1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương mắt nói chung chấn thương đụng dập nhãn cầu nói riêng nguyên nhân quan trọng gây giảm sút thị lực dẫn đến mù lòa Chấn thương đụng dập nhãn cầu chiếm 30% chấn thương mắt, tỷ lệ gặp nam nhiều nữ, người trẻ gặp nhiều người già [1], [2], [3] Nguyên nhân gặp tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, thể thao, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, bị che lấp tổn thương khác vùng đầu mặt Tổn thương chấn thương đụng dập nhãn cầu đa dạng phức tạp, gặp bán phần trước, bán phần sau hay tồn nhãn cầu Trong đó, tổn thương thị thần kinh chiếm tỷ lệ nhỏ 4,82% [4], tổn thương thị thần kinh thường đa dạng, nặng nề bị tổn thương phối hợp khác che lấp gây khó khăn q trình thăm khám điều trị Chấn thương trực tiếp gián tiếp làm đứt sợi thị thần kinh, tắc nghẽn mạch máu nuôi, xuất huyết gây chèn ép phù nề thứ phát dẫn đến teo gai thị mức độ khác nhau, hậu làm phần hoàn toàn thị lực [5] Theo tổ chức chống mù lòa Mỹ (1980) có đến 11,4% trường hợp mù lòa phát bệnh chấn thương thị thần kinh (trừ Glơcơm), có 50% trường hợp chấn thương thị thần kinh dẫn đến giảm thị lực mù vĩnh viễn [5] Trên giới từ lâu có nhiều nghiên cứu tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu Các tác giả M Schawartz et al [5], Mauriello JA, Deluca, Krieger A, Schulder M, Frohman L (1992) [6], Levin LA, Beck RW, Joseph MP, Seif S, Kraker R (1999) [7] sâu nghiên cứu chế chấn thương, mơ tả hình thái lâm sàng tổn thương, trình xảy sau chấn thương, đồng thời đưa biện pháp phòng tránh điêù trị tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu Ở Việt Nam, năm gần điều kiện kinh tế xã hội phát triển, với phát triển cuả đội ngũ y, bác sỹ, trang thiết bị đại cho phép chẩn đoán sớm, xác tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu với phương pháp điều trị hiệu mang lại chất lượng thị giác tốt cho người bệnh Trong nghiên cứu 208 bệnh nhân bị tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu, tác giả Nguyễn Thị Đợi, Đinh Văn Sỹ (2002) [8] sâu nghiên cứu yếu tố tác động trực tiếp gián tiếp gây tổn hại đến thị thần kinh, mức độ tổn hại thị thần kinh khả điều trị phục hồi thị lực Tại Bệnh viện Mắt Trung ương có khơng bệnh nhân bị tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu đến khám, điều trị có nhiều bệnh nhân có kết điều trị tốt Để tìm hiểu đầy đủ đặc điểm lâm sàng tình hình thị giác bệnh nhân sau điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: ''Đặc điểm lâm sàng tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu'' với mục tiêu là: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh viện Mắt Trung ương từ năm 2011 đến 2014 Nhận xét kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý dây thần kinh thị giác Hình 1.1: Dây thần kinh thị giác Nguồn [9] 1.1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác Thần kinh thị giác có nguyên ủy tầng hạch võng mạc, tế bào hạch cho sợi thị giác hướng vào lớp tập trung lại đĩa thị giác thành dây thần kinh thị giác Ở vị trí đĩa thị, sợi thần kinh võng mạc phía mũi tạo thành phía đĩa thị, sợi võng mạc phía thái dương tạo thành phần ngoài, sợi thần kinh từ vùng hồng điểm nằm dây thần kinh thị giác, ngồi bó thái dương mũi tự lại chia bó bó [10], [11], [12] Dây thần kinh thị giác đĩa thị đến giao thoa thị giác chia làm đoạn Đoạn 1: Đoạn nằm nhãn cầu Từ đĩa thị dây thần kinh chui qua sàng củng mạc tạo