Bài viết trình bày tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng và tổn thương mô bệnh học ở bệnh nhân bệnh lý thận có tiểu máu tại khoa Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC TRONG BỆNH LÝ THẬN CÓ TIỂU MÁU Lê Ngọc Trân*, Nguyễn Bách* TĨM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng tổn thương mô bệnh học bệnh nhân bệnh lý thận có tiểu máu khoa Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: 99 BN người lớn (> 15 tuổi, 53 nam, 46 nữ) Khoa Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh có bệnh lý thận sinh thiết thận từ tháng 3/2011 đến 8/2016 Tiêu chuẩn loại trừ: tiểu máu không bệnh lý thận mẫu mô thận sinh thiết khơng đạt u cầu để chẩn đốn giải phẫu bệnh Phương pháp: tiến cứu, mơ tả có đối chứng Kết quả: Tỷ lệ BN tiểu máu kèm HCTH, bất thường nước tiểu không triệu chứng, bệnh thận mạn, suy thận cấp không rõ nguyên nhân hội chứng thận viêm 62,63%; 22,22%; 7,07%; 6,06% 2,02% Độ lọc cầu thận (mL/phút) BN tiểu máu so với không tiểu máu 54,17±34,38 so với 69,48±38,.88 (p=0,007) Tiểu máu mức độ vi thể chiếm 55,56% Tỷ lệ xơ hóa ổ đoạn bệnh thận IgA bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu 22,22% 21,21% Ở bệnh nhân tiểu máu không triệu chứng, bệnh thận IgA chiếm 59,09% Tỷ lệ xơ hóa ổ đoạn bệnh thận IgA BN tiểu máu vi thể so với BN tiểu máu đại thể 32,73% so với 9,09% 12,73% so với 31,82% (p=0,036) Kết luận: Bệnh lý thận có tiểu máu thường mức độ vi thể, kèm theo bệnh cảnh lâm sàng HCTH giảm chức thận Hai dạng tổn thương mô bệnh học thường gặp xơ hóa ổ đoạn bệnh thận IgA Trong đó, bệnh thận IgA thường gặp tiểu máu mức đại thể, ngược lại xơ hóa ổ đoạn thường gặp tiểu máu mức độ vi thể Tổn thương mô bệnh học bệnh nhân tiểu máu không triệu chứng thường gặp bệnh thận IgA Từ khóa: tiểu máu, sinh thiết thận, bệnh lý thận, mô bệnh học thận ABSTRACT CLINICAL CHARACTERISTICS AND HISTOLOGIC PATTERNS OF KIDNEY DISEASES WITH HEMATURIA Le Ngoc Tran, Nguyen Bach * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 152 - 157 Objectives: to investigate clinical characteristics and histologic patterns of renal diseases with hematuria in Thongnhat Hospital, HCM city Patients and methods: Patients: 99 adult patients (> 15 years old, 53 male, 46 female) suffering from kidney diseases were biopsied in Thongnhat Hospital, HCM city from March 2011 to August 2016 Biopsies that yielded inadequate samples for meaningful histologic studies were excluded from study Methods: prospective, observational and controlled Data analysis SPSS 22.0 was used for analysis Results: Percentage of hematuria patients associated with nephritic syndrome, asymptomatic urine abnormalities, chronickidney disease, unknown acute kidney injury and nephritis syndrome was 62.63%; 22.22%; 7.07%; 6.06% and 2.02%, respectively Creatinine clearance (mL/min) in patients with hematuria vs non-hematuria was 54.17±34.38 vs 69.48±38.88 (p=0.007) Microscopic hematuria was 55.56% Percentage of * Khoa Thận- Lọc máu, Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Bách Email: nguyenbach69@gmail.com 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học FSGS and IgA nephropathy in kidney diseases with hematuria was 22.22% and 22.21%, respectively In the patients with asymptomatic hematuria, percentage of IgA nephropathy was 59.09% Percentage of FSGS and IgA nephropathy in microscopic hematuria vs those with macroscopic hematuria was 32.73% vs 9.09% and 12.73% vs 31.82% (p=0.036) Conclusions: Most of the patients suffering from kidney diseases with hematuria were microscopic hematuria, associated with nephrotic syndrome and decreased significantly renal function FSGS and IgA nephropathy were the most common histologic patterns FSGS were associated with macroscopic hematuria IgA