NHẬN xét về CHẨN đoán và điều TRỊ RAU TIỀN đạo tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THÁI BÌNH năm 2012 2013

ĐẶT VẤN ĐỀRau tiền đạo RTĐ là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ.. Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ đối với mẹ cònph

nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và những chân tình sâu nặng của quý Thầy

Cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện tốt cho tôi trong thời gian qua.

Đảng ủy, Ban Giám Đốc và các Phòng, ban Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương.

Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Phụ Sản Thái Bình, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Thái Bình đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Phạm Thị Thanh Hiền là người Thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, tạo

mọi điều kiện, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành tốt luận văn này.

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương

và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, Chồng và con tôi cùng tất

cả người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viên, chia

sẽ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn !

Hà Nội, ngày 02 tháng 10 năm 2014.

Tác giả luận văn

Trần Thị Thu Hương

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu "Nhận xét chẩn đoán và điều trị rau

tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2012 – 2013" là đề tài do tự

bản thân tôi thực hiện

Đề tài nghiên cứu và các kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa có aicông bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tôi đảm bảo rằng tất cả các số liệu thu được trong quá trình nghiên cứu

và phân tích số liệu là trung thực, khách quan và không bị bất cứ một yếu tốnào chi phối

Tác giả luận văn

Trần Thị Thu Hương

BVPSTB Bệnh viện phụ sản Thái BìnhBVPSTƯ Bệnh viện phụ sản Trung ươngVBVBMTSS Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinhRTĐ Rau tiền đạo

RBT Rau bám thấp

RTĐBTT Rau tiền đạo bán trung tâm

RTĐTTHT Rau tiền đạo trung tâm hoàn toànRCRL Rau cài răng lược

ĐMTC Động mạch tử cung

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung 3

1.1.1 Giải phẫu về bánh rau 3

1.1.2 Giải phẫu đoạn dưới tử cung 5

1.2 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo 5

1.2.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối 5

1.2.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối 5

1.2.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ 6

1.2.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau 6

1.3 Phân loại rau tiền đạo 6

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu 6

1.3.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng 8

1.3.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm 8

1.4 Chẩn đoán rau tiền đạo 11

1.4.1 Lâm sàng 11

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.5 Một số yếu tố liên quan đối với rau tiền đạo 16

1.5.1 Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung 16

1.5.2 Tiền sử phá thai, sẩy thai 16

1.5.3 Số lần mang thai 17

1.5.4 Tuổi mẹ 17

1.5.5 Các yếu tố liên quan khác 18

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo 18

1.6.1 Khi đang có thai 3 tháng cuối 18

1.6.2 Khi chuyển dạ 19

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai 20

1.6.6 Xử trí rau cài răng lược trong RTĐ 24

1.7 Biến chứng của RTĐ 25

1.7.1 Biến chứng của RTĐ đối với mẹ 25

1.7.2 Biến chứng của RTĐ đối với con 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Kỹ thuật thu thập số liệu 29

2.2.4 Biến số nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Tỷ lệ RTĐ 34

3.1.1 Tỷ lệ RTĐ năm 2012 – 2013 so với tổng số đẻ 34

3.1.2 Tỷ lệ các loại RTĐ theo vị trí bám 35

3.1.3 Tỷ lệ mổ lấy thai do RTĐ so với tổng số mổ lấy thai 36

3.2 Chẩn đoán rau tiền đạo 36

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 36

3.2.2 Tuổi thai ra máu lần đầu 37

3.2.3 Ra máu âm đạo tái phát 37

3.2.4 Siêu âm chẩn đoán RTĐ 38

3.3.1 Tuổi mẹ liên quan với RTĐ 40

3.3.2 Số lần đẻ liên quan đến RTĐ 41

3.2.3 Tiền sử nạo phá, sảy thai liên quan đến RTĐ 42

3.2.4 Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ 42

3.4 Xử trí RTĐ 43

3.4.1 Sử dụng thuốc giảm co và Corticoid 43

3.4.2 Thời gian điều trị thuốc giảm co 43

3.4.3 Tuổi thai lúc đẻ 44

3.4.4 Xử trí sản khoa 44

3.4.5 Phân tích chỉ định mổ lấy thai 45

3.4.6 Các phương pháp cầm máu trong mổ 46

3.5 Biến chứng đối với mẹ và con 47

3.5.1 Biến chứng đối với mẹ 47

3.5.2 Biến chứng đối với con 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1 TỶ LỆ RAU TIỀN ĐẠO 50

4.1.1 Tỷ lệ chung về rau tiền đạo 50

4.1.2 Phân loại RTĐ 51

4.2 CHẨN ĐOÁN RTĐ 52

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán RTĐ 52

4.3.2 Siêu âm trong chẩn đoán RTĐ 55

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI RTĐ 55

4.2.1 Tuổi của mẹ 56

4.2.2 Số lần đẻ liên quan đến RTĐ 57

4.2.3 Tiền sử nạo phá thai và RTĐ 58

4.2.4 Tiền sử mổ lấy thai liên quan đến RTĐ 59

4.5.2 Phương pháp đẻ 62

4.5.3 Các phương pháp cầm máu trong mổ lấy thai 63

4.6 BIẾN CHỨNG CỦA RAU TIỀN ĐẠO 64

4.6.1 Biến chứng đối với mẹ 64

4.6.2 Biến chứng đối với con 66

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 32

Bảng 3.1 Tỷ lệ RTĐ 34

Bảng 3.2 Tỷ lệ mổ lấy thai do RTĐ 36

Bảng 3.3 Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của RTĐ 36

Bảng 3.4 Tuổi thai ra máu lần đầu (tính theo tuần) 37

Bảng 3.5 Số lần ra máu tái phát 37

Bảng 3.6 Kết quả siêu âm 38

Bảng 3.7: Thiếu máu của mẹ trước mổ và sau mổ 39

Bảng 3.8 Tuổi mẹ với RTĐ 40

Bảng 3.9 Số lần đẻ và RTĐ 41

Bảng 3.10 Tiền sử phá thai, sảy thai liên quan với RTĐ 42

Bảng 3.11 Tiền sử mổ lấy thai và RTĐ 42

Bảng 3.12 Sử dụng thuốc giảm co và Corticoid 43

Bảng 3.13 Thời gian điều trị 43

Bảng 3.14 Tuổi thai lúc đẻ 44

Bảng 3.15 Phương pháp đẻ 44

Bảng 3.16 So sánh tần suất mổ lấy thai ở nhóm RTĐ và không RTĐ 45

Bảng 3.17 Phân tích chỉ định mổ trong RTĐ 45

Bảng 3.18 Các phương pháp cầm máu trong mổ 46

Bảng 3.19 Các biến chứng đối với mẹ 47

Bảng 3.20 Truyền máu trong RTĐ 47

Bảng 3.21 Chỉ số Apgar 48

Bảng 3.22 Liên quan cân nặng sơ sinh và tuổi thai 49

Bảng 3.23: Tỷ lệ một số biến chứng ở trẻ sơ sinh 49

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ RTĐ với các nghiên cứu trong nước 50

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ RTĐ với các tác giả nước ngoài 51

