SO SÁNH mối LIÊN QUAN của CHỈ số ĐAU ANI và SPI với THANH điểm PRST TRONG gây mê TOÀN THÂN PHẪU THUẬT ổ BỤNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

AOA Adequacy of Anesthesia : Gây mê cân bằngANI Analgesia Nociception Index: Chỉ số đau ANI ASA American Society Anesthesiologists: Hội Gây Mê Hoa KỳBIS Bispectral Index: Độ sâu BIS BN B

NGÔ MINH DIỆP

SO S¸NH MèI LI£N QUAN CñA CHØ Sè §AU ANI

Vµ SPI VíI THANH §IÓM PRST TRONG G¢Y M£

TOµN TH¢N PHÉU THUËT æ BôNG ë NG¦êI CAO TUæI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGÔ MINH DIỆP

SO S¸NH MèI LI£N QUAN CñA CHØ Sè §AU ANI

Vµ SPI VíI THANH §IÓM PRST TRONG G¢Y M£

TOµN TH¢N PHÉU THUËT æ BôNG ë NG¦êI CAO TUæI

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Công Quyết Thắng

AOA Adequacy of Anesthesia : Gây mê cân bằng

ANI Analgesia Nociception Index: Chỉ số đau ANI

ASA American Society Anesthesiologists: Hội Gây Mê Hoa KỳBIS (Bispectral Index): Độ sâu BIS

BN Bệnh nhân

BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể

EtCO2 Áp lực CO2 cuối thì thở ra

HA Huyết áp

HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình

HATT Huyết áp tâm thu

MAC (Minimum Alveolar Concentration)

Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê

SPI Surgical Pleth Index : Chỉ số đau trong mổ SPI

SpO2 Độ bão hòa Oxy mạch nảy

TOF (Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng

X Giá trị trung bình

 2 Khi bình phương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Gây mê cân bằng, Entropy, SPI, MAC, NMT, ANI 3

1.1.1 Khái niệm gây mê cân bằng: Adequacy of Anesthesia 3

1.1.2 Theo dõi độ đau bằng chỉ số đau số hóa SPI 4

1.1.3 Theo dõi chỉ số đau số hóa ANI 8

1.1.4 Theo dõi độ mê, cân bằng đau – giảm đau bằng các dấu hiệu lâm sàng 12

1.1.5 Theo dõi độ sâu gây mê 12

1.1.6 Theo dõi độ giãn cơ NMT 13

1.2 Người cao tuổi 13

1.2.1 Những biến đổi trong quá trình tích tuổi 13

1.3 Gây tê ngoài màng cứng 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu 18

2.2.2 Tiêu chí đánh giá 19

2.2.3 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 20

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.5 Đánh giá và phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA 20

2.2.6 Tiến hành 22

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 30

3.1.1 Phân bố người bệnh theo tuổi, chiều cao, cân nặng 30

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30

3.1.3 Phân loại theo ASA 30

3.2 Đặc điểm của quá trình gây mê và phẫu thuật 30

3.2.1 Cơ quan cần can thiệp phẫu thuật 30

3.2.2 Lượng thuốc sử dụng trong gây mê 30

3.2.3 Thời gian gây mê và phẫu thuật 30

3.2.4 Các chỉ số đánh giá độ mê, độ giãn cơ, độ đau 30

3.2.5 Thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời gian lưu tại phòng hồi tỉnh 30

3.2.6 Một số sự kiện không mong muốn trong quá trình gây mê 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 31

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các chỉ số gây mê cân bằng 20 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi 21 Bảng 2.3 Điểm PRST của Evans 22

Hình 1.1: Các thành phần của gây mê cân bằng 3

Hình 1.2: Cửa sổ hiển thị của gây mê cân bằng 4

Hình 1.3: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay 5

Hình 1.4 Monitor B650 của GE Healthcare 6

Hình 1.5: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay 8

Hình 1.6: Tập hợp trung bình của chuỗi RR với cân bằng đau – giảm đau đầy đủ, và giảm đau không đầy đủ 8

