[30].

(Nguồn: Inzucchi SE et al, Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379) 1.1 76 9 Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi

- Người cao tuổi: ≥ 60 tuổi

- Đặc điểm:

+ Mắc thêm nhiều bệnh khác

+ Có thể sa sút trí tuệ

+ Cần được tầm soát ĐTĐ

+ Khi phát hiện ĐTĐ cần điều trị và chăm sóc sớm

+ Kiểm soát GM khó khăn hơn

- Tránh nguy cơ hạ GM, tránh nguy cơ tăng GM, chấp nhận mục tiêu kiểmsoát GM tương đối, chăm sóc các biến chứng ĐTĐ, kiểm soát huyết áp, lipidmáu đạt mục tiêu, tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng.

- Ở người cao tuổi mục tiêu chung điều trị ĐTĐ tương tự như ở ngườitrung niên, cần kiểm soát cả tăng GM và các yếu tố nguy cơ Tuy nhiên ởnhững BN cao tuổi ĐTĐ dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ GM, tụt huyết

áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc Ngoài ra cần chú ýđiều trị các bệnh lý kèm theo

- Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi

1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.32.1.Tầm quan trọng kiểm soát glucose máu

- Bệnh ĐTĐ typ 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng khánginsulin kết hợp với suy tế bào beta của tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng,phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện bệnh muộn

- Kiểm soát chặt GM, một trong những yếu tố quan trọng tham gia vào

cơ chế bệnh sinh của các biến chứng ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệt tiến triểncủa các biến chứng

1.32.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Bảng 1 12 Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo Hội Nội tiết và Đái tháo đường

1.32.3 Quản lý đái tháo đường typ 2 cho người cao tuổi theo IDF 2013

1 32 3.1 Các đối tượng được khuyến cáo trong phác đồ IDF 2013

- Nhóm 1:Khuyến cáo cho người cao tuổi độc lập về chức năng (khỏe mạnh)

- Nhóm 2: Khuyến cáo cho người cao tuổi cần được hỗ trợ do suy yếu(nhóm A) hoặc sa sút trí tuệ (nhóm B)

- Nhóm 3: Khuyến cáo cho người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời

1 32 3.2 Tầm soát bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi

- Khuyến cáo chung:

Tất cả người cao tuổi vào viện nên được tầm soát ĐTĐ nếu chưa chẩnđoán theo tiêu chuẩn của ADA Người có XN bất thường không có triệuchứng nên kiểm tra để xác định chẩn đoán Khi GM ngẫu nhiên > 5,6 mmol/l

(> 100 mg/dl) nhưng < 11,1 mmol/l (< 200 mg/dl), nên kiểm tra thêm GM lúcđóihoặcGM sau ăn hoặc HbA1c XN bằng chỉ số HbA1c phải được thực hiện

ở trung tâm có chất lượng, tránh sai sót gây chẩn đoán nhầm BN phát hiệnĐTĐ nên được điều trị và chăm sóc sớm

- Khuyến cáo theo nhóm:

Nhóm1 (người cao tuổi độc lập về chức năng): Tầm soát ĐTĐ ít nhất 3năm/ lần, tầm soát thường xuyên hơn nếu người cao tuổi có rối loạn dung nạpglucose hoặc khi vào viện

Nhóm 2 (người cao tuổi cần được hỗ trợ): Nhóm A(suy yếu): XNtầm soát nên được thực hiện khi có biểu hiện lâm sàng, Nhóm B (sa sút trítuệ): XN tầm soát nên được thực hiện khi có biểu hiện lâm sàng và kết hợpthuốc an thần

Nhóm 3: (người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời): XN chẩn đoán nênđược thực hiện là đo GM ngẫu nhiên khi có dấu hiệu lâm sàng và đặc biệt khiđược điều trị bằng corticoid

1 32 3.3 Kiểm soát bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi

Khuyến cáo chung:

- Kiểm soát ĐTĐ nên cá thể hóa theo tình trạng chức năng, bệnh kèm(đặc biệt bệnh tim mạch), tiền sử hạ GM và biến chứng mạch máu

- Bắt đầu dùng thuốc uống điều trị ĐTĐ, khi thay đổi lối sống không đạtđược GM mục tiêu Duy trì thay đổi lối sống suốt thời gian dùng thuốc

- Trao đổi với BN và gia đình về loại thuốc, liều dùng trước khi chọn lựathuốc sử dụng