nephropathy were associated with microscopic hematuria IgA nephropathy also was the most common histologic pattern among the patients with asymptomatic hematuria Keywords: hematuria, kidney biopsy, glomerular diseases, renal histology Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ từ tháng 3/2011 đến 8/2016 đưa vào nghiên Có liệu thống kê tần suất bệnh lý cứu Nhóm bệnh chứng gồm 76 BN người lớn thận gây tiểu máu có ý nghĩa thực hành, mắc bệnh lý thận khơng có tiểu máu giúp cho bác sĩ lâm sàng tránh bỏ sót chẩn Tiêu chuẩn loại trừ đốn, có định hướng bước đầu việc xác Tiểu máu không bệnh lý thận, mẫu mô định nguyên nhân Tại Việt Nam, không đạt yêu cầu để chẩn đốn giải phẫu bệnh chưa có liệu nguyên nhân gây tiểu máu có nguồn gốc từ thận Theo y văn, nguyên nhân gây tiểu máu đơn độc có nguồn gốc cầu thận thường gặp bệnh thận IgA, bệnh thận màng đáy mỏng, viêm thận bệnh lý di truyền (hội chứng alport), viêm thận xơ hóa ổ nhẹ (Mild focal glomerulonephritis of other causes) Tuy nhiên, nguyên nhân tiểu máu bệnh lý thận khác theo vùng, quốc gia(2,3) Vì vậy, khó thiếu sở liệu khoa học để áp dụng kết để suy đoán nguyên nhân gây tiểu máu bệnh lý thận bệnh nhân người Việt nam Hơn nữa, Việt Nam chưa có kính hiển vi điện tử nên chẩn đoán nguyên nhân tiểu máu số bệnh lý cầu thận thiếu xác Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng tổn thương mô bệnh học bệnh nhân bệnh lý thận có tiểu máu khoa Thận, Bệnh Viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh BỆNHNHÂN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Bệnh nhân 99 BN người lớn mắc bệnh lý thận có tiểu máu sinh thiết thận chẩn đoán Khoa Phương pháp Tiến cứu, mơ tả có đối chứng Các biến số thu thập bao gồm: tên, tuổi, giới tính, tiền sử mắc bệnh lý thận, đái tháo đường, tăng huyết áp, lupus, hội chứng bệnh lý thận chính, chẩn đốn giải phẫu bệnh, huyết áp, cân nặng, tình trạng phù, tiểu máu đại thể, ure, creatinin huyết thanh, hệ số thải creatinin, đường máu, lipid đồ, protid, albumin, ion đồ, chức đông cầm máu, kháng thể HIV, HCV, HBsAg, đạm niệu 24 giờ, cặn Addis, Hb, C3, C4 ANA (ở ca lâm sàng có yêu cầu), siêu âm thận Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu máu bệnh lý thận: (1) Thường kèm đạm niệu; (2) Có trụ hồng cầu, hồng cầu biến dạng, (3) Có bệnh lý thận kèm theo; (4) Khơng có bệnh lý niệu khoa sỏi thận, nang thận, nhiễm trùng đường tiểu(1) Các định sinh thiết thận nghiên cứu gồm có bất thường nước tiểu khơng triệu chứng, hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận, suy thận cấp suy thận mạn không rõ nguyên nhân(5) Bất thường nước tiểu xác định có Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 153 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học tiểu đạm mức 150 mg đến 3g/ngày tiểu máu (>2 RBC/ HPF > 10x10 tế bào/L) khơng có biểu lâm sàng Tiểu máu vi thể: > HC/µl nước tiểu Tiểu máu đại thể: > 2.500 HC/µl nước tiểu Hội chứng thận hư chẩn đoán dựa vào đạm niệu > 3,5g/ngày giảm albumin máu 1,5mg/dL), đạm niệu > 3g/ngày(1) Tất mẫu mô thận nhuộm HE, PAS miễn dịch huỳnh quang với markers (IgA, IgG, IgM, C3 C1q), kampa, lamda bác sĩ giải phẫu bệnh chuyên thận học đọc kết Xử lý thống kê Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 để phân tích liệu với thuật toán thong thường Bảng Các đặc điểm bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu nghiên cứu Tuổi (X±SD) Có tiểu máu Khơng tiểu máu (n=76) (n=99) p 43,75±19,68 42,13±17,30 0,565 Cân nặng (kg) (X±SD) 56,45±8,99 Nam giới, n(%) 53(53,54) 42(55,26) 0,471 Số cầu thận mẫu mô sinh thiết (X±SD) Tiền sử, n(%) THA ĐTĐ Lupus HCTH điều trị Phù Viêm gan siêu vi 15,06±8,94 16,76±8,49 0,201 Tăng huyết áp, n(%) 30(30,30) 10(10,10) 6(6,06) 28(28,28) 20(20,20) 5(5,05) 35(35,35) 24(31,57) 7(9,21) 3(3,95) 33(43,42) 20(26,32) 