Bảng 4.5 So sánh giá trị chẩn đoán của siêu âm 55

Bảng 4.6 So sánh tỷ lệ mổ lấy thai với một số tác giả 62

Bảng 4.7 So sánh tỷ lệ tử vong mẹ với một số tác giả trong nước 64

Bảng 4.8 So sảnh tỷ lệ thiếu máu với một số tác giả trong nước 65

Bảng 4.9 So sánh tỷ lệ truyền máu với một số tác giả khác 65

Bảng 4.10 So sánh tuổi thai với một số tác giả trong nước 67

Hình 1.1 Rau tiền đạo bám thấp 6

Hình 1.2 Rau tiền đạo bám mép 7

Hình 1.3 Rau tiền đạo bán trung tâm 7

Hình 1.4 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn 8

Hình 1.5 Phân loại Bensinger 9

Hình 1.6 Một số hình ảnh siêu âm của RTĐ 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo (RTĐ) là bánh rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới

tử cung, làm cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí rau bám.Triệu chứng chính là ra máu, hay gặp trong 3 tháng cuối của thời kỳ thainghén, trong chuyển dạ và sau đẻ

Tỷ lệ RTĐ trước đây khoảng 0,5% , gần đây có xu hướng tăng lên Trênthế giới tỷ lệ RTĐ là 1,4% Tại BVPS Trung Ương tỷ lệ này chiếm từ 1,9% đến2,12% từ năm 2008 đến nay ,

Trước đây rau tiền đạo gây tỷ lệ tử vong cho mẹ tương đối cao, tỷ lệnày giảm từ 8,09% năm 1959 còn 1,92% năm 1969 theo nghiên cứu của TrầnNgọc Can tại viện BVBMTSS Gần đây nhờ tiến bộ trong chẩn đoán, mở rộngphẫu thuật mổ lấy thai, kỹ thuật hồi sức cấp cứu nên tỷ lệ tử vong đã giảm xuốngrất nhiều hầu như là 0% Tuy nhiên các biến chứng của RTĐ đối với mẹ cònphổ biến như chảy máu nhiều phải mổ lấy thai để cầm máu, truyền máu, đặcbiệt là cắt tử cung chiếm tới 8,4% trong RTĐ

Rau tiền đạo còn gây nhiều biến chứng nặng nề cho con Theo Trần NgọcCan (1961 – 1969), tỷ lệ tử vong sơ sinh là 36% , thống kê tại viện bảo vệ bà mẹ

và trẻ em trong 5 năm (1988 - 1992), tỷ lệ này là 11% đến năm 2007-2008 tỷ lệnày là 2,8% , nguyên nhân chủ yếu là do đẻ non Ngoài ra rau tiền đạo còn gâycác ảnh hưởng khác như: Ngôi bất thường, thai chậm phát triển, thai lưu, dịdạng…Tiên lượng cho con ngày nay cũng tốt hơn nhờ có những tiến bộ của hồisức sơ sinh và chăm sóc trẻ nhẹ cân, non tháng

Nguyên nhân gây ra rau tiền đạo hiện nay chưa được hiểu biết đầy đủnhưng một số yếu tố liên quan đến rau tiền đạo đã được xác định là: tuổi mẹ, sốlần đẻ, tiền sử phá thai, tiền sử mổ lấy thai, tiền sử rau tiền đạo…, ,

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh nên việc chẩn đoánrau tiền đạo không khó nhưng thái độ xử trí và tiên lượng lại rất khác nhautùy từng tuổi thai, tình trạng chảy máu của mẹ, kinh nghiệm của thầy thuốc vàđiều kiện trang thiết bị của từng cơ sở sản khoa

Bệnh viện phụ sản Thái Bình là bệnh viện chuyên khoa sản đầu ngànhcủa tỉnh Thái Bình Hàng năm, bệnh viện có lượng sản phụ tới đẻ tương đốiđông (khoảng 10.000 sản phụ), tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào

về vấn đề này Chẩn đoán sớm và có thái độ xử trí đúng, kịp thời, hợp lý đảmbảo an toàn cho cả mẹ và con là yếu tố quan trọng để giảm các biến chứng

nặng nề cho mẹ và con Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề “Nhận xét chẩn

đoán và điều trị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình năm 2012 – 2013” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến RTĐ ở các thai phụ bị rau tiền đạo tại bệnh viện phụ sản Thái Bình trong 2 năm 2012 – 2013.

2 Nhận xét về xử trí rau tiền đạo ở những thai phụ này.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu về bánh rau và đoạn dưới tử cung

1.1.1 Giải phẫu về bánh rau

1.1.1.1 Bánh rau

Bánh rau giống như cái đĩa úp vào mặt trong tử cung, bánh rau cóđường kính 16 - 20 cm, dày 2- 3 cm ở trung tâm, mỏng dần ở bờ, chỗ mỏngnhất chừng 0,5 cm, đủ ngày tháng bánh rau nặng 500gram (1/6 trọng lượngthai) [11] Chiều dày bánh rau có liên quan tới chức năng rau, chiều dày tăngdần theo tuổi thai Thai 15 tuần có bánh rau đo trên siêu âm dày 2,3 ± 1,3 cm,thai 37 tuần bánh rau dày 3,45 ± 0,6 cm, tối đa là 4,5 cm Sau 37 tuần độ dàycủa bánh rau không tăng lên và có chiều hướng hơi giảm ,

Bánh rau có 2 mặt :

- Mặt phía buồng ối thì nhẵn, bao phủ bởi nội sản mạc, mặt này cócuống rốn bám vào và qua nội sản mạc thấy các nhánh của động mạch rốn vàtĩnh mạch rốn

- Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặtngoại sản mạc) Khi bánh rau đã sổ ra ngoài mặt này đỏ như thịt tươi chiathành nhiều múi nhỏ có khoảng 15- 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnhnhỏ Bình thường rau bám ở đáy của tử cung lan ra mặt trước hoặc mặt sau,phải hoặc trái nhưng rìa bánh rau không bám tới đoạn dưới tử cung Khi mộtphần hay toàn thể bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo

Bánh rau của RTĐ hình thể không tròn đều Diện bám của bánh rau rấtrộng nên chiều dày bánh rau mỏng thường dưới 2cm vì vậy các gai rauthường ăn sâu vào lớp cơ tử cung gây ra rau bám chặt, rau cài răng lược hoặcđôi khi gai rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung Ở những trường hợp đó saukhi lấy thai bóc rau gây chảy máu rất dữ dội phải cắt tử cung để cầm máu

Theo các nghiên cứu trước thì tỷ lệ RTĐ gây ra rau cài răng lược từ 4,1% đến10% Theo Nguyễn Đức Hinh thì tỷ lệ rau cài răng lược (RCRL) là 2,9%(1989-1990) và 6,4% (1993-1994) ở các sản phụ bị rau tiền đạo mổ đẻ Còntheo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang tỷ lệ RCRL ở người bệnh RTĐ cósẹo mổ lấy thai là 1,7%.