thành dây thần kinh thị giác, đoạn nằm nhãn cầu khơng có myelin Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc thị thần kinh Nguồn [13] Đoạn 2: Đoạn nằm hốc mắt Thị thần kinh từ cực sau nhãn cầu đến lỗ thị giác, đoạn có cấu tạo cong hình chữ S cấu trúc cho phép nhãn cầu vận động linh hoạt giảm bớt bị ảnh hưởng chấn thương mạnh vùng hốc mắt [14] Đoạn có phần, phần trước có động mạch tĩnh mạch trung tâm nằm trục, đặc điểm mà có chèn ép dẫn đến tình trạng ứ phù gai cương tụ hệ thống tĩnh mạch võng mạc, phần sau có hạch mi, dây thần kinh mi ngắn mi dài, đồng thời tiếp giáp với xoang sau nên chấn thương viêm nhiễm dẫn đến viêm dây thần kinh hậu nhãn cầu [14] Hình 1.3: Thị thần kinh hốc mắt Nguồn [9] Đoạn 3: Đoạn nằm ống thị giác Ống thị giác ống xương dài 8-9 mm, nằm xương bướm, lỗ trước nhỏ lỗ sau, ống chếch từ xuống dưới, từ Trong ống thị giác dây thần kinh liên quan với động mạch mắt nằm phía ngồi Trong ống thị giác màng bao bên sợi thần kinh đan với màng bao xương bướm, sợi thần kinh bao gắn chặt với thành xương Ở lỗ sau ống thị giác, bao thần kinh đan vào nếp liềm màng cứng nên có lực chấn thương thị thần kinh dễ bị tổn thương [10], [11], [12], [14] Đoạn 4: Đoạn từ lỗ sau ống thị giác đến giao thoa thị giác Mặt bên thị thần kinh có động mạch não trước trườn qua, phía trước có liên quan với động mạch mắt, phía ngồi dây thị thần kinh liên quan mật thiết với xoang tĩnh mạch hang [14] 1.1.2 Đường dẫn truyền thần kinh Đường dẫn truyền thị giác bắt đầu nơi thị thần kinh thoát từ cực sau nhãn cầu Hai thị thần kinh gặp tạo nên giao thoa thị giác, có chia đơi: Tất sợi từ phía thái dương chạy bờ chéo thị giác tạo nên dải thị bên, sợi phía mũi chạy qua trung tâm chéo thị giác tạo nên dải thị giác phía bên Các sợi hồng điểm phía thái dương theo bó sợi phía thái dương, sợi hồng điểm phía mũi bắt chéo theo sợi võng mạc phía mũi Chéo thị giác tựa trần tuyến yên hai xiphơng cảnh Các góc sau chéo thị giác kéo dài dải thị, dải thị tạo sợi thần kinh từ hai nửa võng mạc phía, dải thị uốn quanh cuống não tới thể gối nơi phần lớn sợi thần kinh chuyển tiếp sang noron tận, tế bào tiếp tục kéo dài thành tia đến dừng vỏ não vùng chẩm Một phần nhỏ sợi thần kinh qua không dừng thể gối mà dừng lại chuyển tiếp củ não sinh tư trước, sợi đồng tử, gọi chúng đường hướng tâm phản xạ đồng tử Từ thể gối chạy tia thị, tia chạy sau, uốn quanh phần sau não thất bên chia hai bó, bó tỏa sừng thái dương não thất bên từ đến thành ngồi sừng chẩm não thất, tận hết mép trước khe cựa Bó vào mặt ngồi não thất bên với tia thính giác, bó Turch, bó thái dương cầu, tận mép sau khe cựa Vỏ não thị giác nằm mặt thùy chẩm, hai bên khe cựa Các sợi thị giác cuối đến sở thị giác vùng Brodmann, hình thành điểm thích ứng với võng mạc mắt [10], [11], [12], [15] Hình 1.4: Sơ đồ đường thị giác Nguồn [15] 1.1.3 Tuần hồn dây thần kinh thị giác Hình 1.5: Hệ thống cấp máu cho mắt hệ thần kinh Nguồn [16] Cấp máu cho thị thần kinh động mạch mắt, nhánh bên động mạch cảnh Lớp sợi thần kinh bề mặt thị thần kinh cấp máu tiểu động mạch võng mạc Một số trường hợp lớp sợi thần kinh phía thái dương cấp máu động mạch mi sau Vùng trước sàng cấp máu nhánh động mạch bắt nguồn từ màng bồ đào quanh gai thị Vùng sàng cấp máu trực tiếp từ động mạch mi ngắn sau từ vòng mạch Zinn – Haller tạo động mạch mi ngắn sau [10], [11], [12], [14] Cấp máu cho chéo thị giác phong phú, chủ yếu động mạch cảnh trong, trực