THựC TRạNG KIểM SOáT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BệNH NHÂN CAO TUổI đái THáO ĐƯờNG TYP 2 điều TRị NGOạI TRú tại BệNH VIệN XANH pôn

HOÀNG MINH KHOA

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U

Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH NH¢N CAO TUæI§¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó

T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤N

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2017

HOÀNG MINH KHOA

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U

Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH NH¢N CAO TUæI§¸I TH¸O §¦êNG TYP 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó

T¹I BÖNH VIÖN XANH P¤NChuyên ngành: Lão khoaMã số: CK 62 72 20 30

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ

HÀ NỘI - 2017

DANH MỤC VIẾT TẮT

HbA1c : Hemoglobin Glycosyl hoá

HDL-C : High density lipoprotein cholesterol (Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao)

IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn đái tháo đường thế giới)IDL : Lipoprotein tỷ trọng trung gian (Intermediate density lipoprotein)LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol

(Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp)MLCT : Mức lọc cầu thận

NCEP/ATPIII : National Cholesterol Education Program-Adult Treatenzymt Panel

(Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ phiênbản III, điều trị cho người trưởng thành)

RLLP : Rối loạn chuyển hóa lipid máuTG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

UCMC : Ức chế men chuyển dạng AngiotensinogenUKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

(Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ Anh Quốc)

VLDL-C : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XN : Xét nghiệm

1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 20

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ ty 2 20

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu 21

1.2.3 Theo dõi kiểm soát glucose máu 21

1.3 Kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ typ 2 22

1.3.1 Rối loạn chuyển hóa lipid máu 22

1.3.2 Huyết áp 24

1.3.3 Béo phì và thừa cân 24

1.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose 25

1.5 ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi 28

1.6 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát GM và các yếu tố nguy cơ 28

1.6.1 Trên thế giới 29

1.6.2 Tại Việt Nam 30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Nguồn bệnh nhân 32

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 32

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.4 Các bước tiến hành 34

2.2.5 Chỉ số, biến số nghiên cứu 34

2.2.6 Mô tả cách thức nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 40

2.4 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 41

3.1.1 Tuổi và giới 41

3.1.2 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 41

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 41

3.1.4 Các đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu 41

3.2.2 Nguyên nhân của kiểm soát glucose máu không tố 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu 43

3.3.1 Giới tính và tuổi 43

3.3.2 Bệnh mắc kèm 43

3.3.3 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 43

3.3.4 Kiểm soát huyết áp 44

3.3.5 Tuân thủ chế độ điều trị 44

3.3.6 Phác đồ dùng thuốc điều trị ĐTĐ 44

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 Tuổi và giới của nhóm nghiên cứu 45

4.2 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ 45

4.3 Chu vi vòng eo, vòng mông và chỉ số BMI 45

4.4 Đặc điểm huyết áp của nhóm đối tượng nghiên cứu 45

4.5 Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu 45

4.6 Tình hình kiểm soát glucose máu 45

4.6.1 Đặc điểm glucose máu lúc đói 45

4.6.2 Đặc điểm HbA1C 45

4.7 Nguyên nhân của kiểm soát glucose máu không tốt 45

4.7.1 Về chế độ ăn và tập luyện 45

4.7.2 Dùng thuốc hạ glucose máu 45

4.7.3 Theo dõi glucose máu 45

4.7.4 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kiểm soát glucose máu 45

4.8 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu 45

4.8.1 Tuổi và giới 45

4.8.2 Trình độ học vấn 45

BẢNG 1.1 CÁC LOẠI INSULIN 16

BẢNG 1.2 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ CỦA BN ĐTĐ TYP2 CỦA HỘI NỘI TIẾT - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM2013 21

BẢNG 1.3 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT LIPID MÁU Ở BN ĐTĐ TYP 2 THEO ADA 2014 24

BẢNG 2.1 ĐÁNH GIÁ BMI THEO TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI ĐTĐ CHÂU Á-THÁI BÌNH DƯƠNG 36

BẢNG 2.2 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT CÁC CHỈ SỐ CỦA BN ĐTĐ TYP 2THEO ADA 2014 39

BẢNG 3.1 PHÂN BỐ BN THEO THỜI GIAN MẮC BỆNH 41

BẢNG 3.2 ĐẶC ĐIỂM VÒNG EO, BMI, HUYẾT ÁP .41

BẢNG 3.3 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN DỰA VÀO SỐ BỆNH PHỐI HỢP 41

BẢNG 3.4 GIÁ TRỊ HBA1C VÀ GMLĐ TRUNG BÌNH 41

BẢNG 3.5 TỶ LỆ CÁC PHÁC ĐỒ DÙNG THUỐC 42

BẢNG 3.6 TÌNH HÌNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 42

BẢNG 3.7 HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU CUẢ CÁCPHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 43

BẢNG 3.8 TỶ LỆ THEO DÕI GLUCOSE MÁU 43

BẢNG 3.9 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH VÀ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 43

BẢNG 3.10 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP VÀ BMI 43

BẢNG 3.11 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ GIỚI 43

BẢNG 3.12 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ TUỔI 43

BẢNG 3.13 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VỚI SỐBỆNH MẮC KÈM 43

BẢNG 3.15 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT VÀ VIỆCTUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 44BẢNG 3.16 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT LIPID MÁU, HUYẾT ÁP, BMI

VÀ VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 44BẢNG 3.17 LIÊN QUAN ĐƯỜNG HUYẾT VÀ HBA1C VỚI PHÁC

ĐỒ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính mangtính chất xã hội trên toàn thế giới cũng như Việt Nam Trong những nămgần đây ĐTĐ là một trong ba bệnh không lây (Ung thư, Tim mạch, ĐTĐ) pháttriển nhanh nhất, bệnh được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển [1]

Thống kê của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2013 chothấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ gia tăng đến 592 triệungười vào năm 2035 [2] Điều đáng lo ngại là trên thế giới mỗi năm cókhoảng 3,2 triệu người chết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% biến chứngtim mạch đặc biệt ở ĐTĐ typ 2 vì bệnh thường được phát hiện muộn [2]

Các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân (BN) ĐTĐ typ 2 chịu ảnh hưởngcủa các yếu tố như kiểm soát glucose máu (GM), rối loạn chuyển hóa lipid máu(RLLP), tăng huyết áp (THA) … Chính vì vậy nếu kiểm soát đồng thời GM vàcác yếu tố nguy cơ thì các biến chứng tim mạch sẽ giảm 50% ở BN ĐTĐ typ 2[3],[4] Trong các yếu tố này, tăng GM được coi là nguyên nhân chính dẫn tớiRLLP và THA Tuy nhiên, việc quản lý BN ĐTĐ điều trị ngoại trú vẫn còn làmột vấn đề khó kiểm soát chung ở trên thế giới cũng như Việt Nam Theo thốngkê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt GM ở nhiều nước còn thấp, tỷ lệkiểm soát kém GM ở Mỹ là 64% BN ĐTĐ typ 2, ở Châu Âu là 69% [4] và theoDiabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới 70% BN ĐTĐ typ 2 kiểm soátkém GM [5].

Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới do ĐTĐ, 50% BN suy thậngiai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BN ĐTĐ typ 2 có kèmTHA Bệnh lý động mạch chi dưới, bệnh lý thần kinh gia tăng kết hợp tìnhtrạng nhiễm trùng khiến trên 50% số BN cắt cụt chân là hậu quả của vết loétbàn chân biến chứng của bệnh ĐTĐ [6] Ngân sách chi phí cho việc điều trịbệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng rõ rệt

Theo UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã kết luậnkiểm soát GM chặt chẽ trên BN ĐTĐ typ 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp

làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60-70% [7] Nhiều nghiên cứuđã chỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu được quản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứngvà tỷ lệ tử vong [4],[6],[8], [9] Một số nước trên thế giới đã quản lý BN ĐTĐtheo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BN ĐTĐ, Phòng giáo dục tư vấn,giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng Các hình thức này đạt kết quả tốt,phát hiện sớm bệnh ĐTĐ, giảm thiểu được các biến chứng, nâng cao chất lượngcuộc sống cho người bệnh, giảm chi phí điều trị [10].

Đối với BN ĐTĐ cao tuổi, do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnhlý của người cao tuổi, ngoài bệnh ĐTĐ còn có thể mắc thêm nhiều bệnh khác.Thực tế, ở BN ĐTĐ cao tuổi tỷ lệ sa sút trí tuệ tăng cao hơn so với BN khôngmắc ĐTĐ [11] Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM và các yếu tốnguy cơ, do vậy kiểm soát GM khó khăn hơn.

Vì vậy, vấn đề được đặt ra làm thế nào nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứngvà tử vong ở BN ĐTĐ Việc quản lý BN ĐTĐ là rất quan trọng, bao gồm:kiểm soát chặt GM, HbA1c và một số yếu tố nguy cơ, đặc biệt là THA vàRLLP [9].

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện cấp I của Thủ đô Hà Nội,hiện đang quản lý hơn 3000 BN ĐTĐ typ 2, trong đó BN cao tuổi chiếm trên70% Để tăng cường hơn nữa hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chếcác biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2mục tiêu:

1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ ởbệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tạiBệnh viện đa khoa Xanh Pôn

2 Khảo sát một số mối liên quan đến kiểm soát glucose máu và các yếutố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Bệnh ĐTĐ

1.1.2 Dịch tễ học

Bệnh ĐTĐ có xu hướng gia tăng không ngừng trong suốt nhiều năm qua,đặc biệt là ĐTĐ typ 2, chiếm trên 90%, tại bất kỳ quốc gia giàu hay nghèotrên toàn thế giới [9] Khoảng 80% BN ĐTĐ sống tại các nước có thu nhập từthấp cho đến trung bình Việt Nam là một trong những quốc gia thuộc khuvực Tây Thái Bình Dương, là vùng có tốc độ ĐTĐ tăng nhanh nhất trên thếgiới với ước tính năm 2013 khoảng 3,2 triệu người mắc bệnh, chiếm tỷ lệ5,37% [10] ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 ở Mỹ, lànguyên nhân tử vong của 18% các trường hợp tử vong trên 25 tuổi và lànguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối, mù lòa và cắt cụtchân không do chấn thương [6]

Ở Việt Nam, thống kê ở một số các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnhthường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết TheoTrần Đức Thọ, Nguyễn Huy Cường tỷ lệ ĐTĐ người > 15 tuổi tại Hà Nộinăm 2002 là 2,42% [12] Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của Tạ Văn BìnhBệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà

Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64 tuổi, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4%,rối loạn dung nạp glucose là 5,1% Điều tra năm 2002-2003 cho thấy tỷ lệĐTĐ chung cả nước là 2,7% Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở vùng cao chiếm 2,1%, trungdu là 2,2%, vùng đồng bằng ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệplà 4.4% [14] Năm 2010 ở nhóm tuổi 20-79, có 1,646,600 người mắc ĐTĐtrên toàn quốc, trong đó nhóm tuổi 60-79 có 707,000 người [13]

Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ năm 2012 do Bệnh viện Nộitiết Trung ương tiến hành, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởngthành là 5.42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng lên tới 63.6%.Kết quả từ một nghiên cứu quan sát cắt ngang về sự kiểm soát bệnh ĐTĐ ở BNđược tiến hành năm 2010 tại TPHCM cũng cho thấy, cứ 10 BN bệnh nhân đượcchẩn đoán mắc bệnh thì có 6 người đã có biến chứng ĐTĐ [14]

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh ĐTĐ typ 2

Tình trạng kháng Insulin có thể được thấy ở hầu hết các BN ĐTĐ typ 2và tăng GM xảy ra khi khả năng bài xuất Insulin của các tế bào beta của tụy

không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Tình trạng kháng Insulin đượccho là vẫn tương đối ổn định ở những người trưởng thành không có tình trạngtăng cân [15].

Thiếu hụt Insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng Insulinmáu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng Insulin.

Suy tế bào beta xảy ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các BN ĐTĐ typ 2,dẫn tới biểu hiện tiến triển của bệnh và theo thời gian BN sẽ cần phải điều trịphối hợp thuốc, thậm chí có thể bao gồm cả điều trị bằng Insulin Thiếu hụtInsulin bao gồm tình trạng khiếm khuyết khởi đầu trong tiết Insulin là tìnhtrạng mất phóng thích Insulin pha đầu và mất dạng tiết dao động của Insulin.Tăng GM tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta và đượcbiết dưới tên gọi “ngộ độc glucose” [16].

Tăng mạn tính các acid béo tự do, một đặc trưng khác của ĐTĐ typ 2,có thể góp phần làm giảm Insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy theochương trình Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở BN ĐTĐ typ 2lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các tế bào betasản xuất Insulin [15].

