THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

Liên quan kiểm soát glucose máu và phác đồ điều trị đái tháo đường 51... Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với thời gian phát hiện đái tháo đường 734.3.5.. Liên quan kiểm soát glu

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ XUÂN CẢNH

THùC TR¹NG KIÓM SO¸T GLUCOSE M¸U

Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ ë BÖNH NH¢N CAO TUæI

§¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 §IÒU TRÞ NGO¹I TRó

T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ

Chuyên ngành: Nội – Lão khoa

Mã số: CK 62722030

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐỖ THỊ KHÁNH HỶ

HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôixin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

Các Thầy Cô Bệnh viện Lão khoa Trung ương Ban giám đốc Bệnh việnHữu Nghị Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Lão khoaTrường Đại học Y Hà Nội

Với tất cả tình cảm và lòng kính trọng của mình, tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn chân thành tới PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ Giảng viên Trường Đại

học Y Hà Nội Là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luậnvăn này Các Thầy Cô đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa học vàchuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôinhững chặng đường tiếp theo Thầy, Cô là tấm gương sáng về đức độ, sựtận tâm với người bệnh và học trò mà tôi suốt đời phấn đấu noi theo

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng và anh chị

em trong Khoa Nội tiết Đái tháo đường, Khoa Sinh hóa, Phòng khám B củaBệnh viện Hữu Nghị đã giúp tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.Tôi xin cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận văn đã đónggóp cho tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ tình cảm tới Phòng BVSK Trung ương 5 - Bệnh viện HữuNghị, nơi tôi đang làm việc, các anh chị em đã luôn tạo điều kiện thuận lợi chotôi hoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn gia đình, Vợ và 2 con củatôi, những người thân luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luônđứng sau những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đườngkhoa học

Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2017

Tác giả luận văn

Lê Xuân Cảnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Xuân Cảnh, Học viên lớp Chuyên khoa II, khóa 29, Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lão khoa, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2017

Tác giả luận văn

Lê Xuân Cảnh

ĐTĐ : Đái tháo đường

EASD : Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu

HbA1c : Hemoglobin glycosyl hoá

HDL : High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL - C : High density lipoprotein cholesterol

IDF : International Diabetes Federation (Hiệp Hội ĐTĐ thế giới) LDL : Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDL - C : Low density lipoprotein cholesterol

RLLP : Rối loạn Lipid

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

(Nghiên cứu về tương lai của BN ĐTĐ ở Anh)

VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường 3

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh đái tháo đường type 2 41.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường 5

1.1.5 Phân loại bệnh đái tháo đường 6

1.1.6 Biến chứng của bệnh đái tháo đường 6

1.1.7.Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 7

1.2 Một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 161.2.1 Rối loạn lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 161.2.2 Tăng huyết áp 17

1.2.3 Béo phì 17

1.3 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 181.3.1.Tầm quan trọng kiểm soát glucose máu 18

1.3.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu 18

1.3.3 Quản lý đái tháo đường type 2 người cao tuổi theo IDF 2013

181.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu 19

1.4.6 Tuân thủ chế độ điều trị 22

1.4.7 Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà 22

1.5 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ 22

1.5.1 Trên thế giới 22

1.5.2 Tại Việt Nam 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Nguồn bệnh nhân 26

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.1.3 Phương pháp chọn mẫu 26

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.3 Các bước tiến hành 27

2.2.4 Thông số nghiên cứu 28

2.2.5 Tiêu chí đánh giá 29

2.2.6 Điều kiện tham gia đánh giá 32

2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 33

2.3.1 Quản lý, xử lý số liệu và nhập liệu: 33

2.3.2 Phân tích số liệu 33

2.4 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Đặc điểm chung 35

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c 38

3.2.1 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c chung 38

3.2.2 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo giới 383.2.3 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo nhóm tuổi

393.2.4 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo thời gian phát

hiện đái tháo đường 40

3.2.5 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo số bệnh mắc kèm

413.2.6 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo huyết áp 413.2.7 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo cholesterol máu

42

3.2.8 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo triglycerid máu

43

3.3 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu 44

3.3.1 Liên quan kiểm soát glucose máu và giới tính 44

3.3.2 Liên quan kiểm soát glucose máu và nhóm tuổi 45

3.3.3 Liên quan kiểm soát glucose máu và huyết áp 46

3.3.4 Liên quan kiểm soát glucose máu và chỉ số khối cơ thể 473.3.5 Liên quan kiểm soát glucose máu và thời gian phát hiện đái tháo đường

483.3.6 Liên quan kiểm soát glucose máu và chế độ ăn 49

3.3.7 Liên quan kiểm soát glucose máu và chế độ tập luyện 503.3.8 Liên quan kiểm soát glucose máu và phác đồ điều trị đái tháo đường

51

3.3.9 Liên quan kiểm soát glucose máu và tuân thủ chế độ điều trị đái

tháo đường 523.3.10 Liên quan kiểm soát glucose máu và theo dõi glucose máu mao

mạch tại nhà 533.3.11 Liên quan kiểm soát glucose máu và số bệnh mắc kèm 543.3.12 Liên quan kiểm soát glucose máu và lipid máu 55

3.4 Phân tích các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu và HbA1c 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.1 Đặc điểm chung 61

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 62

4.2 Tình hình kiểm soát glucose máu và HbA1c 64

4.2.1 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c 64

4.2.2 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo giới tính 654.2.3 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo nhóm tuổi

664.2.4 Kết quả kiểm soát glucose máuvà HbA1c theo thời gian phát hiện

đái tháo đường 674.2.5 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo số bệnh mắc

kèm 684.2.6 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo huyết áp 684.2.7 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo cholesterol máu

694.2.8 Kết quả kiểm soát glucose máu và HbA1c theo triglycerid máu

69

4.3 Một số yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu và HbA1c 704.3.1 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với tuổi và giới

704.3.2 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với huyết áp 714.3.3 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với chỉ số khối cơ thể

724.3.4 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với thời gian phát

hiện đái tháo đường 734.3.5 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với thực hiện chế độ ăn

744.3.6 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với thực hiện chế

độ tập luyện 754.3.7 Liên quan kiểm soát GM và HbA1c với phác đồ điều trị đái tháo

4.3.8 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với tuân thủ chế độ điều trị

đái tháo đường 774.3.9 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với theo dõi glucose

máu mao mạch tại nhà 784.3.10 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với số bệnh mắc kèm

794.3.11 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với cholesterol máu