-Dùng liều thấp, tăng liều chậm và theo dõi sát khi bắt đầu, tăng liềuhoặc mỗi 3 tháng

- Xem xét ngưng những phương pháp không cần thiết hoặc không hiệu quả

- Xem xét chi phí điều trị và nguy cơ so với lợi ích khi chọn thuốc

Khuyến cáo theo nhóm:

- Nhóm 1: Tầm soát ĐTĐ như trên

- Nhóm 2 (người cao tuổi cần được hỗ trợ): chọn loại thuốc ít nguy cơ hạ

GM, Chọn loại insulin sử dụng đơn giản và ít nguy cơ hạ GM, Chọn phác đồdùng thuốc đơn giản để tránh dùng nhầm thuốc

- Nhóm 3 (người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời): điều chỉnh GM đểtránh triệu chứng tăng GM và giảm thiểu biến chứng hạ GMn mức khuyếncáo tương tự người cần hỗ trợ; Xem xét ngưng điều trị phù hợp (gồm cả insulin)trong giai đoạn cuối đời

1.3 Một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan đến kiểm soát glucose máu ở

BN ĐTĐ typ 2

1.3.1 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

- RLLP đóng vai trò quan trọng trong hình thành xơ vữa động mạch vàtăng đề kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 Rất nhiều nghiên cứu khác nhau nhậnthấy rằng: sử dụng các thuốc điều trị RLLP có thể ngăn ngừa tiến triển cácbiến chứng tim mạch của BN ĐTĐ [27],[28]

- Điều trị RLLP ngoài tác dụng chính làm giảm các nguy cơ biến chứng timmạch rõ rệt, khi phối hợp với kiểm soát GM và kiểm soát huyết áp ở BN ĐTĐcòn giúp giảm tiến triển các biến chứng khác của ĐTĐ [27]

Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS (Hội tim mạch Châu Âu/Hội xơvữa mạch máu Châu Âu), BN ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếukhông có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đích

và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ timmạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ: có microalbumin niệu).Mục tiêu LDL-C cần đạt:

+ Nhóm BN có nguy cơ cao: LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl).+ Nhóm BN có nguy cơ rất cao: LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

Nếu không đạt mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/l thì phải hạ được LDL-Cxuống ít nhất 50% so với trị số ban đầu [34].

Hướng dẫn ADA 2014 đã đưa ra các khuyến cáo về biện pháp điều trị

và mục tiêu điều trị RLLP một cách chi tiết [31]

1.3.1.1 Các biện pháp kiểm soát RLLP [27],[28]

Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực

- Chế độ ăn đảm bảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: cacbonhydrat40-60%, protid 10-15%, lipid 30% trong tổng số năng lượng nói chung trong

đó có ít nhất 10% lượng acid béo bão hòa Ngoài ra cần tăng cường chất xơtrong thức ăn, tăng cường các protein thực vật, tăng các thành phần acid béokhông bão hòa, giảm các acid béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảm cânđến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C

- Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: đi bộ nhanh, bơi lội,cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu mỗi tuần 150 phút, thời gian ngồitại chỗ giới hạn dưới 2 giờ/ngày Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

Thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Để kiểm soát RLLP, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là ưu tiên hàngđầu và statin là nhóm thuốc chủ lực Theo ADA 2013, dùng statin bất kể mứclipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch, không có bệnh timmạch, tuổi > 40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đình mắcbệnh tim sớm, THA, hút thuốc, RLLP, albumin niệu) Đối với BN nguy cơthấp hơn so với các đối tượng trên (không có bệnh tim mạch và tuổi < 40),xem xét dùng statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu LDL-C > 2,6 mmol/l(100 mg/dl)

Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng:

- Nhóm Statin: Simvastatin (Zocor) 10-20 mg, Atovastatin (Lipitor) 10

mg, Rosuvastatin (Crestor) 10 mg, liều lượng 1-2 viên /ngày

- Nhóm Fibrat: Gemfibrozin (Lopid) 300 mg, liều 300-1200mg/ngày,Fenofibrat (Lipanthyl) 200 mg Liều lượng 200-300 mg/ngày, Lipanthylsuppra 160 mg, liều lượng 160-320 mg/ngày

1.3.1.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu

Mục tiêu kiểm soát Lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2 theo ADA năm 2014

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2014 [17].

Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII [48]

Bảng 1.4: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII [48]

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

Theo khuyến cáo ADA Năm 2014 mục tiêu kiểm soát huyết áp ở

BN ĐTĐ typ 2 là: huyết áp < 140/80 mmHg Với đối tượng có proteinniệu ≥ 1g/24 h thì huyết áp tối ưu: 125/75 mmHg [17]

Tình trạng đề kháng Insulin là một quá trình bệnh lý xuyên suốt ở BNĐTĐ typ 2 Chính sự đề kháng Insulin gây ra RLLP, bên cạnh đó đề khángInsulin cũng gây ra tăng hấp thụ muối ở thận làm THA [34] Như vậy THAluôn phối hợp với RLLP làm tăng nguy cơ vữa xơ động mạch ở BN ĐTĐ.

Các nhóm thuốc hạ huyết áp

- Thuốc tác động lên hệ thần kinh giao cảm:

+ Chẹn beta giao cảm: metoprolol, propranolol

+ Chẹn alpha giao cảm: prazosine

+ Chẹn alpha và beta giao cảm: carvedilol

+ Thuốc tác động trên hệ giao cảm trung ương: methyldopa

+ Thuốc tác động trên hệ giao cảm ngoại vi: reserpine

- Thuốc lợi tiểu:

+ Lợi tiểu thiazid

+ Lợi tiểu quai: furosemide

+ Lợi tiểu giữ kali: spironolactone

- Các thuốc chẹn kênh canxi: amlordipine, diltiazem

- Nhóm thuốc ức chế men chuyển: coversyl, enalapril, lisinopril

- Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin: telmisartan, valsartan

- Các thuốc giãn mạch trực tiếp: hydralazin

- Một số thuốc khác (dùng đường TM và dưới lưỡi): nitroglycerin

1.3.3 Béo phì và thừa cân

Béo phì và kháng Insulin có liên quan chặt chẽ với nhau Người cóBMI càng cao thì khả năng kháng Insulin càng cao, tình trạng RLLP càng tăng[31] Béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ acid béo tự do trong máu làmkích thích gan tăng sản xuất và bài tiết VLDL-C dẫn đến tăng TG máu [34]

Béo trung tâm có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin dothiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tươngđối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do

tính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màng

tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình photphoryl hóa vàoxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ,giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới và ĐTĐ xuất hiện [37]

Ở các nước phương Tây 80%-90% BN ĐTĐ typ 2 có thừa cân hoặc béophì Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan

rõ rệt giữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 [31] Tuynhiên, tỷ lệ quá cân, béo phì trên BN ĐTĐ ở Việt Nam thấp hơn nhiều so vớicác nước phương Tây Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tốnguy cơ xơ vữa động mạch và ĐTĐ Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh timmạch cao gấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2tăng gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phìnằm trong bệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA

và béo phì thì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi

mà tăng theo cấp số nhân [31]

Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của Hiệp hội ĐTĐ châu Thái Bình Dương

Á-Bảng 1.5 Đánh giá BMI theo tiêu chuẩn phân loại của

Hiệp hội ĐTĐ châu Á-Thái Bình Dương

Bảng 2.1 Đánh giá BMI

theo tiêu chuẩn phân loại

của Hiệp hội ĐTĐ châu Á-Thái

Béo độ II ≥ 30

1.3.4 Hội chứng chuyển hóa theo ATP III

Bảng 31 3 6 Hội chứng chuyển hóa theo ATP III

Ghi chú:

Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán khi có 3 tiêu chuẩn sau:

Béo bụng trung tâm: Vòng eo > 102 cm đối với nam, hoặc > 88 cm đối với nữ.

- Triglycerid > 1,7 và hoặc HDL-C < 1,04 mmol/L đối với nam, hoặc < 1,3 mmol/L

Sự khác biệt về giới trong ĐTĐ typ 2 ở các quốc gia và vùng cũng khác nhau

vì phụ thuộc vào thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc…[9],[11]

loạn thụ thể của bộ phận cảm nhận phản xạ áp lực, đã được mô tả có liên quanđến hút thuốc [5] Thật vậy, đã có rất nhiều nghiên cứu được tiến hành vàchứng minh rằng hút thuốc lá không những có mối liên quan đến nguy cơbệnh tật trong dân số chung mà còn làm tăng các nguy cơ bệnh tim mạch, tửvong sớm và tăng tỷ lệ biến chứng mạch máu nhỏ trên đối tượng ĐTĐ [8],[21] Nghiên cứu được tiến hành trên người hút thuốc lá mắc bệnh ĐTĐ typ 2mới được chẩn đoán cho thấy bỏ hút thuốc lá có liên quan chặt chẽ với sự cảithiện các chỉ số chuyển hóa, giảm huyết áp và albumin niệu sau 1 năm [7].