Yếu tố di truyền có vai trò gây tình trạng kháng Insulin, nhưng có lẽ chỉgiải thích cho 50% rối loạn chuyển hóa Béo phì nhất là béo bụng (tăng mỡtạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào

 Theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (Vận dụng phù hợp với điều kiện ViệtNam), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmo/l (≥ 126 mg/dl).

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờsau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống.

- Có các triệu chứng của ĐTĐ (Lâm sàng); mức glucose huyết tương ởthời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl).

 Chẩn đoán sớm ĐTĐ type 2: Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọcbệnh ĐTĐ type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau:- BMI ≥ 23.

1.1.5 Phân loại bệnh [18]

1.1.5.1 Đái tháo đường typ 1

Phá hủy tế bào  tụy, thiếu hoàn toàn insulin gặp trẻ em, 10% người lớnLADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults).

1.1.5.2 Đái tháo đường typ 2

Rối loạn tiết tế bào  tụy, kháng insulin (90% người lớn).

1.1.5.3 Đái tháo đường thai kỳ

Rối loạn tiết tế bào  tụy, kháng insulin khi mang thai.

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là do tình trạng GM tăng rất cao, mấtnước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mấtnước Khi áp lực thẩm thấu > 320-340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi cácNeron hệ thần kinh trung ương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê.

Hạ glucose máu

Hạ GM là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ở BNĐTĐ, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời dẫn đến tử vong nhanh chóng.Ở BN cao tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này góp phần làmtăng tỷ lệ tử vong Các BN ĐTĐ thường có hạ GM nhiều lần do ngưỡng củahạ GM cũng thấp hơn do cơ chế hormone điều hòa ngược [6].

BN ĐTĐ nhiều năm thì hệ thống hormone điều hòa GM và các triệuchứng báo động của hệ thống thần kinh tự động giảm đi Đây là nguyên nhânđể các triệu chứng thần kinh do thiếu glucose ở mô trở thành triệu chứng biểuhiện lâm sàng đầu tiên Một vài thuốc cũng có khả năng gây hạ GM hoặc làmmờ đi các triệu chứng sớm của hạ GM.

Hạ GM khi GM < 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [6].

Các yếu tố nguy cơ làm hạ glucose máu ở bệnh nhân cao tuổi đái tháođường typ 2

- Dùng thuốc quá liều

- Kiểm soát GM quá chặt chẽ- Bệnh lý thần kinh tự động- Hạ GM không nhận biết được- Bệnh thận giai đoạn cuối- Bệnh gan

- Suy dinh dưỡng

- Uống rượu mà không ăn

- Thay đổi bữa ăn mà không thay đổi liều thuốc- Theo dõi GM không đầy đủ.

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính bệnh ĐTĐ

Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ typ 2 được chia thành 2 nhómchính: biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ [20].

Biến chứng mãn tính đều có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2, tuy nhiên

có những loại biến chứng hay gặp ở thể loại ĐTĐ này hơn thể loại ĐTĐ kia Biến chứng vi mạch: bao gồm biến chứng mắt do ĐTĐ và biến chứng

thận Cơ chế là dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ thành mạch vìvậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch.

+ Bệnh võng mạc tiền tăng sinh: giãn tĩnh mạch, xuất tiết bông, thiếumáu võng mạc chu biên, biến đổi vi mạch vùng hậu cực, xuất huyết rộngtrong võng mạc.

+ Bệnh võng mạc tăng sinh: do tăng sinh các mao mạch, tổ chức xơ tạivõng mạc gây tắc các mạch máu nhỏ gây thiếu ôxy tại võng mạc, kích thíchphát triển các tân mạch trước võng mạc, các tân mạch trước điểm vàng, gâyxuất tiết trong dịch kính, bong võng mạc co kéo, hậu quả cuối cùng là mù - Điều trị laser từng vùng hoặc toàn bộ võng mạc càng sớm càng tốt đặcbiệt khi soi đáy mắt có tân mạch, vi phình mạch, xuất huyết, phù dát.

b Đục thủy tinh thể:

- Cơ chế: tăng glucose dẫn đến tăng tạo sorbitol thay đổi tính thẩm thấu thủy tinh thể, xơ hóa thủy tinh thể gây đục thủy tinh thể.

- Có 2 thể:

+ Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt, tạo hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thủy tinh thể

+ Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể.

c Glaucoma: xảy ra ở 6% bệnh nhân ĐTĐ, thường là glaucoma góc mở, góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.

Biến chứng thận do ĐTĐ:

- Bệnh cầu thận ĐTĐ:

+ Có 2 dạng: xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai

+ Cơ chế dày màng đáy mao mạch cầu thận và lắng đọng glycoprotein ở

- Giai đoạn cuối là suy thận

- Các biến chứng khác: viêm hoại tử đài bể thận và tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang.

 Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa ĐM sớm, lan rộng ảnh hưởng đến

các mạch máu ở xa

- Bệnh lý mạch vành: tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ

+ Triệu chứng: cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên điện

tâm đồ

+ NMCT điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên điện tim đồ + Điều trị: chụp mạch vành đặt stent hoặc mổ làm cầu nối chủ - vành

+ Phòng bệnh: kiểm soát HA < 130/80, kiểm soát chặt GM, điều trị RLLP,ngừng hút thuốc lá, điều trị bằng aspirin 75-162 mg/ngày

- THA: thường gặp ở ĐTĐ typ 2 (50%) > ĐTĐ typ 1 (30%) - TBMMN: TBMN thoáng qua, xuất huyết não, nhồi máu não - Bệnh mạch máu ngoại biên:

+ Viêm ĐM chi dưới: đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh tímở phần chi dưới và ngón chân, mạch chi dưới yếu hoặc mất, teo cơ liên đốt.Chẩn đoán xác định bằng cách chụp mạch chi dưới hoặc siêu âm Dopller + Hoại tử: có 2 dạng, hoại tử khô ngọn chi không kèm theo nhiễm khuẩn,tiên lượng tốt, còn hoại tử ướt có viêm nhiễm kèm theo, tiên lượng xấu

 Biến chứng thần kinh:

Cơ chế là chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ

sorbitol tại các dây thần kinh, giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợidây thần kinh, thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh

a.Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất

- Có tính chất đối xứng, thường bị ở chi dưới

- RL cảm giác: dị cảm, kiến bò, tê bì, tăng cảm giác và đau, đau thườngở sâu, rất dữ dội và tăng về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng tới vàinăm rồi tự khỏi Giai đoạn sau mất cảm giác

- Giảm phân xạ gân xương chi dưới - Teo cơ, rối loạn vận động.

