SO SÁNH mối LIÊN QUAN của CHỈ số ĐAU ANI và SPI với THANG điểm PRST TRONG gây mê TOÀN THÂN để PHẪU THUẬT mở ổ BỤNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

Trong thực hành lâm sàng giá trịANI được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0 chỉ thị cho đápứng ở mức cao của hệ thần kinh tự động với kích thích đau hoặc mức độgiảm đau thấ

NGÔ MINH DIỆP

SO SÁNH MỐI LIÊN QUAN CỦA CHỈ SỐ ĐAU ANI

VÀ SPI VỚI THANG ĐIỂM PRST TRONG GÂY MÊ TOÀN THÂN ĐỂ PHẪU THUẬT MỞ Ổ BỤNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGÔ MINH DIỆP

SO SÁNH MỐI LIÊN QUAN CỦA CHỈ SỐ ĐAU ANI

VÀ SPI VỚI THANG ĐIỂM PRST TRONG GÂY MÊ TOÀN THÂN ĐỂ PHẪU THUẬT MỞ Ổ BỤNG Ở

NGƯỜI CAO TUỔILUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Công Quyết Thắng

HÀ NỘI - 2018

quá trình học tập và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà Nội, những người đã tận tâm dạy bảo và dìu dắt tôi trong thời gian qua.

Tôi xin chân thành cảm ơn những người đồng nghiệp, những người bạn

đã cùng tôi học tập, trao đổi kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm, và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập 2 năm vừa qua.

Con xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, vợ và con đã luôn yêu thương, chia

sẻ, tạo mọi điều kiện để con học tập.

Hà Nội, Ngày 30 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Ngô Minh Diệp

Tôi là Ngô Minh Diệp, học viên cao học khóa 25 trường Đại học Y HàNội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn củaPGS.TS Công Quyết Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu khoa học nàokhác đã công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

MAC (Minimum Alveolar Concentration)

Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê

TOF (Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử gây mê toàn thân 3

1.2 Gây mê cân bằng 5

1.3 Theo dõi trong quá trình gây mê 5

1.3.1 Theo dõi độ mê 5

1.3.2 Theo dõi độ giãn cơ 8

1.3.3 Theo dõi cân bằng đau – giảm đau 10

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 28

2.3 Các tiêu chí đánh giá 31

2.3.1 Tiêu chí đánh giá chính theo mục tiêu 31

2.3.2 Tiêu chí đánh giá chung 31

2.3.3 Thời điểm theo dõi lấy số liệu 32

2.3.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 33

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 36

3.2.2 Thời gian gây mê, phẫu thuật 42

3.2.3 Thuốc sử dụng trong gây mê 42

3.3 Theo dõi trong quá trình gây mê 43

3.3.1 Theo dõi thân nhiệt, SPO2, EtCO2 trong mổ 43

3.3.2 Entropy trong thời gian phẫu thuật 44

3.3.3 Theo dõi độ giãn cơ 46

3.3.4 Thay đổi PRST, ANI, SPI trong mổ 47

3.3.5 Thay đổi tần số tim trong mổ 49

3.3.6 Thay đổi huyết áp trong mổ 51

3.4 Thay đổi ANI, SPI khi cần bổ sung thuốc 54

3.4.1 Thay đổi ANI so với PRST khi cần cho thêm fentanyl 54

3.4.2 Sự thay đổi của SPI so với PRST khi cho fentanyl 55

3.4.3 Thay đổi của ANI khi cho atropin 56

3.4.4 Thay đổi ANI, SPI, PRST khi cho ephedrin 57

3.5 Thay đổi các chỉ số sau khi rút ống NKQ 58

3.5.1 Thay đổi huyết áp trung bình và mạch 58

3.5.2 Thay đổi điểm VAS sau rút ống NKQ 58

3.5.3 Thay đổi ANI theo VAS 59

3.5.4 Thay đổi SPI theo VAS 60

4.1.1 Tuổi, cân nặng 61

4.1.2 Giới, ASA, nghề nghiệp 62

4.1.3 Bệnh lý mãn tính kèm theo 62

4.2 Đặc điểm gây mê phẫu thuật 62

4.2.1 Phân loại và thời gian phẫu thuật 62

4.2.2 Thuốc sử dụng trong gây mê 63

4.3 Theo dõi trong quá trình gây mê 63

4.3.1 Thân nhiệt, SPO2, EtCO2 trong thời gian gây mê 63

4.3.2 Entropy trong thời gian gây mê 64

4.3.3 Theo dõi độ giãn cơ TOF 65

4.3.4 Tương quan của ANI, SPI với PRST trong phẫu thuật 65

4.3.5 Mối tương quan ANI, SPI với tần số tim 67

4.3.6 Mối tương quan ANI, SPI với HATB 68

4.3.7 Tương quan ANI, SPI với PRST khi bổ sung fentanyl 69

4.4 Tương quan của ANI, SPI với yếu tố ảnh hưởng 70

4.4.1 Tương quan ANI, SPI với PRST khi cho atropin 70

4.4.2 Tương quan của ANI, SPI với PRST khi cho ephedrin 71

4.5 Tương quan ANI, SPI với điểm VAS sau mổ 72

4.5.1 Tương quan ANI với VAS 72

4.5.2 Tương quan giữa SPI với điểm VAS 74

KẾT LUẬN 75

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố theo ASA 39

Bảng 3.4: Tỷ lệ phân bố theo nghề nghiệp 39

Bảng 3.5: Bệnh lý mạn tính kèm theo 41

Bảng 3.6: Phân loại cơ quan phẫu thuật 41

Bảng 3.7: Thời gian gây mê và phẫu thuật 42

Bảng 3.8: Thuốc sử dụng trong quá trình gây mê 42

Bảng 3.9: Chỉ số thân nhiệt, SPO2, EtCO2 trong mổ 43

Bảng 3.10: Chỉ số entropy trong gây mê 45

Bảng 3.11: Thay đổi chỉ số TOF trong gây mê 46

Bảng 3.12: Thay đổi PRST, ANI, SPI theo thời điểm 47

Bảng 3.13: Thay đổi tần số tim 50

Bảng 3.14: Thay đổi huyết áp trung bình trong gây mê 52

Bảng 3.15: Thay đổi của ANI, SPI, PRST khi cho thêm fentanyl 54

Bảng 3.16: Thay đổi chỉ số ANI, SPI, PRST khi cho atropin 56

Bảng 3.17: Thay đổi chỉ số ANI, SPI, PRST sau cho ephedrin 57

Bảng 3.18: Thay đổi mạch, HATB sau mổ 58

Bảng 3.19: Sự thay đổi điểm VAS sau rút ống NKQ 58

Biểu đồ 3.1: Thay đổi chỉ số Entropy RE và SE 44

Biểu đồ 3.2: Tương quan của ANI, SPI với PRST 48

Biểu đổ 3.3: Thay đổi tần số tim trong gây mê 49

Biểu đồ 3.4: Tương quan ANI với tần số tim 50

Biểu đồ 3.5: Tương quan SPI với tần số tim 51

Biểu đồ 3.6: Thay đổi huyết áp trong gây mê 51

Biểu đồ 3.7: Tương quan ANI với HATB 53

Biểu đồ 3.8: Tương quan SPI với HATB 53

Biểu đồ 3.9: Thay đổi của ANI theo PRST khi cho fentanyl 54

Biểu đồ 3.10: Thay đổi của SPI theo PRST khi cho fentanyl 55

Biểu đồ 3.11: Thay đổi của ANI, SPI, PRST khi cho atropin 56

Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi PRST, ANI, SPI sau cho ephedrin 57