804.3.12 Liên quan kiểm soát glucose máu và HbA1c với triglycerid

máu 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

BẢNG 1.1 MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU THEO HỘI

NỘI TIẾT - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VIỆT NAM 18 BẢNG 1.2 TỶ LỆ CÁC THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG TRONG CHẾ

ĐỘ ĂN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, THEO KHUYẾN CÁO CỦA ADA 2009 21

BẢNG 2.1 PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC VII WHO - IHS

29

BẢNG 2.2 ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ THEO TIÊU CHUẨN

PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHÂU

Á - THÁI BÌNH DƯƠNG 30

BẢNG 2.3 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI NỘI TIẾT - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

VIỆT NAM 31 BẢNG 3.1 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HBA1C

BẢNG 3.4 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HBA1C

THEO THỜI GIAN PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

40

BẢNG 3.5 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HBA1C THEO

SỐ BỆNH MẮC KÈM 41 BẢNG 3.6 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HBA1C

THEO HUYẾT ÁP 41

BẢNG 3.7 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HBA1C THEO

CHOLESTEROL MÁU 42 BẢNG 3.8 KẾT QUẢ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ HBA1C THEO

TRIGLYCERID MÁU 43 BẢNG 3.9 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ GIỚI

BẢNG 3.13 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ THỜI

GIAN PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 48

BẢNG 3.14 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ CHẾ

BẢNG 3.15 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ CHẾ

ĐỘ TẬP LUYỆN 50 BẢNG 3.16 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 51 BẢNG 3.17 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ

TUÂN THỦ CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

52

BẢNG 3.18 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ THEO

DÕI GLUCOSE MÁU MAO MẠCH 53

BẢNG 3.19 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ SỐ

BẢNG 3.20 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ

BẢNG 3.21 LIÊN QUAN KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ

TRIGLYCERID MÁU 56 BẢNG 3.22.PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐƠN BIẾN VỀ MỐI LIÊN QUAN

GIỮA KHÔNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 57

BẢNG 3.23 PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐƠN BIẾN VỀ MỐI LIÊN

QUAN GIỮA KHÔNG KIỂM SOÁT HBA1C VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 58

BẢNG 3.24 MÔ HÌNH HỒI QUY ĐA BIẾN VỀ MỐI LIÊN QUAN

GIỮA KHÔNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 59

Bảng 3.25 Mô hình hồi quy đa biến về mối liên quan giữa không kiểm soát

HbA1c với một số yếu tố liên quan 60

BIỂU ĐỒ 3.2 ĐẶC ĐIỂM NHÓM TUỔI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 35

BIỂU ĐỒ 3.3 ĐẶC ĐIỂM THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH Ở

BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 36 BIỂU ĐỒ 3.4 ĐẶC ĐIỂM BMI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO

ĐƯỜNG TYPE 2 36

BIỂU ĐỒ 3.5 ĐẶC ĐIỂM SỐ BỆNH MẮC KÈM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 37Biểu đồ 3.6 Đặc điểm huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 37

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 2.1 Máy ULTRA2 - Khoa Sinh hóa Bệnh viện Hữu Nghị 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường đang là vấn đề y tế trên toàn thế giới, với sự giatăng tỷ lệ một cách nhanh chóng trong thời gian gần đây Theo dữ liệu của Tổchức y tế thế giới tỉ lệ thương tật và tử vong từ các bệnh lây nhiễm đang giảmtheo từng năm, trong khi đó tỉ lệ thương tật và tử vong của nhóm bệnh khônglây nhiễm (ĐTĐ, ung thư và tim mạch) đang gia tăng Thống kê của IDF

2013 cho thấy có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và ước tính sẽ tăng đến 592triệu người vào năm 2035 , trên thế giới mỗi năm có khoảng 3,2 triệu ngườichết vì bệnh ĐTĐ trong đó có khoảng 80% do biến chứng tim mạch, đặc biệt

ở ĐTĐ type 2, bệnh thường được phát hiện muộn Vì vậy nếu kiểm soát đồngthời GM và các yếu tố nguy cơ thì các biến chứng tim mạch sẽ giảm 50% ở

BN ĐTĐ type 2 Trong các yếu tố đó, tăng GM được coi là nguyên nhânchính dẫn tới RLLP máu và THA Tuy nhiên, việc quản lý BN ĐTĐ điều trịngoại trú là một vấn đề khó chung của thế giới cũng như Việt Nam Theothống kê của một số nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát tốt GM ở nhiều nước cònthấp.Tỷ lệ kiểm soát GM kém ở Mỹ là 64%, ở Châu Âu là 69% và theoDiabetes Care Việt Nam năm 2003 thì có tới 70% BN ĐTĐ type 2 kiểm soátkém GM

Nhiều BN phát hiện ĐTĐ không được quản lý theo dõi và điều trị đúng,dẫn đến hậu quả đáng tiếc Ở Mỹ hàng năm có tới 80% người mù mới doĐTĐ 50% BN suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ, khoảng 60% BNĐTĐ type 2 có kèm THA Bệnh lý động mạch chi dưới, bệnh lý thần kinh giatăng, kết hợp tình trạng nhiễm trùng khiến trên 50% số BN cắt cụt chân là hậuquả của vết loét bàn chân biến chứng của bệnh ĐTĐ

Nghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetes Study đã kết luậnkiểm soát GM chặt chẽ ở BN ĐTĐ type 2 làm giảm tỉ lệ tử vong và mức độ

tàn phế tới 60% - 70% Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BN ĐTĐ nếu đượcquản lý tốt sẽ giảm đáng kể các biến chứng và tỷ lệ tử vong , , , Một số nướctrên thế giới đã quản lý BN ĐTĐ theo mô hình Hội BN ĐTĐ, Câu lạc bộ BNĐTĐ, Phòng tư vấn - giáo dục BN ĐTĐ tại bệnh viện và cộng đồng, các hìnhthức này đạt kết quả tốt Phát hiện sớm ĐTĐ giảm được các biến chứng, nâng caochất lượng cuộc sống cho BN và giảm chi phí điều trị

Vấn đề được đặt ra làm thế nào giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong ở

BN ĐTĐ, quản lý tốt BN ĐTĐ trong đó bao gồm: Kiểm soát chặt GM, HbA1c

và kiểm soát các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là THA và RLLP máu

Khoa Nội tiết - Đái tháo đường Bệnh viện Hữu Nghị thành lập ngày15/6/2012 với số lượng BN hàng năm trung bình khoảng 1.500 BN trong đókhoảng 70% BN ĐTĐ Phòng khám Nội tiết - ĐTĐ quản lý theo dõi và điềutrị khoảng trên 10.000 BN ĐTĐ ngoại trú BN hầu hết là người cao tuổi, một

BN có thể mắc nhiều bệnh…Các yếu tố đó ảnh hưởng đến kiểm soát GM vàcác yếu tố nguy cơ Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằmmục tiêu:

1 Nhận xét tình hình kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân cao tuổi đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Hữu Nghị.