- Thiểu dưỡng và loét da gây bàn chân charcot b Bệnh lý đơn dây thần kinh:

- Viêm một dây thần kinh: liệt hoặc yếu xảy ra đột ngột tại vùng chi

phối bởi một dây thần kinh, liệt có hồi phục sau 6-8 tuần.

- Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gầy sút vàteo cơ Tiên lượng thường tốt phục hồi sau vài tháng trường hợp nặng gây suykiệt chỉ hồi phục một phần

c Bệnh thần kinh tự chủ:

- Tim mạch: rối loạn nhịp tim, mạch nhanh liên tục, hạ HA tư thế,NMCT không triệu chứng

- Tiêu hóa: ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, đầy bụng

- Tiết niệu - sinh dục: đờ bang quang, bất lực ở nam giới - Da: rối loạn bài tiết mồ hôi gây khô da, teo da

- Mắt: rối loạn điều tiết đồng tử Biến chứng xương và khớp: - Bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi:

+ Tay cứng dần do co kéo da ở phía trên khớp

+ Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 sau khi bị bệnh khoảng 5-6 năm

+ Nguyên nhân do biến đổi (glucose hóa) các collagen và các proteinkhác ở mô liên kết

- Gãy Dupuytren: các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạngnhư vuốt thú.

- Mất chất khoáng xương. Bàn chân người ĐTĐ:

- Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tỷ lệ tửvong cao ở BN ĐTĐ.

- Cơ chế, phối hợp 3 yếu tố: biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạchmáu ngoại vi và nhiễm trùng.

- Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit:

+ Độ 0: không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân + Độ 1: loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân) + Độ 2: loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh nhưng chưacó tổn thương xương.

+ Độ 3: có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe, có thể có viêm xương + Độ 4: hoại tử ngón phần trước của bàn chân hoặc gót chân.

+ Độ 5: hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân. Biến chứng nhiễm trùng: hay gặp

- Da, niêm mạc: mụn nhọt, viêm cơ, hậu bối, viêm lợi, viêm mủ chân rặng

gây rụng răng.

- Phổi: lao phổi hay gặp nhất, viêm phổi, áp xe phổi.

- Tiết niệu, sinh dục: nặng khi phối hợp biến chứng thần kinh thực vật bàng quang + Viêm bang quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến

+ Viêm đài bể thận cấp -> mạn -> suy thận.

+ Đái buốt, đáu dắt, ngứa bộ phận sinh dục ngoài.

1.1.7 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 [1],[3],[16],[19]

1.1.7.1 Mục đích điều trị

- Giảm các tri`ệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát GM.- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân đối với ĐTĐ typ 2 béo phì).- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.

- Giúp BN có cuộc sống gần như người bình thường.

1.1.7.3 Điều trị bằng chế độ ăn

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trịbệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cungcấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổnđịnh, phù hợp Chế độ ăn còn ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ tim mạchnhư: THA, RLLP và béo phì Khi áp dụng chế độ ăn cần phù hợp với từngBN và phải thoả mãn một số yếu tố cơ bản sau [16]:

- Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước vớikhối lượng hợp lý.

- Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý Cânnặng lý tưởng được tính theo công thức:

Cân nặng lý tưởng = (Chiều cao)2 × 22

- Phân bố bữa ăn: 3 bữa chính, hoặc 3 bữa chính và 2 bữa phụ (nếutiêm nhiều mũi insulin) Ăn một bữa trước khi đi ngủ nếu tiêm mũi insulintrước khi đi ngủ nhằm tránh hạ GM ban đêm.

- Duy trì hoạt động thể lực bình thường hàng ngày.

- Không làm thay đổi các yếu tố nguy cơ như: RLLP, THA, suy thận…

1.1.7.4 Hoạt động thể lực và luyện tập

Hoạt động thể lực và luyện tập đóng vai trò rất quan trọng trong điềutrị ĐTĐ typ 2 Hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đócải thiện kiểm soát mức glucose và có thể làm giảm cân [28] Nếu tập đềuđặn 30-45 phút mỗi ngày có thể giúp cải thiện việc kiểm soát GM tốt trongthời gian dài BN nên chọn các môn thể dục, thể thao phù hợp với điều kiệnkinh tế và tình trạng bệnh BN nên luyện tập tăng dần cho đến khi đạt thờigian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày/tuần (Khi glucose máu lúc đói < 5,0mmol/l và > 14,0 mmol/l thì không nên luyện tập) [19].

1.1.7.5 Các thuốc viên điều trị ĐTĐ typ 2

Theo khuyến cáo của TCYTTG 2002, IDF 2005: nên điều trị bằngthuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt được mục tiêuđiều trị [11],[2] Tuỳ thuộc vào nồng độ GM, cân nặng của BN và tình trạngcác biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp [6].

Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulfonylurea:

của thuốc là kích thích tiết insulin mạnh nhất, tăng tác dụng hạ GM củainsulin, tăng khả năng kích thích tiết insulin của glucose.

- Cách dùng: Bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần liều để kiểm soát GM.Khi dung liều cao thì chia 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vàobuổi chiều, uống trước khi ăn.

- Tác dụng phụ: hạ đường máu, rối loạn tiêu hoá, tăng cân, tăng mengan, dị ứng.

Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin:

Nhóm Biguanid, thuốc hiện nay còn sử dụng là Metformin.

- Cơ chế: làm giảm tân tạo glucose ở gan, ức chế hấp thu glucose ởđường tiêu hoá và tăng bắt giữ glucose ở cơ vân Metformin không kích thíchtiết insulin nên không gây hạ GM khi chỉ điều trị một mình nó.

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, nhất là ở BN có thừa cân,béo phì.

- Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, nhiễm toan Ceton, thiếu oxy tổ chứcngoại biên (suy tim, suy hô hấp), suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai,ngay trước và sau phẫu thuật…

- Liều lượng: Metformin (Biệt dược: Glucophage, Panfor, Inform…)liều lượng thay đổi từ 500mg đến 2550mg, với liều thấp nhất có tác dụng,uống sau bữa ăn.

- Tác dụng phụ: các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá như: chán ăn,buồn nôn, đầy bụng, ỉa chảy…

Nhóm kích thích tuỵ bài tiết insulin không phải là sulfonylurea:

- Tác dụng phụ: hạ GM ít hơn sulfonylurea.