Biểu đồ 3.13: Tương quan của ANI với VAS sau mổ 59

Biểu đồ 3.14: Tương quan của SPI với VAS sau mổ 60

Hình 1.5: Hiển thị chỉ số SPI trên monitor 18

Hình 2.1 Máy mê và monitor của Datex - Ohmeda 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê cân bằng là kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến Nó được sửdụng nhờ đến bốn thành phần phối hợp tùy theo đặc thù của gây mê toàn thân(mất tri giác, giảm đau, ổn định thần kinh thực vật và giãn cơ) Để đạt đươcđiều này, người ta phối hợp các nhóm thuốc với nhau: Thuốc mê (thuốc mêtĩnh mạch, thuốc mê hô hấp), thuốc giảm đau (thuốc giảm đau họ morphin,các nhóm thuốc tê), thuốc giãn cơ và đặt nội khí quản để kiểm soát hôhấp[31]

Việc đánh giá đau trong gây mê toàn thân vẫn còn là thách thức lớn đốivới bác sỹ gây mê, bởi lẽ chưa có một công cụ nào đánh giá đau một cáchkhách quan được áp dụng, mà chủ yếu dựa vào sự biến đổi của các dấu hiệulâm sàng như mạch, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt, làm cơ sở để bổsung thuốc giảm đau[15, 41, 48] Việc đánh giá bằng phương pháp chủ quan nàygặp rất nhiều khó khăn, và có nhiều yếu tố ảnh hưởng, làm sai lệch kết quả, dẫnđến hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau không hợp lý Hậu quả có thể là quáliều thuốc giảm đau gây ra các tác dụng không muốn như: Tụt huyết áp trong

mổ, bệnh nhân chậm tỉnh, suy hô hấp sau mổ, nôn và buồn nôn sau mổ, hoặcgiảm đau không đầy đủ, để lại sang chấn tinh thần cho bệnh nhân hoặc gây thiếuoxi, thiếu máu cơ tim trong quá trình phẫu thuật [34]

Người cao tuổi với những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăngtuổi Đó là sự thay đổi chức năng của các cơ quan, sự tăng nhạy cảm với cácthuốc gây mê, thuốc giảm đau, đặt ra những thách thức lớn với người làmcông tác gây mê hồi sức, là phải làm thế nào đánh giá đúng độ đau trong gây

mê, để hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau hợp lý nhất [6, 25]

Ngày nay trên thế giới, người ta đã nghiên cứu và ứng dụng hai chỉ số đau sốhóa SPI và ANI vào đánh giá độ đau trong gây mê, là những chỉ số khách

dùng một thuật toán để phân tích biên độ sóng thể tích mạch và khoảngmạch, kết hợp hai yếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số hóa SPI.SPI được số hóa thành con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó giá trị thấp chobiết bệnh nhân không đau, giá trị cao cho biết bệnh nhân đau [2, 34].

ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, LilleFrance) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim Công nghệ này phân tíchliên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quanvới trương lực thần kinh phó giao cảm Trong thực hành lâm sàng giá trịANI được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0 chỉ thị cho đápứng ở mức cao của hệ thần kinh tự động với kích thích đau hoặc mức độgiảm đau thấp, giá trị 100 chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của hệ thần kinh

tự động (bệnh nhân không đau) [39]

Hiện tại ở Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về SPI và ANI trong thực

hành lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ So sánh mối liên quan của chỉ số đau ANI và SPI với thang điểm PRST trong gây mê toàn thân để phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi ” nhằm mục tiêu sau:

1 So sánh mối liên quan giữa chỉ số đau ANI với điểm PRST và mạch, huyết áp trong gây mê toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi.

2 So sánh mối liên quan giữa chỉ số đau SPI với với điểm PRST và mạch, huyết áp trong gây mê toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử gây mê toàn thân

Trước năm 1846, phẫu thuật thường không nhiều, do hiểu biết về sinh

lý bệnh và chỉ định để điều trị bằng phẫu thuật còn sơ đẳng Kỹ thuật tiệttrùng và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ còn chưa được biết đến, cộng thêm sựchưa làm mất cảm giác được hoàn toàn đã là một trở ngại chính Vì tất cảnhững yếu tố này mà mổ thì ít, mà số tai biến hoặc người bệnh chết trong mổlại cao Do đặc điểm đó, phẫu thuật có xu hướng tự nhiên chỉ là mổ cấp cứu,

ví dụ, cắt cụt chi khi gãy hở hoặc dẫn lưu ổ áp-xe Mổ lớn với kỹ thuật cẩnthận không thể tiến hành trên bệnh nhân bởi không làm giảm đau được thíchđáng [7, 55]

Một vài phương thức làm giảm đau cho phẫu thuật đã được dùng (nhưcho uống rượu say, dùng lá hasit dẫn xuất của thuốc phiện) Thỉnh thoảngphương pháp vật lý cũng được sử dụng để làm giảm đau (như gói chân taytrong băng hoặc làm thiếu máu với một garô) Phương pháp phổ biến nhấtthường được sử dụng để đạt được yên tĩnh trong khi mổ đơn giản là dùng sứcmạnh để kiềm chế bệnh nhân

Ngày 16 tháng 10 năm 1846, tác giả Morton được công nhận người đầutiên sử dụng khí ether trong gây mê toàn thân Đây được coi là bước ngoặt lớncủa gây mê trên thực hành lâm sàng Từ đây nhiều thuốc gây mê và phươngpháp gây mê được nghiên cứu và phát triển [55]

Giai đoạn sau năm 1846, ether đã là một thuốc mê lý tưởng đầu tiên

Nó hỗ trợ cả hô hấp và tuần hoàn - là những đặc tính cốt yếu ở thời kỳ sinh lýhọc con người còn chưa được hiểu biết đầy đủ Thuốc mê tiếp theo được sửdụng rộng rãi là clorofom; rồi Nitrous Oxyt (mà ngày nay vẫn được sử dụng

trong thực hành lâm sàng vào năm 1956, đây là bước tiến dài trong sự phát triểncủa gây mê bằng các thuốc mê bốc hơi Hầu hết những thuốc mới hơn đều đượclàm theo mẫu của Halothane như isofluran, secvofluran, desfuran [7].