2 Khảo sát mối liên quan kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ ở đối tượng nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

ĐTĐ là “một nhóm bệnh chuyển hóa với đặc trưng tăng GM, hậu quả của

sự tiết insulin bị thiếu hụt hoặc do insulin tác dụng kém, hoặc do cả hai Tăng

GM mạn tính trong ĐTĐ dẫn đến những thương tổn, rối loạn và suy yếu chứcnăng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường

Theo công bố của WHO, năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắcĐTĐ, năm 1995 là 118,4 triệu, trong đó ĐTĐ type 2 là 114,9 triệu người, chiếm97,6% Tính đến tháng 11 năm 2013 có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ trêntoàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vào năm 2035, tăng 55%trong vòng 22 năm Tỷ lệ mắc ĐTĐ chiếm 5,4% dân số toàn cầu, bệnh có tốc

độ tăng 42% ở các nước phát triển còn ở các nước đang phát triển lên tới170%

Tình hình ĐTĐ tại Châu Á, năm 1995 có 65 triệu BN ĐTĐ, 2010 tănglên 130 triệu BN (200%) Năm 1997 Trung Quốc có 16 triệu BN ĐTĐ và dựđoán đến năm 2025 sẽ có khoảng 38 triệu BN ĐTĐ

Tại Việt Nam năm 1991 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà Nội 1,1%, năm 1992 tạiHuế 0,96%, năm 1993 tại thành phố Hồ Chí Minh là 2,52% , , Đến năm

2001 tỷ lệ BN ĐTĐ tại khu vực nội thành của Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng

và thành phố Hồ Chí Minh là 4,0% Năm 2012 tỷ lệ người mắc ĐTĐ chiếm5,42% dân số, tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Việt Nam 10 năm qua đã tăng gấp đôi, đây

là điều đáng báo động vì trên thế giới phải trải qua 15 năm, tỷ lệ mắc ĐTĐmới tăng gấp đôi

Biểu đồ 1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường trên thế giới

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh đái tháo đường type 2

Tình trạng kháng insulin ở hầu hết các BN ĐTĐ type 2, tăng GM xảy

ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào beta của tụy không đáp ứngnhu cầu chuyển hóa Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạntăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin Tăng GM thamgia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào beta, tăng mạn tính các acidbéo tự do, góp phần làm giảm insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụytheo chương trình Các thay đổi mô bệnh học trong đảo Langerhans ở BNĐTĐ type 2 lâu ngày bao gồm tình trạng tích tụ amyloid và giảm số lượng các

tế bào beta sản xuất insulin Yếu tố di truyền có vai trò gây tình trạng khánginsulin, béo phì, tuổi cao và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ýnghĩa vào tình trạng kháng insulin

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường

*Theo ADA (2014)

- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệmpháp dung nạp glucose hoặc

- HbA1c (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%

*Theo tiêu chuẩn của WHO 1999 (Vận dụng phù hợp với điều kiện ViệtNam), dựa vào một trong 3 tiêu chí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmo/l (≥ 126 mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmo/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờsau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Có các triệu chứng của ĐTĐ (Lâm sàng), mức glucose huyết tương ởthời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmo/l (200mg/dl)

*Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc ĐTĐ type 2:

BN tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau: BMI ≥ 23 HA >130/85 mmHg Trong gia đình có người mắc ĐTĐ ở thế hệ cận kề (Bố, mẹ,anh, chị, em ruột, con ruột) Tiền sử chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa,tiền ĐTĐ Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to - nặng

> 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)

*Chẩn đoán tiền ĐTĐ:

- Rối loạn dung nạp glucose (IFG), nếu mức GM lúc đói từ 6,1 mmo/l(110 mg/dl) đến 6,9 mmo/l (125 mg/dl) và GM ở thời điểm 2 giờ của nghiệmpháp tăng GM < 7,8 mmo/l (< 140 mg/dl)

1.1.5 Phân loại bệnh đái tháo đường

1.1.5.1 Đái tháo đường type 1

“Là hậu quả của quá trình huỷ hoại các tế bào beta của đảo tụy Do đócần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạngnhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”

1.1.5.2 Đái tháo đường type 2

Khiếm khuyết tiết insulin tiến triển trên nền kháng insulin

1.1.5.3 Các thể đặc biệt khác

Khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt tính của insulin do gen;Bệnh lý của tụy ngoại tiết; Do các bệnh nội tiết khác; Do thuốc hoặc hoá chấtkhác; Nhiễm trùng; Các bệnh nhiễm sắc thể

1.1.5.4 Đái tháo đường thai kỳ

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiêntrong lúc mang thai Nguyên nhân là sự tăng nhu cầu insulin khi thai pháttriển cung cấp năng lượng của người mẹ, hơn nữa trong giai đoạn này cơ thểngười mẹ cũng sản xuất ra các nội tiết khác gây kháng insulin

1.1.6 Biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton: Là biến chứng ĐTĐ có nguy cơ tử vongcao Nguyên nhân do tăng hormon gây tăng GM và thiếu hụt insulin làm tăngsản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng ly giải lipid tăng tổnghợp các thể ceton gây toan ceton, mất nước điện giải, toan chuyển hóa

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Là do tình trạng GM tăng rất cao, mấtnước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu Khi áp lực thẩm thấu >

320 - 340 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các Neron hệ thần kinh trungương gây ra tình trạng lú lẫn, hôn mê

- Hạ glucose máu: Là biến chứng rất nguy hiểm, ở BN lớn tuổi và cóbệnh tim mạch biến chứng này góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong BN ĐTĐ

thường có hạ GM nhiều lần do ngưỡng của hạ GM thấp hơn do cơ chếhormone điều hòa ngược Hạ GM khi GM < 70mg/dl (3,9mmol/l)

Các yếu tố nguy cơ làm hạ GM ở BN cao tuổi đái tháo đường type 2

Dùng thuốc quá liều; Kiểm soát GM quá chặt chẽ; Bệnh lý thần kinh tựđộng; Hạ GM không nhận biết được; Bệnh thận giai đoạn cuối; Bệnh gan;Suy dinh dưỡng; Uống rượu mà không ăn; Thay đổi bữa ăn mà không thayđổi liều thuốc; Theo dõi GM không đầy đủ