Hình 1.7: Monitor ANI 11

Hình 1.8: Khoảng giá trị của ANI 11

Hình 1.9: Cách mắc điện cực ANI 12

Hình 2.1 Máy mê và monitor của Datex - Ohmeda 23

Hình 2.2: Bộ catheter ngoài màng cứng 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm phổ biến với đặc điểm: Làmmất tri giác, giảm đau, giãn cơ Để đạt được điều này, người ta phối hợp cácnhóm thuốc với nhau: Thuốc mê (thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp),thuốc giảm đau (Morphinique, các nhóm thuốc tê), thuốc giãn cơ và đặt ốngnội khí quản để kiểm soát hô hấp

Việc đánh giá đau trong gây mê toàn thân vẫn còn là thách thức lớn đốivới bác sỹ gây mê, bởi lẽ chưa có một công cụ nào đánh giá đau một cáchkhách quan được áp dụng, mà chủ yếu dựa vào sự biến đổi của các dấu hiệulâm sàng như mạch, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt, làm cơ sở để bổsung thuốc giảm đau Việc đánh giá bằng phương pháp chủ quan này gặp rấtnhiều khó khăn, và có nhiều yếu tố ảnh hưởng, làm sai lệch kết quả, dẫn đếnhướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau không hợp lý Hậu quả có thể là quá liềuthuốc giảm đau gây ra các tác dụng không muốn như: Tụt huyết áp trong mổ,bệnh nhân chậm tỉnh, suy hô hấp sau mổ, nôn sau mổ, hoặc giảm đau không đầy

đủ, để lại sang chấn tinh thần cho bệnh nhân hoặc gây thiếu oxi, thiếu máu cơtim trong quá trình phẫu thuật

Người cao tuổi với những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăngtuổi Đó là sự thay đổi chức năng của các cơ quan, sự tăng nhạy cảm với cácthuốc gây mê, thuốc giảm đau, đặt ra những thách thức lớn với người làmcông tác gây mê hồi sức, là phải làm thế nào đánh giá đúng độ đau trong gây

mê, để hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau hợp lý nhất

Trên thế giới, người ta đã nghiên cứu và ứng dụng hai chỉ số đau số hóaSPI và ANI vào đánh giá độ đau trong gây mê, là những chỉ số khách quan đãđược chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng từ năm

2007 đến nay

SPI (GE Healthcare) dựa trên nguyên lý phản ánh đáp ứng huyết độngcủa bệnh nhân với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau, Người tadùng một thuật toán để phân tích biên độ mạch và khoảng mạch, kết hợp haiyếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số hóa SPI SPI được số hóathành con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó giá trị thấp cho biết bệnh nhânkhông đau, giá trị cao cho biết bệnh nhân đau.

ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, LilleFrance) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim Công nghệ này phân tíchliên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quan vớitrương lực thần kinh phó giao cảm Trong thực hành lâm sàng giá trị ANIđược thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0 chỉ thị cho đáp ứng ởmức cao của hệ thần kinh tự động với kích thích đau hoặc mức độ giảm đauthấp, giá trị 100 chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của hệ thần kinh tự động(bệnh nhân không đau)

Hiện tại ở Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về SPI và ANI trong thực

hành lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh mối

liên quan của chỉ số đau ANI và SPI với thang điểm PRST trong gây

mê toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:

hợp giảm đau ngoài màng cứng phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi

2 So sánh chỉ số đau ANI với thang điểm PRST trong gây mê toàn thân kết

hợp giảm đau ngoài màng cứng phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gây mê cân bằng, Entropy, SPI, MAC, NMT, ANI

1.1.1 Khái niệm gây mê cân bằng: Adequacy of Anesthesia (AOA)

Gây mê đầy đủ bao gồm những công cụ để tối ưu hóa từng phần của gây mê:

- Sự ổn định hệ thần kinh tự động (Autonomic stability ): Đo thông sốhuyết động học chuẩn như huyết áp và nhịp tim

- Sự bất động (Immobility): Đo sự ảnh hưởng của các tác nhân ngănchặn dẫn truyền thần kinh cơ qua theo dõi NMT