Các thuốc giãn cơ (neuromuscular blocking agents) như Curare, vớihình thức thô đã được thổ dân Nam Mỹ dùng như một thuốc độc tẩm vào mũitên của họ Vào thập kỷ 1940, các nhà gây mê đã sử dụng Curare để làm giãn

cơ - điều mà trước đây chỉ đạt được với mê ở mức sâu Hơn 6 năm sau nhiềuthuốc tổng hợp thay thế đã được sử dụng trên lâm sàng [7]

Năm 1935, Lundy chứng minh tác dụng lâm sàng hữu ích củaThiopental, một thiobarbiturat tác dụng nhanh đã được sử dụng như mộtthuốc mê đơn độc, nhưng những liều đủ hiệu quả mê lại làm suy sụp trầmtrọng tuần hoàn, hô hấp và hệ thần kinh Dĩ nhiên, thiopental đến nay vẫnđược chấp nhận như là một thuốc dùng để khởi mê nhanh chóng trong cácphương thức gây mê [7]

Các thuốc được giới thiệu trong những năm gần đây khá nhiều như:Etomidate, isoflurane, Ketamine (Corssen & Domino,1966), propofol(Key,1977) Nhưng thuốc mê hơi mới với phương thức "Low flow"; phươngthức sử dụng các opioids tác dụng ngắn truyền hằng định trong tĩnh mạch (vớihoặc không dùng thuốc mê hơi hiệu lực mạnh) và sự phối hợp như mộtphương thức gây mê hoàn toàn chỉ dùng các thuốc không bốc hơi (Totalintravenous Anesthesia – TIVA / gây mê tĩnh mạch theo nồng độ - AIVOC),

là một xu hướng được nghiên cứu, ứng dụng ngày một rộng rãi vì những ưuđiểm (hiệu lực, an toàn, môi trường ) & nhờ các tiến bộ khoa học công nghệ

áp dụng rộng rãi trong y tế đang là một phát triển vượt bậc trong thực hànhgây mê [7].

1.2 Gây mê cân bằng

Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm phổ biến với đặc điểm: Làmmất tri giác, giảm đau, giãn cơ, ổn định hệ thần kinh tự động Để đạt đượcđiều này, người ta phối hợp các nhóm thuốc với nhau: Thuốc mê (thuốc mêtĩnh mạch, thuốc mê hô hấp), thuốc giảm đau (Morphinique, các nhóm thuốctê), thuốc giãn cơ và đặt ống nội khí quản để kiểm soát hô hấp[23, 31]

Làm thế nào để cho thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ một cáchtối ưu nhằm đạt được một tình trạng mê đầy đủ là lý tưởng nhất với một liềuthuốc nhỏ nhất luôn là mối quan tâm của các bác sỹ gây mê qua các thời kỳcác nhau Độ mê(độ an thần), độ đau (chính xác hơn là cân bằng giữa các kíchthích có hại với tác dụng của thuốc giảm đau), và tình trạng giãn cơ dưới tácdụng của thuốc giãn cơ đã được các bác sỹ gây mê đánh giá thông qua cácdấu hiệu lâm sàng như mạch , huyết áp, trương lực cơ, tình trạng đổ mồ hôichảy nước mắt, và sau đó là những phát minh ra các thiết bị đo độ mê, đo độgiãn cơ và sau cùng là đo độ đau, từ đó mà tối ưu việc sử dụng thuốc mê,thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ với liều tối thiểu nhất để đạt được hiệu quả nhưmong muốn, hạn chế tác dụng phụ của thuốc[23, 53]

1.3 Theo dõi trong quá trình gây mê

1.3.1 Theo dõi độ mê

Đạt được độ mê phù hợp với các kích thích phẫu thuật và tình trạnglâm sàng của bệnh nhân luôn là điều mong muốn của các nhà gây mê Mênhanh, tỉnh nhanh, tránh được sự thức tỉnh trong khi phẫu thuật cũng như quáliều thuốc mê làm ảnh hưởng đến các chức năng sống như tuần hoàn, hô hấp,thận, thần kinh thì không đơn giản[19, 42]

đoạn khởi mê, 2 mức độ tiếp theo là gây mê để mổ[57]

Năm 1937, Guedel đã xác định có 4 giai đoạn mê dựa trên các dấu hiệutrương lực cơ, các thông số về hô hấp và các dấu hiệu về nhãn cầu , sau đóArtusio đã mở rộng giai đoạn 1 thành 3 mức, ở mức 3 bệnh nhân hoàn toànkhông đau và quên hết sự kiện xảy ra trong mổ Năm 1957, Woodbridge địnhnghĩa gây mê gồm có 4 thành phần là ức chế cảm giác, ức chế vận động, ứcchế các phản xạ tự động và mất tri giác[29]

Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng

là huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ

hôi (Sweating) và chảy nước mắt (Tears) đưa ra thang điểm PRST để xác

định độ mê Mỗi triệu chứng quan sát được cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểmPRST ≥ 3 được coi là tỉnh và cần phải bổ sung thuốc mê[42]

Theo Prys-Roberts , đặc điểm chung của gây mê là ức chế tri giác, ứcchế cảm nhận các kích thích đau (giảm đau), duy trì tính ổn định của thầnkinh tự động và giãn cơ Tuy nhiên, đó không phải là các thành tố thực sự củagây mê, ông đã phân chia các kích thích đau thành những thành tố về bản thể(somatic) và tự động (autonomic) về sau được chia ra thành thần kinh chiphối cho cảm giác, vận động, hô hấp, huyết động, các tuyến mồ hôi và nộitiết[43]

Thang điểm an thần MOAA/S (Modified Observer,s Assessment OfAlertness/ Sedation Scale) gồm có 6 mức tương ứng : Mức (đáp ứng nhanhvới gọi tên bằng giọng bình thường), mức 4 (ngủ lịm, đáp ứng với gọi tênbằng giọng bình thường), Mức 3 (chỉ đáp ứng với gọi to hoặc gọi nhắc lại),

mức 2(chỉ đáp ứng với chọc nhẹ vật nhọn hoặc lay lắc), mức 1(chỉ đáp ứngvới đau do cấu véo), mức 0(không đáp ứng với đau do cấu véo) trong đó mức

mê propofol, isofluran và sevofluran [60]

Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 (tỉnh táo) xuống

và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 – 70 Giai đoạn duy trì

mê nên giữ BIS 60 – 40 là mê đủ sâu và giúp hồi tỉnh nhanh khi thoát mê Giátrị BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, đó là biểu hiện củabiến đổi của hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt BIS = 0 biểu hiện không

có hoạt động điện não [60]

Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê, dựa trên sự biến đổi củahoạt động điện não kết hợp sử dụng các thuật toán dựa vào phổ Entropy ởnhững tần số khác nhau của điện não đồ và đưa ra các thông tin về bệnh nhân

ở vùng vỏ não và dưới vỏ được tích hợp, số hoá thành các con số tự nhiên vàcho ra 2 chỉ số theo dõi hoạt động điện não Bởi vậy, Entropy được coi là kỹthuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát –dập tắt trong theo dõi độ mê Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đếnthái dương để theo dõi điện não và điện cơ, đưa ra 2 chỉ số là Respond Entropy(RE) hoạt động ở dải tần số cao 32 – 47 Hz, RE nhận giá trị từ 100 – 0 Entropy(SE) hoạt động ở dải tần số thấp 0.8 – 32 Hz, SE nhận giá trị từ 91 – 0, SE trongkhoảng giá trị từ 40 – 60 được coi là đủ độ mê [17]

giai đoạn gây mê phẫu thuật thì dựa vào dấu hiệu bệnh nhân thở lại, phẫuthuật viên phàn nàn cơ cứng, khó thao tác phẫu thuật, hoặc đặc hiệu hơn nữa

là bệnh nhân cử động chân tay, khi đó cần cho thêm thuốc giãn cơn, hoặc sửdụng các test lâm sàng trong thời gian hồi tỉnh Hiện nay các test này đangđược lượng hóa nhằm giúp cho việc đánh giá chính xác hơn Dưới đây là một

Test hạ lưỡi còn gọi là test cắn canuyn: Bệnh nhân cố gắng giữ chặtdụng cụ ấn lưỡi giữa các răng cửa trong khi người đánh giá cố gắng kéo rakhỏi miệng bệnh nhân

Test nhấc đầu và nhấc chân giữ trong 5 giây: đánh giá khả năng nhấcđầu và/hoặc nhấc chân của bệnh nhân Test chia thành 3 mức độ: không nhấcđược đầu và chân; nhấc được đầu và chân nhưng dưới 5 giây; nhấc đầu vàchân giữ được 5 giây hoặc hơn nữa

Test nắm chặt tay: thường dùng để đánh giá sự hồi phục các cơ ngoạibiên Có thể kết hợp dùng máy đo để đánh giá lực co cơ đẳng trường của các

cơ cánh tay và cẳng tay (theo kilogam)

Test áp lực âm khi hít vào tối đa: cho phép đánh giá khả năng hồi phụccủa hệ thống hô hấp nói chung Cần sử dụng áp lực kế.