Nhóm Thiazolidinediones(TZD): hiện chỉ còn dùng Pioglitazon

- Cơ chế tác dụng: chưa rõ ràng nhưng tác dụng quan sát được là làmtăng chất vận chuyển glucose (GLUT 1 và GLUT 4), làm giảm các acid béotự do, làm giảm tân tạo glucose ở gan, làm tăng biệt hoá các tiền acid béothành acid béo.

- Chỉ định: ĐTĐ typ 2 điều trị đơn trị liệu hoặc phối hợp vớiSulfonylurea hoặc Metformin.

- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, chocon bú, bệnh gan, suy tim.

- Liều lượng: Pioglitazon (Pioz viên 15mg): Liều 15mg-45mg/ngày.Thuốc uống 1 lần trong ngày, xa bữa ăn, có thể uống trước bữa ăn sáng.

- Tác dụng phụ: tăng cân, giữ nước, rối loạn chức năng gan.Nhóm thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase:

- Cơ chế tác dụng: thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột, làmchậm sản xuất các monosarcharide trong ruột, làm giảm glucose máu sau ăn

- Chỉ định: tăng glucose máu sau ăn- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

 Acarbose (Glucobay 50/100 mg): 50-100 mg x 3 lần/ngày Voglibose (Basen 0,2/0,3mg): 0,2-0,3 mg x 3 lần/ngày Miglitol (Glyset 25/50/100 mg): 25-100 mg x 3 lần/ngàyUống thuốc trong bữa ăn, cụ thể là sau miếng cơm đầu tiên Bắt đầubằng liều thấp nhất và tăng dần lên tuỳ theo đáp ứng với điều trị hoặc mức độtác dụng phụ.

- Tác dụng phụ: buồn nôn, đầy chướng bụng, cảm giác mót đi ngoài, ỉa chảy.Nhóm các thuốc incretin:

- Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1)

+ Cơ chế tác dụng: kích thích tiết insulin khi nồng độ GM cao GLP-1cũng làm giảm tiết glucagon, làm chậm trống dạ dày và làm giảm cảm giácngon miệng giúp làm giảm GM sau ăn.

+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2

+ Thuốc, liều lượng và cách dùng:

Exenatid (Byeta dạng bút tiêm), tiêm dưới da 5-10 μg x 2 lần/ngày,g x 2 lần/ngày,trước bữa ăn 60 phút.

+ Tác dụng phụ: buồn nôn (thường tự hết), hạ GM có thể sảy ra khidùng cùng thuốc kích thích tiết insulin.

- Thuốc ức chế DPP-4:

+ Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme phân huỷ GLP-1 là DPP-4 nhờ đólàm tăng nồng độ và tác dụng của các GLP-1 nội sinh.

+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2.

+ Thuốc, liều lượng và cách dùng:

 Sitagliptin (Januvia, viên 50 mg và 100 mg) Liều 50-100 mg/ngày. Vidagliptin (Galvus, viên 50 mg) Liều 50-100 mg/ngày. Saxagliptin (Onglyza, viên 2,5 mg và 5 mg) Liều 2,5-5 mg /ngày. Linagliptin (Trajenta, viên 5 mg) Liều 5 mg/ngày.

 Alogliptin (Nesina, viên 25 mg) Liều 25 mg/ngày.

Liều 1-2 viên/ngày Uống 1 lần trong ngày, riêng Galvus uống 2lần/ngày, không liên quan đến bữa ăn Chỉnh liều khi BN ĐTĐtyp 2 có suy gan, suy thận, trừ Linagliptin không phải chỉnh liềuở BN suy gan, thận.

- Tác dụng phụ: giảm bạch cầu lympho, nổi mẩn, tăng creatinin máu…

1.1.7.6 Điều trị insulin

+ Chỉ định insulin ở BN ĐTĐ typ 2:

- Chỉ định tạm thời ngay khi có GM cao > 16,5 mmol/l và/hoặc HbA1c > 11%.- ĐTĐ typ 2 có chống chỉ định với thuốc uống: có thai, phẫu thuật,nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim…

- ĐTĐ có hôn mê nhiễm toan ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.- ĐTĐ typ 2 thất bại với thuốc viên hạ đường máu.

- Dị ứng với thuốc viên hạ đường máu.

+ Các loại insulin: theo thời gian tác dụng

Bảng 1.1 Các loại insulin

Loại insulinBắt đầu tác dụng(giờ)

Đỉnh tác dụng(giờ)

Tác dụng kéodài (giờ)

Aspart (Novolog)

Lispro (Humalog) < 0,25 1 3 - 4Regular (Actrapid) 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6NPH

2 - 43 - 4

6 - 106 - 12

10 - 1612 - 18Mixtard (NPH/Regular)

(70/30, 80/20, 40/60) 0,5 - 1 4 - 10 10 - 16Ultralente 6 - 10 Phụ thuộc liều 16 - 20Glargin (Lantus)

- Liều insulin ban đầu: ĐTĐ typ 2 bắt đầu bằng liều 0,3-0,6 đv/kg.Trung bình là 0,4 đv/kg Liều ban đầu có thể cao hơn ở một số BN: béo, đangcó nhiễm khuẩn, ít hoạt động thể lực Nên giảm liều cho những BN suy thận,BN cao tuổi…

- Các phác đồ tiêm insulin: Phác đồ 1 mũi insulin, phác đồ 2 mũi insulin,phác đồ 3 mũi insulin, phác đồ 4 mũi insulin, phác đồ nhiều mũi insulin.

1.1.7.7 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

 Đơn trị liệu: Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu

không có chống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lựcở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguycơ hạ GM thấp Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng và rẻ tiền Tuy nhiên cókhuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm Sulfonylurea cho BN gầy và nhómMetformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị

Đối với BN tăng GM sau ăn chiếm ưu thế, thì nhóm Acarbose là thuốclựa chọn tốt nhất.

 Đa trị liệu: Mọi loại thuốc hạ GM thường tác động vào một trong các

khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ typ 2 Hơn nữa diễn biến của bệnh ĐTĐtyp 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào β ngày càng suy giảm dần, do vậyđể kiểm soát GM đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậm chí có thểbao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc Sulfonylurea với Metforminđược áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạt mục tiêuthì phối hợp 3 loại thuốc uống (Sulfonylurea + Metformin + Ức chế men αglucosidase) hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi đi ngủ.

 Phác đồ điều trị ĐTĐ của ADA (2012)[30].