- Bất tỉnh và mất trí nhớ (Unconsciousness and amnesia): Đo tác độngcủa thuốc mê qua theo dõi Entropy

- Không đau (Antinociception ): SPI và ANI phản ánh tình trạng huyếtđộng học của bệnh nhân đáp ứng với kích thích mổ và thuốc giảm đau trongquá trình gây mê

Hình 1.1: Các thành phần của gây mê cân bằng

Hình 1.2: Cửa sổ hiển thị của gây mê cân bằng

Lợi ích của việc theo dõi AoA

- Hiểu rõ hơn về các thành phần khác nhau của gây mê

- Gây mê phù hợp với nhu cầu thực tế

- Đảm bảo tình trạng bất tỉnh ở bệnh nhân có nguy cơ cao

1.1.2 Theo dõi độ đau bằng chỉ số đau số hóa SPI

Surgical pleth Index(SPI) (GE Healthcare, Helsinski, Finland) là một chỉ

số phản ảnh hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Chỉ số này được tính toán

từ tín hiệu phát ra từ cảm biến quang phổ được đặt trên ngón tay Bộ cảm biếnquang học như vậy bao gồm một nguồn sáng và một bộ điều khiển ánh sáng,

nó có thể cho phép đo sự thay đổi thể tích trong các vi mạch của các mô Kếtquả là sóng xung nhịp vi mạch cho phép tính toán hai tham số là khoảngmạch và biên độ sóng mạch

Hình 1.3: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay

SPI trước kia được gọi là SSI (Surgical Stress Index) đã được phát triển

để cung cấp một số đo đơn giản đo mức độ stress phẫu thuật ở bệnh nhân đãđược gây mê Để phát triển chỉ số này các tác giã đã nghiên cứu ảnh hưởngcủa kích thích phẫu thuật chuẩn trên một vài dấu hiệu sinh tồn với các nồng

độ opioid khác nhau, các thông số nghiên cứu đó là khoảng mạch , biên độsóng mạch, huyết áp tâm thu không xâm lấn, và RE Các tác giả đã xác địnhtổng tất cả stress phẫu thuật phụ thuộc vào cả hai yếu tố là cường độ kíchthích và nồng độ opioid

Sử dụng trong lâm sàng, giá trị SPI 100 để chỉ mức kích thích cao,trong khí đó SPI nhận giá trị 0 để chỉ mức độ kích thích rất thấp, trong gây mêcân bằng, SPI duy trì ở mức 30 – 50

Hình 1.4 Monitor B650 của GE Healthcare

SPI có thể bị nhiễu khi tiêm atropine, các thuốc tăng co bóp cơ tim, bệnhnhân đặt máy tạo nhịp,thiếu thể tích tuần hoàn

Struys và cộng sự nghiên cứu khả năng của SPI , HR và RE trong việcđánh giá cân bằng đau – giảm đau và mức độ kích thích phẫu thuật trong quátrình gây mê toàn thân Họ đã quan sát SPI, HR, RE đáp ứng với kích thíchđiện dưới các nồng độ opioid khác nhau, và đã nhận thấy SPI có tương quantốt hơn với nồng độ opioid so với HR, RE Họ đã kết luận SPI có thể là mộtcông cụ hữu ích đánh giá cân bằng đau – giảm đau [24]

Bonhomme và cộng sự đã chứng minh khả năng đánh giá cân bằng đau –giảm đau của SPI trong gây mê toàn thân Họ nhận thấy sau các kích thích cóhại, SPI, HR, BP có giá trị tương đương để dự đoán nồng độ opioid đượcnhận Họ còn nhận ra rằng tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn, tiền sử dùngthuốc điều trị cao huyết áp mãn tính ảnh hưởng đến sự giải thích SPI, HR,vàMAP [36].