Nhược điểm của các test lâm sàng là nó có thể phản ánh sai chức năngthần kinh cơ khi các dấu hiệu lâm sàng bị lu mờ do ảnh hưởng của các thuốckhác dùng trong gây mê như các thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin Cácthuốc này phần lớn tác động vào thần kinh trung ương và trung tâm hô hấp.Bên cạnh đó, phương thức đánh giá này phụ thuộc vào kinh nghiệm ngườilàm lâm sàng, sự hợp tác của bệnh nhân

1.3.2.2 Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi

Nguyên lý: tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa họchay điện, khi đó chúng đáp ứng bằng phản ứng khử cực màng tế bào và cómột điện thế hoạt động chạy dọc theo sợi trục thần kinh Trong lúc gây mê,thần kinh vẫn có thể đáp ứng với các kích thích điện và đó là cơ sở cho việctheo dõi giãn cơ bằng kích thích thần kinh [26],[40]

Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four)

Kích thích chuỗi bốn TOF được giới thiệu bởi Ali và cộng sự vàonhững năm 70 Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất liên tiếp, mỗikích thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz vớichu kỳ 10 ‒ 15 giây Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh vớikích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T4/T1 Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ làmức độ yếu dần của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ [26],[40]

Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ không khửcực Tại tiếp hợp thần kinh cơ không bị phong bế (được đánh giá trước khitiêm thuốc giãn cơ), cả 4 đáp ứng của chuỗi kích thích đều giống nhau hay tỉ

số TOF = 1,0 Khi cơ bị liệt hoàn toàn, cả 4 đáp ứng đều mất, TOF = 0 Sựhồi phục TOF tương ứng với hồi phục chức năng thần kinh cơ: khi xuất hiện 1đáp ứng tương ứng hồi phục < 10% T1; xuất hiện 2 đáp ứng tương ứng với hồi

hoàn toàn

Theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ bằng máy gia tốc

Nguyên lý của kỹ thuật này dựa trên cơ sở định luật Newton: lực đượctính bằng khối lượng nhân với gia tốc Trong đó, khối lượng là hằng định, vậynên lực được hiển thị từ co cơ sẽ tương xứng trực tiếp với gia tốc của ngóntay cái sau kích thích thần kinh trụ Một biến năng mỏng được gài vào ngóntay cái Khi ngón tay cái chuyển động, điện áp được sinh ra, chiều cao củađiện áp tương xứng với độ lớn của góc gia tốc Máy TOF watch và máy TOFscan đều là máy gia tốc cơ, trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng máy TOFscan [26, 40]

1.3.3 Theo dõi cân bằng đau – giảm đau

1.3.3.1 Ảnh hưởng của kích thích phẫu thuật lên hệ thần kinh thực vật

Đáp ứng nội tiết được hoạt hóa bởi xung thần kinh hướng tâm từ vị trítổn thương dẫn truyền qua rễ thần kinh cảm giác về tủy sống lên hành tủy vàtới hoạt hóa vùng dưới đồi Sự hoạt hóa vùng dưới đồi của thần kinh giao cảmkết quả làm tăng bài tiết catecholamin từ tủy thượng thận và giải phóngnorepinephrine từ cúc tận cùng thần kinh Epinephrin chủ yếu là chất dẫntruyền thần kinh nhưng một số ít được giải phóng từ tận cùng thần kinh vàotuần hoàn Vì vậy tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm sẽ ảnh hưởng tới hệtim mạch làm cho mạch nhanh, huyết áp tăng Hơn nữa chức năng của một số

cơ quan nội tạng được điều hòa trực tiếp bởi kích thích hướng tâm của thầnkinh giao cảm và, hoặc tuần hoàn catecholamin[8, 30, 54]

Các kích thích phẫu thuật kích thích hoạt động các cơ chế sinh hóatrong cơ thể, do đó làm tăng tỷ lệ bệnh tật và kéo dài thời gian hồi phục Ngănchặn đầy đủ con đường cảm nhận đau làm giảm đáp ứng stress trong phẫuthuật Gây mê không stress với kiểm soát giảm đau và an thần dựa trên các số

đo sẽ cải thiện kết quả bệnh nhân sau mổ Tuy nhiên chưa có một số đo kháchquan nào cho mức độ giảm đau[34]

1.3.3.2 Đánh giá đau bằng các phương pháp và dấu hiện chủ quan

Thông thường các bác sỹ gây mê vẫn đánh giá đau dựa trên các dấuhiệu không đặc hiệu của hoạt động thần kinh thực vật, như huyết áp, nhịp tim,chảy mồ hôi, chảy nước mắt nồng độ opioid trong huyết tương(được xác địnhtrực tiếp hay ước lượng bằng mô hình dược lực học) cũng đã được sử dụngvào đánh giá đau

Sự cử động của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật cũng được coinhư dấu hiệu chỉ điểm của kích thích đau, nhưng nó không còn hữu dụngtrong trường hợp bệnh nhân được sử dụng thuốc giãn cơ

Thang điểm PRST của Evans dựa trên bốn dấu hiệu lâm sàng (mạch,huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt) ngoài ứng dụng kinh điển dùng để đánhgiá độ thức tỉnh trong gây mê, nó còn được dùng để đánh giá đau trong trườnghợp độ mê được đảm bảo ổn định, PRST ≥ 3 được coi là dấu hiệu có kíchthích đau và cần bổ sung thuốc giảm đau[41]

Thang điểm lượng giá đau bằng số NRS(Numeric Rating Scale) làthang điểm đánh giá đau theo cảm nhận chủ quan của người bệnh Việc đánhgiá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số từ 0 đến 10 trên đó cácđiểm 0, 3, 5 và 10 tương ứng với các mức độ; “không đau”, “đau nhẹ”, “đautrung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu nổi” Ngưởi bệnh được yêu cầu

tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau hiện tạicủa mình[13, 37]

vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khácnhau Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứngvới mức độ đau của mình Mặt dành cho người đánh giá được chia thành 11vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm) Sau khi bệnh nhânchọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xácnhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ [13, 37]

Hình 1.1: Thước VAS

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ: đau íttương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trongkhoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm Trong giaiđoạn hồi tỉnh bệnh nhân diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS đượccho là thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khiVAS từ 4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị Ngoài ra, khimột phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vậnđộng được coi là giảm đau hiệu quả Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm

VAS 100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương

ứng với cảm nhận giảm đau có hiệu quả của bệnh nhân[13, 37]