(Nguồn: Inzucchi SE et al,Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379)1.1.7.8 Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 2 ở người cao tuổi

- Người cao tuổi: ≥ 60 tuổi- Đặc điểm:

+ Mắc thêm nhiều bệnh khác + Có thể sa sút trí tuệ

- Ở người cao tuổi mục tiêu chung điều trị ĐTĐ tương tự như ở ngườitrung niên, cần kiểm soát cả tăng GM và các yếu tố nguy cơ Tuy nhiên ởnhững BN cao tuổi ĐTĐ dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ GM, tụt huyếtáp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc Ngoài ra cần chú ýđiều trị các bệnh lý kèm theo.

- Những yếu tố làm tăng tỷ lệ ĐTĐ ở người cao tuổi

1.2 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

1.2.1 Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ ty 2

- Bệnh ĐTĐ typ 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạngkháng insulin kết hợp với suy tế bào β của tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đadạng, phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện bệnh muộn.Có đến hơn 50% BN ĐTĐ typ 2 không được chẩn đoán [4],[7] Do vậy khiphát hiện bệnh đã có biến chứng, nhiều trường hợp có biến chứng rồi mớiphát hiện bệnh ĐTĐ.

- Gần đây đã có nhiều nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa kiểmsoát GM và sự giảm tiến triển của biến chứng mạn tính ở BN ĐTĐ [7],[9].

- Kiểm soát chặt GM, một trong những yếu tố quan trọng tham gia vàocơ chế bệnh sinh của các biến chứng của ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệt tiếntriển của các biến chứng Tuy nhiên không có một tiêu chuẩn kiểm soát chặtGM riêng cho mỗi loại biến chứng được xác nhận Các nhà nghiên cứu đềukhuyến cáo cần kiểm soát chặt GM bằng bất cứ phương pháp nào điều quantrọng là đưa GM càng về gần mức bình thường được bao nhiêu càng làmgiảm nguy cơ biến chứng của bệnh bấy nhiêu [4],[7],[9].

1.2.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu

- Trong hướng dẫn 2014, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiếtcủa việc cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thànhkhông có thai, mục tiêu HbA1c < 7,0% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêuHbA1c có thể thay đổi từ 6,5% đến 8,0% tùy theo các yếu tố như: thời gianmắc bệnh ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèm theo, biến chứng mạch máu, nguycơ hạ GM nặng Bên cạnh mục tiêu HbA1c < 7,0% ADA còn khuyến cáomục tiêu GM lúc đói trong khoảng 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 130 mg/dl) và GMsau ăn < 10,0mmol/l (< 180 mg/dl) đối với đa số BN ĐTĐ trưởng thànhkhông có thai [17]

- Tháng 8/2013, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam đưa ra khuyến cáo mụctiêu kiểm soát GM cho BN ĐTĐ Việt Nam cũng tương tự ADA 2013 [32].

Bảng 1.2 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013 [32]

Chỉ sốKiểm soát đượcChưa kiểm soát được

GM lúc đói 3,9 - 7,2 mmol/l > 7,2 mmol/l

1.2.3 Theo dõi kiểm soát glucose máu

Tiêu chuẩn để đánh giá kiểm soát GM dài hạn là HbA1c và xét nghiệmnày nên được làm 3 - 6 tháng 1 lần.

- Quá trình Glycosyl hóa Hb: hồng cầu người trưởng thành chủ yếu làHbA, HbA gắn với glucose thành HbA1c Nồng độ glucose càng cao thì hiệntượng Glycosyl hóa càng nhiều.

- Giá trị của HbA1c ở BN ĐTĐ typ 2: hàm lượng HbA1c phản ánhtổng chỉ số GM ở một giai đoạn 2, 3 tháng trước đó Vì vậy HbA1c được coilà một thông số có giá trị để theo dõi kiểm soát GM Ở người khỏe mạnh bìnhthường HbA1c chiếm khoảng 4% - 6% tổng số Hb huyết thanh.

- ADA hướng dẫn nên kiểm tra HbA1c ít nhất 2 lần mỗi năm cho nhữngBN đã đạt mục tiêu điều trị và có glucose được kiểm soát ổn định, mỗi quý mộtlần cho những BN có thay đổi điều trị hoặc chưa đạt mục tiêu điều trị [17].

1.3 Kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ typ 2

1.3.1 Rối loạn chuyển hóa lipid máu

- RLLP đóng vai trò quan trọng trong hình thành xơ vữa động mạch vàtăng đề kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 Rất nhiều nghiên cứu khác nhau nhậnthấy rằng: sử dụng các thuốc điều trị RLLP có thể ngăn ngừa tiến triển cácbiến chứng tim mạch của BN ĐTĐ [27],[28].

- Điều trị RLLP ngoài tác dụng chính làm giảm các nguy cơ biến chứngtim mạch rõ rệt, khi phối hợp với kiểm soát GM và kiểm soát huyết áp ở BNĐTĐ còn giúp giảm tiến triển các biến chứng khác của ĐTĐ [27].

Theo hướng dẫn 2012 của ESC/EAS (Hội tim mạch Châu Âu/Hội xơvữa mạch máu Châu Âu), BN ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếukhông có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổn thương cơ quan đíchvà được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tố nguy cơ timmạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ: có microalbumin niệu).Mục tiêu LDL-C cần đạt:

+ Nhóm BN có nguy cơ cao: LDL-C < 2,6 mmol/l (100 mg/dl).

+ Nhóm BN có nguy cơ rất cao: LDL-C < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) Nếu không đạt mục tiêu LDL-C < 1,8 mmol/l thì phải hạ được LDL-Cxuống ít nhất 50% so với trị số ban đầu [34].

Hướng dẫn ADA 2014 đã đưa ra các khuyến cáo về biện pháp điều trịvà mục tiêu điều trị RLLP một cách chi tiết [31].

1.3.1.1 Các biện pháp kiểm soát RLLP [27],[28] * Thay đổi lối sống:

Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực.- Chế độ ăn đảm bảo các thành phần dinh dưỡng cốt yếu: cacbonhydrat40 - 60%, protid 10-15%, lipid 30% trong tổng số năng lượng nói chung trongđó có ít nhất 10% lượng acid béo bão hòa Ngoài ra cần tăng cường chất xơtrong thức ăn, tăng cường các protein thực vật, tăng các thành phần acid béokhông bão hòa, giảm các acid béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽ làm giảm cânđến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C.

- Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: đi bộ nhanh, bơilội, cầu lông… tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu mỗi tuần 150 phút, thời gianngồi tại chỗ giới hạn dưới 2 giờ/ngày Tăng hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

* Thuốc điều trị rối loạn lipid máu:

Để kiểm soát RLLP, việc đạt mục tiêu LDL-C được xem là ưu tiênhàng đầu và statin là nhóm thuốc chủ lực Theo ADA 2013, dùng statin bất kểmức lipid máu ban đầu nào cho BN ĐTĐ có bệnh tim mạch, không có bệnhtim mạch, tuổi > 40 và có ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tiền sử gia đìnhmắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, RLLP, albumin niệu) Đối với BN nguycơ thấp hơn so với các đối tượng trên (không có bệnh tim mạch và tuổi < 40),xem xét dùng statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu LDL-C > 2,6 mmol/l(100 mg/dl)

Có 2 nhóm thuốc chính được sử dụng:

- Nhóm Statin: Simvastatin (Zocor) 10-20 mg, Atovastatin (Lipitor) 10mg, Rosuvastatin (Crestor) 10 mg, liều lượng 1-2 viên /ngày.

- Nhóm Fibrat: Gemfibrozin (Lopid) 300 mg, liều 300-1200mg/ngày,Fenofibrat (Lipanthyl) 200 mg Liều lượng 200-300 mg/ngày, Lipanthylsuppra 160 mg, liều lượng 160-320 mg/ngày.

1.3.1.2 Mục tiêu kiểm soát lipid máu

Mục tiêu kiểm soát Lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2 theo ADA năm 2014.

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2014 [17].

LDL-C < 2,6 mmol/lHDL-C >1,3 mmol/l ( Nữ)

Theo khuyến cáo ADA Năm 2014 mục tiêu kiểm soát huyết áp ởBN ĐTĐ typ 2 là: huyết áp < 140/80 mmHg Với đối tượng có proteinniệu ≥ 1g/24 h thì huyết áp tối ưu: 125/75 mmHg [17].

Tình trạng đề kháng Insulin là một quá trình bệnh lý xuyên suốt ở BNĐTĐ typ 2 Chính sự đề kháng Insulin gây ra RLLP, bên cạnh đó đề khángInsulin cũng gây ra tăng hấp thụ muối ở thận làm THA [34] Như vậy THAluôn phối hợp với RLLP làm tăng nguy cơ vữa xơ động mạch ở BN ĐTĐ.

1.3.3 Béo phì và thừa cân

Béo phì và kháng Insulin có liên quan chặt chẽ với nhau Người cóBMI càng cao thì khả năng kháng Insulin càng cao, tình trạng RLLP càng tăng[31] Béo trung tâm liên quan đến tăng nồng độ acid béo tự do trong máu làmkích thích gan tăng sản xuất và bài tiết VLDL-C dẫn đến tăng TG máu [34] Béo trung tâm có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin dothiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulin dẫn đến sự thiếu insulin tươngđối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Dotính kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫn tới giảm tính thấm màngtế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình photphoryl hóa vàoxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóa hydratcacbon thành mỡ,giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo đường mới và ĐTĐ xuất hiện [37].Ở các nước phương Tây 80% - 90% BN ĐTĐ typ 2 có thừa cân hoặc béo phì.Các nghiên cứu dịch tễ học ở Việt Nam cũng cho thấy có mối liên quan rõ rệtgiữa quá cân, béo phì với nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 [31] Tuy nhiên, tỷ lệquá cân, béo phì trên BN ĐTĐ ở Việt Nam thấp hơn nhiều so với các nướcphương Tây Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là một yếu tố nguy cơ xơvữa động mạch và ĐTĐ Ở người béo phì nguy cơ mắc bệnh tim mạch caogấp 1,7 lần, nguy cơ THA gấp 2 lần và nguy cơ mắc ĐTĐ typ 2 tăng gấp 3lần so với người có cân nặng bình thường ĐTĐ, THA và béo phì nằm trongbệnh cảnh chung của hội chứng chuyển hóa Khi BN ĐTĐ có THA và béo phìthì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà tăngtheo cấp số nhân [31].

1.3.4 Hội chứng chuyển hóa theo ATP III

Bảng 3.36 Hội chứng chuyển hóa theo ATP III

Hội chứng chuyển hóa nTỷ lệ %

Ghi chú: Hội chứng chuyển hóa được chẩn đoán khi có 3 tiêu chuẩn sau:

- Béo bụng trung tâm: Vòng eo > 102 cm đối với nam, hoặc > 88 cm đối với nữ.- Triglycerid > 1,7 và hoặc HDL-C < 1,04 mmol/L đối với nam, hoặc < 1,3 mmol/Lđối với nữ.

- Glucose lúc đói >6,1 mmol/L.

1.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose

1.4.1 Tuổi và giới

Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ typ 2 càng nhiều [14],[35].Trong các nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh ĐTĐ typ 2 gặp nhiều nhất ởnhóm tuổi từ 51 - 70 tuổi [32],[36],[37], trong các nghiên cứu thấy tỷ lệ ĐTĐtyp 2 ở nữ cao hơn nam [13],[32],[35], trong một số nghiên cứu khác thì thấytỷ lệ ĐTĐ typ 2 ở nam cao hơn nữ như ở Bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ nam/nữ là2/1 [14] Sự khác biệt về giới trong ĐTĐ typ 2 ở các quốc gia và vùng cũngkhác nhau vì phụ thuộc vào thói quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống,chủng tộc… [9],[11]

1.4.2 Trình độ học vấn1.4.3 Hút thuốc lá

Là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch[2], [5], [15] Bên cạnh đó, bằng chứng cho thấy ảnh hưởng xấu đến sức khỏecủa việc hút thuốc thụ động [16] Một sự thay đổi song song giữacatecholamine trong huyết tương do tác động của nicotin của thuốc lá vàhuyết áp, cùng với rối loạn thụ thể của bộ phận cảm nhận phản xạ áp lực, đãđược mô tả có liên quan đến hút thuốc [5] Thật vậy, đã có rất nhiều nghiêncứu được tiến hành và chứng minh rằng hút thuốc lá không những có mối liên

quan đến nguy cơ bệnh tật trong dân số chung mà còn làm tăng các nguy cơbệnh tim mạch, tử vong sớm và tăng tỷ lệ biến chứng mạch máu nhỏ trên đốitượng ĐTĐ [8], [21] Nghiên cứu được tiến hành trên người hút thuốc lá mắcbệnh ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán cho thấy bỏ hút thuốc lá có liên quanchặt chẽ với sự cải thiện các chỉ số chuyển hóa, giảm huyết áp và albuminniệu sau 1 năm [7].

1.4.4 Thời gian mắc bệnh

Đối với BN ĐTĐ typ 2 bệnh tiến triển từ từ và hầu như không có triệuchứng, do vậy bệnh phát hiện thường muộn, nhiều BN khi phát hiện bệnh thìđã có biến chứng.