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường

- Biến chứng vi mạch:

+Biến chứng mắt:Bệnh võng mạc không tăng sinh Bệnh võng mạctăng sinh do ĐTĐ Đục thủy tinh thể

+Biến chứng thận: Bệnh cầu thận ĐTĐ; Viêm hoại tử đài bể thận

- Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnhhưởng đến các mạch máu xa Bệnh lý mạch vành THA thường gặp ở BNĐTĐ Bệnh mạch máu ngoại biên

- Biến chứng thần kinh: Viêm đa dây thần kinh Bệnh lý đơn dây thầnkinh, bệnh lý thần kinh tự động

- Bàn chân ĐTĐ: Là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn đến cắtcụt chi ở BN ĐTĐ, vai trò của biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứngmạch máu ngoại vi và nhiễm trùng luôn liên quan mật thiết với nhau

- Các biến chứng nhiễm khuẩn: Da, niêm mạc; Phổi; Tiết niệu sinh dục

1.1.7.Điều trị bệnh đái tháo đường type 2 , ,

1.1.7.1 Nguyên tắc chung

- Thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập, là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ

- Phối hợp điều trị hạ GM, điều chỉnh các RLLP, duy trì số đo HA hợp

lý, phòng chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (Đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễmtrùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

1.1.7.2.Các thuốc điều trị đái tháo đường type 2,

*Thuốc kích thích tiết insulin nhóm sulphonylurea.

- Tác dụng phụ: Hạ GM, tăng cân, rối loạn tiêu hóa, tăng men gan, dị ứng

*Nhóm tăng nhạy cảm insulin ở ngoại vi, giảm đề kháng insulin (Biguanid):

- Tác dụng: Giảm tân tạo glucose ở gan; Tăng thu nhận glucose mô mỡ

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là BN thừa cân, béo phì

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan Ceton, thiếu o xy tổ chức ,suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, ngay trước và sau phẫu thuật

- Ưu/nhược điểm: Không gây tai biến hạ GM; Không làm tăng cân; Cóthể phối hợp với nhiều thuốc uống ĐTĐ khác; Có lợi đối với biến chứngmạch máu lớn

- Liều dùng: 500 mg x 1- 2 lần/ngày; nếu dung nạp tốt, sau vài ngày tăngliều lên 1000 mg x2 lần/ngày (liều hiệu quả).

- Tác dụng phụ: 10 - 15% nôn, khó chịu dạ dày, chướng bụng, tiêu chảy

*Nhóm kích thích tụy bài tiết insulin không phải sulfonylurea:

- Tác dụng: Kích thích tiết insulin Thời gian bán hủy ngắn hơn nhiềuhơn so với sulfonylurea, cần uống 3 lần/ngày theo bữa ăn

- Chỉ định: Tăng GM sau ăn, có thể dùng cho BN suy thận; BN cao tuổi

- Chống chỉ định: Có thai; Cho con bú; ĐTĐ type 1

- Ưu/nhược: Ít hạ GM hơn sulfonylurea do thời gian bán hủy ngắn

- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

- Chỉ định: ĐTĐ type 2;

- Chống chỉ định: Suy tim; Suy thận (Mức lọc cầu thận ≤ 30 ml/phút);Mẫn cảm với các thành phần của thuốc; Có thai, cho con bú

- Ưu/ nhược: Không gây hạ GM

Thuốc liều lượng và cách dùng: Pioglitazon 15 30mg/ngày Tăng 30 45mg/ngày sau 6 - 8 tuần dùng 1 lần/ngày

Tác dụng phụ: Tăng cân (2 5 kg); phù, suy tim mất bù (Gấp đôi so vớikhông dùng pioglitazone) Ở phụ nữ mãn kinh: Gãy xương đầu chi, đau đầu,tăng men gan, khó chịu dạ dày - ruột.

*Nhóm thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase: Acarbose (Glucobay);

Voglibose (Basen); Miglitol (Glyset)

- Tác dụng: Ức chế enzyme alpha glucosidase ở ruột non, làm chậm sảnxuất các monosaccharide trong ruột, làm giảm GM sau ăn

- Chỉ định: Tăng GM sau ăn

- Chống chỉ định: Có thai, cho con bú Bệnh lý ruột mạn tính Suy thậnvới mức lọc cầu thận < 25 ml/ph

- Ưu/nhược: Không gây tai biến hạ GM; Không ảnh hưởng cân nặng; Cólợi đối với tiền ĐTĐ

- Thuốc, liều lượng và cách dùng: Glucobay 50/100 mg x 3 lần/ngày.Basen 0,2/0,3mg x 3 lần/ngày Glyset 25/50/100mg x 3 lần/ngày

- Tác dụng phụ: Tiêu chảy, tăng men gan

*Nhóm các thuốc incretin:

+ Các thuốc đồng phân GLP-1 (Glucagon - like peptide 1)

- Tác dụng: Kích thích tiết insulin khi tăng GM; Ức chế tiết glucagon;Làm chậm vơi dạ dày; Gây cảm giác no

- Chỉ định: ĐTĐ type 2

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1; Sau viêm tụy; Bệnh lý viêm ruột mãntính; Suy gan; Ung thư biểu mô tuyến giáp tế bào C

- Ưu /nhược điểm: Không gây tác dụng hạ GM; Giảm cân

- Thuốc, liều lượng và cách dùng:

Thuốc (Biệt dược) Bắt đầu Tối đa

- Chỉ định: ĐTĐ type 2

- Chống chỉ định: Có thai, cho con bú, ĐTĐ type 1

- Ưu/nhược: Không gây hạ GM; Không ảnh hưởng đến cân nặng

- HbA1C > 9,0% và GM lúc đói > 15,0 mmol/l (lần đầu khám)

- BN ĐTĐ type 2 đang mắc bệnh cấp tính: Nhiễm trùng nặng, nhồi máu

cơ tim, đột quỵ…

- BN ĐTĐ suy thận chống chỉ định thuốc viên hạ GM; Tổn thương gan.