1.1.1.2 Màng rau

Có 3 màng rau: Bao gồm ngoại sản mạc, trung sản mạc, nội sản mạc

Ngoại sản mạc: Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cungbiến đổi trong khi có thai còn gọi là màng rụng

Ngoại sản mạc có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng

và ngoại sản mạc tử cung- rau Trong thời kỳ thai đủ tháng phần ngoại sảnmạc trứng chỉ là 1 màng rất mỏng và kết hợp với phần ngoại sản mạc tử cungthành 1 màng thống nhất, ngoại sản mạc phát triển không đều có một phầnphát triển mạnh là phần liên quan đến bánh rau gọi là ngoại sản mạc tử cung-rau rất dày các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng

Trung sản mạc: Là lớp màng ở giữa, trung sản mạc cũng phát triểnkhông đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau của bánh rau, phầncòn lại teo đi chỉ còn là màng

Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, bao bọcxung quanh cuống rốn và bao phủ mặt trong bánh rau Nội sản mạc có tính chấtrất dai, dễ thấm nước và ngăn cản được vi khuẩn

Trong rau tiền đạo: Màng rau dày, độ chun giãn kém, nên vào 3tháng cuối của thời kỳ thai nghén khi eo tử cung thường giãn dần ra đểhình thành đoạn dưới khi chuyển dạ (eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần rathành đoạn dưới 10cm), gây co kéo vào bánh rau làm một vài mạch máunhỏ của múi rau không giãn dài ra kịp nên bị đứt gây chảy máu ở 3 thángcuối của thời kỳ thai nghén

Khi chuyển dạ, đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo càngmạnh vào bánh rau càng gây đứt nhiều mạch máu hơn và gây chảy máu dữ dội.

1.1.1.3 Dây rau

Dài khoảng 45-60 cm đường kính ≈ 1,5cm có hai đầu: 1 đầu bám vàobụng thai nhi và đầu kia bám vào trung tâm bánh rau Trong rau tiền đạo, dâyrau thường không xuất phát từ giữa bánh rau mà ở rìa bánh rau phía gần cổ tửcung nên khi vỡ ối tự nhiên hay bấm ối dễ bị sa dây rau

1.1.2 Giải phẫu đoạn dưới tử cung

Đoạn dưới tử cung cấu tạo bởi 2 lớp cơ, không có lớp cơ đan nên saukhi sổ rau, cầm máu khó Mạch máu của đoạn dưới tử cung là những nhánhngang của động mạch tử cung nên dinh dưỡng cho bánh rau kém Vì vậy diệnbám của bánh rau lan rộng và vị trí bám của rau tiền đạo có xu hướng dichuyển về phía đáy tử cung là nơi có nhiều mạch máu lớn hơn Cũng vì cấutạo mạch máu của đoạn dưới kém phát triển nên nó là nguyên nhân tạo ra raucài răng lược

1.2 Cơ chế chảy máu của rau tiền đạo

1.2.1 Do hình thành đoạn dưới ở 3 tháng cuối

Eo tử cung từ 0,5 cm giãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dướithực sự là 10 cm Trong khi đó bánh rau không giãn ra được gây co kéo làmđứt động mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu

1.2.2 Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối

- Cơn co Hick (cơn co sinh lý ở 3 tháng cuối để hình thành đoạn dưới)

- Cơn co tử cung mạnh (không phải cơn co Hick) cũng có thể gây bongrau một phần gây chảy máu

1.2.3 Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ

Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo màng ối, màng ối trongRTĐ dày, không giãn ra được gây co kéo mạnh vào bánh rau làm bong raugây chảy máu.Vì vậy trong RTĐ có màng ối ta phải bấm ối để cầm máu

1.2.4 Khi thai đi ngang qua bánh rau

Khi thai đi ngang qua bánh rau có khả năng cọ sát vào bánh rau, làmbong rau gây chảy máu nhưng sự chảy máu không xảy ra ngay lúc đó mà chỉchảy sau khi thai đã đi qua và tạo ra sự chảy máu ồ ạt sau sổ thai

1.3 Phân loại rau tiền đạo

1.3.1 Phân loại theo giải phẫu

1.3.1.1 Rau tiền đạo bám thấp

Là một phần bánh rau bám lan xuống đoạn dưới của tử cung Ta chỉ cóthể xác định được sau khi đẻ bằng cách đo từ mép bánh rau tới lỗ màng rau đểthai chui ra là dưới 10 cm Trên lâm sàng trường hợp này dễ bị bỏ qua vì gâychảy máu nhẹ hoặc không chảy máu Nó thường là nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡsớm (Hình 1.1)

Hình 1.1 Rau tiền đạo bám thấp

1.3.1.2 Rau tiền đạo bám bên

Một phần bánh rau bám ở đoạn dưới thấp hơn nữa nhưng mép bánh raucũng chưa lan đến lỗ trong CTC

1.3.1.3 Rau tiền đạo bám mép

Khi mép bánh rau nằm sát trong lỗ cổ tử cung loại này có thể chẩnđoán được trong chuyển dạ, khi cổ tử cung mở hết thăm trong sờ thấy bánhrau sát mép cổ tử cung (Hình 1.2)

Hình 1.2 Rau tiền đạo bám mép

1.3.1.4 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn hay RTĐ bán trung tâm

Khi bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung (Hình 1.3)

Hình 1.3 Rau tiền đạo bán trung tâm

1.3.1.5 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Khi bánh rau che kín hết lỗ trong cổ tử cung, thăm âm đạo chỉ thấy môrau chứ không thấy màng sau Loại này không thể đẻ đường dưới (Hình 1.4)

Hình 1.4 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

1.3.2 Phân loại rau tiền đạo theo lâm sàng

1.3.2.1 Loại rau tiền đạo chảy máu ít

Thường gặp trong RTĐ (rau tiền đạo bám thấp, bám bên, bám mép).Loại này có khả năng đẻ đường âm đạo nếu chảy máu ít Loại này chiếm 75%các loại RTĐ có chảy máu Tiên lượng cho mẹ và con tốt

1.3.2.2 Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều

Loại này thường gặp trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn vàkhông hoàn toàn Loại này không có khả năng đẻ đường âm đạo, loại nàychiếm tỷ lệ 25% các loại rau tiền đạo có chảy máu và RTĐ loại này rấtnguy hiểm cho mẹ và con vì mẹ chảy máu và con non tháng

1.3.3 Phân loại theo hình ảnh siêu âm

Ngày nay siêu âm là phương tiện chủ yếu để chẩn đoán RTĐ sớm ở những thai phụ chưa chuyển dạ cổ tử cung còn đóng

* Theo Phan Trường Duyệt ,

Dựa vào siêu âm đo khoảng cách từ bờ dưới bánh rau tới lỗ trong CTC

để chẩn đoán RTĐ và chia ra 4 loại:

Loại 1: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC trên 20

mm loại này tương đương với rau bám thấp, bám bên

Loại 2: Khoảng cách từ bờ dưới mép bánh rau tới lỗ trong CTC dưới

20 mm Loại này tương đương với rau bám mép

Loại 3: Mép bánh rau lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ sẽ trở thành

RTĐBTT (RTĐTTKHT) loại này tương đương với rau bám mép hoặc RTĐBTT

Loại 4: Bánh rau lan qua lỗ trong CTC tương đương RTĐTT.