4(5,26) 26(34,21) 0,492 0,528 0,395 0,027 0,028 0,605 0,502 Phù, n(%) 59(59,60) 45(59,21) 0,079 154 Độ lọc cầu thận (mL/phút,X±SD) Có tiểu máu Không tiểu máu (n=76) (n=99) p 54.17±34.38 69.48±38.88 0.007 Bảng Một số biểu bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu Biểu Hội chứng thận hư Có tiểu máu Khơng tiểu máu (n=76) (n=99) 62(62,63) 64(84,21) Bất thường nước tiểu không triệu chứng Bệnh thận mạn 22(22,22) 4(5,26) 7(7,07) 6(7,89) Suy thận cấp không rõ nguyên nhân Hội chứng thận viêm 6(6,06) 2(2,63) 2(2,02) 0(0) p 0.03 Bảng Mức độ tiểu máu biểu lâm sàng Biểu lâm sàng Tiểu máu vi Tiểu máu đại thể (n=55) thể (n=44) Hội chứng thận hư 42(76,36) 20(45,45) Bất thường nước tiểu không triệu chứng Bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân Suy thận cấp không rõ nguyên nhân Hội chứng thận viêm 7(12,73) 15(34,09) 2(3,64) 4(9,09) 4(7,27) 3(6,82) 0(0) 2(4,55) p 0,014 Bảng Các thể thương tổn giải phẫu bệnh bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu KẾT QUẢ Đặc điểm Đặc điểm 58,69±10,04 0,128 Thể thương tổn giải phẫu bệnh Có tiểu máu (n=99) Xơ hóa ổ đoạn 22(22,22) Bệnh thận IgA 21(21,21) Sang thương tối thiểu 16(16,16) Viêm thận Lupus 12(12,12) Viêm ống thận kẽ 6(6,06) Viêm cầu thận có liềm thể 5(5,05) Bệnh thận đái tháo đường 3(3,03) Viêm cầu thận tăng sinh gian 3(3,03) mạch không IgA Viêm vi mạch huyết khối 3(3,03) Viêm cầu thận màng 2(2,02) Bệnh tạo keo 1(1,01) U lymphom 1(1,01) Viêm cầu thận hậu nhiễm 1(1,01) khuẩn Khác* 3(1,01) Không tiểu máu (n=76) p 12(15,79) 11(14,47) 29(38,16) 5(6,58) 0,004 3(3,95) 0(0) 3(3,95) 0(0) 0(0) 7(9,21) 1(1,13) 0(0) 3(3,95) 0(0) * Nghi ngờ bệnh thận màng đáy mỏng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Thống Nhất năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học 55.56 60 44.44 57.58 50 60 42.42 50 40 Vi thể 30 Đại thể 20 40 30 20 10 10 0 Mức độ tiểu máu Biểu đồ Mức độ tiểu máu bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu Bảng Mức độ tiểu máu tổn giải phẫu bệnh bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu Thể thương tổn giải phẫu Tiểu máu vi Tiểu máu p bệnh thể (n= 55) đại thể (n=44) Xơ hóa ổ đoạn 18(32,73) 4(9,09) Bệnh thận IgA 7(12,73) 14(31,82) Sang thương tối thiểu 12(21,82) 4(9,09) Viêm thận Lupus 4(7,27) 8(18,18) Viêm ống thận kẽ 4(7,27) 2(4,55) Viêm cầu thận có liềm thể 2(3,64) 3(6,82) 0,036 Bệnh thận đái tháo 2(3,64) 1(2,27) đường Viêm cầu thận tăng sinh 0(0) 3(6,82) gian mạch không IgA Viêm vi mạch huyết khối 1(1,82) 2(4,55) Viêm cầu thận màng 1(1,82) 1(2,27) Bệnh tạo keo 1(1,82) 0(0) Lymphôm 1(1,82) 0(0) Viêm cầu thận hậu nhiễm 0(0) 1(2,27) khuẩn Khác* 2(3,64) 1(2,27) * Nghi ngờ bệnh thận màng đáy mỏng Bảng Tổn thương mô bệnh học bệnh nhân tiểu máu không triệu chứng (n=22) Thể thương tổn giải phẫu bệnh Số BN (%) Bệnh thận IgA 13(59,09) Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch khơng IgA 2(9,09) Xơ hóa ổ đoạn 1(4,55) Viêm thận Lupus 1(4,55) Viêm ống thận kẽ 1(4,55) Viêm cầu thận hậu nhiễm khuẩn 1(4,55) Khác* 3(4,55) Đạm niệu ngưỡng HCTH Đạm niệu ngưỡng HCTH Biểu đồ Tỷ lệ bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu kèm đạm niệu ngưỡng thận hư BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy nhóm BN bệnh cầu thận có tiểu máu có độ lọc cầu thận giảm, chủ yếu có biểu lâm sàng dạng HCTH, bất thường nước tiểu không triệu chứng Tiểu máu phần lớn mức vi thể Tổn thương mô bệnh học thường gặp xơ hóa ổ đoạn bệnh thận IgA Bảng cho thấy tuổi trung bình BN nghiên cứu 43,75±19,68, tương đương với tác giả Hae Min Lee(4), cao so với tác giả Kim BS (38,3±11,9)(3) Tỷ lệ nam 53,54%, thấp so với Kim BS(3) Điểm quan trọng độ lọc cầu thận nhóm bệnh nhân bệnh cầu thận có tiểu máu giảm so với nhóm khơng có tiểu máu 54,17±34,38 mL/phút so với 69,48±38,88 mL/phút (p