Thời gian mắc ĐTĐ càng dài xuất hiện nhiều biến chứng, càng khókiểm soát, chi phí điều trị càng tốn kém hơn [14].

1.4.5 Các bệnh lý kèm theo1.4.6 Chế độ ăn và tập luyện

Chế độ ăn và tập luyện có vai trò rất quan trọng trong phòng mắc bệnhĐTĐ ở người có rối loạn dung nạp glucose máu và trong điều trị ĐTĐ.

Chế độ ăn là nền tảng cơ bản của điều trị bệnh ĐTĐ Không thể điều trịbệnh ĐTĐ typ 2 có hiệu quả nếu không thực hiện tốt chế độ ăn hợp lý, cungcấp đầy đủ các thành phần thức ăn và lượng calori đảm bảo cho cân nặng ổnđịnh, phù hợp [40] Dựa trên bằng chứng của các nghiên cứu lớn: DCCT vàUKPDS, cả hai nghiên cứu đều áp dụng chế độ dinh dưỡng chặt chẽ chonhóm điều trị theo phương pháp tích cực, sau 9 năm theo dõi kết quả giảmđược HbA1c xuống 7,1% so với 8,9% ở nhóm điều trị thường qui [7].

Chế độ ăn hợp lý còn làm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL-C.Tập luyện hoạt động thể lực làm tăng độ nhạy cảm của insulin, nhờ đócải thiện kiểm soát mức glucose.

1.4.7 Điều trị thuốc thường xuyên

Theo khuyến cáo của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế 2005: nên điềutrị bằng thuốc khi chế độ ăn và luyện tập không giúp người bệnh đạt đượcmục tiêu điều trị [3] Tuỳ thuộc vào nồng độ glucose máu, cân nặng của BNvà tình trạng các biến chứng cấp tính để lựa chọn phác đồ đơn trị liệu hayphối hợp [40].

1.4.8 Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà

Theo dõi glucose máu tại nhà cho thấy BN có thói quen tâm đến con sốglucose máu của mình, để từ đó có thái độ tích cực hơn trong việc tuân thủchế độ ăn, chế độ điều trị và thay đổi hành vi, thói quen sống cho phù hợp.Việc tự theo dõi glucose máu ở nhà là cần thiết để nâng cao chất lượng và antoàn trong điều trị, đặc biệt với những người dùng Insulin, tránh hạ glucosemáu, giúp cho việc nâng cao hiệu quả kiểm soát glucose máu Do vậy trongthực hành điều trị, người thầy thuốc cần tư vấn cho BN theo dõi glucose máutại các thời điểm: trước ăn, sau ăn 2 giờ và trước khi đi ngủ [40]

1.6 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát GM và các yếu tố nguy cơ

1.6.1 Trên thế giới

Quan niệm hiện nay trong quản lý và điều trị bệnh ĐTĐ là kiểm soátchặt glucose máu và các yếu tố nguy cơ biến chứng của bệnh như : THA,RLLP, thừa cân béo phì …[7],[9],[10],[40].

Nhiều nghiên cứu lớn về dịch tễ trên thế giới đã khẳng định việc kiểmsoát chặt glucose huyết làm chậm tiến triển các biến chứng do ĐTĐ Cácnhà nghiên cứu đều khuyến cáo cần kiểm soát chặt glucose huyết bằng bất cứphương pháp nào điều quan trọng là đưa glucose huyết càng về gần giá trịbình thường được bao nhiêu càng làm giảm nguy cơ bị các biến chứng dobệnh bấy nhiêu Tuy nhiên không có một tiêu chuẩn kiểm soát glucose huyếtriêng cho mỗi loại biến chứng [4],[7],[21],[17].

Nghiên cứu NHANES 1988-2000, kiểm soát các yếu tố nguy cơ ở BNĐTĐ tại Hoa Kỳ, trên các BN ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên Tỷ lệ đạt được HbA1c< 7,0% tăng từ 44% trong giai đoạn 1988-1994 lên 57% trong giai đoạn 2003-2006; kiểm soát mức HA < 130/80 mmHg tăng 29% lên 46% trong khoảngthời gian tương tự; trong giai đoạn 1999 – 2002, 36% có LDL-C < 100 mg/dLtang lên 46% trong giai đoạn 2003 – 2006 Chỉ có 7% BN ĐTĐ trong giaiđoạn 1999 – 2002 và 12% trong giai đoạn 2003 – 2006 kiểm soát được cả 3mục tiêu Giai đoạn 2007 – 2010, 52% BN ĐTĐ đạt được HbA1c < 7,0%;51,1% đạt được mức HA < 130/80 mmHg; 56,2% đạt LDL-C < 100 mg/dL và18,8% đật được cả 3 mục tiêu [42].

Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)1998, đã cho thấy cứ giảm 1% HbA1c thì giảm được nguy cơ hàng loạt biếnchứng của ĐTĐ, giảm được 43% trường hợp phải cắt cụt chi hoặc bệnh mạchmáu ngoại biên, giảm 37% biến chứng mạch máu nhỏ, giảm 19% phải mổ đụcthủy tinh thể, giảm 16% suy tim và 14% nhồi máu cơ tim gây tử vong hoặckhông tử vong và giảm 12% đột quỵ não gây tử vong hoặc không tử vong [8].Nghiên cứu UKPDS 35 còn cho thấy rằng bệnh ĐTĐ không chỉ có tổnthương cơ quan đích mà cả tỷ lệ tử vong cũng liên quan chặt chẽ với nồng độHbA1C Nếu giảm được HbA1C từ 9% xuống 7% sẽ làm giảm tỷ lệ tử vongchung 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% [8].

1.6.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu Diabcare 1998, tiến hành điều tra về quản lý và điều trịĐTĐ ở các tỉnh, thành Việt Nam cho thấy : Nồng độ HbA1c trung bình củaBN là 8,9 ± 2,2% Theo khuyến cáo của ADA thì chỉ có 18% đạt mục tiêu điềutrị (HbA1c < 7,0%); 59% kiểm soát kém (HbA1c > 8%); Nồng độ glucose máulúc đói trung bình của BN là 10,2 ± 4,2% mmol/L, theo ADA chỉ có 17% BNđược kiểm soát glucose máu lúc đói đạt mức tốt GM đói < 6,7 mmol/L), 18% BNđạt mức tạm chấp nhận (GM đói : 6,7- 7,8 mmol/L), 65% BN kiểm soát kém