- BN ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ

- BN điều trị các thuốc hạ GM bằng thuốc viên không hiệu quả; BN dịứng với các thuốc viên hạ GM

- Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 đơn vị/kg cân nặng (0,1 UI/kg)loại NPH, tiêm dưới da trước lúc đi ngủ

- Ngày hai mũi tiêm với insulin hỗn hợp (Insulin premixed) tùy thuộcvào mức GM và/hoặc HbA1c

Điều chỉnh liều insulin

- Khi tăng liều insulin tới 0,3U/kg mà vẫn không làm hạ được GM

- Điều chỉnh liều insulin cứ 3 - 4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần

Các loại thuốc insulin - Thời gian tác dụng

Bắt đầu Đỉnh Kết thúcRất nhanh Lispro, Aspart 10-15 ph 1-2h 4-8 h

Bán chậm Insulartard, NPH 1h-2h 6-12h 12-18h

Nền Glargine, Detemir 2-4h Không có 20-26h

1.1.7.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị

+ Đơn trị liệu:Theo hướng dẫn xử trí tăng GM của ADA và EASD 2012

lần đầu tiên đề cập đến “tiếp cận BN làm trung tâm”, mục tiêu kiểm soát GMphải phù hợp với từng cá thể dựa trên nhiều yếu tố: Thái độ và sự cố gắng của

BN, thời gian phát hiện ĐTĐ, triển vọng sống, nguy cơ hạ GM, biến chứngmạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồn lực Tùy theo cácyếu tố này mà việc kiểm soát GM của từng BN sẽ thay đổi, từ mức tích cựcthấp nhất (Mục tiêu HbA1c 7,5 - 8,0%) đến mức tích cực cao nhất (Mục tiêu

HbA1c: 6,0 - 6,5%) Metformin được ưa thích lựa chọn bước 1 nếu không cóchống chỉ định, phối hợp với chế độ dinh dưỡng và luyện tập thể lực.Metformin có hiệu quả giảm HbA1c cao và nguy cơ hạ GM nặng thấp Tuynhiên có khuyến cáo cho rằng ưu tiên lựa chọn nhóm sulfonylurea cho BNgầy và nhóm metformin cho BN béo khi bắt đầu điều trị ,

Đối với BN tăng GM sau ăn thì nhóm acarbose là thuốc lựa chọn tốtnhất Acarbose còn giảm mức GM đói, giảm HbA1c gần 1% và giảm biến cốtim mạch do giảm lipid máu

+ Điều trị phối hợp: Mỗi loại thuốc hạ GM thường tác động vào một

trong các khâu khiếm khuyết của bệnh ĐTĐ type 2 Hơn nữa diễn biến củabệnh ĐTĐ type 2 ngày càng nặng do chức năng tế bào beta ngày càng suy giảmdần, do vậy để kiểm soát GM đạt mục tiêu cần phối hợp các nhóm thuốc, thậmchí có thể bao gồm điều trị bằng insulin Phối hợp thuốc sulfonylyurea vớimetformin được áp dụng rộng rãi nhất Nếu phối hợp 2 loại mà HbA1c chưa đạtmục tiêu thì phối hợp 3 loại thuốc uống (SU + MET + Ức chế α glucosidase)hoặc phối hợp với một mũi insulin tiêm trước khi ngủ

Biểu đồ 1.2 Phác đồ điều trị đái tháo đường của ADA (2012)

(Nguồn: Inzucchi SE et al,Diabetes Care, Jun 2012,35(6): 1364-1379)

+ Điều trị sẽ khởi đầu với thay đổi lối sống, trong hầu hết các BN,metformin đơn trị cần thêm vào tại thời điểm chẩn đoán hoặc sớm ngay sauchẩn đoán (Trừ khi có chống chỉ định) Nếu HbA1c không đạt được sau 3tháng, xem xét lựa chọn 1 trong 5 thuốc kết hợp với metformin: Sulfonylurea,TZD, ức chế DPP - 4, đối kháng thụ thể GLP - 1, hoặc insulin nền Việc chọnlựa dựa trên đặc điểm BN, đặc điểm của thuốc để đạt được GM đồng thời làmgiảm tác dụng phụ Những thuốc kích thích bài tiết insulin tác dụng nhanh(Meglitinides) có thể sử dụng thay thế cho sulfonylureas Những thuốc khác(Ức chế α - glucosidase, colesevelam, đồng vận dopamine, pramlintide) cóthể sử dụng ở những nơi sẵn có trên một số BN chọn lọc

+ Trong những BN không dung nạp hoặc bị chống chỉ định metformin,

có thể chọn lựa thuốc ban đầu từ nhóm khác Insulin hiệu quả hơn, hầu hếtcác thuốc khác và được xem như là thuốc lựa chọn hàng thứ 3, đặc biệt khiHbA1c rất cao ≥ 9%

Chế độ điều trị cần có insulin nền trước khi quyết định chuyển sang chế

độ insulin phức tạp hơn Chúng ta có thể điều trị tích cực, kiểm soát nhanhhơn bằng cách chuyển trực tiếp từ chế độ đơn trị hoặc kết hợp 2 thuốc sangchế độ insulin nhiều liều một ngày ở những BN có tăng GM nặng, HbA1c ≥

10 - 12% (Mũi tên nét đứt trên hình)

+ Điều trị kết hợp 2 thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu ở những BN cóHbA1c ≥ 9% Thuốc tác dụng nhanh kích thích bài tiết insulin không phảisulfonylureas (Meglitinide) cần xem xét ở những BN có chế độ ăn không đều,giờ ăn không ổn định hoặc ở những người có hạ GM muộn sau ăn khi điều trịvới sulfonylureas

+ Trong điều trị kết hợp 3 thuốc, chế độ insulin sử dụng là insulin nền(Glargine, bán chậm NPH) kết hợp với các thuốc uống khác Chế độ này cóthể dùng ngay từ đầu ở những BN có tăng GM nặng ≥ 300 - 350 mg/dl,HbA1c ≥ 10 - 12% có hoặc không có những đặc điểm của tình trạng dị hóa(Sụt cân, nhiễm ceton…)

+ Insulin nền đơn thuần thường là chế độ ban đầu tối ưu, bắt đầu với 0,2 UI/Kg tùy thuộc vào mức độ tăng GM

0,1-Thuốc uống vẫn có thể tiếp tục điều trị kết hợp ngoại trừ những thuốckích thích tiết insulin (Sulfonylureas, meglitinide) phải ngưng một khi chế độinsulin sử dụng đã vượt qua giai đoạn chỉ dùng insulin nền đơn thuần Việcgiáo dục về cách tự theo dõi GM, chế độ ăn, tập luyện, tránh và nhận biết hạ

GM để xử trí nhanh hạ GM là quan trọng cho BN ĐTĐ đang điều trị bằnginsulin.