* Cách phân loại của Laura M.R

- RTĐ hoàn toàn: Khi bánh rau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC

- Rau bám thấp: Khi rìa bánh rau cách lỗ trong CTC 2 cm

* Cách phân loại của Bensinger (Hình 1.5)

Hình 1.5 Phân loại RTĐ theo Bensinger

* Rau bám thấp phía trước

 Type I: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 1/3 trên của bàng quang

 Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở mức 2/3 trên của bàng quang

 Type III: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

 Type IV: bờ dưới của bánh rau vượt quá cổ tử cung, tức là nằm ở mứcmặt sau của tử cung

* Rau bám thấp phía sau

 Type I: bờ dưới của bánh rau nằm phía sau của cổ tử cung dưới 4cm

 Type II: bờ dưới của bánh rau nằm ở ngang mức cổ tử cung

 Type III: bờ dưới bánh rau nằm ở mức 1/3 dưới của bàng quang

 Type IV: bờ dưới của bánh rau hoàn toàn ở dưới vòm bàng quang.Rau bám thấp type I và type II tương ứng với trường hợp thông thườngđược gọi là rau tiền đạo bám thấp

Rau bám thấp type II là rau tiền đạo gần lỗ trong cổ tử cung (rau bám mép).Rau bám thấp type IV là rau tiền đạo che lấp hoặc hoàn toàn hoặc trung tâm

* Một số hình ảnh siêu âm của rau tiền đạo

Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang thì 100% bệnh nhân có chảymáu không kèm đau bụng hoặc chỉ đau bụng khi chuyển dạ.

- Tuổi thai trung bình để chẩn đoán RTĐ là 32,5 tuần, 1/3 chảy máu sau

36 tuần, số còn lại chỉ xuất hiện chảy máu khi chuyển dạ hoặc không chảymáu phát hiện tình cờ RTĐ khi mổ đẻ

- Theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu trong 3 năm (1997- 2000), tỷ lệchảy máu ở sản phụ bị RTĐ là 84,2% Theo Vương Tiến Hoà trong 2 năm 2001-

2002 tỷ lệ chảy máu là 72,6% ,

Chảy máu trong RTĐ bất ngờ không kèm theo đau bụng tác giả Baronthấy riêng trong số các bệnh nhân có 70% không đau bụng, 20% chảy máu cókèm theo cơn co tử cung Cơn co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Hick (Cơn

co sinh lý để hình thành đoạn dưới) Khi cơn co mạnh không phải cơn coHick cũng có thể gây bong rau một phần kèm theo chảy máu đây là nguyênnhân làm tăng nguy cơ đẻ non

Vì vậy, trong điều trị ta phải dùng thuốc giảm co tránh rau bong gâychảy máu Như vậy trong 3/4 số trường hợp có dấu hiệu chảy máu, thì chảymáu là một dấu hiệu rất có ý nghĩa trong việc hướng tới chẩn đoán RTĐ

- Dấu hiệu quan trọng nữa trong chẩn đoán RTĐ là ngôi bất thườngnhư trường hợp: Ngôi vai, ngôi mông, ngôi đầu cao lỏng

Theo Trần Ngọc Can tỷ lệ ngôi vai trong RTĐ là 8,2%, ngôi mông 13%,Trần Băng Huyền nhận thấy tỷ lệ ngôi thai bất thường là 24,39% , và theo LauraM.R, Cotton , 35% các trường hợp là ngôi mông hoặc ngôi ngang

- Nghe tim thai thường ở vị trí rất cao, nhịp tim thai chỉ thay đổi khiRTĐ gây mất máu quá nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai gây suy thai

- Thăm âm đạo bằng mỏ vịt khi chưa chuyển dạ không có dấu hiệu đặcbiệt để chẩn đoán RTĐ mà chỉ để chẩn đoán phân biệt với một số chảy máu

do nguyên nhân khác: Polyp cổ tử cung, viêm lộ tuyến CTC

- Thăm âm đạo bằng tay qua túi cùng có thể tìm thấy cảm giác đệm củavùng RTĐ bám nhưng rất khó và cũng không đặc hiệu Khi đã chuyển dạ cổ

tử cung mở, sờ thấy bánh rau là chẩn đoán chắc chắn nhất Tuy nhiên việcthăm khám này có nguy cơ chảy máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng mẹ vàcon Nhiều tác giả khuyên không nên thăm khám âm đạo hoặc chỉ tiến hànhthăm khám tại nơi có điều kiện phẫu thuật và đã chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc

mổ lấy thai Còn theo quan điểm hiện nay thì không thăm khám trong khinghi ngờ RTĐ

- Ngoài ra tình trạng toàn thân của mẹ phụ thuộc vào lượng máu mất,

số lần chảy máu, có thể dẫn đến sốc mất máu

1.4.2 Cận lâm sàng

- Trước đây đã có một số phương pháp cận lâm sàng được sử dụng đểđịnh vị trí bánh rau như: Chụp Xquang, chụp động mạch, định khu rau bằngđồng vị phóng xạ, phương pháp nhiệt ký rau, chụp nhấp nháy đồ

Tuy nhiên những phương pháp này đều có hạn chế nhất định Siêu âm

là một kỹ thuật mới có tính ưu việt hơn các kỹ thuật bằng hình ảnh khác Định

vị bánh rau bằng siêu âm được Iran Donald báo cáo lần đầu tiên năm 1958

Kể từ đó kỹ thuật này được áp dụng để chẩn đoán RTĐ, phương pháp này chokết quả nhanh, chính xác, thực hiện dễ dàng, tránh cho bệnh nhân khỏi bị tia

xạ do X quang hoặc sử dụng phóng xạ siêu âm đường bụng chẩn đoán chínhxác 95-98% các trường hợp RTĐ ,

Nhiều kết quả đã cho thấy độ chính xác của siêu âm rất cao Ngô ThịQuỳnh Giao 98,7% Theo Cotton chỉ khoảng 7% trường hợp siêu âm trả lời

âm tính

- Các loại RTĐ khác nhau được xác định mối liên quan giữa rau và lỗtrong cổ tử cung Nếu siêu âm ở tuổi thai nhỏ tỷ lệ RTĐ rất cao nhưng chỉ có

một số ít trường hợp tồn tại đến khi đẻ Siêu âm trong quý II có 45% là raubám thấp nhưng khi đủ tháng tỷ lệ RTĐ chỉ có 0,5%

Cũng có kết quả với những bệnh nhân siêu âm chẩn đoán RTĐ lúc thai15- 19 tuần chỉ có 12% tồn tại RTĐ đến khi đẻ, bệnh nhân RTĐ tuổi thai 32-

35 tuần có tới 73% tồn tại RTĐ tới khi sinh Theo Dashe J.S, trong khoảng tuổithai này thì sự tồn tại của RTĐ hoàn toàn (RTĐ trung tâm và bán trung tâm)chắc chắn hơn RTĐ không hoàn toàn (rau bám thấp và rau bám mép)

Còn theo như Cho.I.Y,Lee Y.H tỷ lệ bánh rau dịch chuyển ở nhómRTĐ bám ở thành trước tử cung cao hơn so với nhóm bám ở thành sau tửcung Tốc độ trung bình của sự dịch chuyển ở nhóm sau bám ở thành trước là2,6 mm/tuần, còn ở thành sau là 1,6mm/tuần Tỷ lệ đẻ non và ra máu ở âmđạo cũng cao hơn có ý nghĩa trong nhóm rau tiền đạo bám ở thành sau tửcung

Theo Lodhi S.K siêu âm có vai trò quan trọng để chẩn đoán vị trí bánhrau, phân biệt loại RTĐ và sự “di chuyển” của bánh rau trong quý III của thaikỳ

Ngoài ra còn có các yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của siêu âmchẩn đoán RTĐ như: Không nhìn rõ lỗ trong cổ tử cung, bàng quang quá cănghoặc không có nước tiểu, các cơn co bóp tử cung, rau bám mặt sau

Vì vậy muốn chẩn đoán chính xác rau ở vị trí bất thường theo PhanTrường Duyệt và Nguyễn Duy Tài , cần chú ý những điều sau:

- Bàng quang phải đầy.