Mustola và cộng sự đã chứng minh tiêm bolus Fentanyl trong quá trìnhphẫu thuật làm giảm SPI, và đặt ống NKQ, rạch da, và các kích thích phẫuthuật làm tăng SPI Họ cũng ghi nhận rằng đôi khi tín hiệu sóng mạch yếu,trên người cao tuổi với huyết áp trung bình dưới 60mmHg cũng làm tăng SPI

và giảm NIBP mặc dù không có kích thích đau, sự đáp ứng nghịch thườngnày được xử lý bằng tiêm TM 2mg ethylphenylephrin [32,34]

Nghiên cứu của Höcker và cộng sự đã chứng minh ảnh hưởng củaatropin và máy tạo nhịp lên SPI trong sự vắng mặt của kích thích đau Nhịptim tăng bởi atropine và máy tạo nhịp làm tăng SPI mặc dù không có sự thayđổi cân bằng đau – giảm đau, vậy nên đánh giá giá trị SPI cần thận trọngtrong những tình huống này [31]

Ilies và cộng sự đã chứng minh ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân lên SPI

Tư thế bệnh nhân làm thay đổi cân bằng hệ thần kinh tự động, nhưng khônglàm giảm đáp ứng của chỉ số SPI [29]

Nghiên cứu của Docrocq và cộng sự đã chứng minh ảnh hưởng củaephedrine lên SPI Tiêm tĩnh mạch liều bolus ephedrine khi huyết áp tâm thudưới 90mmHg làm thay đổi giá trị SPI, sau 200 giây không còn ảnh hưởngcủa ephedrine lên SPI nữa [49]

Aho và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của hạ nhiệt độ lên SPI, họ đãnhận thấy hạ nhiệt độ trung bình( không dưới 35*C ) không ảnh hưởng lêngiá trị của SPI [46]

Chen và cộng sự so sánh giữa hướng dẫn giảm đau bằng SPI và bằngthực hành lâm sàng chuẩn Họ nhận thấy SPI hướng dẫn giúp làm giảm tiêuthụ opioid, duy trì tình trạng huyết động tốt hơn và giảm tỷ lệ sự kiện khôngmong muốn [41].

1.1.3 Theo dõi chỉ số đau số hóa ANI

Chỉ số đau số hóa ANI (Analgesia Nociception Index) (MdolorisMedical System, Lille, France) là một chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim.Công nghệ này phân tích liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim, dẫnđến đánh giá trương lực phó giao cảm Phương thức này bao gồm xác địnhmỗi đỉnh R của sóng điện tim đồ để xây dựng chuỗi RR, sau đó chuỗi RRđược lọc ra ở tần số giữa 0.15 và 0.4Hz, để giữ cho sự biến đổi chỉ liên quanđến hệ phó giao cảm, ảnh hưởng chủ yếu bởi chu trình hô hấp

Hình 1.5: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay

Hình 1.6: Tập hợp trung bình của chuỗi RR với cân bằng đau – giảm đau đầy

đủ (đồ thị trên), và giảm đau không đầy đủ (đồ thị dưới)

Vùng tối đa và tối thiểu được xác định sau đó , kết quả bao phủ đượcchia làm 4 tiểu vùng A1, A2, A3, A4 AUCmin được định nghĩa như giá trịnhỏ nhất của 4 tiểu vùng.

ANI sau đó được tính theo công thức: ANI = 100x(axAUCmin +b )/12.8 a= 5.1, b=1.2 đã được xác định trên dữ liệu của 200 bệnh nhân, để giữmối liên kết giữa ảnh hưởng trực quan của hô hấp lên chuỗi RR và sự đolường ANI

Trong ứng dụng lâm sàng, giá trị ANI gần với 0 chỉ thị cho đáp ứng mứccao của hệ thần kinh tự động với kích thích, và là dấu hiệu của mức độ giảmđau thấp, trong khi ANI gần bằng 100 là chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của

hệ thần kinh tự động với kích thích Trong gây mê cân bằng ANI duy trì từ 50– 70, từ 30 – 50 gơi ý bệnh nhân đau mức trung bình, dưới 30 thể hiện bệnhnhân đau tăng

ANI bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như sau:

Ephedrin tiêm TM : với tác dụng cường giao cảm của ephedrin làm ANIgiảm đáng kể, vì vậy không thể đánh giá được ANI trong khoảng 10 phút sautiêm epherin

Các chất chủ vận Alpha 2 là các thuốc hủy giao cảm có thể làm tăng giátrị ANI (ví dụ trong trường hợp clonidine)