* Nguyên tắc điều trị ĐTĐ người cao tuổi:

Tránh nguy cơ hạ GM; Tránh nguy cơ tăng GM; Chấp nhận mục tiêu kiểmsoát GM tương đối; Chăm sóc các biến chứng ĐTĐ; Kiểm soát HA, lipid máuđạt mục tiêu; Tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng

*Thay đổi lối sống:

Thay đổi lối sống chính là thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực

- Chế độ ăn đảm bảo các thành phần dinh dưỡng thiết yếu: Cacbonhydrat

40 - 60 %, protid 10 - 15 %, lipid 30 % trong tổng số năng lượng nói chungtrong đó có ít nhất 10 % lượng acid béo bão hòa Ngoài ra cần tăng cườngchất xơ trong thức ăn, tăng cường các protein thực vật, tăng cường các thànhphần acid béo không bão hòa, giảm các acid béo bão hòa Chế độ ăn hợp lý sẽlàm giảm cân đến cân nặng lý tưởng và giảm LDL - C

- Tăng cường vận động thể lực bằng mọi hình thức: Đi bộ nhanh, bơi lội,cầu lông tập 30 phút mỗi ngày, tối thiểu mỗi tuần 150 phút, thời gian ngồitại chỗ giới hạn 2 giờ/ngày Tăng cường hoạt động trên 60 phút mỗi ngày

1.2 Một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

1.2.1 Rối loạn lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

Tình trạng kháng insulin là đặc trưng và có vai trò quan trọng trong cơchế rối loạn chuyển hoá lipid máu ở BN ĐTĐ type 2, những thay đổi thườnggặp là tăng TG và VLDL, giảm HDL

- Tăng tổng hợp VLDL tại gan, BN ĐTĐ do thiếu hụt hoặc tăng đềkháng insulin, hoạt tính của enzym lipase nội bào tăng, dẫn đến tăng phân huỷ

TG trong tế bào lipid, các acid béo không ester hoá được vận chuyển tới gannhiều hơn, do đó tăng sản xuất VLDL tại gan và tăng bài tiết VLDL vào hệtuần hoàn

- Giảm hoạt tính enzym lipoprotein lipase, do đó không làm thuỷ phân

TG trong VLDL và gây tích tụ VLDL trong máu Kích thước của các hạtLDL - C có tương quan nghịch với nồng độ HbA1c Vì vậy, kiểm soát GM làyếu tố quan trọng góp phần làm giảm RLLP máu ở BN ĐTĐ type 2

1.2.2 Tăng huyết áp

Các nghiên cứu về dịch tễ học đều cho thấy có mối liên quan chặt chẽgiữa THA và RLLP máu, nó thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch.TrongĐTĐ type 2, kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiếntriển của bệnh THA, RLLP máu làm gia tăng các biến cố tim mạch THA làmtăng áp lực lòng mạch, các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị nớilỏng gây giảm chức năng che chở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thànhmạch làm cho các thành phần máu như mảng LDL xuyên qua khoảng dướinội mạc, vì vậy làm tăng cholesterol lắng đọng dưới nội mạc Tổn thươngdưới nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu, đây cũng là khởi điểm cho sự hìnhthành mảng vữa xơ ở cấp độ tế bào

THA gặp ở khoảng 70% BN ĐTĐ, điều trị tích cực THA phòng cácbệnh tật và tử vong có liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn

1.2.3 Béo phì

Béo phì và kháng insulin có liên quan chặt chẽ với nhau, BN có BMIcàng cao thì khả năng kháng insulin càng cao, RLLP máu càng tăng Tăngnồng độ acid béo tự do trong máu làm kích thích gan sản xuất và bài tiếtVLDL dẫn đến tăng TG máu , kháng insulin cộng với sự giảm tiết insulin dẫnđến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quátrình photphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trình chuyển hóahydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tân tạo glucosemới làm ĐTĐ xuất hiện Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng cho thấy có mốiliên quan rõ rệt giữa béo phì và nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 Người béo phìnguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 1,7 lần, THA gấp 2 lần và ĐTĐ type 2

tăng gấp 3 lần so với người có BMI bình thường BN ĐTĐ có THA và béophì thì nguy cơ biến chứng tim mạch tăng theo cấp số nhân.

1.3 Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

1.3.1.Tầm quan trọng kiểm soát glucose máu

- Bệnh ĐTĐ type 2 có cơ chế bệnh sinh phức tạp bao gồm tình trạng khánginsulin kết hợp với suy tế bào beta của tụy Biểu hiện bệnh cũng rất đa dạng,phần lớn BN không có triệu chứng gì, nên thường phát hiện bệnh muộn

- Kiểm soát chặt GM, một trong những yếu tố quan trọng tham gia vào

cơ chế bệnh sinh của các biến chứng ĐTĐ đã giúp cải thiện rõ rệt tiến triểncủa các biến chứng

1.3.2 Mục tiêu kiểm soát glucose máu

Bảng 1.1 Mục tiêu kiểm soát glucose máu theo Hội Nội tiết - Đái tháo đường

1.3.3 Quản lý đái tháo đường type 2 người cao tuổi theo IDF 2013

1.3.3.1 Các đối tượng được khuyến cáo trong phác đồ IDF 2013

- Nhóm 1: Khuyến cáo cho người cao tuổi độc lập về chức năng

- Nhóm 2: Khuyến cáo cho người cao tuổi cần được hỗ trợ do suy yếu(Nhóm A) hoặc sa sút trí tuệ (Nhóm B)

- Nhóm 3: Khuyến cáo cho người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời

1.3.3.2 Tầm soát bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi:

- Khuyến cáo chung:

Tất cả người cao tuổi vào viện nên được tầm soát ĐTĐ; Người có GMngẫu nhiên > 5,6 mmol/l nhưng < 11,1 mmol/l, nên kiểm tra thêm GM lúcđói, hoặc GM sau ăn hoặc HbA1c

- Khuyến cáo theo nhóm:

* Nhóm 1: Tầm soát ĐTĐ ít nhất 3 năm/lần; Tầm soát thường xuyên hơnnếu người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose hoặc khi vào viện

* Nhóm 2: Nhóm A: XN tầm soát khi có biểu hiện lâm sàng; NhómB: XN tầm soát có biểu hiện lâm sàng và kết hợp thuốc an thần

* Nhóm 3: XN chẩn đoán đo GM khi có dấu hiệu lâm sàng và đặc biệtkhi được điều trị bằng corticoid