- Đặt thai phụ ở tư thế Trendelenburg.

- Thời điểm xác định chắc chắn vị trí rau bám khoảng 2 tuần trước lúc đẻ.

Nhiều nghiên cứu dùng phương pháp đầu dò âm đạo vì cho rằng đầu dògắn với cổ tử cung nên có hình ảnh chi tiết hơn về khoảng cách giữa rau và lỗtrong CTC Siêu âm được làm khi bàng quang rỗng tránh được những sai số do

bàng quang quá căng Theo như Oppenheimer L (2007) khi có sẵn điều kiện vàtrang thiết bị thì có thể sử dụng siêu âm qua âm đạo để chẩn đoán vị trí của RTĐ

ở bất kỳ giai đoạn nào trong thời kỳ sản phụ mang thai Nếu nghi ngờ rau bámthấp, siêu âm qua âm đạo chính xác hơn so với siêu âm qua bụng và độ an toàncủa siêu âm qua đường âm đạo cũng đã được chứng minh

Leerentvend R.A đã nghiên cứu tính an toàn chính xác của đầu dò âmđạo Tác giả thấy giá trị chẩn đoán dương tính là 93,3% và độ đặc hiệu là98,8% Theo nghiên cứu của Rani P.R , siêu âm qua tầng sinh môn là mộtbiện pháp có giá trị để bổ xung cho siêu âm qua đường bụng trong chẩn đoánRTĐ và giúp thầy thuốc loại trừ được các trường hợp dương tính giả và đểquyết định con đường sổ thai cho sản phụ

Mặc dù siêu âm qua tầng sinh môn không hoàn toàn thay thế được chosiêu âm qua bụng

Siêu âm Doppler màu có thể giúp chẩn đoán RCRL (với độ nhậy và độđặc hiệu lên tới 90%):

+ Khoảng cách giữa thanh mạc tử cung và bàng quang dưới 1mm.+ Xuất hiện nhiều lỗ khuyết trong bánh rau

+ Hình dạng bánh rau không đều

+ Mất khoảng sáng sau bánh rau, bánh rau nhô vào bàng quang

Theo Trần Danh Cường siêu âm Doppler màu chẩn đoán được rau càirăng lược tới 55,6% Dấu hiệu siêu âm đăc trưng để chẩn đoán RCRL là:

+ Hình ảnh các nang chứa dịch trong nhu mô rau

+ Hình ảnh các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung

- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) cũng đạt tỷ lệ chẩn đoán chính xáccao và khắc phục được các nhược điểm của siêu âm, kể cả khi rau bám mặt

sau Hình ảnh cộng hưởng từ có thể nhìn rõ phần mềm của người mẹ kể cả

cổ tử cung và rau do đó dễ dàng xác định khoảng cách từ mép dưới bánh rauđến lỗ trong cổ tử cung Tuy nhiên, kỹ thuật này đắt tiền và thiết bị phảiluôn sẵn có

1.5 Một số yếu tố liên quan đối với rau tiền đạo

1.5.1 Tiền sử có phẫu thuật ở tử cung

Hiện nay có nhiều nghiên cứu quan tâm đến mối liên quan giữa mổ lấythai và RTĐ

Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phương, mổ 1 lần thì nguy cơ RTĐ tănggấp rưỡi, mổ hai lần thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 3 lần so với nhóm không cósẹo mổ cũ tử cung

Theo Lê Thị Thanh Huyền mổ đẻ có nguy cơ RTĐ tăng gấp 1,62 lần sovới nhóm không có tiền sử sẹo mổ tử cung

Taylor V.M và cộng sự cho thấy nguy cơ RTĐ có liên quan với một hoặcnhiều lần mổ lấy thai là 1,48 lần Những người có từ 4 lần mổ lấy thai trở lên thìnguy cơ RTĐ là 10 lần Laura M.R và Lavery P.J cho rằng tổn thương niêmmạc tử cung do sẹo mổ tử cung làm bánh rau không phát triển được qua sẹo mổtrong quá trình di chuyển là yếu tố bệnh sinh dẫn đến RTĐ ,

1.5.2 Tiền sử phá thai, sẩy thai

Tiền sử phá, sẩy thai cũng được coi là một yếu tố liên quan với RTĐ.Taylor V.M và cộng sự thấy ở những phụ nữ có tiền sử sẩy thai hoặc nạo thaimột hay nhiều lần nguy cơ RTĐ gấp 3 lần so với những người không có tiền sửsẩy nạo

Theo Zhang J và Savitz D.A những người sẩy nạo một lần nguy cơ RTĐgấp 1,5 lần so với không sẩy nạo Nạo sẩy hai lần nguy cơ RTĐ lớn gấp 2,3lần Nạo sẩy trên 3 lần nguy cơ lớn gấp 3,6 lần

Theo Nguyễn Hồng Phương, nạo phá thai từ 1 – 2 lần thì nguy cơ RTĐtăng 2,5 lần, nạo phá thai 3 lần nguy cơ RTĐ tăng gấp 6 lần, so với nhómkhông hút thai

Theo Lê Thị Thanh Huyền, nạo phá thai từ 1 đến 2 lần thì nguy cơ RTĐtăng lên 1,8 lần; nạo phá thai từ 3 lần trở lên thì nguy cơ RTĐ là 2,9% so vớingười không có tiền sử sẩy thai là 0,3%

Theo Laura M.R cho rằng các mạch máu vùng rau bám trước đó đã trảiqua những thay đổi sau những lần nạo phá thai làm giảm cấp máu đến niêmmạc tử cung do đó ở những lần thai nghén sau rau bám sẽ rộng ra để đảm bảonuôi dưỡng cho thai và làm tăng nguy cơ RTĐ

1.5.3 Số lần mang thai

Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa số lần mang thai vàRTĐ, số lần đẻ Các tác giả nhận thấy đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ RTĐ Theo Nguyễn Hồng Phương nguy cơ RTĐ ở người con rạ cao gấp 3 lần

so với người con so

Theo Lê Thị Thanh Huyền, đẻ một đến hai lần sẽ có nguy cơ RTĐ tănggấp 1,83 lần; đẻ 3 lần trở lên nguy cơ RTĐ tăng gấp 8,4 lần so với con so Theo Lavery P.J tỷ lệ RTĐ là 5% trên tổng số người đẻ con rạ và 0,2%trên tổng số người đẻ con so