Thang điểm lượng giá bằng lời nói VRS (Verbal Rating Scale) làphương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên lâm sàng Thang điểm VRSđiển hình sử dụng 4 - 6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần; đầu phía bên tráicủa thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiếp theo là ‘đau nhẹ’, ‘đau trung bình’(khó chịu), đau nặng, ‘đau rất nhiều’ (khủng khiếp) và ‘đau không thể tồi tệhơn’ là điểm ở phía bên phải của thước Bệnh nhân được yêu cầu chọn từthích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ Thước VRS mô tả 4 mức độ đau(gồm không đau, đau nhẹ, đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tảtương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng.Bệnh nhân được yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác nhất mức độ đau hiệntại của họ[13, 37]

Ngày nay người ta nghiên cứu ra hai chỉ số SPI và ANI như mộtphương pháp khách quan để đánh giá đau[47]

1.3.3.3 Theo dõi đau bằng chỉ số ANI

Chỉ số cân bằng đau – giảm đau (ANI) được ghi lại bằng monitorPhysioDoloris(MetroDoloris, France), đó là một thiết bị không xâm nhập, thuthập sóng điện tim của bệnh nhân, dùng thuật toán phân tích sóng điện tim ấy

để đưa ra số đo đơn ANI có giá trị từ 0 đến 100, thể hiện mức đáp ứng vớikích thích của bệnh nhân[20] Chỉ số ANI được tính toán dựa trên ảnh hưởngcủa chu kì hô hấp lên khoảng RR (khoảng thời gian giữa hai sóng R của phức

bộ QRS) thu được từ điện tim đồ

Hình 1.2: Xác định sóng R của phức bộ QRS và khoảng RR

Nó cho phép đánh giá định tính và định lượng sự biến thiên nhịp tim,

mà sự biến thiên ấy chủ yểu được điều khiển bởi hệ thần kinh giao cảm vàphó giao cảm, đi ra từ hệ thần kinh trung ương tới nút xoang nhĩ

Dao động ở tần số cao(0.15 – 0.5Hz) của sự biến thiên nhịp tim được điềukhiển chủ yếu bởi sự thay đổi của thần kinh phó giao cảm, trong khi giao động ởtần số thấp chịu sự điều hòa của cả thần kinh giao cảm và phó giao cảm

Trong trường hợp trương lực phó giao cảm chiếm ưu thế, mỗi nhịp thởvào gây ra sự tăng thoáng qua nhịp tim và giảm thời gian khoảng RR tần sốcao Trong trường hợp ngược lại nếu trương lực phó giao cảm giảm, nhịp timtăng và sự ảnh hưởng của hô hấp lên khoảng thời gian RR cho phép đánh giátrương lực giao cảm, từ đó mà đánh giá được cân bằng đau – giảm đau

Máy theo dõi ANI sử dụng phương pháp phân tích toán học, cho phépphân biệt ảnh hưởng của thần kinh giao cảm và phó giao cảm

Hình 1.3: Biến thiên giá trị chuẩn hóa khoảng RR theo nhịp hô hấp chuỗi với giảm đau đầy đủ (đồ thị trên), và

giảm đau không đầy đủ (đồ thị dưới)

Vùng giá trị lớn nhất và nhỏ nhất trong chuỗi RR tần số cao đã đượcchuẩn hóa được xác định một cách tự động sau đó các vùng A1, A2, A3, A4được xác định là diện tích giữa đường giới hạn trên và đường giới hạn dướitrong mỗi cửa sổ 16 giây

AUCmin (diện tích dưới đường cong tối thiểu) được xác định là giá trịnhỏ nhất trong các tiểu vùng từ A1 đến A4 ANI sau đó được tính theo cốngthức ANI = 100x(axAUCmin + b) /12.8 trong đó a=5.1, b= 1.2 đã được xácđịnh để giữ cho mỗi liên kết chặt chẽ giữa hiệu ứng của nhịp hô hấp lên chuỗi

RR và việc lượng giá ANI [10, 45]

Hình 1.4: Máy monitor theo dõi ANI

ANI có thể sử dụng đánh giá đau và hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau

ở nhiều tình huống lâm sàng khác nhau:

Phát hiện kích thích đau nhạy hơn sử dụng các dấu hiệu lâm sàng nhưbiến đổi mạch, huyết áp [35]

- Dự đoán và đánh giá đau sau mổ, tại phòng hồi tỉnh [10]

- Dự đoán biến động huyết động trong khi gây mê [9, 11]

- Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau opioid hợp lý giảm tiêu thụopioid trong và sau mổ [16, 20]

- Đánh giá đau ở những bệnh nhân nặng không thể giao tiếp, hoặcnhững đối tượng giảm khả năng nhận thức [4, 14]

- Giúp phân biệt phản ứng huyết động không phải do kích thích đau [45].Janne và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi của ANI, nhịp tim, huyết áptrong quá trình gây mê toàn thân, phẫu thuật nội soi ổ bụng Sau khi gây mê,

giá trị nhịp tim, huyết áp giảm, còn ANI tăng, Khi bắt đầu phẫu thuật ANIgiảm xuống 60, và giảm xuống tới 50 sau kích thích(bơm khí vào ổ bụng)trong khi đó không có sự thay đổi đáng kể của nhịp tim và huyết áp Sau khikết thúc phẫu thuật ANI tăng trở lại tới 90 Các tác giả kết luận ANI có vẻnhạy hơn mạch và huyết áp đối với các kích thích trung bình trên bệnh nhân

đã được gây mê [35]

Trong một nghiên cứu khác, Janne et al đã chứng minh ANI có thểphát hiện sớm phản ứng huyết động được xác định là tăng nhịp tim hoặchuyết áp lên hơn 20% Họ đã đưa ra ngưỡng 63 của ANI cho phát hiện sớmphản ứng huyết động Các tác giả kết luận rằng giá trị ANI trong gây mê toànthân phù hợp với sự biến đổi của cân bằng đau – giảm đau và duy trì ANI trên

63 làm giảm tỷ lệ các biến động huyết động học[38]

Boselli và các cộng sự cũng giả thiết rằng ANI có thể được sử dụng để

dự đoán cơn đau sau phẫu thuật trong đơn vị chăm sóc sau mổ (PACU) ANIđược đánh giá khi kết thúc phẫu thuật, ngay trước khi dịch rút ống nội khíquản và đau đã được báo cáo bởi các bệnh nhân 10 phút sau khi họ đếnPACU bằng cách sử dụng thang điểm đau 0-10 (NRS) Một mối tương quantuyến tính nghịch biến được tìm thấy giữa ANI đo trước khi rút nội khí quản

và điểm đau NRS đo được 10 phút sau khi bệnh nhân đến phòng hồi tỉnh (r2

= 0,33, p <0,01) Một ngưỡng ANI là 50 đã được xác định là dự báo về đausau mổ cấp tính (NRS> 3) với độ nhạy tốt (86%) và độ đặc hiệu (86%) Cáctác giả kết luận rằng ANI đo ngay trước khi rút ống nội khí quản có thể tiênđoán được cơn đau sau phẫu thuật[10]

1.3.3.4 Theo dõi đau bằng SPI

The Surgical Pleth Index (SPI) (GE Healthcare, Helsinski, Finland)được giới thiệu đầu tiên vào năm 2007, là một chỉ số phản ánh hoạt tính giaocảm của hệ thần kinh tư động Chỉ số này được tính toán từ tín hiệu phát ra từ

khoảng mạch (HBI) và biên độ sóng thể tích mạch đập (PPGA)[46].