1.3.3.3 Kiểm soát bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi

- Kiểm soát ĐTĐ nên cá thể hóa theo tình trạng chức năng, bệnh kèm(Đặc biệt bệnh tim mạch), tiền sử hạ GM và biến chứng mạch máu

- Bắt đầu dùng thuốc uống điều trị ĐTĐ, khi thay đổi lối sống không đạtđược GM mục tiêu Duy trì thay đổi lối sống suốt thời gian dùng thuốc

- Trao đổi với BN và gia đình về loại thuốc, liều dùng trước khi chọn lựathuốc sử dụng

- Dùng liều thấp, tăng liều chậm và theo dõi sát khi bắt đầu tăng liềuhoặc mỗi 3 tháng

1.4 Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose máu

khác nhau vì phụ thuộc nhiều vào thói quen ăn uống, sự vận động tập luyện,điều kiện sống, chủng tộc…

Theo khuyến cáo ADA Năm 2013 mục tiêu kiểm soát HA ở BN ĐTĐtype 2 là: HA < 140/80 mmHg Với đối tượng có protein niệu ≥ 1g/24 g thì

HA tối ưu: 125/75 mmHg

1.4.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI)

Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậuquả xấu cho sức khỏe Năm 1985 béo phì được Tổ chức Y tế Thế giới ghinhận là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộcinsulin Ở người béo phì, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệvòng bụng/ vòng mông cao hơn bình thường

Nhiều nghiên cứu cho thấy, Chỉ số khối cơ thể tỷ lệ thuận với nồng độ

GM và HbA1c Nhóm có vòng eo tăng, GM lúc đói cao hơn nhóm có vòng eotrung bình ở BN ĐTĐ

1.4.4 Thời gian phát hiện đái tháo đường

Đối với BN ĐTĐ type 2 bệnh tiến triển từ từ và hầu như không có triệuchứng, do vậy bệnh thường được phát hiện muộn, nhiều BN phát hiện ĐTĐkhi đã có biến chứng

Thời gian phát hiện bệnh càng muộn thì biến chứng càng nhiều, khókiểm soát ĐTĐ và chi phí điều trị càng tốn kém hơn

1.4.5 Chế độ ăn và tập luyện

- Chế độ ăn cần phù hợp với từng BN và đầy đủ một số yếu tố cơ bản sau:

Đạm, béo, đường, vitamin, chất khoáng và nước; Không làm tăng GM nhiềusau ăn; Không làm hạ GM lúc xa bữa ăn; Đủ duy trì hoạt động thể lực hàngngày; Duy trì cân nặng lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý; Không làmtăng các yếu tố nguy cơ như RLLP máu, THA, suy thận…Phù hợp tập quán

ăn uống theo địa dư, dân tộc của từng BN và gia đình BN; Đơn giản và khôngquá đắt tiền; Không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng nhưkhối lượng các bữa ăn

+ Nhu cầu năng lượng đảm bảo số lượng calo theo: Tuổi, giới, nghềnghiệp, cân nặng lý tưởng; Nam 35kcal/kg/ngày, nữ 30kcal/kg/ngày

Bảng 1.2 Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của bệnh nhân đái

tháo đường, theo khuyến cáo của ADA 2009

15% - 20 %

Biến chứng thận: 0,8g/kg/ngàyCarbonhydrat 45% - 65% nhưng ≤ 130g/ngày

- Vận động thể lực rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ giúp làm giảmnồng độ GM do tăng tiêu thụ GM, nếu tập đều đặn 30 - 45 phút mỗi ngày còn cóthể giúp kiểm soát GM tốt hơn trong thời gian dài BN nên chọn môn thể thaophù hợp với điều kiện kinh tế và tình trạng bệnh, biến chứng ĐTĐ BN tập tăngdần cho đến khi đạt thời gian ít nhất là 30 phút/ngày và 5 ngày trong 1 tuần.Trước khi tập BN cần hỏi ý kiến bác sỹ điều trị và đặc biệt là những BN đã cóbiến chứng mạn tính của ĐTĐ

1.4.6 Tuân thủ chế độ điều trị

Việc tuân thủ chế độ điều trị vô cùng quan trọng với BN ĐTĐ, điều trịĐTĐ phải kết hợp thực hiện chế độ ăn, chế độ tập luyện và dùng thuốc duy trìđiều trị suốt đời, đòi hỏi BN phải kiên trì và tuân thủ đúng

Kết quả các nghiên cứu cho thấy sự liên quan chặt chẽ giữa việc kiểmsoát GM và HbA1c với tuân thủ chế độ điều trị Ở nhóm BN ĐTĐ không tuânthủ chế độ điều trị thì nồng độ GM và HbA1c cao hơn nhóm BN ĐTĐ tuânthủ chế độ điều trị ,

1.4.7 Theo dõi glucose máu mao mạch tại nhà

BN ĐTĐ tự theo dõi GM mao mạch tại nhà có lợi giúp kiểm soát GMđều đặn, đặc biệt ở BN đang dùng thuốc có khả năng gây hạ GM (Insulin,sulfonylurea) Đánh giá sâu sát hiệu quả điều trị, chủ động theo dõi điều trị,kịp thời điều chỉnh chế độ ăn, chế độ tập luyện và dùng thuốc hợp lý

Khi theo dõi GM chưa ổn định cần đo HbA1c mỗi 3 tháng nếu BN đạtmục tiêu GM ổn định có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng

Tất cả các BN ĐTĐ dùng thuốc uống hạ GM hoặc insulin đều phải đượchướng dẫn tự phát hiện sớm và xử lý hạ GM

1.5 Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose máu và các yếu tố nguy cơ

2002, 36% có LDL < 100 mg/dL so với 46% trong giai đoạn 2003 - 2006 Chỉ

có 7% BN ĐTĐ trong giai đoạn 1999 - 2002 và 12% trong giai đoạn

2003-2006 kiểm soát được cả ba mục tiêu Giai đoạn 2007 - 2010, 52,5% BN ĐTĐ

đạt được HbA1c <7,0% 51,1% đạt được HA < 130/80 mmHg, 56,2% đạtLDL < 100 mg/dL, và 18,8% đạt được cả ba mục tiêu