1.5.4 Tuổi mẹ

Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ Theo Zhang J vàSavitz D.A những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần

so với phụ nữ dưới 20 tuổi

Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐcao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi

Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần sovới người dưới 20 tuổi Phụ nữ ở nhóm tuổi 30 - 40 và 35 đến 39 tuổi có nguy

cơ RTĐ cao gấp 2 lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 đến 29 tuổi Phụ nữcon so trên 40 tuổi thì nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 -29tuổi

1.5.5 Các yếu tố liên quan khác

Một số tình trạng làm tăng bề mặt tử cung như đa thai, mẹ hút thuốccũng làm tăng nguy cơ RTĐ Mối liên quan giữa RTĐ và mẹ hút thai là đượcnhiều tác giả xác nhận Chelmow D đã báo cáo tỷ lệ RTĐ ở người mẹ hútthuốc lá lớn gấp 5 lần mẹ không hút thuốc lá

Ngoài ra các yếu tố làm tổn thương nội mạc tử cung làm cho màng rụngphát triển ngèo nàn đều có liên quan đến RTĐ Các yếu tố này bao gồm: nạo

tử cung trong thời kỳ hậu sản, thủ thuật bóc rau nhân tạo, kiểm soát buồng tửcung, viêm nội mạc tử cung, tiền sử sót rau, tiền sử RTĐ

Theo Nguyễn Hồng Phương, nguy cơ tái phát RTĐ là 11,9% tăng gấp 5– 6 lần so với nhóm không có tiền sử RTĐ

1.6 Thái độ xử trí trong rau tiền đạo

1.6.1 Khi đang có thai 3 tháng cuối.

+ Thuốc kích thích sự trưởng thành phổi thai nhi: Sử dụng nhóm thuốcSteroid cho các bà mẹ mang thai từ tuần lễ thứ 26- 34 để kích thích sự trưởngthành của phổi làm giảm hội chứng suy hô hấp và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinhnếu có nguy cơ phải can thiệp ngừng thai nghén sớm.

+ Kháng sinh với mục đích chống nhiễm trùng: Thường sử dụng nhóm Beta lactam

+ Các thuốc cầm máu nếu chảy máu nhiều, các thuốc tăng tuần hoànrau thai, viên sắt Nếu thiếu máu nặng có thể bồi phụ khối lượng tuần hoànbằng các chế phẩm máu hoặc các dung dịch cao phân tử

- Khi điều trị chảy máu không có kết quả: chủ động mổ lấy thai để cầmmáu cứu mẹ là chính

1.6.2 Khi chuyển dạ

Nguyên tắc xử trí trong RTĐ là cầm máu để cứu mẹ là chính, có chiếu

cố đến con vì thai trong RTĐ thường non tháng và mất máu nên khó sống.Nếu chần chừ vì con non tháng, để mẹ chảy máu nhiều có thể tử vong cả mẹ

và con

1.6.2.1 Bấm ối đẻ đường dưới

- RTĐBT, RTĐBM: Bấm ối sau đó xé rộng màng ối song song mép bánhrau nhằm giúp cho ngôi thai xuống thấp hơn sẽ tỳ vào bánh rau, đồng thời làmmất sự co kéo của màng rau đối với bánh rau nên có thể cầm máu được

+ Nếu cầm máu được: Theo dõi đẻ đường dưới.

+ Nếu không cầm máu được: Chỉ định mổ lấy thai.

- Một số tác giả cho rằng, nếu siêu âm thấy mép bánh rau cách lỗ trongCTC trên 2cm thì có thể đẻ đường dưới, còn dưới 2 cm thì mổ lấy thai

2012 là 98%, tỷ lệ mổ lấy thai bảo tồn được tử cung trong RTĐ là 91,6%

Trong trường hợp mổ lấy thai chảy máu nhiều, dùng các biện pháp cầmmáu (thuốc tăng co bóp TC, khâu mũi chữ X, thắt ĐMTC ) mà không kếtquả thì phải cắt TC bán phần hoặc cắt TC hoàn toàn để cầm máu

1.6.3 Kỹ thuật mổ lấy thai

Ở Việt Nam từ năm 1960 đến nay mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

là phổ biến và kỹ thuật ngày càng được hoàn thiện Hầu hết các trường hợpRTĐ hiện nay đều được mổ ngang đoạn dưới tử cung, trừ một số trường hợp

có chỉ định cắt tử cung mới mổ thân tử cung (rau cài răng lược) Khi rạchngang qua đoạn dưới vào tử cung phải lách qua bánh rau để lấy thai, tránhrạch vào bánh rau vì rạch vào bánh rau sẽ gây chảy máu dữ dội, khó lấy thai

và có thể tử vong cả mẹ và con

Đối với các trường hợp RCRL trên RTĐ, nhiều nghiên cứu khuyến cáonên rạch da đường dọc rốn vệ để bộc lộ phẫu trường tốt hơn, phẫu thuật viên

dễ kiểm soát hơn khi mổ Khi vào thân TC nên rạch thân TC lấy thai, khôngbóc rau rồi cắt TC Vũ Bá Quyết đánh giá đường mổ dọc TC lấy thai trongRCRL, không bóc rau, cắt TC ngay của 18 thai phụ, lượng máu truyềntrung bình là 4 đơn vị, giảm đáng kể so với một số nghiên cứu trước đây là

8 đơn vị

Về giảm đau khi phẫu thuật bệnh nhân bị RTĐ theo nghiên cứu củaEchigoya Y thì gây tê tuỷ sống và gây mê toàn thân không có sự khác nhaunào trong phẫu thuật mổ đẻ với rau tiền đạo Còn nghiên cứu củaImarengiaye C.O [45] thì gây tê tuỷ sống để mổ lấy thai có thể hữu ích đốivới các trường hợp sản phụ có rau tiền đạo, nhưng tiền sử chảy máu trướccuộc đẻ có thể là một yếu tố ưu tiên sử dụng gây mê toàn thân

1.6.4 Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai.