1.3.78 Thời gian phát hiện bệnh

Đối với BN ĐTĐ typ 2 bệnh tiến triển từ từ và hầu như không có triệuchứng, do vậy bệnh phát hiện thường muộn, nhiều BN khi phát hiện bệnh thì

đã có biến chứng Tại Hà Lan khi tiến hành sàng lọc phát hiện bệnh ĐTĐ, kếtquả cho thấy tỷ lệ biến chứng mắt là 7,6%, giảm nhậy cảm bàn chân là 48,1%,microalbumin niệu 17,2%, nhồi máu cơ tim 13,3%, thiếu máu cơ tim 39,5%

và bệnh động mạch ngoại biên là 10,6% trong số bệnh nhân lân đầu tiên pháthiện bị bệnh ĐTĐ [90]

Thời gian mắc ĐTĐ càng dài xuất hiện nhiều biến chứng, càng khó kiểmsoát, chi phí điều trị càng tốn kém hơn [14] Tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháođường týp 2 tăng theo thời gian mắc bệnh đái tháo đường, Khi bị bệnh < 5năm tần xuất gặp là 10- 20%, trên 15 năm có tới 40-60%, 25 năm lên tới 50-70%, sau 25 năm tỷ lệ bệnh võng mạc vẫn tiếp tục tăng ở bệnh nhân đái tháođường typ 2 Phạm Thị Hồng Hoa

Theo nghiên cứu Framingham, so với bệnh nhân không bị ĐTĐ tỷ lệ bịđau cách hồi cao hơn 2,7 lần ở bệnh nhân nam ĐTĐ, và 3,4 lần cao hơn ở bệnhnhân nữ đái tháo đường Tỷ lệ cắt cụt chi dưới cũng tăng cao Theo dõi trongthời gian bị bệnh không quá 7 năm nhận thấy: Ở đối tượng với nồng độ HbA1c

≤ 9,8% thì tỷ lệ cắt cụt chi là 1,5%, còn với nồng độ HbA1c > 9,8% thì tỷ lệ cắt

cụt chi lên tới 7,2% Ở những đối tượng với thời gian mắc bệnh trên 7 năm,Nếu HbA1c ≤ 9,8% sẽ có tỷ lệ cắt cụt chi là 4%, còn nếu HbA1c > 9,8% thì tỷ

lệ cắt cụt chi lên tới 12,0% hồng hoa

1.3.89 Các bệnh lý kèm theo

BN là người cao tuổi thường mắc kèm nhiều bệnh khác nhau nên việckiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ khó khăn hơn Mặt khác, BNcàng dùng nhiều thuốc thì sự ảnh hưởng đến việc kiểm soát glucose máu vàcác mối liên quan càng phức tạp, càng khó khăn

Chế độ ăn hợp lý còn làm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C.Tập luyện hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đócải thiện kiểm soát mức glucose

1.3.101 Điều trị thuốc thường xuyên

Theo khuyến cáo của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế 2005: nên điềutrị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt đượcmục tiêu điều trị [3] Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của BN

và tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hayphối hợp [40]

1.3.112 Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà

Theo dõi glucose máu tại nhà cho thấy BN có thói quen tâm đến con sốglucose máu của mình, để từ đó có thái độ tích cực hơn trong việc tuân thủchế độ ăn, chế độ điều trị và thay đổi hành vi, thói quen sống cho phù hợp.Việc tự theo dõi glucose máu ở nhà là cần thiết để nâng cao chất lượng và antoàn trong điều trị, đặc biệt với những người dùng Insulin, tránh hạ glucosemáu, giúp cho việc nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu Do vậy trongthực hành điều trị, người thầy thuốc cần tư vấn cho BN theo dõi glucose máutại các thời điểm: trước ăn, sau ăn 2 giờ và trước khi đi ngủ [40]

1.4 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát GM và các yếu tố nguy cơ

1.4.1 Trên thế giới

Quan niệm hiện nay trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ là kiểm soátchặt glucose máu và các yếu tố nguy cơ của bệnh như : THA, RLLP, thừa cânbéo phì …[7],[9],[10],[40]