Nghiên cứu của Brazil tiến hành 1.358 BN trong đó có 375 BN (27,6%)ĐTĐ type1 và 983 BN (72,4%) ĐTĐ type 2 Chỉ có 7,3% BN ĐTĐ type1 và5,1% BN ĐTĐ type 2 kiểm soát tối ưu HA < 130/80 mmHg, HbA1c < 7% vàlipid máu (LDL - C < 100 mg/dL) THA, RLLP máu, béo phì trung tâm chiếm

tỷ lệ 23%, 28,5%, và 39% ở ĐTĐ type 1; chiếm 75,7%, 71%, và 84% ĐTĐ type

2 Số BN kiểm soát chuyển hóa đầy đủ (Khi có ít nhất 5 yếu tố sau: HbA1c ≤7%; Huyết áp < 130/80 mmHg; LDL - C < 100 mg/dL; TG < 150 mg/dL;HDL ≥ 40 mg/dL đối với nam, ≥ 50 mg/dL đối với nữ; Chu vi bụng < 80 cm

ở phụ nữ hoặc < 90 cm ở nam; Chỉ số khối cơ thể < 25 kg/m2 và không baogiờ hút thuốc) chiếm 35,7% ĐTĐ type1 và 14,4% ở những BN ĐTĐ type2.Chỉ có 16,7% số BN có HA dưới 130/80 mmHg, và khoảng 40% có LDL - Cdưới 100 mg/dL

Nghiên cứu DRIVE tiến hành trên 3.002 BN ĐTĐ type 2 ở Canada năm

2005 - 2006, có 53% BN có mức kiểm soát GM tốt với chỉ số HbA1c ≤ 7%,54% BN có mức HA < 130/80 mmHg, 64% BN có mức LDL - C dưới 2,5mmol/l, chỉ có 21% số BN đạt được cả 3 mục tiêu trên Có 15% BN có BMIthấp hơn 25 kg/m2, 33% bị thừa cân (BMI 25 đến 29 kg/m2,) và 52% bị béophì (≥ BMI 30 kg/m2)

1.5.2 Tại Việt Nam

Năm 1998, điều tra về quản lý và điều trị ĐTĐ trên toàn quốc: HbA1ctrung bình là 8,9% ± 2,2 %, 18% BN đạt mục tiêu và kém là 59% (HbA1c >8%) GM lúc đói trung bình là 10,2 ± 4,2 mmol/l, 17% BN đạt GM lúc đói tốt Tỷ lệ RLLP máu chiếm 1/3 số BN ĐTĐ Tăng TG là 29%, tăng cholesterol16% BN, HDL - C giảm gặp 15% BN BN có BMI > 25 kg/m2 là 16% THAtâm thu là 21% (HATT > 140 mmHg), THA tâm trương là 8 % (HATTr > 90mmHg)

Năm 2003, cùng với 12 nước Asia điều tra tình hình quản lý bệnhĐTĐ trong nước: GM lúc đói trung bình 8,9 ± 3,5 mmol/l, HbA1c 8,5 ±2,2% Có 63% BN với HbA1c >7,5% Có 22,9% BN đạt HA mục tiêu, hơn50% BN không được điều trị THA, RLLP máu, tăng cholesterol chiếm22,1%, tăng TG 18%, giảm HDL - C 49,3%

Nguyễn Minh Sang (2006) Nghiên cứu kiểm soát GM ở BN ĐTĐ type 2tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, GM mức tốt 7,7%, chấp nhận 3,8% vàkém là 88,5%; HbA1c mức tốt 11,5%, chấp nhận 18%, kém 70,5%

Hoàng Trung Vinh (2007) kết quả kiểm soát GM lúc đói đạt mức tốt là5,21%, chấp nhận 8,53% và kém là 86,26%; HbA1c tương tự: Tốt 11,3%,chấp nhận 13,21% và kém là 75,47%

Phạm Thị Hồng Hoa (2010) Nghiên cứu kết quả kiểm soát một số chỉ sốlâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng ở BN ĐTĐ type 2 được quản lý và điềutrị ngoại trú ở Bệnh viện Bạch Mai Sau 3 năm theo dõi điều trị: Kiểm soát

GM đạt mức tốt tăng từ 13,1% lên 34,3% mức chấp nhận tăng từ 9,4% lên20,7% mức kém giảm 77,6% xuống 45,7%; HbA1c đạt mức tốt tăng từ 28,6%lên 56,5% mức chấp nhận tăng từ 23,3% lên 24,6%, mức kém giảm từ 48,2%xuống 18,8%

Nguyễn Thị Thúy Hằng (2010) Nghiên cứu RLLP máu và tình hình kiểmsoát GM ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Xanh - Pôn Kiểm soát

GM lúc đói đạt mức tốt 18,5%, mức chấp nhận 17,0% và mức kém là 64,5%;HbA1c đạt mức tốt 15,5%, mức chấp nhận là 18,5% và mức kém là 66,0%

Trần Thị Thanh Huyền (2011) Nghiên cứu Tình hình kiểm soát GM vàmột số yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lãokhoa Trung ương Kiểm soát GM lúc đói đạt mức tốt 53,6%, mức chấp nhận23,7%, mức kém là 22,7%; HbAc đạt mức tốt 66,7%, mức chấp nhận 26,5%

và mức kém là 6,8%

Vũ Thùy Thanh (2014) Nghiên cứu trên 1.160 BN tham gia chương trìnhquản lý ĐTĐ tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai bước đầu cho thấy hiệuquả lâm sàng tương đối tốt của việc quản lý ngoại trú cho BN có 61% BN đạtmục tiêu kiểm soát GM, 86,3 % BN có THA trong đó 76,2% được kiểm soát

HA tốt, 76,6% BN có RLLP, tăng TG chiếm tỷ lệ cao nhất 61,8%

Nguyễn Thị Thu Hằng (2015) Nghiên cứu Thực trạng kiểm soát GM ở

BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bưu Điện Kiểm soát GM đạtmục tiêu 58,5%, không đạt mục tiêu 41,5% HbA1c đạt mục tiêu 59,2 %.HDL - C đạt mục tiêu 35,0% TG đạt mục tiêu 41,5%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

*BN ≥ 60 tuổi

*Chẩn đoán ĐTĐ: Theo ADA (2014) [21]

- Một mẫu glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l) hoặc

- Glucose huyết tương 2 ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) trong nghiệm phápdung nạp glucose

- HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp)

*BNđã được theo dõi và điều trị ≥ 3 tháng, định kỳ mỗi tháng 1 lần

*BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN ĐTĐ type 1

- BN ĐTĐ có nguyên nhân (ĐTĐ thứ phát)

- BN có những bệnh nội tiết khác kèm theo (Basedow, Hội chứngCushing, to đầu chi )