tiếp qua trung gian động mạch não trước động mạch nối sau Cấp máu cho dải thị: phía trước động mạch nối trước, phía sau động mạch màng nhện trước Cấp máu cho thể gối phần từ động mạch màng nhện trước, phần từ động mạch não sau Các tia thị cấp máu bởi: Phía trước động mạch màng nhện trước Đoạn bán cầu não động mạch Sylvius Phía sau nhánh động mạch não sau, động mạch cấp máu cho toàn vùng vỏ não thị giác [14] Hình 1.6: Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thị thần kinh Nguồn [13] Tuần hoàn tĩnh mạch thị thần kinh: Dây thần kinh thị giác có tĩnh mạch nằm trục dây thần kinh mang tên tĩnh mạch Kunht Tĩnh mạch nhận máu tĩnh mạch chu biên dây thần kinh thị giác phía sau tiếp nhận tĩnh mạch xuất phát từ xoang bướm gọi tĩnh mạch bướm Tĩnh mạch Kunht sau chui dây thần kinh thị đổ vào tĩnh mạch mắt đổ tĩnh mạch xoang hang [10], [12], [15] 1.1.4 Sinh lý thị thần kinh thị giác Chức sợi trục Chức thị thần kinh dẫn truyền thơng tin từ võng mạc điểm đích não Các sợi trục riêng biệt tế bào hạch võng mạc dẫn truyền thông tin theo chế điện động, đỉnh hoạt động điện theo quy luật tồn khơng có Trong dẫn truyền thơng tin tế bào võng mạc theo chế điện chênh Các tế bào hạch sợi trục nơron truyền thông tin thị giác từ mắt 10 theo chế điện động Với chế điện động, lượng thay đổi điện giống số lượng xung giây phân bố xung sợi trục khác chế mà thông tin thị giác truyền theo thị thần kinh Sự dẫn truyền theo sợi trục riêng biệt theo chế tương tự sợi trục có myelin [15], [17] Vai trò myelin Myelin tham gia vào q trình dẫn truyền sợi trục, myelin có hai đặc tính sinh lý làm tăng trở kháng làm giảm điện dung sợi trục Giảm điện dung nghĩa cần ion natri vào sợi trục để tham gia vào trình khử cực màng tế bào để đạt điện định Tăng trở kháng làm cho q trình dò điện tích qua màng tế bào hơn, đặc tính làm giảm lượng ion cần thiết để đạt thay đổi điện qua màng tế bào Nếu dẫn truyền đạt với luồng ion lượng cần để trì trạng thái cân ion sau dẫn truyền, cần hoạt động Na, K-ATPase, dẫn truyền có myelin có hiệu tốt Trong trường hợp bị myelin, dẫn truyền bị ảnh hưởng thay đổi tính trở kháng điện dung màng tế bào, dẫn truyền sợi trục bị chậm lại bị chặn hoàn toàn dẫn đến giảm thị lực [15], [17] 37 Bron A, Aury P., SalagnacJ, Roth A, Royer J (1989), Le syndrome contusif pre'- equatorial J Fr Ophtalmol 3,211 -220 38 Nguyễn Minh Phú (2012), ''Đánh giá kết cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính nặng chấn thương đụng dập nhãn cầu'', Luận văn bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 39 Hồng Hải (2001), “ Đánh giá tổn thương soi góc tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu phương pháp soi góc” Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội 40 Roni M, Lieberman, Lisa R (2006) Development and implementation of a Vitreous Hemorrhage Grading Scale Retinal Physican May, Volume 41 Võ thị Hồng (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị sa thể thủy tinh tiền phòng chấn thương đụng dập nhãn cầu Bệnh viện Mắt trung ương từ năm 2006 đến 2010” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 42 Andreas Lackner et al (2009), Endoscopic optic nerve decompression: The Graz experience Layryngoscope (108) 43 Hoàng Lương, Võ Tấn, Trần Minh Trường, “ Một vài nhận xét phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương khối sọ mặt” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa I Tai Mũi Họng, trường ĐHYDTPHCM, 1999 44 Chuenkongkaew W.,Chirapapaisan N.: A prospective randomized trial of megadose methylprednisolone and high dóe dexamethasone for traumatic optic neuropathy, Med Asoc Thai, May 1, 2002; 85 (5) [Medline] 45 Yip Cac et al (2012): Low dose intravenous methylprednisolone or conservative treatment in the management of Traumatic optic neuropathy, Eur J Ophthalmol, July 1, 2002, 12 (4): 309 -14 [Medline] 46 Lê Minh Thông Vũ Anh Lê.