Vì các gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ nên khi lấy bánh rau ra khỏiniêm mạc tử cung thường dễ gây chảy máu Do đó, để cầm máu trong mổ lấythai thường sử dụng các thuốc tăng co bóp TC kết hợp với các kỹ thuật cầmmáu trong MLT

Các thuốc tăng co bóp TC thường dùng là: Oxytoxin, Ergometrin,Syntometrin, Carboprost Tromethamine (Prostodine), Carbetoxin (Duratocin),Misoprostol (Alsoben)

Các kỹ thuật cầm máu thường dùng là: Khâu mũi chữ X tại diện raubám chảy máu, thắt ĐMTC, thắt ĐM hạ vị, Khâu mũi B-Lynch, cắt TC (bánphần thấp hoặc hoàn toàn) và một số biện pháp khác: nút mạch

1.6.4.1 Khâu mũi chữ X

Hầu hết các trường hợp chảy máu ở diện rau bám thường được khâu

cầm máu tại chỗ bằng các mũi chữ X Theo Lê Hoài Chương tỷ lệ khâu mũi

chữ X cầm máu là 38,4% và cắt tử cung là 8,4% Theo Ngô Thị Quỳnh Giao

tỷ lệ này là 18,6%

Nếu vẫn còn chảy máu các phẫu thuật viên thường thắt hai ĐMTC để

để hạn chế lượng máu về tử cung cầm máu Theo Trần Băng Huyền tỷ lệkhâu mũi chữ X kèm thắt ĐMTC hai bên là 19,51%, còn Ngô Thị QuỳnhGiao tỷ lệ này là 16,8%

1.6.4.2 Thắt ĐMTC – thắt động mạch hạ vị.

Hai động mạch tử cung cung cấp 90% máu cho tử cung, 10% còn lại là

từ động mạch buồng trứng và động mạch cổ tử cung âm đạo Vị trí thắtĐMTC là chỗ động mạch đổi hướng từ đáy dây chằng rộng quặt ngược lênmặt bên tử cung

Thắt ĐMTC là một biện pháp hiệu quả được thực hiện khi khâu cầmmáu không hiệu quả O’ Leary JA thắt ĐMTC cho 265 trường hợp chảy máusau MLT, trong đó thành công 255 trường hợp, chỉ có 10 trường hợp phải kếthợp với phương pháp khác Ngô Thị Quỳnh Giao nhận thấy có 13,9% cáctrường hợp thắt ĐMTC hai bên đơn thuần Lê Công Tước nghiên cứu 230trường hợp thắt ĐMTC do chảy máu sau đẻ thấy nguyên nhân do RTĐ gặpnhiều nhất chiếm 66,5% trên tổng số chảy máu sau đẻ không đáp ứng điều trị

Tỷ lệ thắt ĐMTC chiếm 85,6% trên tổng số chảy máu do RTĐ và 76% trêntổng số các trường hợp thắt ĐMTC Tỷ lệ thất bại của thắt ĐMTC ở các sảnphụ RTĐ là 15,4% Tuy nhiên đây cũng là một kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuậtviên phải có kinh nghiệm Tai biến của thắt ĐMTC là thắt vào niệu quản(0,43%), chảy máu phải mổ lại thắt động mạch hạ vị (0,51%)

- Thắt động mạch hạ vị: Đứng trước một sản phụ RTĐ cần bảo tồn tửcung, khi thắt ĐMTC không kết quả thì thắt động mạch hạ vị là một biện phápcầm máu được lựa chọn Chattopadhyay S.K và cộng sự nghiên cứu 64 bệnhnhân chảy máu nặng, đã tiến hành thắt động mạch hạ vị cho 29 bệnh nhân(45%), có 65% đạt kết quả tốt cầm được máu, số còn lại phải cắt tử cung

Kỹ thuật thắt động mạch hạ vị khó do động mạch hạ vị ở sâu, yêucầu phẫu thuật viên phải rất có kinh nghiệm Tai biến nguy hiểm của thắtđộng mạch hạ vị là tổn thương niệu quản, rách tĩnh mạch chậu, dễ dẫn đến

tử vong nên ít thực hiện

1.6.4.3 Khâu mũi B-Lynch

Năm 1997, B-Lynch đã đưa ra một kỹ thuật nhằm bảo tồn tử cungtrong trường hợp băng huyết sau sinh do đờ tử cung dựa trên nguyên tắc làmgiảm máu đến các hồ huyết và gây tắc mạch bằng cách khâu ép chặt thànhtrước và thành sau TC Kết quả đã bảo tồn được TC cho 5 bệnh nhân bị chảymáu sau đẻ Trong số này 2 bệnh nhân có con lần sau, 3 bệnh nhân còn lại cókinh nguyệt bình thường và không có bằng chứng về kém phát triển của TCcũng như thai nghén lần sau Phương pháp này được chứng minh có hiệu quả

và được nhiều nhà sản khoa trên thế giới áp dụng, nhưng ít hiệu quả trong xửtrí chảy máu của RTĐ

Tại Việt Nam, Trần Thạch Sơn ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị chảymáu nặng do đờ TC cho 13 trường hợp, kết quả là 12/13 trường hợp thành côngkhông phải cắt TC Tại BVPSTƯ năm 2012 tỷ lệ thực hiện mũi B-Lynch cầmmáu trong RTĐ là 5,4%

1.6.4.4 Cắt tử cung

Cắt tử cung là biến chứng nặng nề của RTĐ, là giải pháp cuối cùng,triệt để điều trị chảy máu nhằm bảo toàn tính mạng cho bệnh nhân Nguyênnhân cắt tử cung thường là do không cầm được máu trong mổ, hay gặp trongRTĐ có mổ đẻ cũ, RCRL Theo Ngô Thị Quỳnh Giao , tỷ lệ phải cắt tử cung

để cầm máu trong RTĐ là 7,1%, theo Lê Hoài Chương tỷ lệ này là 8,4%.Theo Laura M.R khoảng 4% RTĐ cắt tử cung để cầm máu do rau bám chặt

và đờ tử cung, trong số này 23- 53% là RTĐ có sẹo mổ cũ

1.6.4.5 Nút động mạch tử cung đối với RCRL

Can thiệp nội mạch để điều trị cầm máu được thực hiện từ những năm

1960 Gần đây, phương pháp này đã được sử dụng đẻ xử trí chảy máu trongsản phụ khoa Năm 1976, ca chảy máu sau đẻ đầu tiên được điều trị thànhcông bằng phương pháp nút ĐMTC được thực hiện bởi S Vedantham Đếnnăm 1997, S Vedantham và cộng sự đã gây tắc ĐMTC cầm máu thành côngcho 49 trường hợp chảy máu nặng sau đẻ đường âm đạo và 18 trường hợp sau

mổ đẻ Kết quả là thành công 100% ở nhóm sau đẻ đường âm đạo và 85% ởnhóm mổ đẻ Theo Sumigama S đối với rau tiền đạo bám dính trong cơ, bámdính xuyên cơ là các trường hợp sản bệnh, có khả năng gây tử vong cho sảnphụ Ở các bệnh nhân được điều trị cắt tử cung sau khi đã gây nút độngmạch tử cung thì lượng máu bị mất trong cuộc đẻ giảm bớt, và tác giả chorằng cần phải áp dụng phương pháp điều trị này để giảm bớt tình trạngbệnh cho sản phụ Tác giả đã điều trị cho 4 trường hợp bằng các biện pháptừng bước tiếp nối nhau (mổ lấy thai, không bóc rau, gây nút động mạch tửcung và cắt tử cung), các biện pháp này có hiệu quả làm giảm lượng máu bịmất tới mức thấp nhất

1.6.5 Truyền máu

Kỹ thuật truyền máu đã được cải thiện nhiều làm giảm các tai biến cho

mẹ và con, giảm tỷ lệ tử vong Tại bệnh viện BVPSTW tỷ lệ phải truyền máutrong mổ RTĐ năm 2001 – 2002 là 10,3% , năm 2012 là 8,6% Số đơn vịmáu truyền trung bình 0,69 đơn vị/người