Hình 1.5: Xác định khoảng mạch và biên độ thể tích mạch

Chỉ số SPI tên gọi trước đây là SSI(Surgical Stress Index) đã được pháttriển để đưa ra một số đo đơn, đo mức độ stress phẫu thuật trên bệnh nhân đãđược gây mê Để phát triển chỉ số này các tác giả đã nghiên cứu ảnh hưởngcủa stress phẫu thuật trên một số chỉ số sinh học với sự thay đổi của nồng độopioid Các chỉ số được nghiên cứu đó là: khoảng nhịp tim tiêuchuẩn(HBInorm) và biên độ sóng thể tích mạch tiêu chuẩn(PPGAnorm) , từ haichỉ số trên người ta xây dựng nên công thức tính SPI = 100-(0.7*PPGAnorm +0.3HBInorm)

Hình 1.6: Hiển thị chỉ số SPI trên monitor

SPI nhận giá trị từ 0 đến 100, giá trị SPI gần với 100 thể hiện mứcstress cao, ngược lại giá trị SPI gần với 0 thể hiện mức stress rất thấp, tronggây mê cân bằng, SPI duy trì ở mức 30 – 50[21]

SPI phản ánh sự thay đổi cân bằng của hệ thần kinh tự động trong cơthể, thần kinh giao cảm tăng hoạt động làm tăng SPI, một thuốc nào đó hoặcliệu pháp ảnh hưởng đến cân bằng của hệ thần kinh giao cảm thì được phảnánh trên giá trị của SPI, thay đổi cân bằng hệ thần kinh tự động, không nhấtthiết có sự phản ứng của SPI với thuốc giảm đau và kích thích phẫu thuật,chính vì vậy trong những trường hợp này giá trị của SPI không chính xác

Bonhomme và cộng sự đã nghiên cứu SPI, nhịp tim và huyết áp độngmạch trung bình trong quá trình phẫu thuật thần kinh sử dụng kích thích tiêuchuẩn và nghiệm pháp truyền dịch như những can thiệp Họ thấy rằng SPI,nhịp tim và huyết áp trung bình chịu ảnh hưởng của thể tích máu lòng mạch

và tiền sử cao huyết áp mãn tính của bệnh nhân, do vậy khi phân tích SPItrong những trường hợp này cần phải đưa cả yếu tố thể tích lòng mạch và tiền

sử điều trị tăng huyết áp và tính toán[56]

kích thích, SPI tăng và huyết áp giảm Nghịch lý này được giải quyết với 2mgethylpheninephrin tiêm TM Tín hiệu yếu hoặc mạch đập yếu làm nhiễu loạnchỉ số SPI [47]

Nghiên cứu của Hocker và cộng sự chứng minh ảnh hưởng của atropine

và máy tạo nhịp trên SPI với sự vắng mặt của kích thích đau Nhịp tim tănglên bởi atropin và máy tạo nhịp làm tăng SPI một cách đáng kể mà không có

sự thay đổi của cân bằng đau – giảm đau Họ khuyến cáo nên xem xét SPImột cách thận trọng trong những trường hợp này Ilies và cộng sự nghiên cứu

sự ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân lên SPI, tư thế bệnh nhân tác động lên hệthần kinh tư động vì vậy ảnh hưởng đến giá trị SPI tuy nhiên không làm mấttác dụng của SPI[22]

Nghiên cứu của Ducroq và cộng sự chứng minh ảnh hưởng củaephedrin lên SPI, tiêm một liều ephedrin tĩnh mạch khi huyết áp tâm thu dưới90mmHg kéo dài 2 phút, tác giả thấy rằng SPI thay đổi và sau 200 giây thìkhông còn bị ảnh hưởng bởi ephedrin nữa Sau thời gian ngắn thoáng qua SPIlại sử dụng để đo cân bằng đau – giảm đau được Aho và cộng sự nghiên cứuảnh hưởng của hạ nhiệt độ lên SPI Họ thấy rằng mối tương quan với điểmnhiệt độ chỉ 0.022, điều này chỉ ra rằng hạ thân nhiệt trung bình không ảnhhưởng lên SPI

Young Ju Won và cộng sự (2017) nghiên cứu ảnh hưởng của nicardipinlên giá trị SPI trong phẫu thuật cắt tuyến giáp dưới gây mê toàn thân Nghiêncứu thực hiện trên 40 bệnh nhân chia ngẫu nhiên làm hai nhóm, một nhóm 19bệnh nhân và một nhóm 21 bệnh nhân được dùng nicardipin hoặc

remifentanyl truyền tĩnh mạch, bắt đầu trước rạch da và điều chỉnh tốc độtruyền sao cho huyết áp trung bình dao động trong giới hạn 20% so với huyết

áp trung bình trước mổ Kết quả các tác giả nhận thấy SPI ở hai nhóm tươngđương nhau (p > 0.804), mặc dù nhịp tim ở nhóm nhận nicardipin cao hơnđáng kể so với nhóm nhận remifentanyl (p < 0.04) Tác giả kết luận, việc chonicardipin có thể làm nhiễu loạn giá trị của SPI trong quá trình gây mê toànthân[59]

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới

Tác giả J Wennervirta (2008) nghiên cứu 26 bệnh nhân phẫu thuậtkhớp vai dưới gây mê toàn than kết hợp tê đám rối thần kinh và nhóm bệnhnhân chỉ gây mê toàn thân Trong quá trình gây mê, nếu có tăng huyết áp,nhịp tim, cử động và ho thì được coi là những dấu hiệu của kích thích và đượcđiều trị bằng alfentanyl 2 phút sau khi rạch da SSI ở nhóm có gây tê đám rốikhông tăng lên (38 ± 13), và thấp hơn so với nhóm chỉ gây mê toàn thân (58 ±

13, P< 0.05) Trong nhóm chỉ gây mê toàn thân, 1 phút sau khi cho thêmalfentanyl SSI cao hơn so với giai đoạn giảm đau đầy đủ 59 ± 11 so với 39 ±

12 (p < 0.01) Tổng liều alfentanyl cần dùng ở nhóm gây mê toàn thân caohơn so với nhóm gây mê toàn thân kết hợp với gây tê đám rối (p=0.008) Kíchthích vùng thần kinh trụ chi phối ở bàn tay làm tăng SSI đáng kể chỉ trênnhững bệnh nhân mà tê đám rối không bao phủ hết vùng kích thích Tác giảkết luận SSI có giá trị tốt hơn so với mạch, huyết áp trong việc xác định kíchthích [23]

Nghiên cứu của J Ahonen và cộng sự được đăng trên tạp chí gây mêAnh năm 2007, nghiên cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoanội soi, được chia làm hai nhóm, mỗi nhóm 15 bệnh nhân, một nhóm đượccho esmolol, một nhóm được cho remifentanyl Cả hai nhóm đều được khởi

mê bằng propofol, fen tanyl và duy trì mê bằng desfluran và nitrous oxid giữ

quản Ở nhóm nhận remifentanyl SSI không thay đổi khi bắt đầu rạch da ,nhưng tăng lên khi vô trocar(p<0.05), và nó giữ ở mức thấp hơn so với nhómnhận esmolol ở cả thời điểm sau rạch da và sau đặt trocar Ở nhóm nhậnesmolol SSI phản ứng với lúc bắt đầu rạch da, và giữ ở mức cao sau khi đặttrocar Tác giả kết luận SSI cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhận esmolol, chỉ sốnày có vẻ phản ánh mức độ kích thích phẫu thuật, và có thể dùng để hướngdẫn sử dụng opioid trong quá trình gây mê toàn thân[21].