(1998) Tổn thương thị thần kinh sau chấn thương sọ mặt, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học ngành Mắt, Hội y dược học TPHCM, Hội nhãn khoa TPHCM, 91 -93 47 Vaughan D, Ashury T (1995): General ophthamology, Appleton and Lange, USA 1995 48 Jr Douglas, Pyfer MF (1999), Traumatic optic neuropathy, The Will eye manual, Lippincott Williams and Wilkins, USA 1999 49 Cook MW, Levin LA, Josept MP et al (1996), Traumatic optic neuropathy a meta- analysic, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, April 1; 122: 389 -392 50 Lê Minh Thông (2004) “Các biểu mắt bệnh thần kinh trung ương”, Bài giảng lý thuyết mắt, Bộ môn mắt ĐHYD TP HCM Tr -8 phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nghiên cứu I hành Họ tên bệnh nhân Sè BA Tuæi .NghỊ nghiƯp .D©n téc Giíi Nam .n÷ Địa Ngµy vµo viƯn II đặc điểm chung Mắt chấn thơng: MP MT 2M Hoàn cảnh tác nhân chấn thơng: Lao động Sinh hoạt TNGT Thể thao Dây chun Thời gian đến viện sau chấn thơng trớc 24h trớc tuần sau1-2 tuần Sau 3- tuần Sau tháng Tiền sử bệnh Mắt: có không Tình trạng thị lực vµo viƯn: ST (-) 20/100 < 20/200 20/200- ≤ 20/100 20/50 T×nh trạng nhãn áp vào viện: 14mmhg 15 23 mmhg 24 mmHg III Đặc điểm tổn thơng: - Giác mạc: Trong Đục - Tiền phòng: không xuất huyết có xuất huyết - Thđy tinh thĨ: Trong §ơc - KÝch thíc ®ång tư: 3mm > 3mmm - Hình dạng đồng tử: Tròn Méo Khác - Phản xạ đồng tử: Nhanh Lời Mất - Dịch kính: Trong Đục Khác - Đáy mắt: không soi đợc - Gai thị: Bình thờng Phù gai thị Gai thị bạc màu phía thái dơng - Teo gai thị - XuÊt huyÕt c¹nh gai - Vâng m¹c: phï không phù xuất huyết võng mạc - Mạch máu: Bình thờng Giãn to co nhỏ xơ cứng Cơng tụ - Toàn thân: Tình trạng chấn thơng sọ não Có Không - Tình trạng phẫu tht sä n·o: Cã Kh«ng TriƯu chøng cËn lâm sàng: - Thị trờng: Bình thờng ám điểm trung tâm ám điểm cạnh trung tâm Thu hẹp thị trờng Khác - CT Scaner Tổn thơng xơng hốc mắt có có không - Tình trạng ống thị giác: vỡ, rạn không Rạn, vỡ ống thị giác kèm tổn thơng xơng hốc mắt có không Phù nề, khối máu tụ hốc mắt - Thị thần kinh: Bình thờng Có không khối choán chỗ chèn ép thị thần kinh - MRI: Bình thờng - OCT: phù gai thị Tổn thơng chất trắng Không phù gai thị gai thÞ IV ĐIỀU TRỊ Chẩn đốn: Khi vào viện Khi viện Điều trị: Nội khoa Can thiệp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Biến chứng Có Khơng V Kết điều trị: Thị lực viện: MP MT teo Mức độ thay đổi thị lực sau điều trị Tăng Nhãn áp viện ` Không đổi Giảm MP MT Mức độ thay đổi NA sau điều trị: Tăng giảm không đổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý dây thần kinh thị giác .3 1.1.1 Giải phẫu dây thần kinh thị giác .3 1.1.2 Đường dẫn truyền thần kinh 1.1.3 Tuần hoàn dây thần kinh thị giác 1.1.4 Sinh lý thị thần kinh thị giác 1.2 Cơ chế gây chấn thương đụng dập nhãn cầu 11 1.2.1 Cơ chế học .12 1.2.2 Cơ chế vận mạch 12 1.2.3 Các yếu tố định tổn thương 13 1.3 Đặc điểm tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu .14 1.3.1 Khái niệm: 14 1.3.2 Tần suất gặp: 14 1.3.3 Cơ chế gây tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu 14 1.3.4 Các biểu lâm sàng 16 1.3.5 Các dấu hiệu cận lâm sàng qua chụp X- Quang, CT- Scaner, MRI hốc mắt 19 1.4 Chẩn đoán 22 1.4.1 Chẩn đoán xác định 22 1.4.2 Chẩn đoán phân biệt: 22 1.5 Điều trị tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu 23 1.5.1 Đặc điểm điều trị 23 1.5.2 Điều trị nội khoa corticosteroid 23 1.5.3 Điều trị phẫu thuật 26 1.5.4 Kết điều trị .27 1.6 Tiến triển tiên lượng .28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Cỡ mẫu: 30 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 30 2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 30 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu 32 2.3 Xử lý số liệu: .35 2.4 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 36 3.1.2 Nguyên nhân gây chấn thương 37 3.2 Đặc điểm lâm sàng 38 3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo mắt bị chấn thương 38 3.2.2 Đặc điểm thời gian từ bị chấn thương đến vào viện 38 3.2.3 Đặc điểm thị lực bệnh nhân vào viện 39 3.2.4 Đặc điểm nhãn áp bệnh nhân vào viện 39 3.2.5 Phân bố hình thái tổn thương thị thần kinh vào viện .40 3.2.6 Phân bố bệnh nhân theo tổn thương xương hốc mắt 41 3.2.7 Các tổn thương nhãn cầu phối hợp .41 3.2.8 Liên quan thị lực lúc vào viện tổn thương thị thần kinh 42 3.2.9 Liên quan loại tổn thương phối hợp với tổn thương thị thần kinh 43 3.3 Kết điều trị tổn thương thị thần kinh 49 3.3.1 Mối liên quan hình thái tổn thương phương pháp điều trị 49 3.3.2 Điều trị corticoid toàn thân 50 3.3.3 Kết thị lực 51 3.3.4 Liên quan giới tính thị lực lúc viện .51 3.3.5 Liên quan tuổi thị lực lúc viện .52 3.3.6 Liên quan thị lực lúc viện tổn thương thị thần kinh 53 3.3.7 Kết nhãn áp 54 Chương 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 55 4.1.1 Bàn luận đặc điểm phân bố theo tuổi .55 4.1.2 Bàn luận đặc điểm giới 56 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng 58 4.2.1 Mắt chấn thương 58 4.2.2 Thời gian từ bị chấn thương đến vào viện 58 4.2.3 Đặc điểm thị lực .59 4.2.4 Đặc điểm nhãn áp 60 4.2.5 Đặc điểm tổn thương thị thần kinh 61 4.2.6 Nhận xét tổn thương phối hợp 65 4.3 Bàn luận kết điều trị 72 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới tính 36 Bảng 3.2 Nguyên nhân gây chấn thương 37 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo mắt bị chấn thương .38 Bảng 3.4 Thời gian đến viện sau chấn thương 38 Bảng 3.5 Phân bố thị lực vào viện .39 Bảng 3.6 Nhãn áp bệnh nhân vào viện 39 Bảng 3.7 Phân bố hình thái tổn thương thị thần kinh vào viện 40 Bảng 3.8 Phân bố tổn thương xương hốc mắt 41 Bảng 3.9 Phân bố theo tổn thương phối hợp kèm theo .41 Bảng 3.10 Liên quan thị lực lúc vào viện tổn thương thị thần kinh 42 Bảng 3.11 Mối liên quan phù giác mạc với tổn thương thị thần kinh 43 Bảng 3.12 Mối liên quan hình thái tổn thương TTK tổn thương xương hốc mắt 44 Bảng 3.13 Mối liên quan tổn thương thị thần kinh xuất huyết tiền phòng 45 Bảng 3.14 Mối liên hệ tổn thương thủy tinh thể tổn thương thị thần kinh .46 Bảng 3.15 Liên hệ xuất huyết dịch kính tổn thương thị thần kinh 47 Bảng 3.16 Mối liên hệ tổn thương võng mạc tổn thương thị thần kinh 48 Bảng 3.17 Mối liên hệ tổn thương khác tổn thương TTK 49 Bảng 3.18 Corticoid toàn thân .50 Bảng 3.19 Thị lực bệnh nhân vào viện viện 51 Bảng 3.20 Liên quan giới tính thị lực lúc viện 51 Bảng 