Nhiều nghiên cứu lớn về dịch tễ trên thế giới đã khẳng định việc kiểmsoát chặt glucose huyết làm chậm tiến triển các biến chứng do ĐTĐ Cácnhà nghiên cứu đều khuyến cáo cần kiểm soát chặt glucose huyết bằng bất cứphương pháp nào điều quan trọng là đưa glucose huyết càng về gần giá trịbình thường được bao nhiêu càng làm giảm nguy cơ bị các biến chứng dobệnh bấy nhiêu Tuy nhiên không có một tiêu chuẩn kiểm soát glucose huyếtriêng cho mỗi loại biến chứng [4],[7],[21],[17]

Nghiên cứu NHANES 1988-2000, kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở BNĐTĐ tại Hoa Kỳ, trên các BN ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên Tỷ lệ đạt được HbA1c

< 7,0% tăng từ 44% trong giai đoạn 1988-1994 lên 57% trong giai đoạn 2006; kiểm soát mức HA < 130/80 mmHg tăng 29% lên 46% trong khoảngthời gian tương tự; trong giai đoạn 1999 – 2002, 36% có LDL-C < 100 mg/dLtăng lên 46% trong giai đoạn 2003 – 2006 Chỉ có 7% BN ĐTĐ trong giaiđoạn 1999 – 2002 và 12% trong giai đoạn 2003 – 2006 kiểm soát được cả 3

2003-mục tiêu Giai đoạn 2007 – 2010, 52% BN ĐTĐ đạt được HbA1c < 7,0%;51,1% đạt được mức HA < 130/80 mmHg; 56,2% đạt LDL-C < 100 mg/dL và18,8% đạt được cả 3 mục tiêu [42].

Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)

1998, đã cho thấy cứ giảm 1% HbA1c thì giảm được nguy cơ biến chứng củaĐTĐ, giảm được 43% trường hợp phải cắt cụt chi hoặc bệnh mạch máu ngoạibiên, giảm 37% biến chứng mạch máu nhỏ, giảm 19% phải mổ đục thủy tinhthể, giảm 16% suy tim và 14% nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặc không tửvong và giảm 12% đột quỵ não gây tử vong hoặc không tử vong [8] Nghiêncứu UKPDS 35 còn cho thấy rằng bệnh ĐTĐ không chỉ có tổn thương cơquan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độ HbA1C.Nếu giảm được HbA1C từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chung28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% [8]

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 1998, tiến hành điều tra về quản lý và điều trị ĐTĐ

ở các tỉnh, thành Việt Nam cho thấy : Nồng độ HbA1c trung bình của BN là8,9 ± 2,2% Theo khuyến cáo của ADA thì chỉ có 18% đạt mục tiêu điều trị(HbA1c < 7,0%); 59% kiểm soát kém (HbA1c > 8%); Nồng độ glucose máu lúcđói trung bình của BN là 10,2 ± 4,2% mmol/L, theo ADA chỉ có 17% BN đượckiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt GM đói < 6,7 mmol/L), 18% BN đạtmức tạm chấp nhận (GM đói : 6,7- 7,8 mmol/L), 65% BN kiểm soát kém (GMđói > 7,8 mmol/L); Tỷ lệ RLLP máu gặp tương đối cao trong 1/3 số BN ĐTĐ, tăn

TG > 2,2 mmol/L là 29%, có 22% có TG trên giới hạn, tang cholesterol > 6,5mmol/L là 16% BN, giá trị trên giới hạn từ 5,2-6,5 mmol/L chiếm tỷ lệ 38% BN,HDL-C giảm gặp ở 15% BN (HDL-C < 0,9 mmol/L) [5]

Năm 2010, Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ

số lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở BN ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú sau 3

năm điều trị cho thấy: kiểm soát glucose máu đạt mức tốt tăng từ 13,1% lên34,3%, mức chấp nhận tăng từ 9,4% lên 20,7%, mức kém giảm từ 77,6% xuống45,7%, Nồng độ HbA1c đạt mức tốt tăng từ 28,6% lên 56,5%, mức chấp nhậntăng từ 23,3% lên 24,6%, mức kém giảm từ 48,2% xuống 18,8% [43].

Năm 2010, Nguyễn Thị Thúy Hằng nghiên cứu RLLP và tình hình kiểmsoát GM lúc đói ở BN ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Xanh Pôn.Kiểm soát GM lúc đói đạt mức tốt 18,5%, mức chấp nhận 17,0% và mức kém

là 64,5%, HbA1c đạt mức tốt 15,5%, mức chấp nhận là 18,5% và mức kém là

66,0% [44].