Laurent Bollag (2014) nghiên cứu ảnh hưởng của liều thấp ketaminelên giá trị của ANI dưới gây mê toàn thân Nghiên cứu thực hiện trên 20 bệnhnhân nữ được phẫu thuật cắt tử cung bệnh nhân được gây mê toàn thân, saukhi đặt ống nội khí quản 5 phút bệnh nhân được tiêm một liều nhỏ ketamine(0.5 mcg/kg) sau đó đánh giá ANI Sau đặt ống nội khí quản ANI thay đổi với

p = 0.35, sau 3 phút tiêm ketamine p = 0.28, và sau 5 phút tiêm ketamine p =0.7 sư thay đổi này không có ý nghĩa thống kê.Sau khi rạch da ANI giảm13.65 ± 15.44 điểm (p = 0.012) Giá trị BIS giảm sau đặt ống nội khí quản7.25 ± 20.42 điểm (p = 0.03), và sau 3 phút tiêm ketamine thì tăng lên thêm3.3 ± 10.33 điểm (p = 0.02) Không có sự thay đổi điểm BIS sau khi rạch da1.9 ± 5.71 (p = 0.167) Nhịp tim thay đổi đáng kể sau khi đặt ống nội khí quản(5 ± 9 bpm, p = 0.005), Nhưng thay đổi không đáng kể sau 3 phút tiêmketamine (2 ± 5 bpm, p = 0.59) hoặc sau khi rạch da (2 ± 6 bpm, p = 0.83).không có sự thay đổi huyết áp trung bình một cách có ý nghĩa thống kê saukhi đặt ống nội khí quản (5.05 ± 19.99 mmHg, p = 0.145) hoặc sau 3 phúttiêm ketamine (4.09 ± 18.52 mmHg, p = 0.163) Huyết áp trung bình tăng

đáng kể sau rạch da (13.5 ± 12.6 mmHg, p = 0.001) Tác giả kết luận liều thấpketamine không làm thay đổi giá trị của ANI, ANI có thể sử dụng để đánh giáđau trong trường hợp bệnh nhân có sử dụng ketamine liều thấp[28].

Henry D.Upton (2017) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân tuổi từ 18 – 75phẫu thuật vùng thắt lưng, được phân làm hai nhóm, một nhóm được chothuốc fentanyl dưới hướng dẫn bởi việc duy trì ANI ≥50, một nhóm được bổsung fentanyl theo thực hành lâm sàng chuẩn của bác sỹ gây mê Phác đồ gây

mê tiêu chuẩn được áp dụng cho cả hai nhóm (sevofluran, rocuronium, giảmđau nonopioid) Kết quả trong thời gian 90 phút tại phòng hồi tỉnh, điểm đauNRS ở nhóm cho thuốc theo ANI thấp hơn nhóm kiểm soát theo thực hànhlâm sàng chuẩn trung bình 1.3 đơn vị p<0.01 Những bệnh nhân ở nhóm ANItiêu thu fentanyl tại phòng hồi tỉnh thấp hơn 64% so với nhóm kiểm soát,điểm số buồn nôn thấp hơn 82%, tỷ lệ run cũng thấp hơn(4% ở nhóm ANI và27% ở nhóm kiểm soát) Tỷ lệ tắc nghẽn đường thở, suy hô hấp, an thần, sốlần cấp cứu, thời gian lưu phòng hồi tỉnh, tổng số fentanyl dùng trong mổ, cácchỉ số an thần, và tỷ lệ cử động trong mổ không khác biệt giữa hai nhóm Tácgiả kết luận bệnh nhân được nhận fentanyl theo dướng dẫn của ANI trong quátrình gây mê sevofuran phẫu thuật vùng thắt lưng chứng minh được làm giảmđau tại phòng hồi tỉnh, là kết quả của việc bổ sung thuốc fentanyl một cáchkhách quan hơn[20]

G Chanques thực hiện nghiên cứu trên 110 bệnh nhân tại đơn vị điềutrị tích cực, các thông số ANI, điểm đau BPS(điểm đau dựa trên các biểu hiệnlâm sàng của bệnh nhân tại phòng điều trị tích cực) được đánh giá tại các thờiđiểm hút ống nội khí quản, thay quần áo bệnh nhân Kết quả cho thấy ANI cómối tương quan chặt chẽ với điểm đau BPS (r2 = –0.30; P < 0.001) Tạingưỡng ANI = 42.5 có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dự đoándương tính và âm tính tương tứng 61.4%, 77.4%, 37.0%, và 90.4% ANI tăng

tuổi từ 2 – 16 tuổi, được gây mê bằng sevofluran và opioid SPI được ghi lạitrước khi kết thúc phẫu thuật, và so sánh với điểm đau sau mổ được đánh giábằng các dấu hiệu lâm sàng Kết quả là có mối tương quan nghịch có ỹ nghĩathống kê giữa chỉ số SPI và tuổi (r = - 0.43; P = 0.03) điểm cắt giá trị SPI có

độ nhạy cao nhất (76%) và độ đặc hiệu (62%) là 40 Giá trị dự đoán âm tínhvới giá trị SPI cho dự đoán sự vắng mặt của đau trung bình đến đau nặng ởphòng hồi tỉnh llà 87.5% Kết luận đưa ra một giá trị SPI thấp hơn (40) so vớinhững nghiên cứu trước đó đã được báo cáo (50) có lẽ thích hợp hơn ở nhữngnghiên cứu chứng minh khả năng hướng dẫn gây mê ở trẻ em, nếu mục tiêuchính là tránh đau trung bình đến nặng sau mổ[49]

Boselie 2016 nghiên cứu ảnh hưởng của an thần lên trương lực phógiảm cảm được đánh giá bởi ANI trên người tình nguyện khỏe mạnh 40 đốitượng, (31 nữ, 9 nam) đưa vào nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu gồm: T0(ổnđịnh vị trí ngồi một cách thoải mái), T1(tiến hành gây mê bằng an thần), T2(trạng thái thoải mái sau an thần), T3 (tỉnh trở lại bình thường) Kết quả: giátrị trung bình ±SD của ANI tại T2 (84±12) cao hơn một cách có ý nghĩa sovới tại T0 (60±10), T1 (62±9) và T3 (59±11) Giá trị ANI tại T2 ở đối tượng

nữ là 90 (83–95) cao hơn so với nam (74 [68–83]) Không có sự khác biệtđáng kể về nhịp tim trong thời gian nghiên cứu với giá trị trung bình±SD củanhịp tim tại T0, T1, T2, T3 lần lượt là 78 ± 10, 76 ± 11, 73 ± 11 và 78 ±

12 lần/phút Tác giả kết luận an thần gây ra tăng trương lực phó giao cảm,được đánh giá bằng chỉ số ANI trên người tình nguyện khỏe mạnh, giá trịANI ở nữ cao hơn nam tại thời điểm an thần[12]