Atropinsulfat là một thuốc hủy phó giao cảm, vì vậy nó cũng làm giảm ANIThuốc chẹn beta giao cảm, là những thuốc hủy giao cảm, nên làm tăng ANICác thuốc mê không ảnh hưởng đến giá trị của ANI

Janne và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi của ANI, HR, BP trong quátrình gây mê toàn thân, phẫu thuật nội soi ổ bụng Sau khi gây mê, giá trị HR,

BP giảm, còn ANI tăng, Khi bắt đầu phẫu thuật ANI giảm xuống 60, và giảmxuống tới 50 sau kích thích( bơm khí vào ổ bụng) trong khi đó không có sựthay đổi đáng kể của HR và BP Sau khi kết thúc phẫu thuật ANI tăng trở lạitới 90 Các tác giả kết luận ANI có vẻ nhạy hơn HR và BP đối với các kíchthích trung bình trên bệnh nhân gây mê.

Trong một nghiên cứu khác, Janne et al đã chứng minh làm thế nào màANI có thể phát hiện sớm phản ứng huyết động được xác định là tăng HRhoặc BP lên hơn 20%, họ đã đưa ra ngưỡng 63 của ANI cho phát hiện sớm phảnứng huyết động Các tác giả kết luận rằng giá trị ANI trong gây mê toàn thânphù hợp với sự biến đổi của cân bằng đau – giảm đau và duy trì ANI trên 63làm giảm tỷ lệ các biến động huyết động học

Boselli và các cộng sự cũng giả thiết rằng ANI có thể được sử dụng để

dự đoán cơn đau sau phẫu thuật trong đơn vị chăm sóc sau mổ (PACU) ANIđược đánh giá khi kết thúc phẫu thuật, ngay trước khi dịch rút ống nội khíquản và đau đã được báo cáo bởi các bệnh nhân 10 phút sau khi họ đếnPACU bằng cách sử dụng thang điểm đau 0-10 (NRS) Một mối tương quantuyến tính âm được tìm thấy giữa ANI đo trước khi rút nội khí quản và NRS

đo được 10 phút sau khi bệnh nhân đến PACU (r2 = 0,33, p <0,01) Mộtngưỡng ANI là 50 đã được xác định là dự báo về đau sau mổ cấp tính (NRS>3) với độ nhạy tốt (86%) và độ đặc hiệu (86%) Các tác giả kết luận rằng ANI

đo ngay trước khi rút ống nội khí quản có thể tiên đoán được cơn đau sauphẫu thuật [53]

Hình 1.7: Monitor ANI

Hình 1.8: Khoảng giá trị của ANI

Hình 1.9: Cách mắc điện cực ANI

1.1.4 Theo dõi độ mê, cân bằng đau – giảm đau bằng các dấu hiệu lâm sàng

Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng là

huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi (Sweating) và chảy nước mắt (Tears) đưa ra thang điểm PRST để xác định độ

mê Mỗi triệu chứng quan sát được cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểm PRST ≥

3 được coi là tỉnh và cần phải bổ xung thuốc mê Tuy nhiên, thang điểmPRST không tin cậy để đánh giá độ mê lâm sàng vì huyết áp và tần số tim bịảnh hưởng khi mất máu, ưu thán hoặc sử dụng các thuốc catecholamin[54]

1.1.5 Theo dõi độ sâu gây mê ( Entropy)

Hoạt động điện vỏ não tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) vàhoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy) Entropy đồngthời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê

nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnhtrong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát-dập tắt (burst-supression)trước khi mất hoạt động điện vỏ não [17].

Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến thái dương để theodõi điện não và điện cơ, nối liền với một dây cáp gắn vào module Entropytrên monitor, trị số RE và SE sẽ hiện lên màn hình ở dạng số và đồ thị dạngsóng RE có giá trị từ 0-100, SE có giá trị từ 0-91 Khi tỉnh táo hoàn toàn: RE90-100, SE 80-90; tiền mê, lơ mơ:RE-SE 70-80; mê đủ để mổ: RE-SE 30-50.Trên lâm sàng có thể gặp một số tình huống: RE và SE cao gợi ý BN tỉnh RE

và SE như nhau và thấp, huyết động ổn định, BN không cử động gợi ý BNđược gây mê đủ RE tăng lên, SE vẫn thấp (nếu BN cử động, TOF tăng lên cóthể thiếu giãn cơ Nếu TOF=0 là BN có thể đang đau) RE tăng lên, SE tăngtheo gợi ý BN thức tỉnh [17], [11]

1.1.6 Theo dõi độ giãn cơ NMT (Neuromuscular Transmission Monitoring)

Bằng kinh nghiệm lâm sàng, chúng ta có thể dự đoán hợp lý tác dụngcủa thuốc giãn cơ với một mức độ nhất định nhưng không bao giờ chắc chắn100%, đặc biệt trong những nhóm BN xác định (ví dụ như nhũ nhi, sơ sinh,trẻ em, người già)

NMT ghi lại hoạt động điện của cơ đáp ứng với kích thích thần kinh để đưa

ra mức độ ức chế thần kinh cơ Một số kiểu kích thích TOF, ST, DBS, PTC

Áp dụng lâm sàng: Duy trì mê với TOF<20, rút ống NKQ khi TOF%> 90 Vìvậy NMT tạo điều kiện lý tưởng cho cuộc mổ và hồi phục an toàn

1.2 Người cao tuổi

1.2.1 Những biến đổi trong quá trình tích tuổi

1.2.1.1 Tâm lý

NCT, nếu bị ốm đau triền miên thường có thái độ trầm lặng dễ giận hờn,

bi quan, suy sụp mất hy vọng về bệnh tật và lo cho số phận của mình Họ cảm

thấy cô đơn, vô dụng và sống chẳng còn bao lâu Có một số người sẽ phảnứng với cuộc mổ, không hợp tác, không chấp nhận săn sóc trước mổ cũng nhưsau mổ.

1.2.1.2 Đáp ứng dược học

Trên NCT dược động học có thể bị biến đổi vì lưu lượng máu qua thận

và gan bị suy giảm và nước toàn phần cơ thể giảm Dược lực học cũng có thể

bị biến đổi, nhậy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt là những chất làm suynhược thần kinh trung ương Dưới những điều kiện cân bằng, liều hiệu quảtrung bình (ED50), nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) luôn giảm theo tíchtuổi Giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 [44] hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổitrên 40 [39] Nhu cầu tất cả các loại thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê hô hấpđều giảm theo tích tuổi Liên kết protein với thuốc mê giảm bởi vì giảm sốlượng protein huyết thanh, giảm thể tích máu, tăng tỷ lệ phần trăm chất béotrong cơ thể và giảm chức năng gan thận dẫn đến đào thải thuốc kéo dài [2]

1.2.1.3 Hệ hô hấp

Ở NCT, gần 30% tế bào của phế nang bị mất đi giữa những tuổi từ 20đến 80[44], làm giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu mô phổi để giữđường thở được ổn định, hậu quả là làm đường thở bị xẹp Nhiều yếu tố về cơxương khiến thành ngực bị cứng, kém đàn hồi trong khi khối cơ thành ngựcgiảm Đáp ứng thông khí với giảm oxy và tăng cacbonic mô giảm [40], hiệuquả trao đổi khí giảm làm PaO2 giảm đi theo tuổi Khí phế thũng, suyễn, giãnphế quản, xơ phổi, nhiễm trùng mãn tính là những bệnh hay gặp ở NCT

1.2.1.4 Hệ tim mạch

Trong quá trình tích tuổi, có những biến đổi cấu trúc của hệ tim mạch,vách thất trái và động mạch chủ dầy lên, các tế bào cơ tim to lên và giảm sốlượng dù không có biểu hiện bệnh tim mạch [40], [45] Thành phần chất tạokeo (collagen) và elastin của cơ tim cũng tăng theo tuổi làm tế bào tạo nhịp ở

nút nhĩ giảm đi Rung nhĩ thường thấy ở người cao tuổi Đáp ứng với gắngsức của NCT giảm do đáp ứng của hệ ß bị suy giảm, co bóp cơ tim giảm, nhịptim bù trừ bị hạn chế và không kịp thời Những bệnh tim mạch như bệnhmạch vành, suy tim ứ huyết và huyết áp cao là những nguyên nhân hàng đầutrong tai biến và tử vong ở NCT [45] Trên thực tế cần coi những bệnh nhântrên 60 tuổi như những người thiểu năng động mạch vành và có tình trạngthiếu oxy cơ tim tiềm tàng [13].