Năm 2012, Nguyễn Ngọc Lan nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng của BN ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện A Thái Nguyên trên

180 BN cho thấy: Hàm lượng HbA1c trung bình là 6,93  0,98% Tỷ lệ BN

có hàm lượng HbA1c ở mức tốt và chấp nhận được đạt 70%, GM lúc đóitrung bình là 7,96  2,43 Tỷ lệ BN có mức kiểm soát GM tốt là 14,4%, kém

là 67,78% Tỷ lệ RLLP: tăng cholesterol là 42,22%, tăng triglycerid 76,67%,giảm HDL-C 2,22%, tăng LDL-C 38,89% [45]

Năm 2014, Vũ Thùy Thanh nghiên cứu trên 1.160 BN tham gia chươngtrình quản lý ĐTĐ tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai bước đầu chothấy hiệu quả lâm sàng tương đối tốt của việc quản lý ngoại trú cho BN có61% BN đạt mục tiêu kiểm soát glucose máu, 86,3 % BN có THA trong đó76,2% được kiểm soát huyết áp t

ốt, 76,6% BN có RLLP máu, tăng triglyceride chiếm tỷ lệ cao nhất61,8% [46]

Năm 2015, Nguyễn Trung Anh nghiên cứu đặc điểm điều trị insulin ở

BN cao tuổi ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú cho thấy việc sử dụng insulin ngoại trúchiếm tỷ lệ cao ở BN ĐTĐ cao tuổi: trong 262 đối tượng nghiên cứu, 139 BN(53,1%) sử dụng insulin cao hơn nhóm không sử dụng insulin (123 BN = 46,9%)

Tỷ lệ kiểm soát glucose máu ở mức tốt và chấp nhận được của nhóm tuân thủ điềutrị (89,2%) cao hơn của nhóm không tuân thủ điều trị (60,7%) (p < 0,05) Hạđường máu là biến chứng thường gặp nhất khi điều trị insulin (64,7%), đa số ởmức độ nhẹ (93,3%), không có trường hợp hạ đường máu mức độ nặng [47].Việc quản lý bệnh BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn ở tình trạng khókiểm soát chung ở thế giới cũng như Việt Nam Do vậy, tìm ra được biệnpháp để nâng cao chất lượng quản lý Bệnh ĐTĐ ngoại trú là việc cần thiết và

có tính cấp bách, là trách nhiệm của các bác sĩ chuyên ngành Nội tiết – Đáitháo đường và của toàn thể các bác sĩ nói chung

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Chẩn đoán ĐTĐ: Theo ADA (2014) [17]

- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệmpháp dung nạp glucose hoặc

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

BN ĐTĐ đã được theo dõi và điều trị trên 03 tháng tại Khoa khámbệnh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN thiếu máu do mất máu cấp hoặc mạn, thiếu sắt, xuất huyết tiêu hoá,nhiễm sắc tố sắt, tan huyết, một số bệnh huyết sắc tố (bệnh huyết sắc tố F,bệnh khuyết sắc tố C, D, S) ảnh hưởng tới kết quả HbA1c

- BN theo dõi không đều đặn

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Áp dụng phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu của nghiên cứu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho

nghiên cứu mô tả một tỷ lệ

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có

- p = 55,0% là tỷ lệ kiểm soát GM đạt theo Phạm Thị Hồng Hoa (2010)

- Δ = 0,05 là khoảng sai lệch mong muốn giữa tham số mẫu và quần thể.

-  = 0,05 là mức ý nghĩa thống kê được lựa chọn

- Z1   / 2 = 1,96 là giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị  = 0,05

Cỡ mẫu tính được theo công thức này là 380, với 10% mẫu dự phòng, cỡmẫu được lựa chọn cho nghiên cứu này là 418

Cách chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện, lấy tất cả các BN có đủ tiêu chuẩn lựachọn từ tháng 10/2016 đến khi đủ số lượng cần thiết theo cỡ mẫu

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Cân: đo cân nặng

- Thước: đo chiều cao, vòng bụng, vòng hông

- Máy đo huyết áp thủy ngân và ống nghe của Nhật

- Máy XN huyết học: CELL-DYN Sapphire, ADVA 2120i

- Máy sinh hóa Olympus AU 400

- Máy XN nước tiểu: URISYS 2400