Nghiên cứu của T Ledowski và cộng sự được đăng trên tạp chí gây mêAnh năm 2016 Các tác giả nghiên cứu khả năng dự đoán đau ngay sau mổcủa giá trị SPI trong mổ trên 65 bệnh nhân tuổi 43 ± 15 được phẫu thuật chủđộng dưới gây mê toàn thân SPI thu được ở thời điểm trước khi kết thúc phẫuthuật 10 phút (SE < 60) được đưa ra phân tích Kết quả cho thấy SPI trong mổcao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân có điểm đau ngay sau mổ ở mức đautrung bình – đau nặng (NRS 4 – 10) so với nhóm không đau – đau nhẹ (NRS

0 – 3) với p = 0.019 Tác giả kết luận giá trị SPI trong mổ có khả năng dựđoán tình trạng đau sau mổ[50]

Năm 2015 Nurseda Dundar và cộng sự nghiên cứu trên 44 bệnh nhântuổi từ 18 – 65 phẫu thuật ngực dưới gây mê toàn thân kết hợp với gây têkhoang cạnh cột sống vùng ngực Bệnh nhân được chia làm hai nhóm mỗinhó 22 bệnh nhân, một nhóm được chuẩn độ remifentanyl trong mổ theo cácthông số huyết động, một nhóm chuẩn độ remifentanyl theo ANI, điều chỉnhliều remifentanyl sao cho giá trị ANI giữ ở mức 50 – 70 Kết quả là tổng liềuremifentanyl tiêu thụ trong mổ ở nhóm theo dõi bằng ANI thấp hơn đáng kể(629.6 ± 422.4 mcg) so với nhóm chứng (965.2 ± 543.6 mcg) với p = 0.027.Tác giả kết luận theo dõi ANI trong mổ giúp tối ưu hóa tiêu thụ opioid vàcung cấp dữ liệu về cân bằng đau – giảm đau trong mổ[3]

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN ≥ 60 tuổi,

- Có phân loại sức khỏe ASA I,II,III

- Phẫu thuật theo chương trình

- Được gây mê nội khí quản

- Phẫu thuật mở vùng bụng

- BN có năng lực nhận thức tốt, đồng ý tham gia nghiên cứu sau khiđược bác sĩ giải thích

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Bệnh nhân có các bệnh về tuần hoàn: Suy tim, rối loạn nhịp tim:Rung nhĩ, block nhĩ thất, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp,rối loạn thần kinh cơ

- Bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thần kinh

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc ảnh hưởng lên hệ thần kinh thựcvật như chẹn beta giao cảm, thuốc hủy phó giao cảm

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc mê, thuốc giãn cơ, opioid

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

- Các trường hợp có tai biến trong phẫu thuật

- Xuất hiện loạn nhịp tim trong quá trình gây mê

- Bệnh nhân có diễn biến nặng sau cuộc mổ, phải chuyển sang đơn vịđiều trị tích cực thở máy >24 giờ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả phân tích.

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi thu thậptất cả các bệnh nhân đáp ứng được tiêu chí của tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi lựa chọn được tất cả 60 bệnh nhân vàđưa vào một nhóm nghiên cứu duy nhất

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

Máy monitor theo dõi ANI của hãng Mdoloris Medical System, Lille,France

Module S5 theo dõi SPI hãng GE Healthcare

Module S5 theo dõi Entropy hãng GE Healcare

Module S5 theo dõi TOF hãng GE Healthcare

Máy gây mê với hệ thống gây mê vòng kín Datex Ohmeda(GEHealthcare)

Monitor theo dõi bệnh nhân trong mổ: Mạch, huyết áp, SpO2, thânnhiệt, điện tim(S5 của GE Healthcare)

Thuốc sử dụng trong nghiên cứu:

Thuốc mê tĩnh mạch propofol 200mg/10ml của hãng

Thuốc mê sevofluran

Thuốc giãn cơ rocuronium (Esmeron) 10mg/1ml của hãng

Thuốc giảm đau fentanyl 0,1mg/2ml của hãng

Các thuốc hồi sức sử dụng trong gây mê: Atropin 0,25mg/ml, ephedrin30mg/ml…

Thang điểm đánh giá đau VAS sau mổ

Bộ dụng cụ gây tê NMC của hãng Perifix

Hình 2.1: Máy mê và monitor của Datex - Ohmeda

- Các trang thiết bị khác: Bóng Ambu, mask thở oxy, ống nội khí quản,đèn soi thanh quản, oxy, khí nén, mandrin, canuy mayo

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Thăm khám BN, kiểm tra các xét nghiệm cơ bản: công thức máu,đông máu toàn bộ, đường huyết lúc đói, chức năng gan thận, điện tâm đồ vàXquang phim phổi

- Xếp loại ASA

- Hỏi tiền sử phẫu thuật, bệnh tật, dùng thuốc, dị ứng

- Giải thích cho BN về cuộc mổ cũng như quá trình gây mê hồi sức để

họ yên tâm, hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nhịn ăn uống trước 6 giờ, kể cả sữa, cà phê

- Khi lên phòng mổ, đặt bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, tư thế đầu bằng

- Mắc mornitor theo dõi các thông số nhịp tim, HA, SpO2, nhịp tim,entropy, nhiệt độ trực tràng, EtCO2.

- Cho bệnh nhân thở oxi qua mask 6 – 8l/phút trong > 5 phút

- Đặt một đường truyền TM ngoại vi ở cẳng tay bằng kim luồn 20Gauge, truyền ringerfundin 7ml/kg trước khởi mê 20 phút

- Đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng, tiến hành giảm đau bằngtruyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng hỗn hợp thuốc: bupivacain 0,2%+ fentanyl 2£g/ml với tốc độ 5ml/h, bắt đầu truyền 20 phút trước khi khởi mê

- Dán điện cực theo dõi ANI vào ngực bệnh nhân, điện cực hình tròngắn ở vị trí tương ứng vị trí gắn điện cực V5 của điện tim, điện cực hình chữnhật gắn ở vị trí tương ứng V1 của điện tim, khởi động monitor ANI, theo dõichỉ số ANI liên tục, ghi lại chỉ số ANI tại các thời điểm nghiên cứu

- SPI dùng chung nguồn tín hiệu với bộ phận đo SpO2 gắn trên đầungón tay của monitor S5 GE healthcare, giá trị của SPI hiển thị trên màn hìnhcủa monitor S5 GE healthcare

2.2.4.1 Tiến hành gây mê

Tất cả BN đều được vô cảm trong mổ bằng phương pháp gây mê nộikhí quản theo phác đồ:

Thở oxy trước: cho bệnh nhân thở 8 lần thở sâu với oxy 100% lưulượng 10 lít/phút trong 60 giây

- Khởi mê: fentanyl 2µg/kg tiêm T/M, chờ 5 phút, sau đó tiêm propofol

2mg/kg, Sau đó bóp bóng hỗ trợ thở vào, Esmeron 0,6 mg/kg (khi mất phản

xạ mi mắt) Đặt NKQ sau khi TOF ≤ 25 và SE ≤ 40 Thông khí nhân tạo vớitần số thở 12 lần/phút, Vt = 7ml/kg, FGF 2 lít/phút, FiO2 50%, I : E = 1:2

Tpause=10%, Peep= 5, Pmax= 40cm H2O, Sevofluran cài đặt 2,5%,đến khi MAC đạt 0,8