1.2.1.5 Hệ thần kinh

Suy giảm chức năng hệ thần kinh trung ương thường do các nguyên nhân: bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, do chấn kích cũng nhưmất tế bào toàn thể dần dần Khối lượng não giảm khoảng 18% ở tuổi 80, mấtnhiều ở vùng vỏ của não và tiểu não, cùng với lưu lượng máu não và tiêu thụoxy của não cũng giảm theo tuổi [35]

Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế ở nhóm NCT,

và hậu quả là huyết áp không ổn định dễ tụt huyết áp nhất là lúc khởi mê vàtrên bệnh nhân có khối lượng tuần hoàn thấp tương đối

1.2.1.7 Gan

Khối lượng gan, dòng máu gan và dòng máu tĩnh mạch cửa giảm, dẫnđến giảm độ thanh thải thuốc qua gan Giảm hoạt tính cytochrome P-450 theotuổi Các phản ứng trong giai đoạn 1 (oxy hóa khử) và giai đoạn 2 (liên kết)

có lẽ bị ức chế theo tuổi [4]

1.2.1.8 Điều hòa thân nhiệt

Chuyển hóa cơ bản và sinh nhiệt giảm bởi vì teo cơ vân và thay thế bởi

mô mỡ Gia tăng khuynh hướng hạ thân nhiệt bởi vì điều hòa thân nhiệt trungtâm giảm sút và thay đổi các hợp chất trong cơ thể [4]

1.3 Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hànhbằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyềnthần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối

Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữuích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay Nó là kỹthuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cộtsống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng Gây tê ngoài màng cứng cho phépngười gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũng như để chẩnđoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính Cũng có thể được sửdụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nên làm ổn địnhhuyết động hơn trong quá trình gây mê Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng cóhiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồiphục nhanh hơn

Gây tê hoặc giảm đau đường ngoài màng cứng làm giảm đáp ứng sinh lýbất lợi do phẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế

hệ tim mạch, tổn thương mô, tăng tốc độ chuyển hoá, rối loạn chức năng phổi

và hệ miễn dịch) Gây tê ngoài màng cứng vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ

nhồi máu cơ tim và các biến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu độngruột nhanh trở lại; giảm hoạt hoá hệ đông máu.

Trên thế giới, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được ứng dụng nhiều đểkiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới ỞViệt Nam, gây tê ngoài màng cứng cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từnhững năm 1960 Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng được áp dụng rộng rãi để

vô cảm cho mổ và giảm đau sau mổ Có thể giảm đau đường ngoài màngcứng bằng truyền liên tục, hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đườngngoài màng cứng cho phép kiểm soát tốt đau sau mổ

Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng như  một kỹ thuật vô cảm,hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp với gây mê nội khí quản để giảm đautrong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng đáy chậu,phẫu thuật vùng bụng và ngực

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các BN ≥ 65 tuổi được chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng theo chương

trình dưới gây mê toàn thân tại bệnh viện Hữu Nghị, trong thời gian dự kiến

từ tháng 9/2017 đến tháng 3/2018

- Thể trạng: đối tượng được đánh giá ASA I,II,III

- Thời gian phẫu thuật dự kiến > 60 phút

- BN có năng lực nhận thức tốt, đồng ý tham gia nghiên cứu sau khiđược bác sĩ giải thích

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có các bệnh về tuần hoàn: Suy tim, rối loạn nhịp tim: Rungnhĩ, block nhĩ thất, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp

2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

Các trường hợp không đặt được NKQ

Các trường hợp có tai biến trong phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật < 60 phút