1.6.6 Xử trí rau cài răng lược trong RTĐ

Rau bám chặt, RCRL và rau đâm xuyên là biến chứng ít gặp trong sảnkhoa, khoảng 1/2000 – 1/7000 ca đẻ, tuy nhiên tỷ lệ RCRL đã được chứngminh là tăng lên có ý nghĩa thống kê ở những sản phụ RTĐ và sản phụ có tiền

sử mổ lấy thai Theo Coubiere B 53,85% RCRL có tiền sử MLT Nghiên cứucủa Phạm Thị Phương Lan cho thấy tỷ lệ RCRL ở RTĐ có sẹo mổ cũ là 12%,RCRL ở RTĐ không có sẹo mổ cũ là 2,2%, RCRL tăng lên 6,23 lần ở nhóm

Do cầm máu trong mổ RCRL rất khó khăn và có thể tử vong mẹ dochảy máu không cầm được nên hầu hết các trường hợp RCRL đều được mổlấy thai rồi cắt tử cung và điều trị bảo tồn ít đặt ra Theo Nguyễn Đức Hinh tỷ

lệ RCRL trong RTĐ là 5,3% và đều phải cắt TC để cầm máu cứu mẹ

1.7 Biến chứng của RTĐ

1.7.1 Biến chứng của RTĐ đối với mẹ

Chảy máu là triệu chứng hay gặp nhất của RTĐ, đồng thời nó cũng

là biến chứng chủ yếu đe dọa tính mạng của mẹ và con Tỷ lệ chảy máutrước đẻ theo Nguyễn Hồng Phương là 84,2% Chảy máu có thể từ mộtđến nhiều đợt Theo Phạm Thị Phương Lan số đợt ra máu 1 đợt là 36,6%, 2đợt là 16,1% và trên 3 đợt là 14,9%

Chảy máu dẫn đến tình trạng thiếu máu và truyền máu, theo Vương TiếnHòa, tỷ lệ thiếu máu của bệnh nhân bị RTĐ là 54,2%, 5% chảy máu nhiều phảican thiệp mổ lấy thai ra ngay Chảy máu nhiều dẫn đến việc phải truyền máu

Tại BVPSTƯ theo Nguyễn Đức Hinh tỷ lệ truyền máu trong khi mổ lấy thai củabệnh nhân bị RTĐ là 31,4% (1989 – 1990)và 25,5% (1993 -1994), theo VươngTiến Hoà là 10,3%, đến năm 2012 tỷ lệ này là 8,6% [6] Số đơn vị máu truyềntrung bình theo Nguyễn Đức Hinh là 1,4 đơn vị (1989 – 1990) và 1,6 đơn vị(1993 – 1994), cao nhất là 7 đơn vị Theo Vương Tiến Hoà là 2,12 ± 1,53 đơn vị,cao nhất cũng là 7 đơn vị còn theo Bành Thị Thanh Lan tính theo ml, lượng máumất trung bình là 527 ± 378 ml Tại bệnh viện BVPSTW số đơn vị máutruyền trung bình 0,69 đơn vị/người.

Ngoài ra, chảy máu diện rau bám đưa đến nguy cơ cho mẹ là cắt tửcung cầm máu ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống sau này Theo Lê HoàiChương tỷ lệ cắt tử cung trong RTĐ là 8,4%

Tỷ lệ tử vong mẹ do RTĐ trước đây tương đối cao, theo Chattopadhyay

SK [48] tỷ lệ này giảm từ 37,2% năm 1934 còn 3,1% năm 1979 và năm 1993chỉ có 0,4% tử vong mẹ Tại Việt Nam năm 1962 theo Trần Ngọc Can[1] tỷ lệ

tử vong mẹ do RTĐ là 2,81% Gần đây không gặp tử vong do RTĐ trên thếgiới cũng như tại BVPSTƯ , ,

1.7.2 Biến chứng của RTĐ đối với con

Rau tiền đạo có ảnh hưởng xấu đến con Tỷ lệ chết và tỷ lệ bệnh tật ở sơsinh cao chủ yếu do hậu quả của thai non tháng, nhẹ cân RTĐ thường gây đẻnon do chảy máu cần mổ để cứu mẹ Theo Vương Tiến Hoà tỷ lệ đẻ non củaRTĐ là 38,8%, trong đó từ 28 đến 32 tuần chiếm 4,7% Nguyễn Đức Hinhnhận thấy có tới 51,4% trẻ sơ sinh của sản phụ bị RTĐ có cân nặng dưới 2500gvào năm 1989 – 1990 và 48,4% vào năm 1993 – 1994 Vương Tiến Hoà nghiêncứu năm 2001 – 2002 cho thấy tỷ lệ sơ sinh có cân nặng dưới 2500g là 27,8%.Người ta thấy rằng tỷ lệ suy hô hấp của trẻ có mẹ bị RTĐ gấp 4,94 lần

so với trẻ của các bà mẹ không bị RTĐ và tỷ lệ trẻ bị thiếu máu của nhóm này

cũng cao gấp 2,65 lần so với nhóm kia Tỷ lệ tử vong sơ sinh trong RTĐ cònkhá cao, theo Nguyễn Hồng Phương nghiên cứu năm 1997 – 2000 tỷ lệ tửvong sơ sinh là 9,5%, Vương Tiến Hòa nghiên cứu năm 2001 -2002 tỷ lệ này

là 3,4%

Do vị trí bất thường của bánh rau nên RTĐ gây ra ngôi bất thường với tỷ

lệ cao Nguyễn Hồng Phương thấy ngôi vai chiếm 8,5% (tăng 16,6 lần), ngôimông 17,2% (tăng 3,23 lần), ngôi trán 1% (tăng 2,23 lần) và ngôi mặt 0,4%(tăng 4,82 lần) ở các thai phụ RTĐ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh án chẩn đoán là RTĐ qua lâm sàng và siêu âm với tuổi thai

từ 28 tuần trở lên được điều trị tại BVPSTB từ 01/01/2012 đến hết31/12/2013 với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu

- Các bệnh án chuyển dạ đẻ tại BVPSTB trong 2 năm 2012 – 2013không phải là RTĐ theo tỷ lệ 1 bệnh : 2 chứng phân theo nhóm tuổi thai đểtìm yếu tố liên quan

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án của các sản phụ được chẩn đoán là RTĐ nhưng khôngđầy đủ các thông tin cần thiết: không có siêu âm, không phân loại RTĐ

- Các sản phụ được chẩn đoán trước sinh là RTĐ nhưng sau sinh khôngphải là RTĐ

- Các sản phụ điều trị RTĐ tại viện nhưng không kết thúc cuộc đẻ tại viện

- Các sản phụ có tuổi thai dưới 28 tuần và trên 42 tuần

- Hồ sơ các sản phụ có bệnh nội khoa như: rối loạn đông máu, tiền sản giật

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

 Lâm sàng:

-Tính chất ra máu: Ra máu âm đạo tự nhiên, bất ngờ, ra máu đỏ tươi lẫnmáu cục, tái phát nhiều lần

-Có thể có các triệu chứng sau đây kết hợp:

+ Ngôi thai bất thường

+ Sờ thấy bánh rau khi chuyển dạ