3.21 Liên quan tuổi thị lực lúc viện 52 Bảng 3.22 Liên quan thị lực lúc viện tổn thương TTK 53 Bảng 3.23 Nhãn áp bệnh nhân lúc vào lúc viện 54 Bảng 4.1 Đặc điểm nhóm tuổi chấn thương qua nghiên cứu tác giả .55 Bảng 4.2 Đặc điểm giới qua nghiên cứu tác giả 56 Bảng 4.3 Thời gian bị chấn thương đến vào viện tác giả .58 Bảng 4.4 Thị lực bệnh nhân lúc vào viện tác giả 60 Bảng 4.5 Tỷ lệ tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu tác giả .62 Bảng 4.6 Tỷ lệ tổn thương đĩa thị tác giả .63 Bảng 4.7 Tỷ lệ phù giác mạc tác giả .66 Bảng 4.8 Tỷ lệ tổn thương thủy tinh thể tác giả 68 Bảng 4.9 Tỷ lệ xuất huyết dịch kính tác giả 69 Bảng 4.10 Tỷ lệ tổn thương võng mạc tác giả 70 Bảng 4.11 Tỷ lệ tổn thương xương hốc mắt tác giả .71 Bảng 4.12 Thị lực lúc viện tác giả .73 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Dây thần kinh thị giác Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc thị thần kinh .4 Hình 1.3: Thị thần kinh hốc mắt Hình 1.4: Sơ đồ đường thị giác Hình 1.5: Hệ thống cấp máu cho mắt hệ thần kinh .7 Hình 1.6: Hệ thống mạch máu ni dưỡng thị thần kinh Hình 1.7: Hình ảnh nhãn cầu chấn thương học 11 Hình 1.8: Xuất huyết gai thị chấn thương thị thần kinh 16 Hình 1.9: Khiếm khuyết phản xạ đồng tử hướng tâm mắt trái 17 Hình 1.10: Khiếm khuyết phản xạ đồng tử hướng tâm đảo ngược BN có giãn đồng tử sau chấn thương mắt trái đồng thời có bệnh lý thần kinh thị sau chấn thương 18 Hình 1.11: Hình ảnh chụp đáy mắt trái bệnh nhân nam 33 tuổi bị chấn thương đầu nặng sau ngã cầu thang cách lúc chụp hình năm 19 Hình 1.12: CT Scaner dấu hiệu lồi mắt phải phù nề nặng hốc mắt, gãy vách ổ mắt trong, không di lệch, đe dọa bị tắc động mạch trung tâm võng mạc 20 Hình 1.13: Hình CT scaner hốc mắt trái, gẫy xương có di lệch nhẹ chỗ nối thành ổ mắt sau ống thị 20 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, khoa sau đại học, môn Mắt trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy dầy cơng dìu dắt tơi từ bước thực đề tài Người thầy dành trọn cho tơi tình thầy trò, tình đồng nghiệp giúp tơi trưởng thành Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, khoa phẫu thuật, phòng kế hoạch tổng hợp, thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương giúp đỡ nhiều trình thực đề tài Hà Nội ngày 13 tháng 10 năm 2014 Nguyễn Thị Thu Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Thị Thu Phương, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đỗ Như Hơn – Bệnh viện Mắt Trung ương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thu Phương DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CTĐD: Chấn thương đụng dập IMR : Chụp cộng hưởng từ CT- Scanner: Chụp cắt lớp vi tính OCT: Chụp cắt lớp quang học ĐNT: Đếm ngón tay BBT: Bóng bàn tay ST(-): Sáng tối âm tính ST(+): Sáng tối dương tính TTK: Thị thần kinh GT : Gai thị ... bệnh lý thị thần kinh đồng thời Bệnh lý thị thần kinh thiếu máu 1.5 Điều trị tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.5.1 Đặc điểm điều trị 23 Đụng dập nhãn cầu chấn thương mắt... tổn thương thủy tinh thể với dây Zinn, màng mắt, thị thần kinh [3], [22], [24] 14 1.3 Đặc điểm tổn thương thị thần kinh chấn thương đụng dập nhãn cầu 1.3.1 Khái niệm: Bệnh lý thị thần kinh chấn. .. chẩn đoán phân biệt với bệnh lý thần kinh thị chấn thương gồm: Tổn thương thị thần kinh chấn thương Bệnh lý thị thần kinh Xuất huyết bao thị thần kinh Viêm thị thần kinh Xuất huyết ổ mắt Viêm ổ